Нормы гемоглобина при беременности березовская
Беременность характеризуется многочисленными приспособлениями организма женщины к постоянно возрастающим нагрузкам и потребностям развивающегося плода. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы матери начинаются с первых недель беременности.
С 6–8 недель увеличивается плазменный объем крови, достигая максимума к 32–34 неделям беременности (в среднем он возрастает на 40–50 %, то есть приблизительно на 1,5 л по сравнению с объемом до беременности). Количество же красных кровяных телец (эритроцитов) увеличивается незначительно. Это приводит к тому, что кровь становится как бы «разбавленной». Однако эта особенность компенсируется изменениями со стороны системы свертывания крови — кровь становится вязче (физиологическое состояние гиперкоагуляциибеременных).
Из-за увеличения объема плазмы понижается уровень гемоглобина, что приводит к тому, что беременная женщина превращается в «анемическую».
Само слово «анемия» довольно долго означало буквально «малокровие», и анемическое состояние человека описывалось после потери им определенного количества крови из-за внешнего или внутреннего кровотечения. Со временем диагноз «анемия» начали ставить по уровню количества эритроцитов и гемоглобина крови. Но оказалось, что в процессе выработки эритроцитов и гемоглобина, а также в механизме переноса кислорода через кровь участвует очень много разных веществ, поэтому существуют разные виды анемии: от наследственных, когда имеется «поломка» на генетическом уровне, до приобретенных — вследствие потери крови, неправильного питания, интоксикации определенными химическими веществами и медикаментами, иммунологических процессов, инфекции.
В современной гематологии подход к постановке диагноза «анемия» значительно изменился. Сейчас учитывается не только концентрация эритроцитов и гемоглобина, но и форма, размеры, объем эритроцитов, а при необходимости — и другие важные параметры крови: например, уровень железа и фолиевой кислоты (анемии при дефиците железа или фолиевой кислоты — наиболее распространенные), количество белых кровяных телец и тромбоцитов и др.
Многие беременные женщины сталкиваются с ситуацией, когда анемия в качестве диагноза оказывается всего лишь перестраховкой врача, а не реальным заболеванием. Как в таких случаях отличить наличие анемии беременных от физиологического состояния «разведенной крови»?
Нормы уровня гемоглобина при беременности
До сих пор в акушерстве не достигнут консенсус относительно того, по каким именно критериям следует ставить диагноз «анемия». Традиционно многие врачи ссылались и ссылаются на нормы ВОЗ, которые учитывают всего один показатель — уровень гемоглобина. Согласно этим нормам, существует легкая (гемоглобин 100–109 г/л), средняя (70–99 г/л) и тяжелая (меньше 70 г/л) анемия беременных. Но с точки зрения гематологии такая постановка диагноза будет неточной, потому что при беременности чаще всего в красных кровяных тельцах концентрация железа не меняется и их способность переносить кислород не уменьшается.
На каких основаниях ВОЗ приняла такую градацию уровней гемоглобина? В 1967 году эта организация провела в ряде развивающихся стран международное исследование по определению уровня гемоглобина, железа и других показателей крови, которое также учитывало использование препаратов железа, фолиевой кислоты и витамина В12 для лечения анемии (Blanc B, Finch CA, Hallberg L, et al. Nutritional anaemias. Report of a WHO Scientific Group. WHO Tech Rep Ser. 1968; 405: 1-40.). В 1987 году после международной встречи в Эквадоре были опубликованы рекомендации по профилактике железодефицитной анемии. В 1993 году ряд международных организаций вместе ВОЗ расширили эти рекомендации в нескольких публикациях 2000–2004 гг.
Необходимо понимать, что такие показатели гемоглобина в качестве критерия оценки анемии были созданы для беременных женщин Танзании, у 86 % которых уровень гемоглобина был ниже 110 г/л, и у 41% — ниже 90 г/л, и для взрослых мужчин (их уровень гемоглобина сравнивали с уровнями гемоглобина беременных женщин). Важно учесть, что практически все участники этого исследования страдали железодефицитной анемией (а не просто анемией беременных) из-за недоедания и нехватки питательных веществ, а значит, и железа. Чуть позже были добавлены данные исследования уровня гемоглобина у женщин Индонезии.
Современные женщины, особенно в развитых странах, питаются разнообразно и полноценно, большинство не испытывает признаков анемии, то есть носит беременность без осложнений. Критерии ВОЗ и рекомендации этой организации учитывают только один вид анемии — железодефицитную, или анемию голодания, а все другие причины возникновения анемии беременных не рассматриваются.
Нередко врачи ссылаются на такой показатель, как гематокрит (отношение объема эритроцитов к объему жидкой части крови). Закономерно, что раз увеличивается объем плазмы при незначительном увеличении объема эритроцитов, гематокрит при беременности физиологически понижается приблизительно на 5 единиц по сравнению с состоянием до беременности.
В связи с повышающимися потребностями в переносе кислорода увеличивается количество эритроцитов, что «незаметно» на фоне большего объема жидкой части крови, но что характеризуется появлением большего количества незрелых эритроцитов и таковых с чуть большими размерами. Это нормальные компенсаторные изменения в крови беременной женщины.
Ошибки в заборе крови
Традиционно во многих лабораториях до сих пор проводят общий анализ крови, взятой из пальца, что приводит к получению искаженных результатов. Кровь из пальца априори содержит больше плазменной части (капиллярная кровь), и нередко сами женщины жалуются, что им так сильно давили на палец, что едва получили необходимое количество крови, к тому же какой-то светлой, прозрачной (это называется в лабораторном мире — «доить палец»).
Для точного определения уровня гемоглобина требуется кровь, взятая из вены. Между уровнем гемоглобина пробы крови, взятой из пальца и из венозного сосуда, может быть разница до 10 единиц.
Как определяют уровень гемоглобина
Существует еще одна загвоздка, связанная с разными методами определения уровня гемоглобина. Поскольку гемоглобин находится в эритроцитах, эритроциты необходимо разрушить. Свободный гемоглобин связывают с другими веществами, поэтому чаще всего измеряют уровень связанного гемоглобина — цианометгемоглобина, карбоксигемоглобина и других.
В большинстве проведенных исследований сравнивали разные методы определения гемоглобина у взрослых мужчин и женщин, но не у беременных женщин, и не с целью постановки диагноза анемии как таковой, а с целью уточнения необходимости переливания крови — как правильно и быстро определить уровень гемоглобина для дальнейшего срочного лечения.
Поза и уровень гемоглобина
Обычно забор крови проводится в положении пациента сидя (в амбулаторных условиях) или лежа (в стационарных условиях). Исследования показали, что положение тела и смена положения влияет на показатели уровня гемоглобина, особенно венозной порции крови.
В положении сидя увеличивается частота сердечных сокращений, повышается давление и уменьшается объем крови, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови в верхней части тела (в том числе руках) и смещению внутрисосудистой жидкости (плазмы) ко внутренним органам, в основном — кишечнику. При этом уровень гемоглобина, как и уровень гематокрита, повышается.
Уменьшение объема плазмы достигает 6 %, что может привести к повышению гемоглобина до 20 единиц. Частая смена позы тела (сидение-стояние) тоже повышает уровень гемоглобина до 10 единиц и даже больше.
У беременных женщин перераспределение объема крови кардинально отличается от любой другой категории женщин и мужчин. В области матки значительно увеличивается наполнение кровью сосудов, в частности венозной сетки матки, что приводит к затруднению оттока венозной крови из ног (поэтому отеки ног при беременности — это норма). В третьем триместре матка может сдавливать вены брюшной полости, а в том числе нижнюю полую вену, что отражается на работе сердца и кровяном давлении.
Другим «резервуаром» крови становится пищеварительная система, особенно кишечник, поскольку увеличивается всасывание многих питательных веществ для обеспечения растущего плода необходимыми белками, жирами, углеводами и другими важными ингредиентами пищи. При этом огромная часть крови «перегоняется» через почки, хотя в целом количество выделяемой мочи увеличивается незначительно.
Однако детально уровни гемоглобина и других показателей крови при беременности — с учетом особенностей гемодинамических изменений, позы женщины, смен позы — никогда не изучались.
Как ставить диагноз «анемия беременных»
К сожалению, большинство врачей пользуется старым «ВОЗ-овским» подходом, что устарело и требует кардинального пересмотра рекомендаций с учетом питания беременной женщины, ее веса, самочувствия, размеров плода, а не просто показателей уровня гемоглобина.
Современная медицина использует четыре лабораторных параметра, по которым ставят анемию: количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, MCV — средний корпускулярный объем (или средняя величина объема эритроцитов) и RDW — ширина распределения эритроцитов. Все остальные показатели крови можно вычислить на основании этих четырех, с учетом возраста и пола человека. По одному какому-то показателю наличие анемии или других нарушений крови не ставят. В акушерстве такой подход в постановке диагноза «анемия беременных» начали применять недавно.
При нехватке железа в эритроцитах вырабатывается меньше гемоглобина, и они становятся светлее (гипохромные, с меньшим количеством пигмента) и меньше (микроцитарные). Так на уровне крови проявляется железодефицитная анемия. У большинства же беременных женщин, несмотря на низкие показатели гемоглобина, размеры и окраска эритроцитов не меняются, а значит, их способность переносить кислород не понижается. Тем не менее таким женщинам часто необоснованно назначают препараты железа.
До сих пор большинство лабораторий пользуется референтными значениями показателей крови для небеременных женщин в оценке результатов обследования беременных женщин.
К тому же большинство клинических исследований, на основании результатов которых создаются рекомендации, проводились и проводятся в странах третьего мира, где по-прежнему серьезно не хватает продуктов питания, очень многие беременные женщины голодают, поэтому дополнительно страдают другими осложнениями беременности. У таких женщин наблюдается не только задержка роста плода, но и чаще бывают случаи мертворождения, преэклампсии, послеродовые кровотечения и другие серьезные проблемы с худшим исходом беременности.
Но самая противоречивая тема в акушерстве — это назначение железосодержащих препаратов беременным женщинам. До сих пор нет убедительных данных о пользе таких препаратов, особенно в группе женщин с нормальным протеканием беременности и тех, у кого до беременности был нормальный уровень гемоглобина. Здесь медицина терпит серьезное фиаско, так как препараты железа усваиваются организмом беременной женщины очень плохо (практически не усваиваются), требуют длительного применения, имеют немало побочных эффектов и исход беременности не улучшают. Альтернатива — полноценное питание, больше мясных продуктов и листовидных овощей, но это требует работы со стороны самой женщины по улучшению питательности ее рациона, а также определенных денежных затрат на покупку свежих продуктов.
***
Тема анемии беременных должна быть пересмотрена врачами и учеными с учетом современных знаний процессов, происходящих в организме беременной женщины, данных науки и медицины. Причем внимание должно быть акцентировано на здоровом образе жизни беременной женщины, что обязательно включает физическую активность и правильное полноценное питание.
В последние несколько лет стало модным определять уровень ферритина у всех подряд пациентов – начиная от детей и заканчивая стариками. Ферритин наделили каким-то магическим смыслом/свойством, вокруг которого формируются диагнозы, особенно такой загадочный как «скрытая анемия». Есть ли место такому диагнозу в современной медицине?
Самое
интересное, что большинство людей, страдающих «скрытой анемией» о своем
заболевании узнают совершенно случайно, абсолютно не жалуясь ни на что. Просто
прошли объемное обследование с профилактической целью или при наличии жалоб, не
имеющих отношения к анемии, и оказалось, что у них «очень плохо» с запасами
железа, а значит у них скрытая анемия.
Странно получать письма похожего содержания: «Я не могла забеременеть, врач сказал, что у меня бесплодие из-за низкого ферритина. Я принимала три+ месяца препараты железа и забеременела.» Это при всех остальных показателях крови в норме! Неприятно наблюдать, как беременную женщину пугают страшными последствиями анемии, не зная физиологии анемии беременных – в преимущественном большинстве случаев анемия беременных не железодефицитная! Складывается впечатление, что увлечение очередным микроэлементом или минералом, в данном случае железом, возникло на фоне потери популярности других «витаминчиков» и «минеральчиков». Если что-то перестает приносить доход, нужно срочно найти заменитесь.
Несколько слов об анемии
Существует
8 типов анемии:
- Железодефицитная
- Пернициозная
- Апластическая
- Талассемия
- Гемолитическая
- Фанкони
- Серповидноклеточная
- Гестационная
Самая
распространенная анемия – это железодефицитная. У беременных женщин анемия
часто бывает физиологической, и в большинстве случаев не железодефицитной.
В
прошлом анемии часто называли малокровием, подразумевая состояние, которое
возникало после потери крови. О других анемиях знали очень мало.
Определение вида анемии, которой страдает
человек, является ключевым моментом в обследовании и назначении лечения.
Если врач ставит диагноз анемии по одному показателю одного анализа, или не
ставит конкретный вид анемии, то это говорит о его некомпетентности в вопросах
гематологии.
Все
типы анемии имеют множество подвидов, когда поломка может быть как на
молекулярном уровне строения, например, гемоглобина, так и на уровне усвоения
железа и или переноса кислорода эритроцитами.
Кровь – это динамическая система,
которая содержит огромное количество структур и веществ, определяющих
уникальное строение и функцию этой ткани человека.
Симптомы
разных видов анемии похожи, поэтому учитываются разные факторы, в частности
семейный (некоторые анемии наследственные), образ жизни (питание,
злоупотребление алкоголем), наличие других заболеваний (аутоиммунные, рак).
После
сбора истории проводят обследование. Легкие случаи анемии могут протекать
бессимптомно, поэтому в таких случаях малокровие можно обнаружить случайно по
результату общего анализа крови.
Несколько слов о гемоглобине
Самый
простой и поэтому популярный анализ – это общий анализ крови. С одной стороны,
это дешевый метод диагностики, не требующий слишком больших затрат реактивов и
времени. С другой стороны, злоупотребление этим анализом обесценивает его
практическую значимость.
Беглый
взгляд на результат этого анализа позволит увидеть уровень гемоглобина, по которому якобы ставится диагноз анемии. На самом деле это относительный показатель анемии.
Организм
человека содержит 750 г гемоглобина, который в основном находится в красных
кровяных тельцах (эритроцитах). Один эритроцит содержит 270 млн. молекул
гемоглобина. Каждая молекулам может соединяться и переносить четыре молекулы
кислорода. Таким образом, один эритроцит может переносить более одного
миллиарда молекул кислорода.
Несколько
факторов влияет на способность эритроцитов переносить кислород. Если не
концентрировать внимание на биохимических реакциях и веществах, вырабатываемых
непосредственно в организме, несколько факторов внешней среды влияет на перенос
кислорода. Например, находясь в высокогорье, где уровень кислорода ниже,
человеческий организм способен усваивать и переносить в ткани больше кислорода.
Также, холодные температуры повышают уровень насыщения гемоглобина кислородом.
У
взрослых людей 97% гемоглобина является типом HbA, состоящего из двух
альфа и бета цепочек, и около 2.5% гемоглобина – это тип HbA2, 0.5% — фетальный гемоглобин HbF.
Это не правда, что есть какие-то циклы и
периоды обновления крови (особенно по которым можно высчитывать пол ребенка).
Эритроциты разрушаются и возникают ежедневно. Когда эритроциты разрушаются,
в крови появляется свободный гемоглобин – гаптоглобин и гемопексин. В крови всегда есть определенный уровень
свободного гемоглобина.
Гаптоглобин
улавливается моноцитами и макрофагами, особыми видами лейкоцитов, которые
переносят этот вид гемоглобина (гема) в разные ткани, использующих его для
выработки желчных пигментов, железа и
других веществ.
Железо
может циркулировать в крови и использоваться для разных целей, в том числе повторно
для выработки эритроцитов. Если в крови
появляется слишком много свободного железа, это может привести к повреждению
почек.
В определении состояния крови важно знать не только количество эритроцитов (их концентрацию), или уровень гемоглобина, но также размеры эритроцитов и их окраску, как и объем, потому что при разных видах анемии строение и окраска эритроцитов может быть разной.
Несколько слов о нехватке железа
Существует
два разных понятия – железодефицитная
анемия и недостаточность железа. В последние годы вторым понятием начали
злоупотреблять из-за усиленной проверки уровня ферритина, который якобы
отражает запасы железа в организме.
Железодефицитная
анемия сопровождается клиническими признаками, а диагноз подтверждается несколькими
изменениями, которые можно найти в общем анализе крови (низкое количество
эритроцитов, низкий гемоглобин, размеры эритроцитов меньше нормы, окраска
эритроцитов бледнее и др.). Фактически, железодефицитная анемия – это микроцитарная гипохромная анемия
(маленькие и светлые эритроциты). При
анемии беременности из-за значительного увеличения плазмы (почти на 40%)
концентрация эритроцитов понижается, но размеры и окраска эритроцитов не
меняется. Наоборот, насыщение кислородов эритроцитов у беременных женщин
повышается.
Железодефицитная
анемия всегда подразумевает недостаточность железа и при ее обнаружении делать
объемное обследование с многочисленными анализами, в том числе проверять запасы
железа в большинстве случаев нецелесообразно. Важно оценить питание человека, в
первую очередь. Если серьезных причин для анемии нет (питание в норме, раковые
заболевания отсевают, нет кровотечений из-за фибромиомы матки, например), тогда
можно заподозрить нарушение усвоения железа.
Недостаточность
железа может быть наследственным или обретенным заболеванием связанным с
нарушениями усвоения железа из-за
поломки на уровне выработки ферментов, участвующих в этом многоступенчатом
процессе, также по другим причинам. В таких случаях в выяснении причины может
помочь определение уровня сывороточного ферритина, растворимых рецепторов
трансферрина (sTfR), протопорфирина цинка, ретикулоцитарного гемоглобина,
сывороточного железа, гепцидина, общего насыщения трансферрина железом и ряда
других биомаркеров.
Таким
образом, дефицит железа будет сопровождаться клиникой и не может быть определен
только по уровню ферритина в крови.
Несколько слов о ферритине
Ферритин
– это белок, содержащий железо, уровень которого зависит от уровня железа в
клетках, использующих его (практически все клетки человека). Чем больше
внутриклеточного железа, тем больше уровень ферритина. Он также может
повышаться при воспалении, повреждении печени и ряде других заболеваний.
Предполагается,
что ферритин, который определяют в сыворотке крови, большей частью является
производным макрофагов (разновидность моноцитов или лейкоцитов) костного мозга.
Очень много ферритина в клетках селезенки и печени. Он содержит 24 субъединицы
легких и тяжелых типов. Разные клетки содержат разные типы этих структурных
единиц белка.
Впервые
уровень ферритина в сыворотке крови начали определять в 1972 году, в 1973 году
было предложено, что 1 мкг/л сывороточного ферритина эквивалентен
приблизительно 8 мг железа, а в 1982
году было выдвинута теория Др. Ворвудом и коллегами, что уровень ферритина отражает
уровень запаса железа в организме. Но так ли это?
На
самом деле в сыворотке чрезвычайно мало ферритина. Сывороточный ферритин не играет абсолютно никакой роли в переносе
железа и использовании его клетками. Такую роль выполняет трансферрин.
Сывороточный ферритин состоит практических из легких цепочек-субъединиц
(Л-форма), его полураспад 30 часов, он практически не содержит железа и почти
на 80% гликированный (связанный с сахаром). Другими словами, сывороточный
ферритин – это плазменный белок и механизм его происхождения в крови до сих пор
не известен. Период полураспада негликированного ферритина в клетках при его
случайном попадании в кровь составляет приблизительно 9 минут.
Несколько слов о диагнозах
Для
простановки диагноза необходимо наличие диагностических критериев, что
фактически является основой диагноза, то есть определением болезни. Для
постановки диагноза железодефицитной анемии недостаточно бледной кожи, или
головокружения, или незначительно пониженного уровня гемоглобина. Необходима совокупность
жалоб, признаков и результатов обследования.
Для постановки диагноза дефицита железа недостаточно определения уровня ферритина!
Несколько слов о достоверности данных
Длительный
период времени врачи ссылались на рекомендованные уровни гемоглобина,
предложенные ВОЗ в 2001 году и Centres for Disease Control and Prevention (CDC) в 1998 году. Но мало кто принимал во внимание, что
рекомендации были основаны на данных, полученных после проведения исследований
в развивающихся странах, где люди страдают недоеданием, часто голодают, поэтому
у них наблюдается нехватка многих витаминов и минералов.
Все
современные клинические исследования до сих пор проводятся в странах третьего
мира из-за дешевизны биоматериалов, практически бесплатной работы медперсонала,
вовлеченного в исследования. Самое большое количество исследований проводится в
Индии и Китае, где контроль качества исследований низкий. Опять же, принимаем
во внимание, что большинство добровольцев, у который исследую кровь,
принадлежат к низким социальным уровням. Исследования, которые проводятся в африканских
странах, не соответствуют критериям доказательной медицины, как и в бывших
постсоветских странах и Южной Америке. Поэтому любой серьезный анализ (мета-анализ)
и ревю таких исследований из десятков тысяч исключает практически 99%
публикаций не тему железа, ферритина, анемии. Последний такой анализ публикаций
на тему железа, ферритина и анемии беременных был проведен в 2016 году и он
подтвердил факт, что даже рекомендации
профессиональных обществ не основаны на достоверных данных и требуют
пересмотра.
Таким
образом, в медицине до сих пор
- Нет четкого определения значения сывороточного ферритина
и его роли в определении запасов железа, - Нет знаний об обмене железа в деталях, а тем более у
беременных женщин, - Нет достоверных нормальных уровней сывороточного
ферритина, а тем более для беременных женщин, - Нет четкого определения недостаточности железа, а тем
более у беременных.
Другими словами, усвоение и обмен железа у беременных женщин так и остались
белым пятном акушерства и гематологии, а все существующие рекомендации основаны
или на теоретических предположениях, или на недостоверных, неточных данных.
Поэтому манипуляция показателями сывороточного железа, концентрация которого физиологически понижается при беременности, для постановки несуществующего диагноза «скрытой анемии» или дефицита железа не должна использоваться врачами. К сожаленью, тотальная проверка у всех подряд людей, в том числе беременных женщин, уровня ферритина можно смело считать коммерческим действием, не имеющим строгой доказательной базы рациональности и эффективности такого тестирования.