Норма кортизола в крови с дексаметазоном
При подозрении на нарушение функции коры надпочечников врачи-эндокринологи назначают пациентам малую дексаметазоновую пробу. Это исследование с высокой точностью позволяет установить причину повышения уровня кортизола в крови. Такой тест играет важную роль в диагностике гормональных нарушений у женщин и мужчин. Как проводится проба? И как интерпретировать данные анализа? Эти вопросы мы рассмотрим в статье.
Что такое гиперкортицизм
Повышенная концентрация кортизола в крови называется гиперкортицизмом или синдромом Иценко-Кушинга. Это вещество вырабатывается корой надпочечников и относится к глюкокортикоидным гормонам. Повышенный уровень кортизола приводит к следующим нарушениям:
- избыточной массе тела;
- повышенному оволосению у женщин;
- расстройствам менструального цикла;
- появлению стрий (растяжек) на коже;
- стойкому увеличению АД;
- повышенной хрупкости костей;
- снижению иммунитета;
- бесплодию.
Гиперкортицизм является довольно опасным состоянием, которое может указывать на серьезные расстройства функции надпочечников или гипофиза.
Причины гиперкортицизма
Все причины повышения уровня кортизола можно разделить на эндогенные и экзогенные. В первом случае отмечается постоянная гиперфункция коры надпочечников. Основной причиной эндогенного гиперкортицизма является болезнь Иценко-Кушинга – аденома гипофиза. При этой патологии повышается продуцирование адренокортикотропного гормона, который стимулирует функцию коры надпочечников.
Другой эндогенной причиной гиперкортицизма являются опухоли и гиперплазия коры надпочечников. В этом случае гиперфункция железы спровоцирована патологическими изменениями в ее структуре.
К экзогенным причинам повышения уровня кортизола относится прежде всего длительный прием кортикостероидов. Такие лекарственные препараты назначают при воспалительных процессах, аллергии и аутоиммунных патологиях. Постоянное поступление в организм синтетических аналогов стероидных гормонов может спровоцировать увеличение концентрации кортизола.
Можно выделить и другие экзогенные причины гиперкортицизма:
- злоупотребление алкоголем;
- прием гормональных контрацептивов;
- ожирение;
- сахарный диабет;
- гепатит;
- беременность.
В вышеперечисленных случаях повышение уровня кортизола не связано с нарушением функции гипофиза и надпочечников. Оно носит временный характер. Признаки гиперкортицизма исчезают после устранения его причины.
Что показывает анализ
Малая дексаметазоновая проба используется для дифференциальной диагностики эндогенного и экзогенного гиперкортицизма. Препарат “Дексаметазон” является синтетическим аналогом глюкокортикоидов. Большая однократная доза этого лекарства вызывает уменьшение естественной выработки кортизола.
Если гиперкортицизм спровоцирован экзогенными причинами, то после употребления этого препарата у пациента резко снижается концентрация кортизола в крови. При нарушениях функции гипофиза и надпочечников уровень этого гормона слабо реагирует на прием “Дексаметазона”.
Таким образом, анализ позволяет отличить истинный гиперкортицизм при болезнях гипофиза и надпочечников от временного и функционального повышения концентрации кортизола.
Большая и малая проба: отличия
При диагностике эндокринологических патологий врачи используют большую и малую дексаметазоновую пробу. Рассмотрим отличия этих двух видов анализов.
Сначала врачи определяют концентрацию кортизола в крови до приема кортикостероидов. Затем при малой пробе пациент употребляет от 2 до 8 таблеток “Дексаметазона” в течение 2 суток, а при большой – от 16 до 32 таблеток. Таким образом эти два вида теста отличаются количеством принимаемого препарата. После употребления кортикостероида кровь берут на анализ повторно и определяют уровень кортизола.
Малая дексаметазоновая проба помогает отличить экзогенное повышение кортизола от эндогенного гиперкортицизма. Большая проба используется для более подробной диагностики. Этот анализ позволяет дифференцировать надпочечниковую и гипофизарную форму гиперкортицизма.
Если при проведении большой пробы отмечается резкое снижение концентрации кортизола после приема “Дексаметазона”, то это указывает на гипофизарное происхождение патологии (болезнь Иценко-Кушинга). Если же гиперкортицизм вызван гиперплазией или опухолью коры надпочечников, то уровень гормона снижается очень слабо.
Показания
Малую дексаметазоновую пробу назначают при наличии следующей симптоматики:
- Непропорционального ожирения. При гиперкортицизме жир откладывается преимущественно в области лица, живота и спины. Конечности при этом могут выглядеть худыми.
- Гирсутизма. У женщин при гиперкортицизме отмечается рост волос в области подбородка, над верхней губой и на груди.
- Расстройств менструального цикла и бесплодия. Нарушение выработки кортизола приводит к нарушению репродуктивной функции.
- Повышенного АД. Усиленная секреция кортикостероидных гормонов вызывает стойкую гипертонию.
- Растяжек (стрий) на коже живота. Нарушение функции коры надпочечников вызывает атрофические изменения в коже.
- Повышенного уровня глюкозы в крови. Гиперкортицизм может привести к развитию сахарного диабета.
- Снижение иммунитета. Избыточная секреция кортикоидных гормонов подавляет защитные силы организма. Это приводит к частым простудным заболеваниям и кожным инфекциям.
Анализ показан в том случае, если у пациента отмечается несколько из вышеперечисленных признаков.
Подготовка
Проведение малой дексаметазоновой пробы не требует специальной подготовки. Первую порцию крови забирают утром натощак. Накануне исследования необходимо исключить физические и эмоциональные перегрузки, так как стресс влияет на уровень кортизола. Также необходимо за сутки до анализа прекратить употребление анальгетиков, гормональных контрацептивов, противосудорожных и снотворных средств.
Тест проводят двумя способами: классическим и укороченным. Рассмотрим их более подробно.
Классический метод
При классическом варианте пробы венозную кровь забирают утром в 8.00. В биоматериале измеряют уровень кортизола. Затем в течение 2 суток пациент принимает по 1 таблетке (0,5 мг) препарата с дексаметазоном каждые 6 часов. На третий день в 8.00 кровь берут повторно и снова определяют концентрацию гормона надпочечников.
Точность малой дексаметазоновой пробы в классическом варианте приближается к 100 %.
Укороченный вариант
Утром в 8.00 берут кровь из вены для определения концентрации кортизола. Через 15 часов после сдачи биоматериала (в 23 часа) пациент принимает единоразово 2 таблетки (по 0,5 мг) препарата. На вторые сутки в 8.00 необходимо сдать повторный тест на уровень гормона.
Точность такого метода исследования составляет около 95 %.
Что означают результаты теста
Рассмотрим интерпретацию малой дексаметазоновой пробы. До приема препарата уровень кортизола у взрослых людей в норме составляет от 138 до 635 нмоль/л. Для детей допускаются референсные значения от 90 до 580 нмоль/л.
Во время беременности уровень этого гормона возрастает в 3,5-4 раза. Это не считается патологией и оценивается как вариант нормы.
Если в расшифровке указан положительный результат, то это означает, что после приема “Дексаметазона” уровень кортизола составляет менее 50 нмоль/л. Такие показатели отмечаются у здоровых людей, а также у пациентов с экзогенным гиперкортицизмом.
Если же в расшифровке малой дексаметазоновой пробы отмечен отрицательный результат, то это свидетельствует о том, что после приема таблеток концентрация кортизола составляет более 140 нмоль/л. Такие данные могут указывать на патологию гипофиза или надпочечников. Однако для уточнения диагноза необходимо пройти дополнительные исследования.
Если после приема кортикостероида уровень кортизола составляет от 50 до 140 нмоль/л, то такие показатели считаются сомнительными. Эти данные не позволяют сделать однозначный вывод о наличии или отсутствии патологии. Неясные результаты анализа называют серой зоной. Малую дексаметазоновую пробу в таких случаях необходимо сдать повторно.
Ложные результаты
В некоторых случаях анализ дает искаженные данные. Не всегда отрицательный результат теста указывает на патологии желез внутренней секреции. Употребление некоторых лекарств накануне исследования может отразиться на показателях малой дексаметазоновой пробы. Ложноотрицательный результат может отмечаться при приеме противосудорожных медикаментов. Такие препараты способствуют быстрому выведению дексаметазона из организма. Поэтому перед тестом необходимо исключить употребление таких лекарств. Также ложные данные могут отмечаться при нарушениях обмена веществ.
Как понизить кортизол
Что делать при отрицательном результате малой дексаметазоновой пробы? В этом случае рекомендуется пересдать анализ. Если же уровень кортизола по-прежнему не снижается после приема дексаметазона, то врач обычно назначает дополнительные исследования. Обязательно проводится большая дексаметазоновая проба. Это помогает дифференцировать аденому гипофиза от болезней надпочечников.
Специальных методов для снижения концентрации кортизола не существует. Необходимо провести лечение основного заболевания, ставшего причиной гиперкортицизма. Уровень гормона нормализуется только после устранения причины его повышения.
Кортизол является основным глюкокортикоидом коры надпочечников. Синтез и секреция кортизола стимулируются адренокортикотропным гормоном (АКТГ), выделяющимся из гипофиза. АКТГ регулируется кортиколиберином (кортикотропин-рилизинг-гормоном, КРГ) гипоталамуса. В свою очередь, повышение уровня кортизола в крови подавляет секрецию и КРГ, и АКТГ по механизму отрицательной обратной связи.
Малая дексаметазоновая проба (МДП)
Введение экзогенных глюкокортикоидов (дексаметазона) здоровым животным ингибирует секрецию КРГ и АКТГ, тем самым подавляя секрецию эндогенного кортизола.
Малая дексаметазоновая проба используется при диагностике гиперадренокортицизма (ГАК). Принцип теста заключается в том, что у собак и кошек с синдромом или болезнью Иценко-Кушинга не будет снижаться уровень кортизола в сыворотке крови в ответ на введение дексаметазона (центрального блокатора секреции АКТГ), поскольку существуют очаги автономной секреции гормона, на которые не действует дексаметазон, введенный в низкой дозе. У здоровых животных без признаков эндогенного гиперкортицизма выработка кортизола подавляется. У здоровых собак введение дексаметазона приводит к снижению концентрации кортизола в сыворотке крови в течение 2–3 часов и сохранению на низком уровне в течение последующих 24–48 часов. МДП является надежным тестом, позволяющим отделить животных с синдромом или болезнью Иценко-Кушинга от здоровых собак. У животных, по разным причинам находящимся в стрессовом состоянии, в том числе в результате развития различных заболеваний, дифференциальная диагностика ГАК с помощью проведения МДП будет затруднительна, поскольку у таких животных на фоне заболеваний развивается гиперплазия надпочечников, и проведение МДП не будет вызывать подавления секреции кортизола. При этом возрастает вероятность получения ложного результата тестирования, подтверждающего ГАК. Из-за перекрестной реакции с реагентами, определяющими уровень кортизола, преднизолон или его производные не могут быть использованы в данном тесте супрессии. Рекомендуемая доза дексаметазона для собак составляет 0,01 мг/кг, внутривенно. У кошек такая доза дексаметазона не рекомендуется, так как у многих (от 15 до 50%) здоровых кошек не происходит адекватного подавления выработки кортизола. Рекомендуемая доза дексаметазона у кошек при проведении МДП составляет 0,1 мг/кг, и данный метод для них является более чувствительным при диагностике гиперадренокортицизма по сравнению с определением соотношения кортизола и креатинина в моче или тестом с АКТГ. Дексаметазон обладает примерно в 40 раз более сильным действием, чем кортизол и, следовательно, он может подавлять активность АКТГ, когда концентрация эндогенного кортизола в сыворотке крови не может оказывать такого действия. Протокол проведения теста заключается в отборе образцов крови перед введением дексаметазона для определения базального уровня кортизола в крови и через 4 и 8 часов после введения дексаметазона в низкой дозе. Для выявления ГАК или исключения этого заболевания показателем служит концентрация кортизола в образце, полученном через 8 часов после введения дексаметазона. Образец крови, взятый через 4 часа после введения дексаметазона у собак, можно использовать для дифференциальной диагностики гипофизарно-зависимого и адренал-зависимого гиперадренокортицизма (для отличия болезни от синдрома Иценко-Кушинга).
Большая дексаметазоновая проба (БДП)
Большую дексаметазоновую пробу проводят, когда установлена эндогенная причина повышенного уровня кортизола в крови, то есть малая дексаметазоновая проба оказалась отрицательной (подавления выработки кортизола не произошло). БДП проводят с целью дифференциальной диагностики между болезнью Иценко-Кушинга и синдромом Иценко-Кушинга. В ответ на введение высоких доз дексаметазона у 75% собак с гипофизарно-зависимым ГАК происходит подавление выработки кортизола; у 100% собак с адренал-зависимым ГАК и 25% собак с гипофизарно-зависимым ГАК не происходит подавления синтеза кортизола. Собаки, у которых происходит супрессия, страдают от гипофизарно-зависимого ГАК, а собаки, у которых не происходит подавления выработки кортизола, имеют либо адренал-зависимый, либо гипофизарно-зависимый ГАК.Эта последняя группа в целом невелика, и требуется проведение дополнительных исследований (теста с АКТГ и/или УЗИ брюшной полости) для подтверждения диагноза.
Принцип метода БДП основан на том, что достаточно высокие концентрации дексаметазона будут уменьшать высвобождение АКТГ из микроаденом гипофиза, что вызывает снижение кортизола в сыворотке крови, который интерпретируется как подавление. Такое снижение кортизола после БДП также происходит у здоровых собак, или в случае, если у собаки имеются другие, не связанные напрямую с патологией гипоталамо-гипофизарной системы заболевания, которые вызывают стойкое состояние стресса. Это имеет важное диагностическое значение, поскольку если БДП выполняется у собак с ложноположительным результатом малой дексаметазоновой пробы, то у такого животного теперь будет возникать подавление выработки кортизола в БДП, что может привести к ошибочному диагнозу гипофизарно-зависимого ГАК. БДП не следует выполнять у собак, у которых нет клинических признаков заболевания. Также проба никогда не должна использоваться в качестве скринингового теста.
Уровень кортизола остается неизменным относительно базального уровня у пациентов с надпочечниковой формой болезни Иценко-Кушинга, а также при эктопированном АКТГ-синдроме, поскольку уровень АКТГ по механизму отрицательной обратной связи уже максимально подавлен хронически высокими концентрациями кортизола, выделяемого опухолевыми клетками коры надпочечников. Собаки с опухолью надпочечников секретируют кортизол независимо от действия АКТГ, поэтому введение дексаметазона не влияет на выработку АКТГ. Секреция кортизола корой надпочечников продолжается, и, следовательно, снижения уровня концентрации кортизола в сыворотке крови не наблюдается. Тем не менее, примерно у 25% собак с гипофизарно-зависимым ГАК также не происходит подавления выделения кортизола. У таких животных может наблюдаться развитие макроаденом, или аденокарцинома гипофиза, или опухоль, образовавшаяся в промежуточной доле гипофиза и не чувствительная к механизму отрицательной обратной связи при действии кортикостероидов. Для дифференциальной диагностики собак, устойчивых к действию высоких доз дексаметазона, требуется проведение теста с АКТГ и/или УЗИ. Резистентность к дексаметазонув таких случаях означает, что у собак либо гипофизарно-зависимый, либо адренал-зависимый ГАК, с вероятностью 50:50.
Методика проведения теста аналогична методике МДП, за исключением вводимой дозы, которая в 10 раз превышает дозу дексаметазона в МДП и составляет 0,1–1,0 мг/кг. Протокол состоит из взятия образцов крови до введения дексаметазона (базальная концентрация) и через 4 и 8 часов после введения препарата. Подавление указывает на гипофизарно-зависимый ГАК и устанавливается при следующих условиях:
- уровень кортизола менее 40 нмоль/л при определении в образцах, взятых через 4 или 8 часов после введения дексаметазона;
- уровень кортизола снижается более чем на 50% от базальной концентрации кортизола в пробах через 4 или 8 часов после введения дексаметазона.
ПРЕАНАЛИТИКА
Перед проведением исследования животные должны находиться на голодной диете не менее 12 часов. Стабильность кортизола в сыворотке крови составляет 5 дней при температуре хранения +2С…+8С, два месяца при температуре хранения -17С…-23С (при условии соблюдения преаналитических требований по взятию биоматериала на гормональные исследования).
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Результаты исследования содержат информацию исключительно для врачей. Диагноз ставится на основании комплексной оценки различных показателей и дополнительных сведений.
Единицы измерения: нмоль/л.
Пересчет единиц измерения: мкг/дл х 27,6 (нмоль/л).
Референсные значения:
Базальный уровень:
Собаки: 28 -170 нмоль/л.
Кошки: 28 -140 нмоль/л.
Через 4 и 8 часов после введения дексаметазона: уровень кортизола < 40 нмоль/л.
Малая дексаметазоновая проба
У здоровых собак и кошек МДП снижает уровень кортизола в сыворотке крови (< 30 нмоль/л), при его определении через 4 и 8 часов после введения дексаметазона. Если у собаки гипофизарно-зависимый или адренал-зависимый гиперадренокортицизм, то уровень кортизола в образце крови, взятом через 8 часов после введения дексаметазона, будет больше 40 нмоль/л, поскольку в таком случае не происходит подавления дексаметазоном. Если у собаки гипофизарно-зависимый ГАК, то низкая доза дексаметазона не будет снижать секрецию АКТГ из опухоли гипофиза настолько, чтобы подавить секрецию кортизола из гиперплазированных надпочечников. Уровень кортизола при этом будет снижаться менее чем на 50% от базальной концентрации кортизола в крови. Если у собаки адренал-зависимый ГАК, то секреция АКТГ уже подавлена, а измененные надпочечники продолжают секретировать кортизол независимо от влияний АКТГ. У всех собак с адренал-зависимым ГАК подавление секреции кортизола не происходит, и в 90–95% случаев подавление не возникает у собак с гипофизарно-зависимым ГАК. Тем не менее, имеется еще некоторый процент животных, у которых тест показывает ложный результат в отсутствие болезни (синдрома) Иценко-Кушинга.
Окончательный диагноз гиперадренокортицизма не должен основываться только на результатах МДП, а должен учитывать данные анамнеза, клинические признаки и результаты других лабораторных исследований, подтверждающих гиперфункцию коры надпочечников.
Повышение уровня (неспособность к подавлению):
Гиперадренокортицизм (ГАК).
Стресс.
Введение преднизолона.
Нарушение преаналитики.
Понижение уровня:
Нарушение преаналитики.
Большая дексаметазоновая проба
С помощью БДП можно идентифицировать около 75% собак с болезнью Иценко-Кушинга, но тест не позволяет поставить окончательный диагноз при синдроме Иценко-Кушинга.
Гипофизарно-зависимый ГАК определяется, если уровень кортизола менее 40 нмоль/л при проведении БДП, или уровень кортизола снижается более чем на 50% от исходного уровня в пробах, взятых через 4 и/или 8 часов после введения высоких доз дексаметазона.
При гипофизарно-зависимом или адренал-зависимом ГАК уровень кортизола составляет более 40 нмоль/л, или снижение уровня кортизола не превышает 50% от исходного уровня в пробах, взятых через 4 и/или 8 часов после введения высоких доз дексаметазона.
Кошки более устойчивы, по сравнению с собаками к подавляющему действию дексаметазона.
Повышение уровня (отсутствие супрессии):
Адренал-зависимый ГАК.
Гипофизарно-зависимый ГАК (около 25% животных).
Хронический стресс.
Введение преднизолона.
Нарушение преаналитики.
Понижение уровня:
Гипофизарно-зависимый ГАК.
Нарушение преаналитики.