Лекции по пропедевтике анемии
Пропедевтика внутренних болезней
Анемия n 1. 1. Определение n 1. 2. Классификация n 1. 3. Основные представители анемий: причины и механизмы развития, клиника, диагностика Ø 1. 3. 1. Железодефицитная анемия Ø 1. 3. 2. Витамин. В 12 дефицитная анемия Ø 1. 3. 3. Гемолитическая анемия
АНЕМИЯ Состояние, характеризующееся снижением уровня гемоглобина и уменьшения количества эритроцитов
Классификация анемий (этиопатогенетическая) I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические): nострые nхронические
Классификация анемий (этиопатогенетическая) II. Анемии вследствие нарушения кровообразования: 1. Дефицитные анемии: n Железодефицитные, витаминодефицитные n Апластические n Метапластические
Классификация анемий (этиопатогенетическая) III. Анемии, вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические): n 1. Наследственные: n мембранопатии n ферментопатии n гемоглобинопатии n 2. Приобретенные
Классификация анемий Оценка состояния костномозгового кроветворения n Регенераторные n Гипорегенераторные n Арегенераторные
Классификация анемий Оценка цветового показателя: § Нормохромная § Гиперхромная
Классификация анемий По степени тяжести n 1. Легкая – Нв 109 -90 гл n 2. Средняя – Нв 89 -70 гл n 3. Тяжелая – Нв
Железодефицитная анемия Заболевание, при котором вследствие дефицита железа в организме, происходит нарушение синтеза гемоглобина и трофические изменения в тканях
Железодефицитная анемия (история вопроса) n 1554 год – первое описание ЖДА Lange n 1660 год – в лечение используется железо
Эпидемиология железодефицитной анемии n 3, 6 млрд. человек – имеет дефицит железа n 1, 6 млрд. человек – железодефицитная анемия – данные ВОЗ (1998 г. ) n В России 480 тыс больных анемией, 432 тыс – ЖДА ( 2001 г) Женщины болеют в 6 раз чаще , чем мужчины, 30% женщин детородного возраста, 50% детей первого года жизни
Обмен железа в организме человека n Общее содержание железа в организме взрослого здорового человека 3 -5 г ( у женщин от 2, 5 г, до 3, 5 г – у мужчин) n Суточная потребность в железе у женщин 15 мг, у мужчин 10 мг. n Всасывается 1 -1, 5 мг, выделяется 1 -1, 5 мг с калом, мочой, потом, слущенным эпителием кожи ( потери железа – пассивный процесс).
Железо (фонды) n Железо эритрона – 2000 мг (67%) n Запасное железо – 1000 мг(27%) n Тканевое железо – 220 мг (5, 9%) n Транспортное железо – 4 мг (0, 1%)
Обмен железа в организме
Железо (фонды) n Фонд эритрона – железо циркулирующих эритроцитов и красных клеток костного мозга n Запасной фонд – ферритин, гемосидерин n Транспортный фонд – железо плазмы n Тканевой (клеточный) фонд – железо миоглобина, железосодержащих ферментов, неферментное железо клетки (участвующие в окислительно-восстановительных процессах, тканевом дыхании)
Обмен железа в организме n n n 1. 2. 3. Обмен железа регулируется контролируемой абсорбцией Абсорбция железа происходит в проксимальных отделах тонкой кишки и преимущественно в 12 перстной кишке 3 регулятора абсорбции железа в ЖКТ: Алиментарный регулятор (количество железа, поступающего с пищей, его форма, факторы пищи, влияющие на этот процесс) Депо-регулятор Эритроидный регулятор (реагирует на дисбаланс между скоростью эритропоэза в костном мозге и снабжением этого процеса железом)
Причины железодефицитных состояний n Особые периоды в жизни и специфические состояния – анемия развивается в результате повышенной потребности в железе вследствие возрастания его утилизации n Различные патологические состояния n Неблагоприятные воздействия
АНЕМИЯ
Различные патологические состояния n Кровопотери n Нарушение всасывания и утилизации железа вследствие заболевания ЖКТ и печени n Тяжелые и длительные заболевания n Гормональные дисфункции
Железодефицитная анемия (причины развития) Хронические кровопотери n Менструальные кровопотери n Патология органов пищеварения n Патология ЛОР- органов, мочевовыводящих путей
Железодефицитная анемия (метроррагии) Объем Потеря кровопотери железа за месяц Потеря железа за сутки З 0 мл 15 мг 0, 5 мг 80 -90 мл 45 мг 1, 5 мг
Железодефицитная анемия n Гиперполименоррея – Менструации, продолжающиеся более 5 дней, при цикле менее 26 дней, при наличии выделения крови со сгустками более суток Риск развития анемии – при потере 40 -60 мл крови ежемесячно !
Особые периоды жизни и специфические состояния n Интенсивный рост ( 1 год жизни, пубертатный период) n Беременность n Лактация Анемия развивается в результате повышенной потребности в железе вследствие возрастания его утилизации
Железодефицитная анемия (причины развития) n Повышение потребности в железе 1. Беременность, лактация Дополнительные потребности 7001000 мг железа (железо для плаценты, плода, собственные нужды, для увеличивающегося количества эритроцитов) 2. Усиленный рост
Неблагоприятные воздействия n Плохое питание – недостаточное питание иили пища обедненная железом n Хроническая алкогольная интоксикация n Избыточные физические нагрузки
Этапы развития железодефицитной анемии 1 этап – Прелатентный дефицит железа (запасной фонд) n Потери железа превышают его поступление, компенсаторно увеличивается его всасывание в кишечнике, истощение запасов без падения сывороточного железа и гемоглобина
Этапы развития железодефицитной анемии 2 стадия – Латентный дефицит железа n Истощение запасов железа со снижением уровня сывороточного железа без изменения концентрации гемоглобина (транспортный, клеточный фонды)
Этапы развития железодефицитной анемии 3 стадия – Анемия n А. Легкой степени (компенсированная) – без гипохромии и микроцитоза n В. Выраженная ( субкомпенсированная) – с микроцитозом, а позднее и гипохромией n С. Тяжелая (декомпенсированная) с симптомами тканевых нарушений
Железодефицитная анемия (клинические проявления) Общеанемический синдром (гипосические изменения в тканях и органах возникающие в результате снижения количества Нв в организме) n Слабость n Одышка при физических нагрузках n Головные боли, головокружение
Железодефицитная анемия (клинические проявления) Сидеропенический синдром ( снижение активности железосодержащих ферментов, участвующих в тканевом дыхании клетки) – описан Базенстромом (1930) n n n Изменения кожи, волос, ногтей, зубов, СО ЖКТ и печень : дисфагия, изменения стула, атрофический гастродуоденит, энтерит, нарушение функции печени Поражение мышечной системы (миастения) Нервная система (слабость, утомляемость, сонливость, извращения вкуса и обоняния, анорексия, субфебрилитет) Мочевыделительная система (дизурия) Эндокринная и половая системы (задержка роста, дисменоррея, эректильная дисфункция)
АНЕМИЯ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Железодефицитная анемия (диагностика) Общий анализ крови n Снижение гемоглобина n Снижение эритроцитов n Цветовой показатель снижен (0, 6 -0, 7) n Микроцитоз n Анизоцитоз n Пойкилоцитоз n Количество лейкоцитов, тромбоцитов не изменено
АНЕМИЯ
Витамин В 12 -дефицитная анемия История вопроса n n 1849 год – первое описание Адиссоном и 1872 – Бирмером 20 -е годы ХХ века – Виппл – экспериментальные работы с использованием экстрактов различных органов в виде способа лечения анемии 1929 – Кастл – открытие внутреннего фактора 1948 – открытие внешнего фактора
АНЕМИЯ
Витамин В 12 -дефицитная анемия Основные причины развития n Нарушение всасывания: поражение желудка, поджелудочной железы, кишечника n Конкурентное поглощение витамина В 12 n Нарушение поступления витамина В 12 с пищей
Витамин В 12 -дефицитная анемия n Метилкобаламин (участвует в синтезе ДНК, катализируя переход фолиевой кислоты в активную форму, которые в свою очередь, способствуют образованию уридинмонофосфата тимидина, участвующего в синтезе ДНК) Нарушение образования ДНК – клетки утрачивают способность к делению, минуют митоз, дифференцируются, созревают, оставаясь крупными (мегалобластный тип кроветворения)
Витамин В 12 -дефицитная анемия n Дезоксиаденозилкобаламин – участвует в синтезе (нарушение образования миелина и повреждение аксонов) и распаде( образование токсичных для нервной системы пропионовой и метилмалоновой кислоты, проводящих к поражению задних и боковых столбов спинного мозга) жирных кислот.
В 12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ n Анемический синдром Одутловатое лицо, желтушность кожных покровов Гепатомегалия, спленомегалия лихорадка
В 12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
В 12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Витамин В 12 -дефицитная анемия (клиническая картина) Анемический синдром Желтуха, одутловатое лицо, гепатомегалия, спленомегалия (внутрикостномозговой гемолиз клеток красного ряда) Поражение желудочно-кишечного тракта n Глоссит n Атрофический гастрит Поражение нервной системы (Фуникулярный миелоз) n Мышечная атрофия, потеря проприоцептивной чувствительности
АНЕМИЯ ГЛАНДУЛЯРНЫЙ ХЕЙЛИТ
АНЕМИЯ географический язык
Витамин В 12 -дефицитная анемия Диагностика n Общий анализ крови n Анемия n Тромбоцитопения n Лейкопения n Цветовой показатель больше 1
АНЕМИЯ
Гемолитические анемии Группа анемических состояний общим признаком которой является преобладание кроворазрушения над кровообразованием
Гемолитические анемии Врожденные q Гемоглобинозы q Микросферическая q Ферментопении q Нормобластоз плода n Приобретенные q Аутоиммунная q Пароксизмальная ночная гемоглобинурия q Анемия, вследствие отравления гемолитическими ядами q При вливании несовместимой крови n
Гемолитические анемии (основные признаки) Клинические ü Желтуха n Лабораторные ü Анемия с повышенным содержанием ретикулоцитов ü Гипербилирубинемия ü Гиперхолия кала и наличие уробилина в моче n
Гемолитическая анемия (врожденная сфероцитарная) n Семейное заболевание (наследуемое по доминантному типу) n Желтуха n Спленомегалия n Анемия
Гемолитическая анемия (врожденная сфероцитарная) Картина крови n Микросфероцитоз n Ретикулоцитоз n Пониженная осмотическая резистентность
Гемолитическая анемия (приобретенная аутоиммунная) n Тяжелое длительное течение с наклонностью к обострениям n Субиктеричность кожи и слизистых оболочек n Гепатомегалия n Спленомегалия n ОАК: анемия, наличие аутоагглютининов, выявляемых при помощи пробы Кумбса
Анемией, или малокровием, называют состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и (или) снижением содержания гемоглобина в единице объема крови. Следовательно, характерной особенностью истинного малокровия является либо абсолютное уменьшение эритроцитарной массы, либо функциональная недостаточность системы эритроцитов в силу пониженного содержания гемоглобина в каждом отдельном эритроците.
При малокровии в организме нарушаются окислительные процессы и развивается гемическая гипоксия, то есть кислородное голодание тканей. При этом в клинике заболевания имеет значение не только степень малокровия, но и быстрота его развития, а также степень адаптации организма к изменившимся условиям существования.
Клинициста нередко поражает несоответствие между тяжестью малокровия и активным поведением больного. Объясняется это тем, что в действие вступают компенсаторные механизмы, обеспечивающие физиологическую потребность тканей в кислороде. Одним из основных механизмов компенсации является стимуляция кровеносной и кроветворной системы. В частности, недоокисленные продукты обмена веществ при малокровии путем воздействия на центральную регуляцию кровообращения способствуют учащению сердцебиения и ускорению кровотока – минутный объем циркулирующей крови увеличивается примерно вдвое (до 8-10л вместо 4л в норме). Кроме того, развитие малокровия сопровождается спазмом периферических сосудов и поступлением из кровяных депо в кровеносное русло клеточных элементов крови.
В более легких случаях малокровия компенсация кислородной недостаточности достигается повышением физической активности эритроцитов и проницаемости капиллярной стенки для газов крови. Известную роль в компенсации гипоксии играют железосодержащие энзимы (цитохромоксидаза, цитохромы В и С, пероксидаза и каталаза), являющиеся потенциальными носителями кислорода.
Важнейшая роль в компенсации анемического состояния и восстановления нормального состава крови принадлежит костному мозгу.
Классификация анемий
Приводим в сокращенном варианте классификацию анемий (В.Я. Шустов, 1988).
1. Анемии при кровопотерях (постгеморрагические).
2. Анемии при нарушении кровообразования:
• Железодифицитные (нутритивная анемия детского возраста, ювенильный хлороз, анемия беременных и кормящих, агастральная и анэнтеральная анемия).
• Сидероахрестические (железонасыщенные) анемии (наследственные, приобретенные).
• Витамин В12 (фолиево)-дефицитные анемии (анемия Аддисона-Бирмера, раковая, агастральная, анэнтеральная, глистная, на фоне инфекций, анемия беременных).
• Гипо-апластические анемии (наследственная, анемии от воздействия химических веществ, медикаментов, радиации, при иммунных нарушениях).
• Метапластические анемии (при гемобластозах, при метастазах рака).
3. Анемии при повышенном кроворазрушении (гемолитические).
• Эритроцитопатии (наследственный микросфероцитоз, ночная пароксизмальная гемоглобинурия – болезнь Маркиафавы-Микели).
• Ферментопатии (при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.).
• Гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия, талассемия, гемоглобинозы С, Д и др.).
• Гемолитические анемии при воздействии антител, гемолизинов, химических веществ и других факторов (соли тяжелых металлов, отравление грибами, змеиный яд, разрушение эритроцитов паразитами, бактериями, малярийными плазмодиями и др.); аутоиммунные, изоиммунные; гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Следующая глава >
Глава 25. АНЕМИИ
Кровь – внутренняя среда организма с многообразными функциями, состоящая из форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазмы, в состав которой входят электролиты, белки, ферменты и некоторые другие вещества. К важнейшим функциям крови можно отнести следующие:
– кровь – универсальная транспортная среда, с помощью которой в организме происходит перемещение газов, питательных веществ, факторов защиты организма и передача информации между отдельными клетками и органами;
– благодаря крови поддерживается единство внутренней среды организма в самых различных аспектах – поддержание температуры, осмотического и онкотического давления, кислотно-щелочного равновесия и химического состава.
Основные клеточные элементы крови (табл. 25-1):
– эритроцит – не содержащая ядра клетка красной крови, имеет форму двояковогнутого диска и содержит гемоглобин; основная функция – перенос молекулярного кислорода; при уменьшении в организме количества гемоглобина или эритроцитов происходит нарушение транспорта кислорода и тканевого дыхания; это состояние получило название анемии;
– лейкоциты; основная функция лейкоцитов – защитная (фагоцитарная), осуществляется главным образом гранулоцитами;
– тромбоциты – кровяные пластинки, имеющие размер 2-4 мкм; основная функция тромбоцитов – участие в гемостазе1; уменьшение их количества ниже 80-109/л способствует кровоточивости, увеличение выше 800409/л создает угрозу развития тромбозов.
Таблица 25-1. Форменные элементы крови
* Нормальная концентрация гемоглобина для женщин – 120-160 г/л, для мужчин – 140-180 г/л.
25.1. АНЕМИИ
Анемии (малокровие) – синдром, объединяющий целый ряд заболеваний, характеризующихся снижением количества эритроцитов и /или концентрации гемоглобина в единице объема крови и приводящих к нарушению транспорта кислорода в организме.
Этиология и патогенез
Причинами анемии могут быть следующие патологические состояния.
• Кровопотеря – острая и хроническая (приводит к потере форменных элементов крови и постгеморрагической анемии).
• Усиленное разрушение эритроцитов (гемолиз) в организме (вызывает развитие гемолитических анемий).
• Нарушение процесса эритропоэза:
– связанное с недостатком железа (железодефицитная анемия);
– связанное с дефицитом в организме витамина В12 (В12-дефицит-ная анемия или мегалобластная анемия) или недостатком фолиевой кислоты (фолиеводефицитная анемия);
– связанное с угнетением деятельности костного мозга (апласти-ческие анемии).
Наиболее распространены железодефицитная и В12-дефицитная анемии.
Железодефицитная анемия. Железо – необходимый компонент гемоглобина. Его недостаток в организме приводит к снижению концентрации гемоглобина в эритроцитах и развитию анемии (общее количество эритроцитов при этом часто не изменяется).
Общее содержание железа в организме ограничено примерно 4-5 г. Около 2/3 железа в организме находится в эритроцитах в составе гемоглобина, запасы железа имеются в печени, мышцах и костном мозге. Около 30 мг железа постоянно циркулирует в плазме, где оно частично связано с белками-переносчиками1.
Средняя суточная потребность человека в железе составляет 15 мг для женщин и 10 мг для мужчин. Из этого количества из пищи реально всасывается в кровь только 1-1,5 мг, примерно столько же железа организм ежедневно теряет с калом, мочой и потом. Всасывание железа зависит от того, в каком виде оно поступает в организм. Лучше всасывается железо, содержащееся в пище в форме гема (мясо и рыба), при этом из мясных продуктов (содержащих железо в составе ферритина) железо усваивается лучше, чем из рыбы или печени, содержащей железо в виде гемосидерина. Из растительной пищи, богатой железом, оно практически не усваивается, так как в растениях этот элемент содержится в ионизированном виде. Напротив, в виде солей железо усваивается организмом в 15-20 раз интенсивнее. Кислотность желудочного сока не влияет на всасывание железа. Единственный широко распространенный компонент пищи, улучшающий всасывание железа, – аскорбиновая кислота.
Существует несколько основных механизмов, приводящих к дефициту железа в организме и как следствие к анемии.
• Кровопотеря. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии становится хроническая кровопотеря при обильных менструациях. Другими причинами кровопотери могут быть кровотечения из эрозий и язв верхних отделов ЖКТ, расширенных геморроидальных вен, а также кровотечения при хронических заболеваниях матки (эндометриоз, миома).
• Недостаточное поступление железа с пищей или нарушение его всасывания отмечается у больных, перенесших гастрэктомию2,
1 Основным железосвязывающим белком плазмы считают трансферин. В норме он связан с железом только на 1/3, по степени насыщения трансферина железом оценивают величину общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
2 Гастрэктомия – хирургическая операция (удаление желудка).
и при синдроме мальабсорбции1. Дефицит железа часто возникает у вегетарианцев. • Повышенная потребность организма в железе, которая отмечается при беременности и лактации. Потребность организма в железе повышается и при хронических инфекционных заболеваниях и опухолях, а также в период усиленного роста (в нашей стране дефицит железа отмечается примерно у 1/3 детей).
Мегалобластная анемия
В12-дефицитную и фолиеводефицитную анемию относят к мега-лобластным. Для этих анемий характерны изменения морфологии клеток костного мозга и эритроцитов при нарушения синтеза ДНК.
В 90% случаев мегалобластная анемия вызвана дефицитом фолие-вой кислоты или витамина В12. Другой причиной считают прием ЛС (чаще всего противоопухолевых или иммунодепрессивных), влияющих на синтез ДНК.
Витамин В12 содержится в мясе и других белковых продуктах животного происхождения (печени, почках, яичном желтке, рыбе, молочных продуктах), а также в бобовых растениях, где он синтезируется микроорганизмами. Для всасывания витамина В12 (в концевом отделе подвздошной кишки) необходимо присутствие гастро-мукопротеина (внутреннего фактора Кастла), выделяемого клетками слизистой оболочки желудка. При некоторых состояниях (резекции желудка, атрофическом гастрите2, опухоли желудка, хроническом алкоголизме) уменьшается продукция фактора Кастла и всасывание витамина В12 резко уменьшается.
Запасов витамина В12 в организме нет.
Фолиевая кислота, недостаток которой также может вызывать мегалобластную анемию, всасывается в двенадцатиперстной и подвздошной кишке, ее запасов в организме хватает на 4 мес. Алкоголь нарушает метаболизм фолиевой кислоты и ее всасывание. Противосудорожные препараты, оральные контрацептивы способны снизить всасывание фолатов, антиметаболиты (метотрексат) или антимикробные препараты (триметоприм/сульфаметоксазол) нарушают их метаболизм. Потребность в фолиевой кислоте возрастает во время беременности и лактации.
Эпидемиология
Наиболее распространена железодефицитная анемия. По данным ВОЗ, этим заболеванием страдает более 800 млн жителей планеты. Среди больных преобладают женщины, заболеваемость которых в 2-8 раз выше, чем у мужчин. Другие виды анемии встречаются значительно реже.
Симптомокомплекс анемии
Симптомы анемии можно условно разделить на две группы:
– симптомы, связанные с недостаточностью гемоглобина и сниженным уровнем поступления кислорода к органам и тканям; эти симптомы общие для анемии любого происхождения и объединены под названием анемического1 синдрома; его выраже