Мегалобластная анемия и беременность

Фолиево-дефицитная гиперхромная анемия составляет 1% от всех анемий беременных. Чаще развивается в III триместре, перед родами и в раннем послеродовом периоде.

Причины мегалобластной анемии у беременных

Дефицит фолиевой кислоты в организме возникает из-за:

• недостаточного содержания ее в рационе;
• повышенной потребности в фолиевой кислоте (беременность, недоношенность, гемолиз, рак);
• нарушения всасывания (целиакия);
• повышенного выведения ее из организма (некоторые кожные заболевания, болезни печени, диализ).

Внимание! Главными источниками фолиевой кислоты в пище являются сырые зеленые овощи и фрукты (особенно апельсины), говяжья печень.

Симптомы мегалобластной анемии у беременных

Основные клинические симптомы мегалобластной анемии:

• отсутствие аппетита;
• диспепсические расстройства (рвота, поносы);
• жжение языка;
• геморрагический диатез на коже, слизистых оболочках и склерах;
• у 1/3 больных увеличена селезенка;
• субфебрильная температура.

Диагностика мегалобластной анемии у беременных

Лабораторные показатели:

• мегало-, анизо-, пойкилоцитоз;
• базофильная зернистость и ядерные формы эритроцитов;
• снижение количества ретикулоцитов;
• лейкоцитоз;
• сдвиг формулы влево;
• обнаружение сегментированных лейкоцитов;
• повышение содержания железа в сыворотке крови.

Лечение мегалобластной анемии у беременных

Для лечения беременной женщины от анемии необходимо соблюдение диеты и дополнительный прием фолиевой кислоты.

Суточная потребность организма женщины в фолиевой кислоте

Суточная потребность составляет 100 мкг фолиевой кислоты, во время беременности – возрастает до 400 мкг, к сроку родов – до 800 мкг, потребность в фолиевой кислоте в период лактации составляет 300 мкг (данные ВОЗ). Запасы фолиевой кислоты в организме невелики (5-12 мкг), поэтому во время беременности часто возникает ее дефицит, которому способствуют небольшие сроки между беременностями, многоплодие, гестоз, преждевременная отслойка плаценты, длительный прием гормональных контрацептивов, недостаточное поступление с пищей фолиевой кислоты.

Скрытый дефицит фолиевой кислоты имеется у 4-33% беременных. Фолиевая кислота играет важную роль во многих физиологических процессах. Она участвует в синтезе ряда аминокислот – серина, глицина, гистидина, метионина, что особенно важно, метидина – компонента ДНК. Фолиевая кислота играет ключевую роль в процессах деления клетки. Ткани с высокой скоростью деления клеток (костный мозг, слизистая оболочка кишечника) характеризуются повышенной потребностью в фолиевой кислоте.

Участие фолиевой кислоты в пуриновом обмене определяет значение ее для нормального роста, развития и пролиферации тканей, особенно для процессов кроветворения и эмбриогенеза. Дефицит фолиевой кислоты неблагоприятно влияет на течение беременности и развитие плода. Полноценное формирование нервной системы плода невозможно при дефиците фолиевой кислоте в организме женщины до беременности и в ранние сроки гестации. Дефицит фолатов способствует формированию дефектов нервной трубки (анэнцефалия, энцефалоцеле, spina bifida). Установлено, что прием препаратов фолиевой кислоты до начала беременности снижает риск развития дефектов нервной трубки на 60%.

Другим важным фактом, подтверждающим роль фолиевой кислоты во время беременности, является наличие тесной взаимосвязи между уровнем фолиевой кислоты в организме матери и массой ребенка при рождении. За несколько недель до рождения плод расходует фолиевую кислоту матери для увеличения собственной массы и пополнения своих запасов фолатов. В результате у женщин, имеющих дефицит фолиевой кислоты, вероятность рождения ребенка с гипотрофией и сниженным запасом фолиевой кислоты существенно возрастает.

Фолиевая кислота участвует в гемопоэзе. Гематологическая патология в результате истощения запасов фолиевой кислоты проявляется нарушением созревания эритроцитов, миелоидных клеток, что приводит к анемии, лейкопении, иногда к тромбоцитопении. Плод поглощает активную форму фолиевой кислоты (фолиновую кислоту), необходимую для его развития, тем самым, обедняя кровь матери. Кровь плода в 8,4 раза богаче фолиновой кислотой, чем кровь его матери. Для покрытия этих потерь при беременности возникает повышенная потребность в фолиевой кислоте.

АНЕМИЯ

Среди заболеваний крови, осложняющих течение беременности, наиболее частым является анемия. Под анемией (малокровием) понимают снижение общего количества гемоглобина, чаще всего проявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови. В большинстве случаев анемия сопровождается падением содержания эритроцитов. Показатели нормальных колебаний гемоглобина и эритроцитов для женщин вне беременности в нашей стране составляют: гемоглобин — 115—145 г/л (11,5—14,5 г %), эритроциты — 37·1012—47·1012/л [Соколов В. В, Грибова И. А., 1979]. Во время беременности количество эритроцитов уменьшается с 42·1012/л впервые 10 нед до 37·1012/л в 37—38 нед; содержание гемоглобина — со 124 до 112 г/л в те же сроки [Валика Ю. Д., Шехтман М. М, 1984]. При анемии нарушается основная функция эритроцитов — доставка кислорода к тканям организма; возникающие при анемии патологические изменения прежде всего связаны с гипоксией. Развитие анемии у беременной сопровождается увеличением осложнений беременности и родов и оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода. Частота анемий у беременных довольно высока и колеблется от 15 до 30%, а в некоторых районах нашей страны доходит до 49%, причем 90% всех анемий у беременных приходится на долю железодефицитной. Реже встречается сочетание беременности с мегалобластной, гипо и апластической анемиями, гемолитическими.

Для железодефицитной анемии (ЖДА) характерно снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина, развиваются гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях [Идельсон Л, И , 1979].

Большая частота развития ЖДА у беременных обусловлена увеличением потребности в железе. Во время беременности потеря железа организмом матери составляет 240 мг из расчета 0,8 мг в сутки. Кроме того, 300—500 мг железа используется для выработки дополнительного гемоглобина, 250—300 мг мобилизуется на нужды плода, 50—100 мг расходуется на построение плаценты, 50 мг откладывается в мышце матки. В родах организм женщины теряет 150—200 мг железа, а за 6 мес лактации потеря с молоком составляет 180—250 мг. Таким образом, невосполнимая потеря железа при каждой беременности равна примерно 700 мг [Хакимова С. X., Рустамова М. С., 1984; Кочи М. Н. и др., 1986] Происходит обеднение депо железа на 50%. Потребность в железе во время беременности возрастает, в I триместре она равна 1 мг/сут, во II—2 мг/сут, в III — 3—5 мг/сут (у небеременных суточная потребность — 1,5 мг/сут). Особенно возрастает потребность в железе с 16— 20 нед беременности, когда начинается костномозговое кроветворение у плода и увеличивается масса крови в материнском организме.

ЖДА выявляется у 21—80% беременных по уровню гемоглобина и у 49—99%—по сывороточному железу (ВОЗ, 1970). По данны J. Eydam (1980), дефицит железа развивается в конце беременности у всех женщин, ЖДА — у 30,2% беременных. Нами вместе с О. А. Тимофеевой обследованы 1000 беременных женщин, наблюдавшихся в одной из женских консультаций Москвы. У 30,9% из них обнаружена анемия, преимущественно нетяжелая.

Если в течение длительного времени потеря железа превышает его поступление в организм, развивается ЖДА. Нарушение обмена железа у беременных связывают также с высоким уровнем эстрогенов при беременности, которые влияют на процессы утилизации железа.

К развитию ЖДА беременных предрасполагают следующие факторы, снижение поступления железа с пищей вследствие неправильного питания, нарушение всасывания железа в связи с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

выраженной рвотой беременных. Имеют значение часто повторяющиеся кровотечения, особенно при предлежании плаценты.

Истощение депо железа в организме наступает в результате часто следующих друг за другом беременностей, длительной лактации, многоплодной беременности.

ЖДА чаще развивается у беременных, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями (ревматизм, гепатохолецистит, пиелонефрит). Отмечена также сезонность ее развития, анемия возникает преимущественно в зимне-весенние месяцы и связана с недостатком витаминов в продуктах питания.

Принято различать анемию беременных, т. е. анемические состояния, возникающие во время беременности, осложняющие ее течение и обычно прекращающиеся при завершении беременности, и сочетание беременности и анемии, которая имела место до наступления беременности Истинная ЖДА беременных, как правило, развивается после 20 нед беременности.

Клиническая картина заболевания включает в себя признаки, характерные для анемии, и симптомы тканевого дефицита железа. Беременные жалуются па слабость, одышку и обмороки при небольшой физической нагрузке. Часты головокружения и головная боль, появляется ощущение мелькания мушек перед глазами. Трофические расстройства связаны с дефицитом ферментов, содержащих железо, и проявляются выпадением волос и ломкостью ногтей, извращением вкуса и обоняния Иногда беременные не предъявляют жалоб и состояние остается компенсированным, несмотря на анемию.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов и склер без иктеричности. Иногда имеется субфебрилитет. При анемии возникают циркуляторные изменения, направленные на повышение оксигенации тканей, а именно: увеличение объема плазмы, сердечною выброса и скорости кровотока Является характерной и умеренная тахикардия При аускультации над верхушкой сердца и в месте проекции легочной артерии выслушивается легкий систолический шум. Отмечается учащение дыхания. У 40% беременных с анемией наблюдается артериальная гипотония. Печень и селезенка при железодефицитной анемии не увеличены.

Наиболее достоверная диагностика ЖДА беременных основывается на выявлении снижения уровня гемоглобина до величины менее 115 г/л; уменьшения содержания железа в крови до 10 мкг/л; снижения гематокрита менее 0,33, цветового показателя — ниже 0,85. Кроме того, отмечаются гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Содержание ретикулоцитов остается в норме или повышено Количество нейрофилов несколько снижено, количество тромбоцитов нормально или повышено. СОЭ обычно повышена.

По степени тяжести ЖДА классифицируется на легкую (Нb — 91 — 110 г/л), средней тяжести (Нb — 81—90 г/л) и тяжелую (Нb ниже 80 г/л).

Обнаружение анемии у беременной требует обязательного уточнения ее характера. Дифференциальная диагностика ЖДА беременных проводится с другими формами анемии и с так называемой «физиологической гиперплазмией беременных» [Димитров Д, 1980]. Во второй половине беременности может определяться умеренная относительная анемия вследствие увеличения объема плазмы (в среднем на 40%). От истинной анемии она отличается отсутствием морфологических изменений эритроцитов.

Установлено влияние железодефицитной анемии на течение беременности и родов и развитие плода. Имеется связь между анемией и токсикозами беременных, которые наблюдаются в 1,5 раза чаще. Поздние токсикозы развиваются у 40% беременных с ЖДА. Частота преждевременного прерывания беременности колеблется от 15 до 42%. Часто наблюдается многоводие, особенно при тяжелых формах анемии.

Роды у каждой третьей женщины осложняются несвоевременным излитием вод, у 15%—слабостью родовых сил; повышенная кровопотеря в родах наблюдается у 10% женщин.

Учитывая характер осложнений в процессе родов, акушерская тактика состоит в проведении своевременной родостимуляции, профилактики асфиксии плода и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Даже небольшая кровопотеря плохо переносится роженицами и может быть причиной коллапса. Послеродовой период осложняется септическими заболеваниями у 12% и гипогалактией — у 39% больных.

ЖДА беременных сочетается с внутриутробной гипоксией, гипотрофией и анемией плода, что связано с пониженной оксигенацией его. У детей, родившихся от матерей с ЖДА, часто наблюдается угнетение эритропоэза, и к году жизни развивается гипохромная анемия.

Лечение ЖДА беременных основывается на применении препаратов железа и рациональном питании. Питание должно быть высококалорийным (3000—3500 ккал). Суточный рацион должен содержать до 120 г белков (50% животного происхождения), ограниченное количество жиров (до 70 г) и углеводов (до 350—400 г). В пищевых продуктах больше всего железа содержится в мясе, особенно в говядине, печени, хлебе, изделиях из бобов и сои, укропе, салате, петрушке. Рекомендуется диета, включающая значительное количество мяса и печени. Не следует назначать сырую или полусырую печень. Железо хорошо всасывается из жареного или вареного продукта. Неоправданно представление, что употребление моркови, свеклы, яблок способствует быстрому излечению ЖДА В связи с тем, что всасывание пищевого железа при ЖДА ограничено, основным методом лечения является назначение препаратов железа. Предпочтительны препараты для приема внутрь по сравнению с медикаментами для парентерального введения, которые чаще вызывают побочные реакции. Наиболее эффективны следующие отечественные препараты: феррокаль (содержит 0,2 г железа сульфата), ферамид (железо с никотиновой кислотой), гемостимулин (железа лактат, кровь животных и меди сульфат). Следует отметить, что у 25—30% больных выявляется непереносимость к гемостимулину. Феррокаль и гемостимулин назначают по 2 таблетки 3 раза в день. Применяют также препараты ферроплекс и конферон (производства ВНР).

Препараты железа лучше принимать с аскорбиновой кислотой. Эффект лечения проявляется не ранее, чем через 3 нед: увеличивается показатель гемоглобина, нормализация его наступает через месяц и позже. Однако самочувствие больных улучшается уже через 5—6 дней после начала лечения. После нормализации гемоглобина необходимо проводить поддерживающую терапию малыми дозами (по 1 таблетке 2 раза в день).

Препараты железа для парентерального введения (фербитол, феррум Лек) назначают лишь по показаниям, к которым относятся непереносимость препарата при приеме per os, нарушение всасывания в кишечнике вследствие хронического энтерита или резекции тонкой кишки, а также обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Нерационально назначение препаратов, стимулирующих кроветворение, например витамина B12.

Гемотрансфузии для лечения ЖДА у беременных применять не следует, так как после них повышение уровня гемоглобина кратковременно, а утилизация железа незначительна. Вместе с тем имеется опасность иммунизации беременной, что в дальнейшем может явиться причиной выкидышей, мертворождения и гемолитической болезни новорожденного. Переливание крови допустимо по жизненным показаниям перед родами.

Профилактика ЖДА состоит в раннем ее выявлении и своевременном лечении. В женской консультации обязательным является исследование крови при взятии на учет, в 20 нед беременности, 27—28 нед и позже 1 раз в месяц.

Необходимо выделение групп беременных «повышенного» риска по развитию ЖДА. К ним относятся женщины, болевшие прежде анемией, имеющие хронические инфекционные заболевания, многорожавшие, беременные с содержанием Нb менее 120 г/л (12 г %). Эта группа беременных женщин нуждается в диспансерном наблюдении. Профилактика ЖДА у них производится назначением железосодержащих препаратов по 1—2 таблетки 2 раза в день в течение 4—6 мес. Начинать профилактический прием необходимо с 12—14 нед беременности Можно использовать также феррум Лек или фербитол по 100 мг внутримышечно (10—15 инъекций 2 раза в неделю; на курс лечения рекомендуется прием 2000 мг препарата) [Малаховский Ю Е. и др., 1983].

Лечение легкой формы ЖДА допустимо проводить в условиях женской консультации. Беременные с анемией средней тяжести и тяжелой формой нуждаются в стационарном лечении.

Мегалобластная анемия.

При этой форме анемии нарушается нормальное созревание клеток красного ряда, обусловленное дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты. Типичным является наличие в костном мозге мегалобластов — своеобразных клеток красного ряда. Установлено, что непосредственной причиной повышения мегалобластов в костном мозге является нарушение образования ДНК, вследствие чего изменяется и деление клеток. Нарушение синтеза ДНК наблюдается при дефиците витамина B12 или фолиевой кислоты.

Анемия, связанная с недостатком витамина В12, является гиперхромной макроцитарной и характеризуется наличием тромбоцитопсиии, нейтропении, атрофических изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза В прежние годы эта форма анемии называлась пернициозной, или анемией Аддисона—Бирмора

Дефицит витамина В12 в организме развивается в результате нарушения его всасывания вследствие атрофических изменений слизистой оболочки желудка, резекции желудка или части кишечника Известная роль принадлежит конкурентному расходу В12 при инвазии широким лентецом. Имеются сведения и о роли наследственных дефектов гемопоэтических факторов.

В связи со значительным депо витамина В12 в организме развитие беременности не вызывает его дефицита. Поэтому сочетание беременности и мегалобластной анемии, обусловленной недостатком витамина B12, является очень редким и встречается преимущественно у женщин из местностей географического распространения гиперхромных анемий (в нашей стране — это Дагестанская АССР и Азербайджанская ССР).

Клиническая картина складывается из симптомов, присущих анемии, диспепсических расстройств, обусловленных атрофическими изменениями в слизистой оболочке языка, пищевода, желудка и кишечника и изменений нервной системы, проявляющихся ощущением ползания мурашек, онемением конечностей, нарушением глубокой чувствительности, спастическим парапарезом.

Для картины крови характерными являются гиперхромная анемия, макро- и анизоцитоз эритроцитов. Количество ретикулоцитов снижено, количество лейкоцитов уменьшено за счет нейтрофилов Имеется тромбоцитопения, однако без признаков кровоточивости Характерна умеренная гипербилирубинемия. Содержание железа в крови нормально. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты — клетки больших размеров с нежной хроматиновой сетью ядра.

Основной метод лечения состоит в назначении 100—200 мкг витамина B12 в сутки внутримышечно до нормализации показателей крови. Витамин В12 содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, печени, почках.

Значительно чаще у беременных наблюдается развитие мегалобластной анемии, связанной с дефицитом фолиевой кислоты. Суточная потребность беременной в фолиевой кислоте составляет 300—500 мкг (у небеременных она равна 100 мкг). Депо фолиевой кислоты в организме ограничено, а обмен очень лабилен, вследствие чего во время беременности легко возникает ее дефицит. Способствуют этому неправильное питание, часто повторяющиеся беременности, многоплодие, длительный прием гормональных контрацептивов.

Имеются указания, что скрытый дефицит фолиевой кислоты наблюдается у 4—33% беременных. В то же время гиперхромная фолиеводефицитная анемия составляет 1% всех анемий беременных.

Наиболее серьезным фактором, приводящим к мегалобластой анемии у беременных, является недостаточное поступление с пищей фолиевой кислоты, несмотря на то, что биосинтез в кишечнике может восполнить 50% всей потребности в ней. Синтез фолиевой кислоты в кишечнике повышается при приеме растительной пищи и особенно при введении в рацион клетчатки.

Мегалобластная фолиеводефицитная анемия чаще всего развивается в III триместре беременности, нередко перед родами и в первую неделю послеродового периода. Характерно, что анемия редко бывает выраженной (Н в пределах 80—100 г/л) и не поддается лечению препаратами железа. Клинические признаки выражаются в отсутствии аппетита, рвоте, поносах, жжении языка. Могут быть признаки геморрагического диатеза на коже, слизистых оболочках и склерах. Печень не увеличена. У 1/3 больных отмечается увеличение селезенки Бывает субфебрилитет Симптомы фуникулярного миелоза отсутствуют.

В крови выявляется снижение количества эритроцитов, более выраженное, чем уменьшение содержания гемоглобина. В мазках крови обнаруживают мегалоциты, анизоцитоз и пойкилоцитоз, базофильную зернистость и ядерные формы эритроцитов. Количество ретикулоцитов уменьшено. Имеются небольшое увеличение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ранним признаком мегалобластной анемии является обнаружение гиперсегментированных лейкоцитов. В пунктатах костного мозга обнаруживают мегалобласты. Содержание железа в крови несколько повышено.

Дефицит фолиевой кислоты у беременной не только приводит к развитию мегалобластной анемии, но и сопровождается осложнениями беременности Наблюдаются самопроизвольные выкидыши, аномалии развития плода, большая частота позднего токсикоза и осложнений в родах. Как правило, после родов анемия проходит, но возможно повторение ее при новой беременности. Анемия у новорожденных отсутствует.

Профилактика и терапия фолиеводефицитной анемии состоит в полноценном питании, включающем свежие овощи и мясные продукты, и назначении фолиевой кислоты, которая содержится в свежих овощах, печени, фруктах, орехах, яйцах, сыре, молоке.

Некоторые клиницисты рекомендуют профилактическое назначение фолиевой кислоты по 15 мг/сут, начиная со II триместра беременности у женщин, угрожаемых по развитию ее дефицита (многорожавшие, имеющие частые аборты в анамнезе, при многоплодии)

Лечение мегалобластной анемии беременных заключается в назначении фолиевой кислоты по 5—15 мг/сут, витамина С до 100 мг/сут до нормализации показателей крови; в последующем дозу уменьшают до 1 мг/сут на весь период беременности и кормления.

Страницы: 1 2 3 4 5