Микроцитарная и железодефицитная анемия

Микроцитарная анемия (МСV<78 fl) встречается в разы чаще, чем остальные виды анемий, и в ее основе почти всегда лежит недостаток железа. Только вот механизмы развития нехватки Fe при микроцитарной анемии бывают разные.

Самая частая форма микроцитарной анемии это железодефицитная. Ее развитие напрямую связано с нарушением поступления железа или повышенным расходом: вегетарианство, бедная железом пища; повышенными потерями железа в организме: микрокровотечения, беременность, опухоли, глистные инвазии; нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте.

Бывает еще так называемая анемия хронических заболеваний (АХЗ), которая имеет очень сложный механизм развития, но так или иначе связана с недостатком железа. Нарушается гомеостаз железа, уменьшается выработка эритропоэтина, а также снижается время продолжительности жизни эритроцита. Под влиянием воспалительных стимулов снижается захват железа из кишечника и блокировка его выхода из макрофагов. Простыми словами железо поступает в организм, но плохо усваивается и неэффективно используется.

Лабораторная диагностика – алгоритм действия:

Общий анализ крови (наиболее значимые показатели)

• МСV (средний объем эритроцита) <78 fl — микроцитоз,
• МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците) <24 pg – гипохромия.
• МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) <320 г/л.
• RDW (ширина распределения эритроцитов) более 14%,  анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Данные показатели могут встречаться при нормальных значениях гемоглобина и эритроцитов, что означает, что железодефицит уже есть, но анемия еще не успела развиться – самое время начать лечение и предупредить болезнь.

Если ко всему к этому есть снижение гемоглобина и/или эритроцитов, то можно смело ставить диагноз гипохромная микроцитарная анемия и установить степень тяжести.

• Гемоглобин — Hb (у женщин <120 г/л, у мужчин < 130г/л)
• Эритроциты — RBC чаще находятся нормальном уровне. Но могут снижаться. (ЭЦ у мужчин <4,0; у женщин <3,5)
• При значительном снижении эритроцитов повышается СОЭ.

Тяжесть по уровню гемоглобина:

• Легкая М 110-129 г/л; Ж 110-119 г/л; Беременные Ж 100-109 г/л
• Средняя М 80-109 г/л; Ж 80-109 г/л; БЖ 70-99 г/л
• Тяжелая М < 80 г/л; Ж < 80 г/л; БЖ < 70 г/л

Так как мы не знаем точно пока какая анемия ставим диагноз гипохромная микроцитарная и указываем степень тяжести. С большой вероятностью это окажется железодефицитная, но пока не докажем диагноз не ставиться (только под вопросом: железодефицитная?).

Алгоритм действия при выявлении микроцитарной анемии:

Далее для уточнения типа анемии дополнительно провести биохимический анализ крови

Сывороточное железо (СЖ) в связи с циркадными ритмами организма рекомендуется определять в 7-10 часов утра.

1. СЖ снижено → определить трансферин → повышен → ЖДА
2. Если трансферин в норме → определить ферретин → снижен →ЖДА
3. Если ферретин в норме или повышен → анемия хронических заболеваний (АХЗ)
4. Если трансферин снижен → АХЗ
5. Сывороточное железо норма или повышено → консультация гематолога для поиска редких форм анемии.

Биохимический анализ крови на данные показатели можно проводить поэтапно, как показано на схеме, но лучше, если есть возможность, определить все показатели: трансферин, ферретин, сывороточное железо и еще общую железосвязывающую способность (ОЖСС).

Не всегда удается определить эти показатели разом, в связи с особенностями  медицины в РФ (ДМС – требует обоснованности назначения для страховых компаний,  может отсутствовать в страховой программе пациента; ОМС – нет средств каждому проводить развернутый анализ на данные показатели; Платная –отсутствие финансовой возможности человека проверить все показатели).

• Норма железа у мужчин: 13-30 мкмоль/л, у женщин 12-25 мкмоль/л.
• Ферретин (депонированное Fe в клетках) в норме 15-20 мкг/л (при ЖДА снижен)
• Трансферин (транспортная форма Fe) в норме 2,0-3,8 г/л (при ЖДА повышен)
• ОЖСС в норме 30-85 (при ЖДА повышена)

Кроме этого перечня существует еще один показатель, характерный для железодефицитной анемии – это повышение уровня растворимых трансфериновых рецепторов (sTfR). Но он еще не является общедоступным для экспресс диагностики в любой лаборатории (при ЖДА повышен). Уровень sTfR помогает дифференцировать железодефицитную анемию от анемии хронических заболеваний.

Синдромы, которые могут встречаться при анемии, связанной с дефицитом Fe.

Сидеропения: кожные покровы, придатки кожи и слизистые (сухость кожи, ломкость ногтей, койлонихии — ложкообразная форма ногтей); извращение вкуса, глоссит, дисфагия — нарушение глотания; диастолическя дисфункция миокарда.

Анемический синдром: головокружение, головные боли, шум в ушах, мелькание мушек, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, хроническая усталость, бледность кожи и слизистых, сердцебиение, одышка при нагрузке.

Тревожные сигналы (Красные флаги) при которых необходимо белее детально подойти к выявлению причины анемии:

• ЖДА у мужчин
• Дефицит железа у женщин после менопаузы
• Отсутствие ответа на лечение пероральными препаратами железа
• Похудание, недомогание, озноб, потливость
• ЖКТ симптомы, особенно кровотечение (черный кал — милена).

Для поиска других причин железодефицитной анемии (не связанные с дефицитом Fe в пище) можно дополнительно подключить такие виды исследований как:

• Фиброгастроскопия и колоноскопия – выявление скрытых очагов микрокровотечений в органах желудочно-кишечного тракта. Предварительно можно сдать анализ кала на скрытую кровь. Особенно если анемия развилась поле 50 лет.
• Консультация гастроэнтеролога. Диагностика таких заболеваний как: атрофический гастрит, энтериты, колиты, целиакия, обусловленные нарушением всасывания железа из ЖКТ.
• Связь с повышенным конкурентным потреблением Fe: поиск паразитов в организме (глистные инвазии), опухоли.
• Для женщин консультация гинеколога, для исключения причин хронической кровопотери в связи с заболеваниями матки и придатков. Возможная беременность.
• Пристрастие к продуктам, способствующих нарушению всасывания железа: чай, кофе, продукты богатые кальцием.

Если по результатам обследования выявлено, что анемия связана с дефицитом железа. Попутно исключили или подтвердили причины анемии, не связанные с дефицитом железа в пище. Начинаем лечение.

Продуктами богатыми железом уже очень сложно восполнить железодефицит, так как максимальное усвоение железа из них в сутки составляет 2,5 мг. Из препаратов Fe3+ и Fe2+ оно усваивается в разы больше.

Начинаем лечение железосодержащими препаратами. Лучше использовать 3-х валентное железо (Fe3+). Меньше факторов, влияющих на всасывание, чем у 2-х валентных препаратов, лучше переноситься, меньше побочных явлений.

Лечение не менее 3-х месяцев (чтобы создать и насытить депо железа в организме), даже если через 1 месяц нормализуется гемоглобин и все показатели.

Пример лечения 3-х валентным препаратом: железа гидроксид полимальтозат (мальтофер или феррумлек) по 100 мг 2-3 раза в стуки по назначению врача в зависимости от тяжести анемии в течение 3-х месяцев.

Пример лечения 2-х валентным препаратом: железа глюконата дигидрат+марганец+медь (Тотема) раствор для приема внутрь 1 ампула (50 мг железа) 2-3 раза в сутки 30 дней макс доза 200г (4 ампулы) по назначению врача в зависимости от тяжести анемии.

На 7-10 день, после начала терапии хорошо бы проверить ответ на лечение, определив в крови ретикулоциты. При хорошем ответе на лечение их количество резко повышается (ретикулоцитарный криз), означает что пошел активный синтез эритроцитов. Особенно ярко выражено, когда общее количество эритроцитов было значительно снижено.

После чего каждый месяц контрольный анализ крови до конца лечения.

Если попутно выявлены другие причины железодефицита, занимаемся их устранением.

Контроль за лечением. через 30 дней прирост гемоглобина +10, гематокрита +3% — продолжить лечение.

Если отсутствует улучшение, то консультация гематолога.  Лечение минимум 3 месяца с ежемесячным контролем общего анализа крови.

Железодефицитная анемия (ЖДА) — это снижение в организме количества железа, что приводит к уменьшению концентрации гемоглобина в крови. Из-за этого ткани и органы недополучают кислород и питательные вещества, которые переносятся гемоглобином. Возникает кислородное голодание (гипоксия).

От чего возникает заболевание

В основе железодефицитной (микроцитарной, гипохромной) анемии лежит нехватка железа, которое требуется для нормального синтеза гемоглобина. Этот элемент необходим для нормального функционирования всех систем организма. Железо доставляет кислород к клеткам, выполняет антиоксидантную защиту, принимает участие в окислительно-восстановительных процессах.

К причинам железодефицитной анемии относят:

• Хронические кровотечения, в результате чего организм теряет ежедневно по несколько миллиграмм железа на протяжении длительного времени. Такая потеря крови не отличается массовостью. Возникает она при эндометриозе, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, распадающейся опухоли ЖКТ, полипозе кишечника, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, геморрое, язве желудка и 12-перстной кишки.
• Недостаточное поступление железа вместе с пищей. Такое наблюдается при вегетарианстве, длительном голодании, однообразной диете, содержащей незначительное количество продуктов животного происхождения.
• Повышенную потребность организма в этом элементе, например, при беременности и кормлении грудью.
• Врожденный недостаток железа. Причинами этого является недоношенность, многоплодная беременность, анемия тяжелой формы у матери.
• Нарушение всасывания железа. Происходит это из-за различных заболеваний ЖКТ, которые повреждают слизистую оболочку и сильно снижают скорость поступления этого элемента в организм. К таким патологиям относят: аутоиммунный гастрит, атрофический гастрит, целиакию, муковисцидоз, болезнь Крона, рак желудка или 12-перстной кишки.
• Прием лекарств. Некоторые медикаменты нарушают процесс всасывания и утилизацию железа в организме. Наблюдается это при длительном применении лекарственных средств в больших дозах. К ним относят: нестероидные противовоспалительные препараты, антациды, железосвязывающие средства.

Кроме того, к причинам возникновения анемии относят обильные потери крови при маточных кровотечениях и во время родов.

Стадии и симптоматика

Существуют следующие стадии заболевания:

• Прелатентная.
• Латентная.
• С развернутой клинической картиной.

При развитии железодефицитной анемии причины и симптомы патологии бывают разными. К общим признакам болезни относят: хроническую усталость, утомляемость, мушки перед глазами, одышку от небольшой физической нагрузки, плаксивость, раздражение.

Первая стадия

Такая стадия называется прелатентной. Она характеризуется недостаточным накоплением железа и снижением его количества в костном мозге. На начальном этапе болезнь не имеет никаких проявлений. Признаки железодефицитной анемии развиваются позднее.

Латентная стадия

Если на первой стадии в женский или мужской организм не поступило нужное количество железа, возникает вторая — латентная. При этом из-за нехватки этого элемента снижается активность тканевых ферментов, что приводит к развитию сидеропенического синдрома.

К признакам латентной стадии относят:

• мышечную слабость;
• ложкообразную форму ногтей;
• истончение волос;
• появление трещин в уголках рта;
• бледную кожу с зеленоватым оттенком;
• боль в животе из-за поражения слизистых оболочек органов пищевода.

К симптомам железодефицитной анемии латентной стадии относят потребность в острой, кислой и соленой пище. У больного нередко извращается вкус. Он начинает есть лед, известь, сырые крупы, мел.

Третья стадия

Это стадия с развернутой клинической картиной. У женщин и мужчин наблюдаются следующие симптомы:

• расстройство пищеварительной системы;
• одышка;
• повышенная сонливость;
• учащение сердцебиения;
• частые головокружения;
• ломкость ногтей и волос;
• частые простудные заболевания.

В этом случае в анализах наблюдается снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и гематокрит. Больного госпитализируют в лечебное учреждение.

Диагностика

Врач может заподозрить анемию при осмотре и опросе больного. Специалист выясняет начало развития симптомов патологии, особенности рациона, имеющиеся хронические заболевания, прием медикаментов в течение последних месяцев. Если микроцитарная анемия подозревается у беременной женщины, то врач уточняет срок беременности. Во время осмотра пациента специалист обращает внимание на ногти, волосы, цвет кожного покрова и слизистых оболочек языка и полости рта, оценивает мышечную силу, замеряет артериальное давление.

После этого больного направляют на сдачу анализов. При анемии в результатах общего анализа крови определяют:

• увеличенные в размере эритроциты;
• микроцитоз — аномально маленькие размеры эритроцитов;
• бледно-розовые красные кровяные тельца, которые в норме должны быть ярко-красными;
• снижение количества эритроцитов и гемоглобина;
• увеличение концентрации тромбоцитов;
• снижение цветового показателя;
• повышение уровня лейкоцитов;
• уменьшение количества ретикулоцитов;
• понижение уровня гематокрита;
• увеличенную скорость оседания эритроцитов.

В результатах биохимического анализа крови устанавливают уровень различных химических элементов. Это позволяет получить информацию о состоянии почек, печени, костного мозга и др. Анемия характеризуется:

• снижением концентрации сывороточного железа;
• уменьшением количества ферритина в крови;
• нарушением общей железосвязывающей способности сыворотки;
• увеличением концентрации эритропоэтина.

Диагностика заболевания предусматривает проведение пункции костного мозга. Для этого прокалывают одну из костей организма специальной иглой и забирают 2-3 мл вещества костного мозга, которое изучают под микроскопом. В самом начале болезни в пунктате никаких изменений не обнаруживается. По мере развития заболевания наблюдается разрастание эритроидного ростка кроветворения.

Проводят исследование кала, чтобы выявить скрытую кровь. Появляется она в результате многих заболеваний. Обильные однократные кровотечения редко приводят к анемии. Опасны длительные кровопотери, небольшие по объему, которые возникают в результате повреждения мелких сосудов ЖКТ.

Чтобы определить опухоли или язву желудка, которые нередко становятся причиной хронического кровотечения, используют рентген с контрастным веществом.

Кроме того, для установления причины анемии применяют:

• кольпоскопию;
• лапароскопию;
• колоноскопию;
• ректороманоскопию;
• фиброэзофагогастродуоденоскопию.

Как лечить

Лечение железодефицитной анемии у взрослых должно быть направлено на то, чтобы восполнить необходимое количество железа в крови и устранить причины, которые вызвали развитие такого заболевания. Для этого применяют препараты железа. Чаще всего лечащий врач назначает таблетированные формы лекарственных средств.

Внутримышечное или внутривенное введение медикамента предусмотрено в том случае, если этот элемент не может полноценно всасываться в кишечнике, например, после удаления части 12-перстной кишки, или если требуется срочно восполнить запасы железа (при обильной кровопотере).

Лечение при железодефицитной анемии проводится следующими препаратами:

• Гемофер пролонгатум.
• Сорбифер дурулес.
• Ферро-Фольгамма.
• Феррум Лек.

Следующие медикаменты способствуют эффективному всасыванию железа:

• никотинамид (витамин);
• сорбит (мочегонное);
• цистеин (аминокислота);
• фруктоза (дезинтоксикационное и питательное средство);
• янтарная кислота;
• аскорбиновая кислота.

Лечить анемию железодефицитную следует с помощью переливания эритроцитов. Показана такая процедура в следующих случаях:

• обильное кровотечение;
• стойкое снижение систолического артериального давления;
• снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л;
• предстоящие роды;
• планируемое хирургическое вмешательство.

Эритроциты переливают до тех пор, пока не минует угроза жизни пациента. Такая процедура нередко осложняется аллергическими реакциями, поэтому перед тем как лечиться таким способом, необходимо провести ряд тестов, чтобы определить совместимость крови реципиента и донора.

Диета

Нередко врач назначает диету при железодефицитной анемии, т.к. с помощью правильного питания можно восполнить дефицит железа. В рацион включают продукты, богатые витаминами, микроэлементами и белками, в которых немного снижено содержание жиров. Питаться следует дробно, 4-5 раз в день небольшими порциями. Благодаря частому приему пищи повышается аппетит, происходит максимальное усвоение питательных веществ, нормализуется работа пищеварительного тракта.

Продукты питания тушат, варят, готовят на пару, запекают, но не жарят, т.к. во время жарки образуются продукты окисления жиров, которые противопоказаны при анемии. Жидкости следует выпивать 2-2,5 л в сутки.

Меню должно состоять из следующих продуктов:

• отрубной хлеб;
• говядина, почки;
• говяжья и свиная печень;
• телятина, язык говяжий;
• зелень;
• копчености;
• молоко и кисломолочные продукты;
• морепродукты, черная и красная икра;
• овсяная, ячневая, гречневая крупа;
• мясо птицы;
• консервы, рыба;
• свежие овощи;
• растительное масло;
• мед, сахар, варенье;
• яйца;
• земляника, клубника, малина, крыжовник, смородина;
• бобовые;
• отвар овсяных и пшеничных хлопьев, некрепкий чай, отвар шиповника, соки с мякотью.

Благодаря диете не только восполняются запасы железа, но и устраняется слабость, вялость, снижение аппетита, изменение вкуса, диспепсические явления.

Чем опасна болезнь

Железодефицитная микроцитарная анемия может вызвать развитие следующих осложнений:

• Отставание в развитии и росте. Это характерно для детей, у которых длительно протекающее заболевание приводит к задержке физического развития и нарушению интеллектуальных способностей. Такое состояние может быть необратимым.
• Анемическая кома. Развивается она в результате недостаточного поступления кислорода к головному мозгу. Больной теряет сознание, у него пропадает реакция на болевые раздражители.
• Развитие недостаточности внутренних органов. При анемии поражаются практически все органы. Чаще всего наблюдается развитие печеночной, почечной и сердечной недостаточности.
• Из-за часто рецидивирующих инфекционных заболеваний могут поражаться внутренние органы, и нередко развивается сепсис в результате попадания бактерий в кровоток.

Профилактика

В целях профилактики анемии рекомендуется каждый год проводить контроль параметров общего и биохимического анализов крови. Также следует употреблять продукты, богатые железом. Микроцитарная анемия нередко вызывается кровотечениями, поэтому при их появлении необходимо своевременно остановить кровь. Лицам, входящим в группу риска, в профилактических целях следует принимать железосодержащие препараты.