Норма циклоспорина в крови
Циклоспорин – лекарственный препарат, иммуносупрессант, угнетающий функцию клеточного звена иммунитета и предотвращающий отторжение трансплантированного органа или ткани.
Синонимы русские
Консупрен, Оргаспорин, Панимун Биорал, Сандиммун, Сандиммун Неорал, Циклопрен, Циклорал-ФС, Экорал.
Синонимы английские
Cyclosporine, CSA Level, Gengraf, Neoral, Sandimmune.
Метод исследования
Иммунохемилюминесцентный анализ.
Единицы измерения
Нг/мл (нанограмм на миллилитр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Циклоспорин – сильный иммунодепрессант, применяемый для предотвращения отторжения трансплантатов органов и тканей. Он селективно влияет на Т-лимфоциты, угнетает клеточное звено иммунной системы. Кроме трансплантологии, циклоспорин применяется для лечения аутоиммунных заболеваний: эндогенного увеита, ревматоидного артрита, тяжелого псориаза и атопического дерматита, гломерулонефрита, хронической, резистентной к терапии крапивницы. В отличие от цитостатиков, циклоспорин не угнетает кроветворение и фагоцитоз.
Фармакокинетические параметры абсорбции, периода полувыведения препарата варьируются в зависимости от лекарственной формы, индивидуальных особенностей пациента, лекарственного взаимодействия. В печени циклоспорин активно трансформируется ферментом CYP3A4 до 30 менее активных метаболитов. Препарат выводится преимущественно с желчью и только в небольшом количестве с мочой.
Циклоспорин взаимодействует со многими лекарствами, повышает нейро- и нефротоксичность антибиотиков и противогрибковых препаратов, других иммунодепрессантов. Имеет узкое терапевтическое окно с частым развитием нежелательных явлений, что указывает на необходимость регулярного мониторинга его концентрации в крови.
Большинство побочных эффектов циклоспорина дозозависимые. На фоне приема препарата могут возникнуть повышение артериального давления, головная боль, боли в мышцах, парестезии, тремор, судороги, тошнота, рвота, диарея, избыточное оволосение, гиперплазия десен, нарушение функции печени, панкреатит, повышение уровня холестерина в крови, изменение уровня электролитов, бактериальные, грибковые, паразитарные и вирусные инфекции, нарушение функции почек.
При начальной терапии циклоспорином (первые 2 месяца после трансплантации) рекомендовано поддерживать концентрацию препарата в крови в пределах 150-400 нг/мл.
Целевая концентрация препарата в крови зависит от клинического протокола ведения пациента, вида трансплантата, риска отторжения, одновременно принимаемых иммунодепрессантов. Через 2 месяца после трансплантации целевую дозу и уровень препарата в крови обычно снижают до 75-300 нг/мл. Большинство пациентов имеет оптимальный ответ на применение циклоспорина при его концентрации в крови 100-400 нг/мл.
Материал для анализа берется непосредственно перед введением плановой дозы. Для исследования забирают цельную кровь, так как до 80% препарата проникает в эритроциты. Кровь, взятая в другое время, имеет более высокие показатели. Также может анализироваться уровень циклоспорина в крови через 2 часа после введения препарата (С2-мониторинг), но в таком случае на показатели терапевтической концентрации данного иммуносупрессанта ориентироваться нельзя.
Для чего используется исследование?
- Мониторинг концентрации циклоспорина в крови, особенно при совместном назначении препаратов со свойствами индукторов или ингибиторов фермента CYP3A4;
- подбор и коррекция оптимальной дозы для иммуносупрессии при минимальной токсичности;
- выявление токсичного уровня препарата;
- оценка лекарственного взаимодействия;
- мониторинг регулярности приема препарата.
Когда назначается исследование?
- Сразу после назначения циклоспорина 2-3 раза в неделю, затем периодически (раз в 1-2 месяца) после достижения стабильной или поддерживающей дозы;
- при подозрении на нарушение дозирования препарата;
- при коррекции дозы или изменении в назначении других одновременно принимаемых препаратов;
- при появлении побочных эффектов.
Что означают результаты?
Терапевтический диапазон концентрации циклоспорина указывается лечащим врачом соответственно клинической ситуации (поддерживающая/вводная терапия). Токсичная концентрация: значения выше 400 нг/мл.
Результаты исследования анализируются только с учетом клиники заболевания, схемы лечения, лекарственного взаимодействия.
Что может влиять на результат?
- Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина: барбитураты, карбамазепин, фенитоин; нафциллин, сульфадимидин при его введении; рифампицин; октреотид; пробукол; орлистат; препараты, содержащие зверобой продырявленный; троглитазон;
- препараты, повышающие концентрацию циклоспорина: некоторые антибиотики-макролиды (в основном эритромицин и кларитромицин); кетоконазол, флуконазол, итраконазол; дилтиазем, никардипин, верапамил; метоклопрамид; пероральные контрацептивы; даназол; метилпреднизолон (высокие дозы); аллопуринол; амиодарон; холиевая кислота и ее производные.
Важные замечания
- Данное исследование строго специфично для определения циклоспорина и не имеет перекрестного реагирования с метаболитами других иммунодепрессантов.
- Результаты определения концентрации циклоспорина являются только одним из факторов, определяющих режим дозирования, и анализируются лечащим врачом с учетом различных клинических и лабораторных показателей.
- В период приема препарата рекомендовано регулярно контролировать функции печени и почек, уровень липидов и электролитов.
Также рекомендуется
[06-034] Мочевина в сыворотке
[06-021] Креатинин в сыворотке
[06-031] Магний в сыворотке
[06-064] Калий в сыворотке
[06-065] Натрий в сыворотке
[06-005] Амилаза общая в сыворотке
[06-033] Мочевая кислота в сыворотке
[06-003] Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
[06-010] Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
[40-120] Биохимические показатели – билирубин (общий, прямой, непрямой)
[40-039] Биохимические показатели – липидограмма
Кто назначает исследование?
Трансплантолог, гематолог, онколог, иммунолог, нефролог, ревматолог.
Литература
- Dunn CJ, Wagstaff AJ, Perry CM, et al: Cyclosporin: an updated review of the pharmacokinetic properties, clinical efficacy, and tolerability of a microemulsion-based formulation (Neoral) 1 in organ transplantation. Drugs 2001;61(13):1957-2016.
- Kahan BD, Keown P, Levy GA, et al: Therapeutic drug monitoring of immunosuppressant drugs in clinical practice. Clin Ther 2002 March; 24(3):330-350.
- Morris R. G. Cyclosporin Therapeutic Drug Monitoring – an Established Service Revisited. Clin Biochem Rev. 2003 May; 24(2): 33–46.
- Moyer TP, Post GR, Sterioff S, et al: Cyclosporine nephrotoxicity is minimized by adjusting dosage on the basis of drug concentration in blood. Mayo Clin Proc 1988 March;63(3):241-247.
Метод определения
Хемилюминесцентный иммуноанализ на микрочастицах.
Исследуемый материал
Цельная кровь (с ЭДТА)
Тест, использующийся для контроля дозировки препарата.
Циклоспорин – 11-аминокислотный циклический пептид, обладающий мощным иммуносупрессивным действием, связанным с подавлением активности Т-лимфоцитов. Это один из основных препаратов, использующихся в иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов, существенно повышающий вероятность успешного исхода этих операций. Определение концентрации циклоспорина в крови используют для подбора индивидуальной дозы лекарства, чтобы достичь необходимого уровня, избежав передозировки и связанных с ней токсических побочных эффектов (возможные побочные эффекты циклоспорина связаны с токсическим действием на почки и печень, а также такими проявлениями как диарея, гиперплазия десен, тошнота, рвота, гирсутизм, тремор, повышение давления).
Циклоспорин вводится внутривенно или перорально, при этом абсорбция из желудочно-кишечного тракта вариабельна, плохо предсказуема и может быть неполной. Биодоступность препарата повышается в ходе терапии, дозы принимаемого препарата должны градуально снижаться для поддержания стабильной концентрации циклоспорина в крови.
Выводится из организма препарат преимущественно путём метаболизма в печени и выделения с желчью, некоторая часть – почками. Образование метаболитов циклоспорина в значительной степени варьирует. Метаболиты циклоспорина, присутствующие в крови, обладают существенно меньшей иммуносупрессивной активностью, но они могут в некоторой степени интерферировать с результатами тестирования (см. ниже). Период полувыведения циклоспорина имеет значительные индивидуальные различия, составляя 16 +/- 8 часов. У детей скорость выведения циклоспорина выше; при заболеваниях печени скорость элиминации циклоспорина снижается.
Оптимальный терапевтический диапазон препарата зависит от клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента. Лечащий врач, в соответствии с клинической оценкой, устанавливает для пациента индивидуальные границы концентрации препарата в крови, которых следует придерживаться в курсе терапии.
Результат тестирования концентрации циклоспорина в крови следует использовать в комплексе с клиническими данными и результатами других диагностических исследований, результат теста не может служить единственным индикатором для изменения терапевтического режима. Многие лекарственные препараты влияют на концентрацию циклоспорина в крови (путём стимуляции метаболизма, интерференции с метаболизмом препарата или влияния на абсорбцию препарата).
Андрогены, циметидин, даназол, дилтиазем, эритромицин, кетоконазол и миконазол, как показано, повышают концентрацию циклоспорина плазмы. Фенитоин, рифампин-изониазид комьинация, котримоксазол и фенобарбитал повышают клиренс циклоспорина (скорость очищения крови от препарата). Клиренс циклоспорина может увеличивать длительная терапия стероидами. Аминогликозиды, амфотерицин В, котримоксазол, мелфалан, фуросемид и нестероидные противовоспалительные препараты могут потенцировать нефротоксичность циклоспорина. Всасывание циклоспорина при пероральном приёме может изменяться в зависимости от времени, прошедшего после операции, введённой дозы, желудочно-кишечных дисфункций, изменения оттока желчи, болезней печени и приёма пищи.
Ограничения теста
- В технологии Axsym (Abbott) Cyclosporin используются моноклональные мышиные антитела. Пробы пациентов, получавших препараты, содержащие мышиные моноклональные антитела для диагностики или терапии, могут содержать человеческие анти-мышиные антитела (HAMA). Такие пробы могут проявлять как ложное завышенные, так и ложно заниженные результаты определения концентрации циклоспорина, они не должны исследоваться с применением данной технологии.
- Для пациентов, получающих препараты, которые могут индуцировать или ингибировать активность микросомальных ферментов, рутинное определение концентрации циклоспорина данной технологией (Axsym Abbott) рекомендовано поддерживать использованием метода высокоэффективной жидкостной хроматографии для оценки возможных изменений биотрансформации и элиминации препарата.
- Кросс-реактивность основных метаболитов циклоспорина: М17 – 6,9%, М18 – не выявлена, М21 – не выявлена, М1 – 10,8 %, М8 – не выявлена.
Хотя специфичность теста достаточно высока, в некоторых случаях присутствие высокой концентрации метаболитов циклоспорина может вызвать необычное завышение результата. У таких пациентов концентрация циклоспорина в крови должна быть подтверждена методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Пределы определения: 25,0 нг/мл-3000,0 нг/мл
Другие названия: Иммунорал, Веро-Циклоспорин; Имуспорин; Консупрен; Оргаспорин; Панимун Биорал; Р-Иммун; Сандиммун; Сандиммун-Неорал; Циклопрен; Циклорал (Циклорал-ФС); Циклоспорин; Циклоспорин-веро; Циклоспорин-Гексал; Экорал.
Циклоспорин А вот уже на протяжении 20 лет является одним из наиболее важных звеньев иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов и, несмотря на введение в практику новых иммунодепрессантов, остаётся препаратом выбора. Также применяется для лечения псориаза, нефротического синдрома, ревматоидного артрита и др. заболеваний не связанных с трансплантацией. Лечение циклоспорином требует очень серьезного отношения к подбору дозы, так как при снижении его содержания в крови ниже «терапевтической дозы» эффективность резко падает, а при повышении концентрации, даже незначительно, выше рекомендованной – развиваются серьезные побочные эффекты. Поэтому каждый пациент, получающий циклоспорин, должен хорошо знать, как и зачем определяется концентрация препарата, и на какие показатели следует ориентироваться.
- В день забора крови пациенту не следует менять уже установившийся режим приема циклоспорина, например, натощак или во время завтрака.
- Пациенту следует записывать время приема и дозировку последнего приема циклоспорина на листке бумаги и передать эту информацию медицинскому персоналу.
- Для определения в крови концентрации циклоспорина -С0 время приема препарата должно рассчитываться таким образом, чтобы между приемом циклоспорина и моментом забора крови прошло 12 часов.
- Для определения в крови концентрации циклоспорина –С2 время приема препарата должно рассчитываться таким образом, чтобы между приемом циклоспорина и моментом забора крови прошло 2 часа.
- Если Вы опоздаете на 15 минут, при сдачи анализа на циклоспорин это не создаст никаких проблем. Если Вы опоздаете более чем на 15 минут, то медсестра зафиксирует время забора крови и проинформирует об этом сотрудника лаборатории и Вашего врача. В зависимости от результата анализа и Вашего общего состояния врач может попросить Вас сдать анализ повторно через несколько дней.
Повышают концентрацию циклоспорина плазмы: Эритромицин, кларитромицин, джозамицин, доксициклин, хлорамфеникол, рокситромицин, мидекамицин, кетоконазол, флуконазол (в высоких дозах), итраконазол, дилтиазем, никардипин, верапамил, пропафенон, амиодарон, карведилол, метоклопрамид; пероральные контрацептивы; даназол; метилпреднизолон (высокие дозы); аллопуринол; амиодарон; холиевая кислота и ее производные. Препараты, вызывающие снижение концентрации циклоспорина в плазме: барбитураты, карбамазепин, фенитоин; метамизол, нафциллин, сульфадимидин при его в/в введении; рифампицин, гризеофульвин, тербинафин, октреотид, пробукол, орлистат, троглитазон, препараты, содержащие зверобой продырявленный (hypericum perforatum).
Внимание! Дозы и концентрация в крови при приеме других препаратов циклоспорина, так называемых «генериков» (иммунорал и др.), не соответствуют таковым при приеме Сандиммуна Неорала. При возникновении вопросов связывайтесь с лечащим врачом.
РАБОЧИЕ ЧАСЫ
Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 – 18:00
08:00 – 18:00
08:00 – 18:00
08:00 – 18:00
08:00 – 18:00
08:00 – 18:00
Не работает
КОНТАКТЫ
(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009
Циклоспорин А (ЦсА) (Сандиммун Неорал) – первый из селективно воздействующих препаратов, с 1978 г. применяется в трансплантологии, а с начала 80-х годов прочно вошел в практику лечения при иммуновоспалительных заболеваниях, в том числе и при ХГН с НС как клинический аналог КС, но значительно превосходящий их по эффективности.
ЦсА относится к группе ингибиторов транскрипции ДНК. Влияние ЦсА на иммунный ответ обусловлено подавлением активности Т-хелперов в момент представления антигена, подавлением продукции ИЛ-2, пролиферации цитотоксических Т-клеток и косвенно (через подавление Т-клеток) — подавление В-клеток. Основными клетками-мишенями для ЦсА являются CD4+Т-клетки. Связываясь со специфическими внутриклеточными рецепторами (циклофилинами), ЦсА образует комплекс, ингибирующий кальцинейрин, и таким образом ингибирует экспрессию генов, участвующих в ранних этапах активации Т-лимфоцитов.
К прямым и опосредованным эффектам ЦсА относят подавление транскрипции иРНК Т-клеточных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИФН-Т), экспрессии мембранных ИЛ-2 рецепторов на Т-лимфоцитах, хемотоксиса мононуклеарных фагоцитов. ЦсА уменьшает уровень ПУ, прежде всего подавляя продукцию ИЛ-2 и других факторов, ответственных за потерю отрицательного заряда гломерулярного фильтра. Кроме того, антипротеинурический эффект ЦсА обусловлен его влиянием на внутриклубочковую гемодинамику. ЦсА метаболизируется в печени в системе цитохрома Р450 и элиминируется из организма печенью через желчные пути.
Абсолютным показанием к назначению ЦсА является стероидорезистентный НС и рецидивы стероидочувствительного НС. Среди морфологических форм наиболее эффективен ЦсА у больных с МИ и ФСГС, при которых роль пускового патогенетического фактора играет гиперпродукция лимфокинов, подавляемая ЦсА. У этих больных достаточно быстро может снизиться ПУ, а затем исчезают и другие признаки НС с наступлением полной ремиссии. При других морфологических вариантах, где роль нарушений в Т-клеточном звене иммунитета менее очевидно, успехи лечения хуже. По своему клиническому эффекту ЦсА близок к ГКС, и если при первом рецидиве отмечался эффект от ГКС, то, скорее всего, при последующих рецидивах ЦсА будет эффективен. Ответ на ранее проводившуюся стероидную терапию при лечении НС имеет большее практическое значение, чем тип морфологических изменений, лежащих в основе НС.
Начало лечения
Лечение НС ЦсА начинается с дозы 2,5—5 мг/кг (200—300 мг в сутки), разделенной на два приема. При продолжающейся терапии КС дозу преднизолона снизить до 30-40 мг/с. В дальнейшем доза ЦсА зависит от переносимости, наличия побочных эффектов и концентрации в сыворотке крови. Замена КС на Неорол может быть полной или частичной (в сочетании с ГКС 20-30 мг), что зависит от чувствительности к лечению и от выраженности стероидных осложнений.
В любом случае применение ЦсА целесообразно начинать при дозе преднизолона, не превышающей 0,5 мг/кг для избежания осложнений, прежде всего АГ. У части больных может развиться зависимость от ЦсА. В этих случаях добиваются ремиссии и при ее сохранении в течении 6-12 месяцев дозу ЦсА начинают медленно снижать (на 25% каждые 2 недели) для определения минимальной поддерживающей дозы. При частых рецидивах или стероидной зависимости возможно присоединение ЦС. Длительное лечение ЦС повышает вероятность развития и продолжительности ремиссии, однако повышает и риск тяжелых побочных эффектов. Если рецидивы продолжаются, несмотря на терапию ЦС, то их дальнейшее применение опасно из-за кумулятивных эффектов.
Таким образом, для купирования очередной атаки НС ЦсА лучше использовать вместо или вместе с КС, а для предупреждения рецидивов более эффективны ЦС (алкилирующие агенты). При чувствительности к стероидам (даже анамнестически) эффект от ЦсА наступает быстрее (2 недели – 2 месяца), чем у больных со стероидорезистентными формами НС (max до полугода). Вместе с тем у части больных со стероидозависимым НС развивается зависимость и от ЦсА. Для больных со стероидозависимым НС ЦсА целесообразно назначать после попытки предупреждения рецидивов алкилирующими агентами или антиметаболитами.
Такой подход еще оправдан и тем фактом, что ЦсА не обладает кумулятивными свойствами и назначение после него алкилирующих агентов или антиметаболитов безопасно. После применения ЦС общего действия для избежания кумулятивной токсичности (особенно при применении хлорбутина) желательно сделать перерыв не менее 2 месяцев для уменьшения риска развития лимфом.
Концентрацию ЦсА в крови следует контролировать не ранее чем через 4-5 дней от начала терапии, а также при увеличении диуреза или признаках токсичности препарата. Оптимальная концентрация препарата в сыворотке крови 70—180 нг/мл. Уровень ЦсА в крови не всегда коррелирует с эффективностью лечения, но его определение целесообразно для контроля за четкостью приема препарата больным и предупреждения нефротоксичности. Изменение концентрации зависит от многих причин: выраженности отечного синдрома (при схождении отеков может повышаться концентрация ЦсА), сопутствующего приема других лекарств. У больных с выраженными отеками концентрация препарата в крови нестабильна и побочные явления могут появляться при сравнительно низких дозах препарата. У больных с сопутствующей артериальной гипертензией предпочтительно использование гипотензивных препаратов из группы антагонистов кальциевых каналов.
При явлениях почечной недостаточности (уровень сывороточного креатинина выше 2 мг/дл) назначение ЦсА может спровоцировать прогрессирование почечной недостаточности. Вместе с тем у таких больных риск применения ЦсА может быть оправдан при тяжелом НС, протекающим с угрожающими жизни осложнениями. Повышение уровня сывороточных белков улучшает качество жизни больных и делает для них более реальной перспективу заместительной терапии гемодиализом и трансплантацией.
Мониторинг во время лечения
Надежным клиническим маркером токсичности препарата является повышение артериального давления (АД), поэтому важно ежедневное измерение АД. Лабораторные показатели: сывороточный креатинин, калий, натрий, альбумин, общий белок, холестерин, трансаминазы – следует контролировать каждые 2 недели. При признаках токсичности необходимо проанализировать одномоментно проводимую терапию другими препаратами.
Взаимодействие с другими препаратами
ЦсА имеет общие пути метаболизма с разными препаратами, и одни из них могут повышать уровень концентрации, а другие – снижать. Учет взаимодействия ЦсА с другими препаратами крайне важен, поскольку обязывает менять дозу ЦсА для избежания нежелательных эффектов. Для повышения и стабилизации на нужном уровне концентрации ЦсА в крови без изменения суточной дозы используется комбинация с препаратами, имеющими общие пути метаболизма.
В настоящее время накоплено большое количество публикаций о взаимодействии ЦсА с различными лекарственными препаратами. В табл. 1 представлены влияния на концентрацию циклоспорина в крови наиболее важных из них. Важно отметить, что препараты из одной группы могут по-разному влиять на концентрацию ЦсА.
Таблица 1
Влияние совместного приема на концентрацию Сандиммуна Неорала в крови
Повышают | Не влияют | Снижают | Противоречивые данные |
Кортикостероиды (метилпреднизолон ↑) Макролиды (кларитромицин ↑, рокситромицин ↑) Цефалоспорины (цефтриаксон ↑) Сульфаниламиды (сульфаметазол ↑) Антагонисты Са++ (амлодипин ↑) Противогрибковый (кетоконазол ↑) Антиаритмические препараты (пропафенон ↑) Андрогенные гормоны ↑ Оральные контрацептивы ↑ Витамин Е ↑ | Макролиды (спирамицин ⇔) Цефалоспорины (цефотаксим ⇔) Антагонисты Са++ (исрадипин ⇔) Седативные (мидазолам ⇔) Витамин В6 (⇔) | Кортикостероиды (преднизолон ↓) Сульфаниламиды (сульфадиазин ↓) Противотуберкулезные (рифампицин ↓) Противомикробный (триметоприм ↓) Гепарин ↓ Транквилизаторы (буспирон ↓) | Макролиды (азитромицин ↑⇔, эритромицин ↑↓) Антагонисты Са++ (дилтазем ↑⇔↓, нифедипин ↑⇔↓, верапамил ↑⇔) |
В отношении влияния но концентрацию антагонистов кальция, макролидных антибиотиков и цефалоспоринов данные в литературе противоречивы. В настоящее время из антибактериальных препаратов можно рекомендовать спиромицин и цефотаксим, так как только они не оказывают влияния на концентрацию ЦсА в крови (табл. 1).
При лечении сопутствующей НС АГ наиболее целесообразно использование антагонистов кальциевых каналов длительного действия, которые к тому же могут предотвратить или уменьшить риск развития нефротоксичности, т. к. расширяют приводящую артериолу, сужение которой является механизмом нефротоксичности, и, таким образом, являются нефропротекторами. Амлодипин повышает концентрацию ЦсА, в отношении же других препаратов данные [литературы] противоречивы. Особо следует подчеркнуть опасность применения алкоголя, резко снижающего концентрацию ЦсА.
При высоких концентрациях в крови ЦсА обладает нефротоксическим эффектом, поэтому следует избегать одновременного назначения заведомо нефротоксичных препаратов, особенно НСПВ. Потенцировать нефротоксическое действие также могут некоторые сульфаниламиды, цефтазимид, некоторые ингибиторы АПФ (хотя данные противоречивые) и антиаритмические препараты, дигоксин. Из противовирусных препаратов ганцикловир мало влияет на функцию почек, а данные о ацикловире противоречивы (табл. 2).
Таблица 2
Влияние сочетаний с Сандиммуном Неоралом на почечную функцию
Ухудшают | Не влияют | Улучшают | Противоречивые данные |
НСПВ (диклофенак ↓) Цефалоспорины (цефтазимид ↓) Сульфаниламиды (сульфаметазол ↓, сульфадиазин ↓) Антиаритмические препараты (амидарон ↓, дизопирамид ↓) Дигоксин ↓ Противоопухолевые (мелфалан-высокие дозы ↓) | НСПВ (аспирин ⇔) Цефалоспорины (цефотаксим ⇔, цефтриаксон ⇔, цефалексин ⇔) Аминогликозиды (линкомицин ⇔, стрептомицин ⇔) Ганцикловир ⇔ Ингибиторы АПФ (лизиноприл ⇔) Фуросемид ⇔ | Ингибиторы АПФ (периндоприл ↑) Антагонисты Са++ (исрадипин ↑) | НСПВ (индометацин ⇔↓, кетопрофен ⇔↓) Аминогликозиды (гентамицин ↓⇔) Ацикловир ↑⇔↓ Ингибиторы АПФ (каптоприл ↑⇔↓, эналаприл ⇔↓) |
Отмена
Режим отмены подбирается индивидуально. По достижении ремиссии отменять ЦсА следует постепенно: не больше чем на 0,25 мг/кг каждые 2 недели. При быстрой отмене возможны рецидивы НС. Для поддержания ремиссии возможно длительное применение ЦсА в низких дозах и при низком уровне в сыворотке крови. При неэффективности лечения прежде всего нужно проконтролировать концентрацию в сыворотке крови. При достаточной концентрации в сыворотке судить об отсутствии эффекта через 3-4 месяца приема. При развитии зависимости от препарата поддерживающая доза должна быть минимальной, не вызывающей обострения и определяется индивидуально эмпирическим путем. При частых рецидивах возможно длительное сочетание с небольшими дозами КС. В случаях стероидозависимого НС, при необходимости отмены ЦсА из-за осложнений или по другим причинам следует провести замену ЦсА на КС, назначив КС в минимальной эффективной при прошлом рецидиве дозе (не менее 30 мг/с) с постепенной отменой ЦсА в необходимом режиме (скорость отмены индивидуальна).
При достижении ремиссии и снижении дозы ЦсА для предупреждения рецидивов болезни возможно назначение алкилирующих агентов или АЗА.
Тактика ведения больного при признаках токсичности:
1. Снизить дозу препарата на 50%.
2. Определить уровень концентрации в сыворотке.
3. Проанализировать одномоментно проводимую терапию другими препаратами.
4. Корригировать уровень концентрации путем назначения препаратов, имеющих общие пути метаболизма с ЦсА и повышающих его концентрацию в крови.
5. При уменьшении или исчезновении признаков токсичности вновь повысить дозу.
6. При сохраняющихся или прогрессирующих побочных явлениях препарат отменить.
Противопоказания к назначению ЦсА больным ГН:
1. Нефротический синдром неясной этиологии.
2. Неконтролируемая артериальная гипертензия.
3. Выраженные сосудистые и/или интерстициальные изменения на предшествующей терапии биопсии почки.
4. Быстропрогрессирующий нефрит.
Сохранность почечных функций и отсутствие обширных интерстициальных и сосудистых изменений на предшествующей лечению биопсии почечной ткани являются обязательным условием терапии ЦсА. В связи с высоким риском токсического действия ЦсА при длительном его применении рекомендуется мониторинг почечного кровотока, а проведение повторного морфобиоптического исследования почечной ткани показано при стойком прогрессирующем падении функции почек. У пожилых людей риск развития необратимых гистологических изменений выше в связи с возрастным артериосклерозом.
Краснова Т.Н.
Особенности течения и лечения нефротического синдрома у больных гломерулонефритами
Опубликовал Константин Моканов