Нарушение кислородтранспортной функции гемоглобина
ТОП 10:
Важнейшую роль в системе транспорта кислорода (СТК) играет кислородтранспортная функция крови (КТФК), определяющая кислородсвязывающие свойства гемоглобина, а следовательно, механизм поступления О2 в ткани и величину тканевого рО2.
Кислородтранспортная функция крови направлена на снабжение органов и тканей кислородом в соответствии с их потребностями. СГК как свойство, определяющее способность молекулы гемоглобина оксигенироваться и деоксигенироваться, задает условия диффузии О2 и интенсивность энергетического обмена в тканях, определяя в конечном итоге величину тканевого рО2. С процессом оксигенации гемоглобина тесно связан эффект Бора, физиологический смысл которого заключен в прямой зависимости между сродства гемоглобина к О2 (СГК) и рН крови, так как кислотность среды изменяет константы диссоциации и конформацию a- и b-цепей гемоглобина, связывающих О2. При повышении рН СГК растет, при его снижении падает. Деоксигенацию венозной крови лимитирует СГК, так как гемоглобин является буфером, поддерживающим определенный уровень рvО2 и обеспечивающим оптимальное поступление О2 в ткани, предохраняя их от «гипероксического удара». Оставшийся в крови О2 поддерживает гемоглобин в функционально активной конформации, является резервом для компенсации регионарных потребностей энергообмена. Поэтому, несмотря на наличие в зоне повышенного его потребления, например в головном мозге, условий для полной десатурации оксигемоглобина (снижение рН, повышение pСО2, замедление кровотока), этой реакции не происходит. Кривая диссоциации оксигемоглобина показывает нелинейную зависимость насыщения гемоглобина кислородом от рО2. Таким образом, СГК является лимитирующим фактором потребления клетками О2 и интенсификации энергетического метаболизма в тканях.
Окись углерода (угарный газ, СО) в больших количествах содержится в промышленном дыму, выхлопных газах, табачном дыму, вырабатывается при неполном сгорании древесного топлива и природного газа. Кроме того, окись углерода образуется в процессе метаболизма метиленхлорида – растворителя для смывания красок.
Окись углерода быстро диффундирует из альвеолярного воздуха в кровь и связывается с гемоглобином , образуя карбоксигемоглобин . Сродство окиси углерода к гемоглобину в 210 раз выше, чем у кислорода . Соединяясь с окисью углерода, гемоглобин не только утрачивает способность связывать кислород, но и хуже отдает его тканям (кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается влево). Кроме того, окись углерода связывается с миоглобином , также препятствуя его соединению с кислородом, и с цитохром-с-оксидазой , угнетая тканевое дыхание. Все это приводит к гипоксии тканей, усилению анаэробного метаболизма и лактацидозу . Если человек прекращает вдыхать окись углерода, карбоксигемоглобин диссоциирует и окись углерода удаляется через легкие.
Т1/2 карбоксигемоглобина при дыхании атмосферным воздухом составляет 4-6 ч, при дыхании чистым кислородом – 40-80 мин, а при гипербарической оксигенации – 15-30 мин.
При отравлении метиленхлоридом карбоксигемоглобин находится в крови гораздо дольше.
Клиническая картина. Симптомы отравления окисью углерода – чувство нехватки воздуха , одышка , тахипноэ , головная боль , эмоциональная лабильность , спутанность сознания , нарушение логического мышления , нарушение координации движений и обмороки . Возможны тошнота , рвота и понос . В тяжелых случаях развиваются отек мозга , потеря сознания , кома , угнетение дыхания и отек легких . Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы – стенокардия , нарушения ритма сердца , сердечная недостаточность , падение АД .
При коме в местах давления на кожу могут появляться пузыри . Миоглобинурия , обусловленная некрозом мышц, может приводить к почечной недостаточности . Классическая вишнево-красная окраска кожных покровов встречается редко; чаще наблюдается цианоз . Возможны дефекты полей зрения , ухудшение зрения вплоть до слепоты ; при офтальмоскопии обнаруживают расширение вен сетчатки , отек диска зрительного нерва , атрофию зрительного нерва .
Характерен метаболический ацидоз ; РаО2 не изменяется, но SaO2 снижено (этот показатель при отравлении окисью углерода надо измерять с помощью многоволновой спектрофотометрии, а не рассчитывать его по РаО2 и не пользоваться пульсоксиметром). РаСО2 может быть разным. Иногда повышается активность КФК и ЛДГ в сыворотке.
В случае кратковременного воздействия окиси углерода при содержании карбоксигемоглобина в крови, равном 15-20% (от общего содержания гемоглобина ), развивается легкое отравление, 20-40% – умеренное, 40-50% – тяжелое, выше 60% – крайне тяжелое, часто со смертельным исходом. При длительном воздействии отравление развивается при более низком уровне карбоксигемоглобина в крови. Если отравление сопровождалось потерей сознания , то спустя 1-3 нед могут развиться психоневрологические нарушения – от незначительных изменений личности до таких грубых расстройств, как слепота , тугоухость , нарушение координации движений , паркинсонизм .
Диагностика. Для подтверждения диагноза определяют содержание карбоксигемоглобина в крови. Если измерить этот показатель невозможно, о нем судят по разнице между SaO2 , рассчитанным по РаО2 и измеренным с помощью многоволновой спектрофотометрии.
ЛЕЧЕНИЕ. Прежде всего прекращают дальнейшее воздействие окиси углерода. Если пострадавший в сознании, то проводят ингаляцию кислорода со скоростью 10 л/мин через маску с нереверсивным клапаном, пока не исчезнут симптомы отравления, а содержание карбоксигемоглобина не упадет ниже 10%. Грудным детям и беременным ингаляцию кислорода продолжают еще несколько часов, поскольку гемоглобин F обладает высоким сродством к окиси углерода. Больным в коме , при выраженных неврологических расстройствах и нарушениях гемодинамики проводят интубацию трахеи и ИВЛ со 100% О2. При нарушениях ритма сердца и артериальной гипотонии проводят также обычную симптоматическую терапию. При потере сознания , коме и эпилептических припадках показана гипербарическая оксигенация. Она может оказаться необходимой и при менее тяжелых неврологических расстройствах и нарушениях гемодинамики, если они не проходят, несмотря на симптоматическую терапию и ингаляцию кислорода.
Метгемоглобинобразуется при действии веществ, окисляющих двухвалентное железо гема до трехвалентного. Одновременно может происходить окисление глобина , который выпадает в осадок в виде телец Гейнца . Возможен гемолиз с появлением в крови характерных эритроцитов с полукруглым дефектом наружного края , как будто надкушенных.
К метгемоглобинобразователям относятся анилин и его производные, аминофенолы и аминофеноны , хлораты , дапсон , некоторые местные анестетики (например, бензокаин ), нитриты и нитраты , нафталин , нитробензол и его производные, окиси азота , феназопиридин , примахин и сходные с ним противомалярийные средства и некоторые сульфаниламиды . Метгемоглобин не способен связывать кислород, и поэтому при его образовании возникает гемическая гипоксия . Кроме того, в присутствии метгемоглобина кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается влево, и в результате снижается отдача кислорода тканям.
Проявления метгемоглобинемии обусловлены гипоксией и усилением анаэробного метаболизма. Существует ряд механизмов, в норме не допускающих повышения содержания метгемоглобина выше 1% от общего содержания гемоглобина . Антиоксиданты ( аскорбиновая кислота и серосодержащие вещества, например глутатион ) препятствуют образованию метгемоглобина . Обратное превращение метгемоглобина в гемоглобин обеспечивают восстанавливающие ферменты: НАДН-метгемоглобинредуктаза (в норме восстанавливает 95% метгемоглобина) и НАДФН-метгемоглобинредуктаза . Метиленовый синий резко повышает активность последней. Поскольку коферментом для этого фермента служит НАДФН , при недостаточности Г-6-ФД метиленовый синий малоэффективен (и противопоказан).
Клиническая картина. Метгемоглобинемия выше 15% от общего содержания гемоглобина (что соответствует концентрации метгемоглобина 1,5 г%) проявляется только цианозом , иногда с серо-коричневым оттенком , не исчезающим при ингаляции кислорода. При содержании метгемоглобина, равном 20-30%, появляются утомляемость , головная боль , тахикардия , головокружения , слабость . Если же это содержание превышает 45%, то возникают одышка , брадикардия , ацидоз , судороги , нарушения ритма сердца , возможна кома . Метгемоглобинемия выше 70% быстро приводит к смерти.
При гемолизе возможны гиперкалиемия и почечная недостаточность .
Диагностика. Для подтверждения диагноза измеряют содержание метгемоглобина с помощью многоволновой спектрофотометрии. Если этот метод недоступен, то содержание метгемоглобина оценивают по разнице между SaO2 , измеренным непосредственно и рассчитанным исходя из РаО2 . Пульсоксиметрия может давать ложные результаты. При высокой метгемоглобинемии капля крови, помещенная на фильтровальную бумагу, имеет характерную шоколадную окраску . При пропускании через пробирку с кровью пузырьков кислорода цвет крови не меняется, но становится нор мальным при добавлении 10% цианистого калия. При токсикологическом исследовании крови и мочи можно выявить отравляющее вещество.
ЛЕЧЕНИЕ. Если после приема прошло немного времени, проводят мероприятия по удалению отравляющего вещества из ЖКТ. Поскольку большинство метгемоглобинобразователей метаболизируются в печени, форсированный диурез не показан; в то же время при некоторых отравлениях бывает эффективен гемодиализ. Проводят ингаляцию кислорода. Метиленовый синий показан при метгемоглобинемии выше 30% (иногда и при более низком содержании метгемоглобина, если у больного имеются сопутствующая анемия или сердечно-сосудистые заболевания ). Цианоз сам по себе не служит показанием к назначению метиленового синего. Препарат вводят в/в в дозе 1-2 мг/кг в виде 1% раствора в течение 5 мин. Если в течение часа не наступило улучшение, препарат можно ввести еще раз. Концентрация метгемоглобина , равная 40 г/л, при введении метиленового синего должна снизиться вдвое за 1-2 ч. Пока отравляющее вещество остается в крови, образование метгемоглобина продолжается, и поэтому иногда метиленовый синий приходится вводить несколько раз. Побочные эффекты – боль в груди , одышка , беспокойство , тревожность , тремор . Возможно временное окрашивание кожи в синеватый цвет и мочи в синеватый цвет . В дозах выше 7 мг/кг метиленовый синий усиливает образование метгемоглобина. При недостаточности Г-6-ФД он противопоказан, так как может вызвать гемолиз . В этих случаях (а также при очень высоком содержании метгемоглобина и неэффективности метиленового синего) показано обменное переливание крови.
Для связывания кислорода с гемоглобином характерна кооперативность: после присоединения первой молекулы кислорода связывание последующих облегчается.
Гемоглобин является одним из основных белков, которыми питаются малярийные плазмодии — возбудители малярии, и в эндемичных по малярии районах земного шара весьма распространены наследственные аномалии строения гемоглобина, затрудняющие малярийным плазмодиям питание этим белком и проникновение в эритроцит. В частности, к таким имеющим эволюционно-приспособительное значение мутациям относится аномалия гемоглобина, приводящая к серповидно-клеточной анемии. Однако, к несчастью, эти аномалии (как и аномалии строения гемоглобина, не имеющие явно приспособительного значения) сопровождаются нарушением кислород-транспортирующей функции гемоглобина, снижением устойчивости эритроцитов к разрушению, анемией и другими негативными последствиями. Аномалии строения гемоглобина называются гемоглобинопатиями.
Гемоглобинопатия — наследственное или врождённое изменение или нарушение структуры белка гемоглобина, обычно приводящее к клинически или лабораторно наблюдаемым изменениям в его кислород-транспортирующей функции либо в строении и функции эритроцитов.
К наиболее часто встречающимся и известным гемоглобинопатиям относятся серповидно-клеточная анемия, бета-талассемия, персистенция фетального гемоглобина.
Гемоглобинопатии классифицируются на качественные и количественные. Качественные обусловлены заменой аминокислот в полипептидных цепях. Замена аминокислоты глутамина 6 на валин в β-цепи приводит к образованию аномального гемоглобина S, что лежит в основе развития серповидно-клеточной анемии. Аномальных гемоглобинов более 300, но не все аномалии проявляются. Первые аномальные гемоглобины назывались буквами латинского алфавита (М, С, Д, S и др.). Но, так как аномальных гемоглобинов много, их названия включают места открытия (Boston, Москва, Волга и др.) или названия госпиталей. Количественные гемоглобинопатии связаны со скоростью синтеза α- или β-полипептидных цепей глобина. Угнетение скорости синтеза α-цепи приводит к развитию α-талассемии, угнетение синтеза β-цепи лежит в основе заболевания β-талассемии. Гемоглобинопатии — наследственные заболевания. Диагностика гемоглобинопатий основывается, кроме клинических данных, на обязательном специальном исследовании электрофорезе гемоглобина. Это исследование проводится не только для больного, но и для ближайших родственников. Данные электрофореза гемоглобина позволяют поставить диагноз талассемии. Для альфа-талассемии характерно обнаружение гемоглобинов-гомотетрамеров Нв-Н и Нв-Bart.Для бета-талассемии характерно повышенное содержание гемоглобина Α2.
Синдром эндогенной интоксикации в современной хирургии занимает важнейшее место [3, 8]. При острых гнойно-воспалительных заболеваниях он выступает ведущим в развитии полиорганной недостаточности, крайним негативным итогом которой зачастую является фатальный исход [1, 10].
В основе нарушения органных функций лежат системные микроциркуляторные расстройства и гипоксия, которые обусловливают изменения метаболизма, нарушение окислительного фосфорилирования с возможными дегенеративно-деструктивными изменениями в клетках. Важнейшим патогенетическим компонентом мембранодеструктивного процесса является оксидативный стресс, при котором образуются весьма токсичные продукты, что еще в большей степени отягощает эндоинтоксикацию [6, 11, 13]. Фактически создаются реальные условия придания этому процессу аутокаталитической направленности, что в значительной степени утяжеляет решение задачи по поиску эффективной терапии. Очевидно, что лечебная программа по уменьшению эндотоксикоза должна воздействовать не только на основной очаг, но и обладать способностью купировать (предупреждать прогрессирование) процессы, формирующие дополнительный источник интоксикации, в частности за счет гипоксии [2]. В этой связи немалый интерес вызывает препарат ремаксол, который в своем составе имеет фармакологические компоненты, обладающие способностью уменьшать явления гипоксии и перекисного окисления липидов (ПОЛ) [4]. Отметим, что значимость гемоглобина в патогенезе гипоксии известна и детально изучена. Однако конкретные функциональные и структурные изменения в его молекуле исследованы недостаточно полно [8, 15]. Развитие оптико-спектральных методов вызвало появление огромного количества направлений в различных областях, в том числе биологии и медицине, и в последнее время оптико-спектральные методы являются незаменимыми при решении широкого круга исследовательских и прикладных задач. В последнее время появились работы по оценке структурно-функционального состояния гемоглобина при различных патологиях [8, 14].
Цель работы – изучить эффективность ремаксола в коррекции кислородтранспортной функции эритроцитов у больных с хирургическим эндотоксикозом.
Проведено клинико-лабораторное исследование 52 больных (35 (67,3%) мужчин и 17 (32,7%) женщин, средний возраст 40,3±2,6 года) острым аппендицитом, осложненным перитонитом, распределенных в основную группу (n=25) и группу сравнения (n=27).
Всем больным в послеоперационном периоде проводили стандартное лечение: инфузионную терапию суточным объемом 1600-2000 мл (Sol. Glucosae 5% + Insulini из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы, Sol. Natrii chloridi 0,89%, Ringer-Lokk и другие солевые растворы внутривенно капельно); антибактериальную терапию в виде комбинации полусинтетических пенициллинов (Ampicillinum, Ampioxum, Oxacillinum по 1,0 г 4 раза в сутки внутримышечно) и аминогликозидов (Gentamycinum 0,08 г 2 раза в сутки внутримышечно); обезболивающую терапию: наркотические (Sol. Promedoli 2% – 1 мл внутримышечно в течение первых суток каждые 6 ч) и ненаркотические (Sol. Analgini 50% – 2 мл внутримышечно) анальгетики; десенсибилизирующую терапию (Sol. Dimedroli 1% – 1 мл внутримышечно).
В основной группе терапия пополнялась ежедневными в течение 5 сут внутривенными капельными введениями ремаксола в объеме 400 мл. Первую дозу препарата вводили интраоперационно или сразу же после операции.
Больным проведена экстренная операция, при которой диагностированы деструктивные формы острого аппендицита, сопровождающиеся диффузным гнойным или гнойно-фибринозным перитонитом. Выполнялись удаление червеобразного отростка, санация и дренирование брюшной полости. Для изучения параметров гомеостаза больным в день поступления и на 1, 3, 5-е сутки после операции производили забор венозной крови.
Для получения данных, которые приняты за условную физиологическую норму, проведены исследования у 25 здоровых добровольцев обоего пола.
Исследования велись на основе информированного согласия участников в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP – Good Clinical Practice), предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993).
Оценивали эндогенную интоксикацию: содержание молекул средней массы определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 254 и 280 нм; общую (ОКА) и эффективную концентрацию альбумина (ЭКА) в сыворотке крови – флюоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 Зонд. Резерв связывания альбумина определяли по формуле РСА=ЭКА/ОКА, индекс токсичности плазмы по формуле ИТ=ОКА/ЭКА-1. Оценивали интенсивность ПОЛ: диеновые конъюгаты определяли спектрофотометрическим методом при длине волны 232-233 нм; уровень малонового диальдегида – спектрофотометрическим методом в реакции с тиобарбитуровой кислотой [7]. Исследовали конформацию и свойства гемоглобина эритроцитов с применением метода спектроскопии комбинационного рассеивания. Регистрацию спектров комбинационного рассеивания (КР) проводили с помощью рамановского спектрометра in via Basis фирмы “Renishaw” (UK) с лазером, генерирующим возбуждающий свет с длиной волны 532 нм, резонансной для молекулы гемоглобина, в течение 20 с при мощности лазера 1,5 мВт. Для анализа конформации и О2-связывающих свойств гемоглобина использовали соответствующие полосы спектров КР эритроцитов с максимумами при 1355, 1375, 1548-1552, 1580-1588 см-1 соответственно. Относительное количество оксигемоглобина в эритроцитах определяли как отношение интенсивностей I1375/(I1355+I1375) (I). Относительная способность гемоглобина связывать лиганды рассчитывалась как отношение I1355/I1550 (II), относительная способность гемоглобина выделять лиганды – как отношение I1375/I1580 (III), сродство гемоглобина к лигандам (О2) – как отношение (I1355/I1550)/(I1375/I1580) (IV), конформационные изменения пирролов – как отношение I1375/I1172 (V) [12, 15]. При оценке тяжести перитонита использован Мангеймский индекс.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007, Statistica 6.0 с помощью параметрических и непараметрических критериев для двух независимых групп данных.
При поступлении у больных диагностирован острый аппендицит, осложненный перитонитом, что подтверждено и интраоперационно. Тяжесть перитонита в исследованных группах оказалась сопоставимой, на что указал Мангеймский индекс, который в группе сравнения составил 21,7±1,17, в основной – 22,7±1,27 (II степень тяжести). Отметим, что у больных обеих групп выраженность эндогенной интоксикации при поступлении в клинику, оцененная по уровню токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы, а также интенсивность процесса перекисного окисления липидов и явления общей гипоксии, также были сопоставимыми. Таким образом, означенные данные дают основание для адекватной оценки эффективности ремаксола в лечении перитонита и влияния его на ключевые показатели гомеостаза, в том числе структурно-функциональное состояние гемоглобина, показатели которого у больных обеих групп при поступлении в клинику были также сопоставимыми.
Вначале проведен анализ результатов клинико-лабораторных исследований в группе сравнения: в раннем послеоперационном периоде, через сутки после операции, значения всех исследованных показателей гомеокинеза изменялись в большей степени, чем при поступлении. Парадокс усугубления расстройств гомеостаза в первые сутки после операции известен [2]. В основе его лежат хирургическая агрессия и наркоз. Безусловно, важнейшим негативным проявлением выступает утяжеление синдрома эндогенной интоксикации. Уровень токсичных продуктов в крови через сутки после операции по сравнению с дооперационным повышался на 12,3-13,8% (р<0,05). Отметим важный факт сопряженности роста эндоинтоксикации с активизацией процесса ПОЛ и явлениями гипоксии: содержание молекулярных продуктов липопероксидации в этот этап наблюдения возрастало по отношению к дооперационному уровню на 17,6-26,7% (р<0,05), уровень молочной кислоты повышался на 43,9% (р<0,05), а индекс гипоксии возрастал на 18,3% (р<0,05).
Особый интерес вызвал установленный факт больших конформационных и функциональных изменений гемоглобина через сутки после операции. Значения почти всех исследованных показателей достоверно отличались от дооперационного уровня на 7,1-17,8% (р<0,05). По данным РАМАН-спектроскопии, значительные изменения выявлены в распределении гемоглобина в эритроцитах (см. рисунок на цв. вклейке).
В последующие этапы наблюдения расстройства гомеостаза у больных группы сравнения уменьшались. Однако на конечном этапе наблюдения изменения исследованных показателей достоверно отличались от нормы (табл. 1, 2
).
Таким образом, исследования в группе сравнения показали, что при остром перитоните регистрируются существенные изменения конформационно-функционального состояния гемоглобина, что, безусловно, является немаловажным в патогенезе общей гипоксии. Анализ спектров КР показал, что конформационная структура гемопорфирина и, как следствие, кислородсвязывающая способность гемоглобина в эритроцитах в первые сутки после операции изменяются в наибольшей степени, что утяжеляет состояние больных и вкупе с другими расстройствами может явиться неблагоприятным фоном для развития осложнений. Изменение кислородсвязывающей способности эритроцитов происходит на фоне активации ПОЛ. Повышенное содержание ТБК-реактивных продуктов, в частности малонового диальдегида, может приводить к образованию ковалентных сшивок между функциональными группами белков с образованием высокомолекулярных аддуктов. В результате образования крупных агрегатов гемоглобина, полученных путем сшивки глутаровым альдегидом нескольких десятков молекул друг с другом, сродство образующихся комплексов к кислороду уменьшается [5].
Следовательно, установленные изменения в молекуле гемоглобина и их сопряженность с ПОЛ и эндогенной интоксикацией (r=0,834-0,973, р<0,05) позволяют определить вектор терапии этих расстройств. Препарат ремаксол, обладая антиоксидантным и антигипоксантным действием, априори может быть причислен к списку эффективных. Постулат подтвержден исследованиями в основной группе больных острым перитонитом.
Выявлено, что на фоне комбинированной терапии с ремаксолом (первая доза препарата вводилась интраоперационно или сразу же после операции) уже в первые сутки раннего послеоперационного периода отмечены существенные положительные изменения в оцененных компонентах гомеостаза.
В то же время изменений в показателях в группе сравнения выявлено не было. Важным эффектом оказалась способность комбинированной терапии уже через 5 сут восстанавливать почти все исследованные показатели.
Установлено, что достоверный положительный эффект у пациентов, получавших ремаксол, в отличие от группы сравнения, выявлен фактически по всем показателям на всех этапах периода наблюдения (см. табл. 1, 2). Так, уровень токсических продуктов гидрофильной природы в крови при использовании комбинированной терапии, по сравнению с группой сравнения, уменьшался на 12,7-21,3% (р<0,05), гидрофобной – на 31,3-38,4% (р<0,05), интенсивность ПОЛ падала на 16,7-26,4% (р<0,05), явления гипоксии снижались: содержание молочной кислоты уменьшалось на 16,5-23,3% (р<0,05), индекс гипоксии падал на 5,8-9,1% (р<0,05).
Особый интерес вызвала эффективность комбинированной терапии с ремаксолом в отношении конформационных и функциональных изменений гемоглобина. Уже через сутки относительная способность гемоглобина выделять лиганды, в отличие от группы сравнения, возрастала на 6,9% (р<0,05), сродство гемоглобина к лигандам (О2) – на 5,3% (р<0,05), колебания метиновых мостиков гемоглобина уменьшались на 10,4% (р<0,05). На 3-и и 5-е сутки отмечен более значимый положительный эффект ремаксола: достоверные изменения выявлены по всем исследованным кислородсвязывающим показателям гемоглобина. Так, содержание оксигемоглобина в эритроцитах, в отличие от группы сравнения, снижалось на 5,0 и 5,6% (р<0,05) соответственно контрольным этапам, повышалось сродство гемоглобина к кислороду (относительная способность связывать и выделять лиганды увеличивалась соответственно на 5,7 и 7,26% и на 6,5 и 7,3% (р<0,05)), сродство гемоглобина к лигандам повышалось на 6,3 и 7,8% (р<0,05), возрастала устойчивость образуемого оксигемоглобинового комплекса (колебания метиновых мостиков гемоглобина уменьшались на 12,1 и 11,7% (р<0,05) соответственно). По данным РАМАН-спектроскопии, изменения в распределении гемоглобина в эритроцитах были менее выражены (см. рисунок на цв. вклейке).
Динамика восстановления конформационных и функциональных показателей гемоглобина на фоне терапии с ремаксолом коррелировала с уменьшением интенсивности процесса ПОЛ и выраженности эндогенной интоксикации (r=0,756-0,958, р<0,05).
Существенное уменьшение расстройств гомеостаза на фоне комбинированной терапии с ремаксолом сопровождалось улучшением клинических показателей. В частности, выявлено сравнительно быстрое купирование воспалительного процесса в брюшной полости. Так, в основной группе больных диагностировано уменьшение выделения экссудата по дренажам на 14,5-28,9% (р<0,05), достоверное снижение и укорочение продолжительности температурной реакции на 1,78±0,35 дня (р<0,05), уменьшение количества лейкоцитов на 3-и сутки на 13,3% (p<0,05), на 5-е- на 15,8% (p<0,05). Осложнения со стороны послеоперационной раны в виде серомы возникли у 2 больных, тогда как в группе сравнения у 5 больных (в 2 случаях нагноение, в 3 – серома раны). Важнейшим положительным клиническим эффектом комбинированной терапии явилось сравнительно быстрое восстановление функции кишечника, что было зарегистрировано по данным УЗИ и аускультативно. Активизация моторики кишечника отмечена раньше, чем в группе сравнения, на 13,9±0,53 ч (р<0,05).
При остром перитоните изменяются конформация молекулы гемоглобина и его кислородсвязывающая способность, что является немаловажным в развитии общей гипоксии. Наибольшие изменения в молекуле гемоглобина выявлены через сутки после операции как следствие хирургической агрессии. Получены доказательства, что модификация конформационно-функционального состояния гемоглобина сопряжена с процессом пероксидации липидов и эндогенной интоксикацией. Установлена эффективность комбинированной терапии с ремаксолом в коррекции кислородсвязывающей функции гемоглобина при остром перитоните. Выраженное положительное действие препарата, ослабляющее проявления хирургической агрессии, отмечено уже после первого введения. Терапевтическая эффективность препарата обусловлена его способностью уменьшать интенсивность ПОЛ и выраженность эндогенной интоксикации. Сравнительно быстрое восстановление показателей гомеостаза, в частности уменьшение явлений общей гипоксии при использовании ремаксола приводило к положительному клиническому эффекту.