Норма фосфора крови у диализных больных
О роли фосфора и кальция в организме, точнее, о кальций-фосфорном обмене и его нарушениях написаны целые научные труды. Эти два элемента тесно взаимосвязаны; обычно чем больше в крови фосфора, тем меньше кальция – и наоборот. А между тем оба элемента нам крайне необходимы, нормальное функционирование человеческого организма без их «правильного» соотношения невозможно.
Что делает кальций в организме? А много чего, говорят ученые. К основным функциям кальция в организме относятся:
— структурная (формирует кости и зубы);
— сигнальная (выступает как внутриклеточный вторичный мессенджер-посредник);
— ферментативная (влияет на свертываемость крови);
— нейромышечная (осуществляет контроль возбудимости, выделение нейротрансмиттеров, посредством которых осуществляется передача электрического импульса от нервной клетки, инициализирует мышечные сокращения).
В организме здорового взрослого человека содержится примерно 1-2 кг кальция, до 98% которого находится в составе скелета. Это приблизительно 2% массы тела. В крови уровень кальция — 9-11 мг/100 мл, во внеклеточной жидкости — около 20 мг/100 мл.
Согласно рекомендациям ВОЗ ежесуточное поступление кальция в организм не должно быть ниже 1-1,2 г в день (для взрослого человека) и зависит от возраста. В организм должен поступать в определенном соотношении с фосфором. Оптимальным соотношением этих элементов принято считать как 1 к 1,5 (Са к Р).
Фосфора в организме человека меньше — около 670 г, приблизительно 1% массы тела. Он также участвует в формировании костей (в которых содержится до 90% всего фосфора) и клеточном энергетическом обмене. Фосфор участвует во многих процессах внутри организма, в том числе в обмене жиров и синтезе белка, помогает функционированию мышечной ткани (скелетной мускулатуры и сердечной мышцы).
Суточная потребность в фосфоре у взрослого человека составляет порядка 1,2 г. При больших энергозатратах (тяжелый физический труд, большая мышечная нагрузка у спортсменов и т.д.) потребность в фосфоре возрастает в 1,5-2 раза. Беременные и кормящие грудью женщины нуждаются в увеличении суточного количества фосфора до 1,5 г.
Сбой в работе почек у диализных больных приводит к избытку фосфора в организме – так же, как и мочевина, калий или вода, он «обычным» путем, из почек не выводится. На помощь приходят небольшие, так называемые паращитовидные железы (их четыре), расположенные по бокам от щитовидной железы. Они начинают активно вырабатывать паратиреоидный гормон (паратгормон), который, в конечном счете, снижает содержание фосфора в крови и повышает содержание кальция (обычно растворяя его из костей).
На самом деле этот процесс гораздо сложнее, чем мы его описываем, его очень трудно остановить и он часто приводит к остеопорозу — заболеванию, который характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усилением хрупкости.
Что делать в этом случае? Гемодиализ помогает слабо, из крови диализатор «вытягивает» фосфор легко, но значительная часть фосфора находится в тканях, которые за стандартную 4-часовую процедуру почти не «вымываются». По окончанию диализа фосфаты в организме быстро перемешиваются — и уровень фосфора в крови практически возвращается к первоначальному.
Одним из способов борьбы с излишним фосфором медики называют переход на ежедневный (но более короткий) диализ. Результаты экспериментальных групп оказывались весьма впечатляющи. Не удивительно, что эта проблема совершенно не актуальна для больных, находящихся на перитонеальном диализе, при котором очистка происходит непрерывно — так же, как и в «работоспособных» почках.
Однако переход на ежедневный гемодиализ наталкивается на яростное сопротивление большинства пациентов – они против превращения жизни в перманентный, постоянный процесс лечения.
Тогда, быть может, поступить так же, как и в случае с калием или натрием (солью) – перейти на диету, исключающую кушанья богатые фосфором, налегать больше на «высококальцевые» продукты? Увы, оказывается, в продуктах питания эти элементы тесно взаимосвязаны друг с другом. Более того, они связаны и с белком, жизненно необходимым диализнику. Стремишься повысить уровень кальция – поневоле поглощаешь и «ненужный» фосфор. Тем более что кальций довольно плохо всасывается в кровь, поскольку нет активного метаболита витамина D3. В этом случае можно добавлять в пищу синтетические аналоги витамина D3 (альфадол кальция, альфа D3-Тева, этальфа), но и они усиливают всасывание в кровь не только кальция, но фосфора.
Относительным выходом из этого тупика является применение лекарств, позволяющих «притормозить» всасывание фосфора в кишечнике. Это так называемые препараты кальция, связывающими фосфор – фосфат биндеры (или байндеры – от binder – связывающее вещество). Среди наиболее известных: СаСО3 (карбонат), ацетат кальция, сивиламер (ренагель), альмагель.
Важно помнить, большинство этих препаратов следует принимать перед самым приемом пищи или во время еды (альмагель – после приема пищи). Иначе они не дадут никакого эффекта.
Другой путь — попытаться затормозить выработку паращитовидными железами паратгормона препаратами, повышающими чувствительность рецепторов желез к внеклеточному кальцию (цинакальцет/мимпара). Или, это уже крайний случай, вовсе удалить паращитовидные железы хирургическим путем. Правда, дело это довольно сложное, уж больно мелкие у них размеры, да и расположены они часто слишком атипично. Кроме того, без паратгормона кости будут быстро «стареть», он помогает им обновляться.
Вот мы и вернулись к нашему обеденному столу. Любые препараты следует применять на фоне соответствующей диеты. Назовем лишь некоторые продукты с высоким содержанием фосфора, которых следует избегать:
— молочные продукты (сыры, сырковые массы, сгущенное молоко с сахаром и без сахара, молоко, йогурты, молочные напитки);
— субпродукты (печень, почки, сердце и т. д);
— рыбные продукты (копченая рыба, скумбрия, сардины, форель, икра горбуши икра кеты, икра осетровая);
— желтки яиц;
— плоды (грибы, орехи, семечки);
— шоколад;
— хлебные продукты (отруби, пшеничные лепешки).
Не всегда можно верить рекламе. На Одесском Привозе:
И еще о фосфоре и кальцие в организме человека:
* Паратгормон, хрупкие кости, кальций и фосфор в организме человека
* Диета на гемодиализе. Кальций и фосфор в организме человека
* Отказали почки? Новый фосфат-связывающий препарат для пациентов на гемодиализе
* Если кости стали хрупкими. Остеопороз – болезнь, угрожающая каждому?
Читайте еще о диете на диализе у нас на сайте:
* Диета на гемодиализе: не напивайся, не соли и тщательно сервируй обеденный стол!
* Ограничение потребления жидкости – одна из первых заповедей пациента на гемодиализе
* «Белая смерть». Исключать ли поваренную соль из поваренной книги?
* Поел винограда – и отдал концы? Калий при диете на гемодиализе
* Диета на гемодиализе: мяса, много мяса!
* Рекомендации специалистов США для пациентов с хроническим заболеванием почек
* Свекольный сок увеличивает приток крови к мозгу, препятствуя его деградации
* Диета на гемодиализе. Кальций и фосфор в организме человека
* Содержание витаминов и минералов в пищевых продуктах
* Пережаренное мясо может привести к раку почек
Читайте на тему «зубы» у нас на сайте:
* Сколько стоит зуб Наполеона? Любопытные факты о наших и не наших зубах
* Диета на гемодиализе. Кальций и фосфор в организме человека
* Потеряешь зуб – потеряешь память? Существует ли взаимосвязь?
Как выжить без почек? Книга, написанная пациентом
Большинство заметок, опубликованных на нашем сайте, написано на основе собственного горького опыта. Записки пациента составили книгу «Здоровье, почки, диализ, жизнь», заказать которую может любой из вас: в бумажном виде – по почте или в электронном – по интернету.
Со значительной частью книги можно ознакомиться бесплатно; заинтересует – за символическую плату получите остальные записки. Краткое содержание книги: симптомы болезни, лечение, диета, физическая активность, инвалидность, семейная жизнь, законы «в помощь» больному…
Заказать книгу можно на сайтах книги (часть 1 или часть 2), в интернет-магазинах Amazon, ЛитРес, OZON, на сайте издательства/, набрав в «поиске» имя автора (Шикур Шабаев) или название книги.
Размещено в ИНФОЦЕНТР
Минимальный лабораторно-клинический мониторинг диализного больного
| Тест | Частота | Диализная норма | Комментарий |
| Гемоглобин | 2 раза в месяц | 90-120 г/л | – |
| Гематокрит | 2 раза в месяц | 30-34% | – |
| Формула крови | 1 раз в месяц | – | – |
| К+ | 2 раза в месяц | 5,0-5,5 ммоль/л | Оптимальный преддиализный уровень |
| Na+ | 2 раза в месяц | 140-142 ммоль/л | – |
| Са2+ | 2 раза в месяц | 0,9-1,2 ммоль/л | Оптимальный преддиализный уровень |
| Са общий | 1 раз в месяц | 2,5 ммоль/л | Оптимальный уровень |
| Фосфор | 1 раз в месяц | 1,6-1,9 ммоль/л | Оптимальный преддиализный уровень |
| Альбумин | 1 раз в квартал | 40 г/л | Желательно не менее |
| Печеночные ферменты | 1 раз в квартал | – | – |
| Ферритин | 1 раз в квартал | 100-500 мкг/л | Уровень > 1000 мкг/л сюрплюс |
| ЭКГ | 1 раз в полгода | – | – |
| Увеличенная рентгенограмма кисти | 1 раз в год | ||
| Мочевина | 1-2 раза в месяц | – | – |
| Креатинин | 1 раз в месяц | – | – |
Масса 1 ммоль различных веществ
| Вещество | Химическая формула | Масса 1 ммоль, мг |
| Хлористый натрий | NaCl | 58,5 |
| Хлористый калий | KCl | 74,5 |
| Хлористый кальций | CaCI2 | 111 |
| Хлористый магний | MgCI2 | 95 |
| Бикарбонат натрия | NaHCOз | 84 |
| Ацетат натрия | СНзСООNа | 82 |
| Уксусная кислота | СНзСООН | 60 |
| Вода | Н2О | 18 |
| Глюкоза | С6Н12О6 | 180 |
Вещества, наиболее часто применяемые в России для приготовления диализата
| Вещество | Химическая формула |
| Хлористый натрий | NaCl |
| Хлористый калий | KCl |
| Хлористый магний | MgCI2 -6Н2О |
| Хлористый кальций | CaCI2 – 6Н2О |
| Уксуснокислый натрий | CH3COONa – ЗН2О |
| Глюкоза | С6H12О6 |
Состав стандартного ацетатного диализата
| Компонент | Концентрация |
| Na+ | 140,0 ммоль/л |
| К+ | 2,0 ммоль/л |
| Са2+ | 1,75 ммоль/л |
| Мg2+ | 1,0 ммоль/л |
| СНзСОО- | 35,0 ммоль/л |
| Cl- | 112,5 ммоль/л |
| Глюкоза | 2 г/л |
Навеска для приготовления 1 л ацетатного концентрата (1:35)
| Вещество | Навеска, г |
| NaCl | 214,9 |
| KCI | 5,2 |
| CaCI2 • 6Н2О | 13,4 |
| MgCI2 • 6Н2О | 7,1 |
| CH3COONa – 3H2O | 166,6 |
| Глюкоза | 70,0 |
Таблица 11. Навеска глюкозы для приготовления 1 л концентрата с различной концентрацией глюкозы
| Концентрация глюкозы в диализате, г/л | Навеска глюкозы, г/л |
| 1,0 | 35 |
| 2,0 | 70 |
| 2,5 | 87,5 |
| 3,0 | 105 |
Относительные атомные и молекулярные массы веществ, применяемых в гемодиализе
| Вещество | Химический символ | Масса, Д |
| Натрий | Na+ | 23 |
| Калий | К+ | 39 |
| Кальций | Ca2+ | 40 |
| Хлор | Cl- | 35,5 |
| Магний | Mg2+ | 24 |
| Кислород | О | 16 |
| Водород | н | 1 |
| Углерод | с | 12 |
| Фосфор | р | 31 |
| Ацетат | СНзСОО | 59 |
| Бикарбонат | НСОз | 61 |
| Азот | N | 14 |
| Хлористый натрий | NaCI | 58,5 |
| Хлористый калий | KCl | 74,5 |
| Хлористый кальций | CaCI2 | 111 |
| Хлористый магний | MgCI2 | 95 |
| Бикарбонат натрия | NаНСОз | 84 |
| Вода | Н2О | 18 |
| Глюкоза | С6Н12О6 | 180 |
| Мочевина | 60 | |
| Креатинин | 113 |
Коэффициенты для преобразования размерности биохимических показателей
Глюкоза
мг%х0,055 = ммоль/л; ммоль/лх18 = мг%.
Кальций
мг%хО,25 = ммоль/л; ммоль/лх4 = мг%.
Креатинин
мг%х88,4 = мкмоль/л; мкмоль/лхО,0113 = мг%.
Мочевая кислота
мг%х59,5 = мкмоль/л; мкмоль/лхО,0168 = мг%.
Мочевина
мг%хО,166 = ммоль/л; ммоль/лх6 = мг%.
Фосфор
мг%хО,321 = ммоль/л; ммоль/лхЗ,1 = мг%.
Нормальный вес*
| Рост, см | Мужчины, кг | Женщины, кг |
| 150 | 45-55 | 46-56 |
| 152 | 47-57 | 47-57 |
| 154 | 48-59 | 48-59 |
| 156 | 50-62 | 48-60 |
| 158 | 51-63 | 49-60 |
| 160 | 52-65 | 49-61 |
| 162 | 53-66 | 50-62 |
| 164 | 54-67 | 50-64 |
| 166 | 55-69 | 51-65 |
| 168 | 56-71 | 52-66 |
| 170 | 58-73 | 53-67 |
| 172 | 59-74 | 55-59 |
| 174 | 60-75 | 56-70 |
| 176 | 62-77 | 58-72 |
| 178 | 64-79 | 61-74 |
| 180 | 65-80 | 62-76 |
| 182 | 66-82 | 63-77 |
| 184 | 67-84 | 64-78 |
| 186 | 69-86 | 65-80 |
| 188 | 71-88 | 66-81 |
* Данные из иностранных источников. Нет ничего страшного, если больной весит больше нормы, если, конечно, это не избыточная жидкость.
Диапазоны молекулярных масс
| Вещество | Масса, Д |
| Малые молекулы: | |
| хлористый натрий | 58,5 |
| мочевина | 60 |
| креатинин | 113 |
| фосфат | 136 |
| мочевая кислота | 168 |
| глюкоза | 180 |
| Средние молекулы: | |
| сукроза | 342 |
| раффиноза | 504 |
| витамин B12 | 1 355 |
| инулин | 5 200 |
| Большие молекулы: | |
| цитохром С | 13 400 |
| гемоглобин | 68 000 |
| альбумин | 69 000 |
Распределение жидкости в организме (в % к весу тела) у взрослых
| Жидкость | Мужчины | Женщины |
| Общий объем | 60 | 54 |
| Внутриклеточная | 40 | 36 |
| Внеклеточная межклеточная внутрисосудистая | 20 15 5 | 18 14 4 |
Содержание поваренной соли (в мг) в пищевых продуктах (на 100 г продукта)
| Продукт | Хлористый натрий, мг |
| Масло сливочное | 690 |
| Треска | 300 |
| Творог | 250 |
| Яйцо цельное | 210 |
| Сыр сливочный несоленый | 200 |
| Рис | 3 |
| Картофель | 82 |
| Капуста белокочанная | 92 |
| Говядина (в среднем) | 110 |
| Сметана | 170 |
Суточная потребность гемодиализных больных в витаминах
| Витамин | Суточная потребность |
| А | Дополнительно не требуется |
| Е | Дополнительно не требуется |
| д | Доза индивидуальная |
| B1 | 2 мг |
| Рибофлавин | 1,8 мг |
| в6 | 10 мг |
| B12 | 3 мкг |
| Пантотеновая кислота | 5 мг |
| С | 100 мг |
| Фолиевая кислота | 1 мг |
| Биотин | Неизвестна |
Общепринятые аббревиатуры для
обозначения пластмасс, используемых в конструкциях гемодиализаторов
| Вещество | Аббревиатура |
| Поликарбонат | PC |
| Полиэтилен | РЕ |
| Полиуретан | PUR |
| Акрилонитрилбутадиенстирен | ABS |
Состав жидкостей организма (в мэкв/л)
| Вещество | Плазма | Межклеточная ЖИДКОСТЬ | Внутриклеточная ЖИДКОСТЬ |
| Na+ | 142 | 145 | 10 |
| К+ | 4 | 4 | 155 |
| Са2+ | 5 | – | 3 |
| Мg2+ | 2 | – | 24 |
| Сl- | 103 | 114 | 3 |
| НСОз2- | 25 | 31 | 10 |
| РО43- | 1 | – | 95 |
| SO42- | 1 | – | 20 |
| Белок | 16 | – | 55 |
Нормальные показатели кислотно-щелочного равновесия
| Показатель | Норма |
| BS, ммоль/л | 21-26 |
| рСО2, мм рт. ст. | 38-42 |
| РН | 7,38-7,42 |
| BE, ммоль/л | ±3 |
| SHbO2, % | 95-97 |
Типичные значения осмолярности
| Вещество | Осмолярность, мосм/л |
| Вода водопроводная | 20 |
| Плазма крови | 300 |
| Моча взрослого | 500-800 |
| Диализат | 320 |
[06-046]
Фосфор в сыворотке
285 руб.
Фосфор – жизненно важный для человека микроэлемент, являющийся основной составляющей всех клеток организма. Он участвует в большинстве обменных процессов организма и необходим для формирования тканей (особенно нервной и костной).
Синонимы русские
Фосфор неорганический.
Синонимы английские
Inorganic Phosphate, Phosphorus, Serum P, PO4, Phosphate.
Метод исследования
Колориметрия с молибдатом аммония.
Единицы измерения
Ммоль/л (миллимоль на литр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную, капиллярную кровь.
Как правильно подготовиться к иследованию?
Не принимать пищу в течение 2-3 часов перед исследованием, можно пить чистую негазированную воду.
Общая информация об исследовании
Фосфор – это минерал, находящийся в организме в виде органических и неорганических соединений. Термины “фосфор” и “фосфаты” взаимозаменяемы, когда говорится о проверке уровня вещества в организме, однако стоит учитывать, что подсчитывается количество неорганического фосфата.
Фосфор необходим организму для производства энергии, выполнения функций мышечной и нервной системы, а также для роста костей. Фосфаты, являясь своеобразным буфером, играют важную роль в поддержании кислотно-щелочного баланса.
Фосфор попадает в организм с пищей. Находясь в составе многих продуктов питания, он достаточно быстро всасывается в тонком кишечнике. Около 70-80 % фосфора в организме связано с кальцием, формируя каркас костей и зубов, 10 % находится в мышцах и около 1 % в нервной ткани. Оставшаяся часть содержится во всех клетках организма в качестве запаса энергии. В норме около 1 % всего фосфора находится в крови. Многие продукты питания (фасоль, горошек, орехи, злаки, растительные масла, яйца, говядина, курица, рыба) содержат значительное количество фосфатов. Стабильная концентрация фосфора поддерживается регуляцией процессов всасывания в кишечнике и выделения в почках. К тому же уровень фосфатов зависит от количества паратиреоидного гормона, кальция и витамина D.
К недостатку фосфора (гипофосфатемии) приводят расстройства кислотно-щелочного баланса, неполноценность питания, мальабсорбция, гиперкальциемия и нарушения, влияющие на процессы выделения в почках. Причиной избытка фосфора (гиперфосфатемии) может быть чрезмерное поступление минерала с пищей, гипокальциемия и поражение почек.
У людей с умеренным дефицитом этого минерала симптомы его недостаточности могут не проявляться. О сильной нехватке фосфора говорит мышечная слабость и спутанность сознания. Интересно, что признаки избытка фосфора похожи на симптомы недостаточности кальция: мышечные судороги, оцепенение, потеря сознания.
Фосфорный и кальциевый обмены тесно взаимосвязаны: при понижении концентрации кальция уровень фосфора повышается, повышенная концентрация одного электролита в плазме ведет к усиленному выделению почками с мочой другого. Многие факторы, увеличивающие содержание кальция, снижают уровень фосфора.
Для чего используется исследование?
Для диагностики различных патологических состояний, вызывающих нарушения фосфорно-кальциевого обмена, и контроля за их лечением (совместно с проверкой уровня кальция, паратиреоидного гормона и/или витамина D).
Когда назначается исследование?
- В качестве дополнительного исследования при гипо- или гиперкальциемии (так как умеренный недостаток или избыток фосфора может не проявляться).
- При симптомах патологии почек и/или желудочно-кишечного тракта.
- Регулярно, когда уже диагностированы патологические состояния, вызывающие значительные изменения уровня фосфора и/или кальция (для контроля за эффективностью их лечения).
- При сахарном диабете или признаках нарушения кислотно-щелочного баланса.
Что означают результаты?
Референсные значения
Возраст | Референсные значения |
1,45 – 2,16 ммоль/л | |
2 – 12 лет | 1,45 – 1,78 ммоль/л |
> 12 лет | 0,81 – 1,45 ммоль/л |
Низкий уровень фосфора может быть вызван:
- передозировкой диуретиков (бесконтрольной потерей фосфатов с мочой),
- недостаточным поступлением фосфора с пищей,
- алкоголизмом (чаще всего при этом есть еще ферментная недостаточность, нарушения питания и всасывания),
- ожоговой болезнью (соответственно, нарушением баланса многих видов обмена и излишней потерей электролитов и жидкости с пораженной поверхности),
- диабетическим кетоацидозом (из-за усиления метаболизма углеводов),
- гипер- или гипотиреозом,
- гипокалиемией,
- постоянным применением антацидов,
- рахитом (у детей) и остеомаляцией (у взрослых),
- гиперинсулинизмом (инсулин участвует в транспорте глюкозы в клетки, невозможном без фосфатов),
- заболеваниями печени,
- септицемией,
- сильной рвотой и/или диареей.
Высокий уровень фосфора (гиперфосфатемия) чаще всего связан с нарушением функции почек и уремией. Его причинами могут быть:
- почечная недостаточность, любой тяжелый нефрит (с повышением уровня креатинина и мочевины),
- гипопаратиреоз,
- остеосаркомы, метастатическое поражение костей и миеломная болезнь,
- диабетический кетоацидоз,
- передозировка фосфоросодержащими препаратами,
- переломы в стадии заживления,
- передозировка витамина D,
- болезнь Аддисона (недостаточная выработка гормонов надпочечниками),
- акромегалия.
Что может влиять на результат?
- Прием пищи перед сдачей крови может приводить к ложному понижению уровня фосфора.
- Уровень фосфора в крови, взятой вечером, будет выше результата от утреннего образца (из-за суточных колебаний концентрации минерала).
- Гемодиализ способствует понижению концентрации фосфора.
- Лекарственные препараты, повышающие уровень фосфора: анаболические стероиды, андрогены, бета-адренергические блокаторы, этанол, эргокальциферол, фуросемид, гормон роста, гипотиазид, фосфоросодержащие препараты, витамин D, тетрациклин, метициллин, инъекционные контрацептивы.
- Лекарственные препараты, понижающие уровень фосфора: диакарб, антациды, содержащие алюминий, аминокислоты, анестетики, кальцитонин, карбамазепин, адреналин, эстрогены, глюкокортикоиды, инсулин, изониазид, пероральные контрацептивы, фенитоин, сукральфат, маннитол.
Важные замечания
- Постоянно высокий уровень фосфора опасен повреждением органов из-за кальцификации (отложения фосфата кальция в тканях).
- В норме концентрация фосфора выше у детей, чем у взрослых. Это связано с повышенной секрецией гормона роста вплоть до пубертатного периода.
- После приема слабительных, содержащих фосфат натрия, уровень фосфора через 2-3 часа возрастает. Хотя подъем временный (на 5-6 часов), этот фактор должен учитываться при невозможности объяснить причину повышения концентрации фосфора ничем другим.
- Избыточное введение витамина D, а также внутривенное введение глюкозы могут повлиять на уровень фосфора в крови и в моче (фосфаты способствуют перемещению глюкозы в клетки).
- Чаще всего изменения уровня фосфора выявляются при поиске причин изменения концентрации кальция.
- При интерпретации причин отклонения от нормы концентрации фосфора стоит брать во внимание и уровень кальция.
Также рекомендуется
- Кальций в сыворотке
- Мочевина в сыворотке
- Креатинин в сыворотке
- Натрий в сыворотке
- Калий в сыворотке
- Альдостерон
- Кортизол
- Кальцитонин в сыворотке
- Витамин D, 25-гидрокси (кальциферол)
- Паратиреоидный гормон, интактный
Кто назначает исследование?
Терапевт, уролог, нефролог, эндокринолог, гастроэнтеролог, диетолог, гинеколог, педиатр.