Наследственные гемолитические анемии клинические рекомендации

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

группа заболеваний

обусловленных уменьшением продолжительности жизни эритроцитов

в результате их повышенного разрушения – гемолиза

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ аномалии самого эритроцита

внешние факторы, воздействующие на эритроциты

воздействие химических веществ

мышьяк

свинец

фенол

толуол

уксусная и другие кислоты

нафталин

медь

сероводород

фосфор

анилин

змеиный или грибной яд

пестициды

воздействие лекарственных препаратов

хинин

сульфамиламиды

пирамидон

фенацетин

некоторые антибиотики

воздействие физических факторов (охлаждения, ожоги)

воздействие инфекционных агентов

воздействие бактериальных токсинов

clostridium perfringens

пневмококки

альфа- и бета-гемолитические стрептококки

менингококки

сальмонеллы

воздействие паразитарной инфекции (plasmodium falciparum), вирусной инфекции

ИММУННЫЕ ФАКТОРЫ: антиэритроцитарные сывороточные антитела

иммунизация реципиента эритроцитарными АГ донора

изоиммунный конфликт в результате антигенных различий эритроцитов матери и плода

АТ реагируют при низких температурах и аправлены против собственных ЭЦ

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

механическая травма эритроцитов при циркуляции крови

при стенозе аортального клапана

при протезировании клапанов

в сосудах стоп при длительном беге по твердой почве (маршевая гемоглобинурия)

в артериолах при злокачественной гипертензии

при ДВС

в концевых артериолах при тромбоцитопенической пурпуре

Нормальный эритропоэз состоит из нескольких этапов дифференцировки клеток

морфологически различимые клетки эритроидного ряда проходят следующие этапы

Гемоглобин образуется из при участии ядра и митохондрий ЭритроБластов

активной части – гема

и белковой структуры – глобина

Молекула гемоглобина взрослых (HbA) состоит из двух полипептидных цепей – альфа и бета

Гемоглобин А неоднороден и состоит из НbА1 и НbА2

Тип цепей и химическая структура отдельных полипептидов определены генетически

Возможен синтез аномального гемоглобина, что ведет к развитию анемий

Симптоматика

Степень анемии определяется соотношением

Для гемолитических  анемий, обусловленных внутриклеточным гемолизом

характерна клиническая триада: анемия, желтуха и спленомегалия

общая слабость

утомляемость

одышка

циркуляторные расстройства

 Гиперплазией системы фагоцитирующих клеток

Латентная (компенсированная)

Хроническая форма

Подострая форма

Подсчет ретикулоцитов

Морфологически аномальные эритроциты

 имеют значение для диагностики конкретной формы  гемолитической анемии

Эритроциты меньшего диаметра

шаровидной формы

без центрального просветления

наследственный сфероцитоз

(болезнь Минковского – Шоффара)

дефект белка спектрина мембраны эритроцитов

Сфероциты

гемолитические анемии после гемотрансфузий

иммуногемолитические состояния,связанные с тепловыми антигенами

включения в ЭЦ

ЭЦ в форме серпа или  полумесяца

наличие и дрепаноцитов, и мишеневидных клеток

гетерозиготный носитель гена Талассемии и гена гемоглобинопатии S

ЭЦ  в виде шлема, шпоры

при кризе с внутрисосудистым гемолизом

результат травматического повреждения ЭЦ протезами клапанов и сосудов, при

ДВС-синдроме, тромбоцитопенической пурпуре

выраженный гемолиз

продолжительность жизни ЭЦ 20 – 40 дней

продолжительность жизни ЭЦ 5 – 20 дней

определение места секвестрации эритроцитов

увеличение непрямого билирубина

уменьшение или отсутствие гаптоглобина

увеличение активности лактатдегидрогеназы

билирубин отсутствует

уробилиноген вариабелен

в моче определяется гемоглобин

в моче определяется гемосидерин

Для выяснения наличия и типа аномального гемоглобина

Анемии

связанные с иммунными нарушениями

распознают по наличию антител к эритроцитам

антиэритроцитарные антитела выявляются на эритроцитах

с помощью прямого антиглобулинового теста проба Кумбса

 При этой пробе антиглобулиновые антитела вступают в реакцию с иммуноглобулинами

 а компоненты комплемента – с эритроцитами больного (прямая реакция Кумбса)

 90% больных с аутоиммунной гемолитической анемией прямая проба Кумбса +

Наследственные

Приобретенные

Аутоиммунные

 протезирование клапанов

 злокачественная гипертензия

 стеноз аорты

 маршевая гемоглобинурия

аутосомно-доминантное заболевание

обусловленное аномалией протеинов цитоскелета эритроцитов

значительным дефицитом спектрина

Мембранный дефект

приводит к видоизменению формы эритроцитов

ЭЦ становятся сферическими

Сферическая форма уменьшает пластичность эритроцитов

ЭЦ теряют способность изменять свою форму в микроциркуляторном русле

Продолжительность жизни ЭЦ  8-15 дней

вместо 90-120 у здоровых людей

характерный фенотип

аномалии скелета

башенный череп

высокое небо

полидактилия

аномалии глаз,

зубов

Первые признаки заболевания

в детском возрасте

иногда у взрослых

Течение волнобразное

В период обострения

желтушное окрашивание склер и кожи

С каждым обострением

интенсивность желтухи усиливается, появляется анемия

ОСЛОЖНЕНИЕ

острый гемолитический криз

анемия

↓ Нв

Цветовой показатель приближается к 1

увеличение ретикулоцитов

увеличение общего количества лейкоцитов

В миелограмме – компенсаторная гиперплазия красного ростка

Эритроциты имеют форму сфероцитов

Эритроциты меньшего диаметра

ЭЦ со сниженной осмотической резистентностью

Повышен непрямой билирубин плазмы

Холелитиаз

Спленэктомия показана больным до 45 лет

Холецистэктомия

наследственный дефект ферментных систем

участвующих в гликолизе и гексомонофосфатном цикле

дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы

Ген, вызывающий синтез (Г-6-ФД)

локализован на Х-хромосоме

этот дефект сцеплен с полом

Носители аномального гена (гетерозиготы)

матери

от которых наследуют патологию мужчины

Аномалия проявляется

у гомозиготных женщин

и у мужчин

Клинические проявления варьируют

у гетерозиготных женщин

Выявлены различные варианты Г-6-ФД

Тип А

Тип В

действие лекарственных препаратов, инфекция, токсические вещества (окислители)

При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

окисляются сульфгидрильные группы Нв

цепи глобина переходят в нерастворимую форму

образуются внутриэритроцитарные тельца Гейнца

ЭЦ гемолизируются в сосудах

Развивается гемолитический криз

желтуха

анемия

лихорадка

возможен геморрагический синдром

↓ Нв

ретикулоцитоз

Эритроциты изменены

макроцитоз, пойкилоцитоз

непрямой билирубин повышен

определяется гемоглобинурия

2 мг  2-3 раза в сутки

способствуют увеличению уровня восстановленного глютатиона в ЭЦ

0,015 г 2-3 раза в сутки

гетерогенная группа заболеваний

характеризующихся наличием аномального гемоглобина

в результате нарушения синтеза или структуры цепей глобина

Гемоглобин представляет собой тетрамер

состоящий из двух пар полипептидных цепей

(альфа, бета, гамма и дельта)

При рождении в крови ребенка содержится фетальный гемоглобин HbF (альфа2 гамма2)

в котором бета-цепи замещены гамма-цепями

количество HbF постепенно уменьшается, у взрослых составляет менее 1 %

Известно более 400 разновидностей аномальных Hb

различающихся по свойствам

Наследование аномальных гемоглобинов осуществляется

либо от одного родителя

(по гетерозиготному типу)

либо от обоих родителей

(по гомозиготному типу)

Скрытая гемоглобинопатия выяв-ляяется при специальном исследова

Клинические признаки хрони-ческой гемолитической анемии

хроническая гемолитическая анемия

характеризующаяся серповидной деформацией эритроцитов

в Центральной Африке

особенно в странах малярийного пояса у 30 % населения

носители признака серповидноклеточности не болеют тропической малярией

Серповидноклеточный синдром обусловлен

специфическим дефектом молекулы гемоглобина – заме-щением глутаминовой кислоты на валин в бета-цепи HbS

Эритроциты, содержащие HbS,

в условиях кислородной недостаточности принимают форму двояковогнутого диска и похожи на серп

Деформированные эритроциты

подвергаются фагоцитозу клетками ретикулоэндотелиальной системы и гемолизируются

Образования аномальных ЭЦ

в условиях дезоксигенации крови обратим

Носительство признака серповидноклеточности у гетерозигот (AS)

Серповидноклеточная анемия у гомозигот (SS)

Сочетание гетерозиготной формы серповидноклеточной анемии с бета-талассемией (S-бета)

Проявления заболевания

широко варьируют

в зависимости от типа наследования патологического гена, детерминирующего HbS

У гомозигот SS

в 2-3 месяца

Конституциональные особенности

высокий рост

башенный череп

короткое туловищ с удлиненными конечностями

инфантилизм

высокая восприимчивость к инфекциям

Феномен окклюзии сосудов

макроинфаркты

микроинфаркты

с болевыми кризами в области живота, грудной клетки, суставов

Возникновение болевого криза провоцируется инфекцией или охлаждением

Повторные кризы накапливают функциональные и органические изменения в органах

Абдоминальные боли

Атралгии

Неврологические осложнения

имитируют острую хирургическую патологию

боли в кистях и стопах, синдром кисть-стопа

гемипарез, судороги, нарушение сознания

Поражение печени

Поражение сердца и СС недостаточность

Почечная недостаточность с гематурией

инфаркты, абсцессы, фиброз

Изменения костей

Изменения кожи

Изменения глаз

асептический некроз

хронические язвы

инфаркты сетчатки

остеомиелит

дистальных отделов

отслойка сетчатки

остеосклероз

нижних конечностей

кровоизлияния в стекловид тело

Анемия

гемолитические кризы

один из первых симптомов

не имеют проявлений заболеваний

при гипоксии у них может быть

микрогематурия

почечные кровотечения

Клинический анализ крови

нормохромная анемия

микроцитоз

пойкилоцитоз

серповидные эритроциты

ретикулоцитоз 10-40 %

обнаруживаются нормобласты

тромбоцитоз

В период кризов

в костном мозге

апластические изменения

2-20% HbF

2-4% HbA2

70-90% HbS

Во время гемолитического криза в сыворотке крови повышен билирубин

в кале и моче – уробилиноген

Специфических методов терапии нет

Симптоматическая терапия

устранение провоцирующих факторов

гемотрансфузии

внутривенная гидратация

поливалентная пневмококковая вакцина

аналгетики

своевременное назначение антибиотиков

фолиевая кислота 1 мг внутрь

группа хронических анемий

с дефектным синтезом гемоглобина

стран Средиземноморья

Африки, Закавказье

Юго-Восточной и Средней Азии

количественные изменения синтеза цепей глобина

альфа, бета, гамма, дельта

в результате делеции генов, кодирующих этот процесс

Приводит к снижению гемоглобина

и морфологическим нарушениям эритроцитов

В зависимости от спектра генетических нарушений цепей глобина

с развитием гипохромной анемии

с явлениями неэффективного эритропоэза и гемосидероза

Гомозиготная  бета-талассемия, анемия Кули

наиболее тяжелая форма

проявляется на 4-6 месяце

живот от 1 до 30 лет

Гетерозиготная бета-талассемия

протекает более доброкачественно

Клинический анализ крови

активный гемопоэз

недостаточное количество гемоглобинизированных эритрокариоцитов

но гемопоэз неэффективен

Десфераловый тест

В организме повышенный запас железа

обусловлены образованием антител

к собственным антигенам эритроцитов

что приводит к их гемолизу

коллагенозы

хронический гепатит

злокачественные опухоли

СПИД, СКВ

АУТОИММУННАЯ АНЕМИЯ С ТЕПЛОВЫМИ АГГЛЮТИНИНАМИ

Спленомегалия

Анемия тяжелая

Сфероцитоз

Полихроматофилия

развивается внезапно

после инфекций

микоплазменная пневмония

инфекционный мононуклеоз

лимфопролиферативные состояния

Холодовые агглютинины – антитела класса IgM, реагируют с гликопротеинами мембраны ЭЦ

определяются в высоком титре при помощи непрямой реакции Кумбса

характеризуется острым гемолитическим кризом

с гемоглобинурией, синдромом Рейно

появляется после переохлаждения (питье холодной воды, купание)

Появляются сильные боли в спине и ногах

рвота, понос, гепатоспленомегалия

выделяется моча темно-коричневого цвета

Серологическое исследование

выявляет холодовые гемолизины Доната-Ландштейнера

которые фиксируются на ЭЦ при низкой температуре

и лизируют ЭЦ после повышения температуры