Осмотическая резистентность при гемолитической анемии
Гемолитическая анемия. Клиника и лечение гемолитической анемииСущестауют две формы гемолитической анемии — врожденная и приобретенная. В патогенезе заболевания центральное место занимает повышенный гемолиз в клетках ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке и в меньшей степени в купферовских клетках печени, в костном мозге и лимфатических узлах. Причина повышенного гемолиза недостаточно ясна. Предполагают, что в основе болезни лежит неполноценность эритроцитов, быстро разрушающихся в селезенке, а также избыточная продукция селезенкой аутогемолизинов. Заболевание протекает циклично обычно уже с раннего детства, но нередко первые признаки болезни проявляются значительно позже. Заболевание может наблюдаться у нескольких членов семьи. В случае раннего развития болезни может отмечаться задержка физического и умственного развития. Клиника. Первоначальным симптомом заболевания является желтушность кожных покровов. Нередко наряду с желтухой у больного развиваются анемия, слабость, головокружение, потеря аппетита. В случае образования камней в желчном пузыре, что отмечается при продолжительном течении заболевания, гемолитическая анемия может осложниться приступами холецистита. Важный диагностический признак — увеличение селезенки. Печень не увеличена, функциональные ее тесты не изменены. Решающее значение в диагностике имеет исследование крови. Характерны микросфероцитоз, понижение осмотической резистентности эритроцитов и ретикулоцитоз. Наблюдается умеренное снижение содержания гемоглобина н эритроцитов. При миелографии выявляется значительное усиление кроветворения. Выражена билирубинемия, повышено содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале.
При дифференциальной диагностике следует в первую очередь исключить гемолитические анемии, протекающие преимущественно с виутрисосуднетым гемолизом (ограбление ядами). Для последних наряду с анамнезом характерны гемоглобииемия и гемоглобинурия, малое изменение осмотической резистентности эритроцитов, острое начало, резко выраженная желтуха и анемия, отсутствие увеличения селезенки. Билиарный цирроз печени, протекающий с желтухой, в отличие от гемолитической анемии сопровождается более тяжелым состоянием больного, нарушением функциональных проб печени, положительной прямой реакцией па билирубин, нормальной осмотической резистентностью эритроцитов, макроцитозом и лейкопенией, тромбоцитопенней, выраженными симптомами портальной гипертензии. Лечение. Консервативная терапия приносит временное улучшение и не предупреждает рецидива гемолитического криза. Более эффективно хирургическое лечение — сплеиэктомня. Спленэктомия показана при выраженных явлениях гемолиза, особенно в случаях частых обострений и рецидивов гемолитического криза. Оперативное вмешательство лучше производить в период ремиссии. При наличии калькулезного холецистита операция может быть одномоментной: вначале производят спленэктомию, а затем, если позволяет состояние больного, холецистэктомию. Послеоперационный период обычно протекает без осложнений, однако возможен тромбоз портальной системы, в связи с чем необходим динамический контроль показателей свертывающей системы крови. Спленэктомия при врожденной гемолитической анемии может рассматриваться как патогенетический метод лечения. Приобретенная гемолитическая анемия связана с аутосененбилизацией организма и образованием антиэритроцитарных антител. Приобретенная и врожденная гемолитические анемии имеют много общих черт: циклическое течение, наличие желтухи, непрямая реакция билирубина в крови, высокое содержание уробилина в моче, анемия, рстикулоцнтоз, эритробластическая реакция костного мозга. Вместе с тем имеются н существенные различия в течении и исходе заболеваний. В отличие от врожденной гемолитической анемии, которая начинается в раннем детстве, приобретенная гемолитическая анемия наблюдается в более старшем возрасте. Течение заболевания при приобретенной гемолитической анемии характеризуется большей остротой и тяжестью. Гемолитический криз сопровождается лихорадкой, быстро нарастающей анемией, прогрессирующей слабостью, ухудшением общего состояния. Желтушность кожи и склер не всегда выражена даже в период гемолитического криза. Привлекает внимание значительная бледность кожных покровов. В крови отмечается высокий ретикулоцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов изменена мало, часто имеют место макроцитоз и положительная реакция Кумбса на присутствие блокированных или свободных аутоантител в крови больного. Прогноз при приобретенной гемолитической анемии несравненно хуже, чем при врожденной. Лечение. Исходя из иммунологической природы приобретенной гемолитической анемии, наиболее успешной следует считать ту терапию, которая направлена на устранение моментов, ведущих к аутоиммунизации организма. К сожалению, в каждом конкретном случае очень редко удается установить причинный фактор заболевания, поэтому лечение приобретенной гемолитической анемии ограничивается применением средств, тормозящих выработку антител и тем самым предупреждающих повышенный распад эритроцитов. К таким препаратам относятся стероидные гормоны гипофнзарно-надпочечннковой группы, АКТГ, кортизон, гидрокортизон, преднизалон и др., т. е. вещества, подавляющие продукцию антител в селезенке. При неэффективности стероидной терапии н частых гемолитических кризах проводится хирургическое лечение — спленэктоиия. Спленэктомня еще более показана при развившихся явлениях гиперспленизма. Отдаленные результаты после спленэктомин не всегда стойки. Возможны рецидивы гемолитического криза, поскольку образование антител присуще не только селезенке, но н всей ре-тикулолнмфондной тканм. Вот почему нередко после спленэктомин приходится применять гормональные препараты. – Также рекомендуем “Болезнь Гоше. Анатомия и физиология артерий” Оглавление темы “Лечение патологии крови и сосудов в хирургии”: |
Постгеморрагическии анемии. Гемолитические анемии.Острые формы: диагностика острых постгеморрагических анемий клинически вряд ли представляет какие-либо трудности, так как самый факт кровотечения, за исключением внутрибрюшного, очевиден. Число эритроцитов и содержание гемоглобина вначале падают параллельно, поэтому цветной показатель приблизительно равен единице, морфологическая же картина крови при острых кровотечениях существенно не изменяется даже у очень анемизированных больных. Спустя несколько дней наблюдается макроцитарный сдвиг за счет юных эритроцитов, которые имеют больший размер. Только позднее, как и при хронической постгеморрагической анемии, выступают симптомы так называемой вторичной анемии. Они объясняются тем, что построение гемоглобина не поспевает за выпуском в кровь эритроцитов: эритроциты бедны гемоглобином (плохо окрашены), цветной показатель падает ниже единицы. Морфологически типичны анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия и в тяжелых случаях базофильная пунктация. Число ретикулоцитов умеренно повышено (редко выше 50°/00). Уровень железа в сыворотке вследствие значительной потери железа снижен. При наличии такой картины крови надо искать скрытые источники кровотечений, особенно в области желудочно-кишечного тракта. В порядке частоты здесь может стоять вопрос прежде всего о язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозных расширениях вен пищевода, раке, грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Гемолитические анемии.Общие критерии. При всех гемолитических анемиях длительность жизни эритроцитов, составляющая в норме около 120 дней, уменьшается. Причины могут заключаться: а) в ненормальной форме эритроцитов (так называемые эндогенные гемолитические анемии) или б) в воздействии различных внешних факторов на нормально образованные эритроциты (так называемые экзогенные гемолитические анемии). Поврежденные эритроциты могут быть разрушены преждевременно или, как нормально, в ретикуло-эндотелиальной системе, или непосредственно внутри сосудов. Не каждое ускоренное разрушение эритроцитов ведет к явной анемии. До настоящей анемии дело доходит трлько в том случае, если замещение разрушенных эритроцитов оказывается недостаточным. Поэтому можно говорить о гемолитических анемиях компенсированных и некомпенсированных.
Единственно верный критерий прижизненного гемолиза — это повышенное выделение уробилина с калом (в норме 50—200 мг в сутки) и с мочой (в норме 1—2 мг в сутки). Но определение выделения уробилина связано с клиническим наблюдением и наличием соответствующей лаборатории. Другие, легче выявляемые критерии, но не столь точные, следующие. г) Повышение уровня сывороточного железа. Менее часто применяемое определение механической резистентности нередко позволяет установить ранимость эритроцитов, особенно если перед исследованием эритроциты предварительно сохранять в течение 24 часов при 37° (устойчивость к инкубации по Maier). Она идет в общем параллельно осмотической резистентности. В дифференциально-диагностическом отношении далее ценны: проба с устойчивостью к нагреванию (очень подозрительна на анемию Маркиафава), проба Донат — Ландштейнера (Donath — Landsteiner, см. стр. 80), которая доказывает наличие холодовой гемоглобинурии, тест К у м б с a (Coombs) (характерен для приобретенных гемолитических анемий) и нахождение агглютининов, которые ответственны за всю группу гемолитических анемий. Выявление агглютининов доступно только специальным лабораториям. Гемолитические анемии можно классифицировать с различных точек зрения, например: конституциональные и приобретенные (обычное подразделение) или острые и хронические. Конституциональные гемолитические анемии в общем соответствуют эндогенным формам, при которых, следовательно, основное нарушение лежит в эритроцитах. Имеются также формы, при которых гемолиз происходит преимущественно в ретикуло-эндотелиальной системе. Важным исключением из этого правила является приобретенная анемия Маркиафава, при которой основное нарушение лежит в эритроцитах, а гемолиз происходит преимущественно внутри сосудов. В последние годы начинают лучше понимать механизм ненормального образования эритроцитов. Мы знаем теперь, что некоторые морфологические изменения эритроцитов являются результатом наличия в них патологических типов гемоглобина, чем обусловливается меньшая длительность их жизни (гемоглобинопатии). В норме образование у плода гемоглобина F постепенно сменяется в первые месяцы жизни образованием гемоглобина А взрослых. Этот нормальный процесс, регулируемый генами, нарушается при средиземноморской анемии (Кули). При других болезнях патологические типы гемоглобина образуются вследствие мутаций генов (серповидноклеточная анемия, С-гемоглобиновая болезнь). В отдельных случаях (почти исключительно у негров) описаны еще другие ненормальные типы гемоглобина, которые обозначаются как D, E, F, S, H, J, К, М типы гемоглобина (Allison). – Также рекомендуем “Приобретенные гемолитические анемии. Первично-ненормальные эритроциты. Кривая Прайс — Джонса.” Оглавление темы “Дифференциальная диагностика. Анемия у больного.”: |
Существуют различные по этиологии формы гемолитической анемии, в основе которых лежит повышенное разрушение эритроцитов.
Этиология и патогенез гемолитических анемий
По этиологическим факторам различают
- наследственную и
- приобретенную гемолитические анемии (Л. И. Идельсон с соавт., 1975).
По патогенезу выделяют две большие группы:
- анемию, обусловленную преимущественно внутриклеточным гемолизом, и
- анемию, обусловленную преимущественно внутрисосудистым (внеклеточным) разрушением эритроцитов.
К наследственной анемии относятся формы, возникающие вследствие нарушения мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемия — болезнь Минковского—Шоффара, эллиптоцитоз, стоматоцитоз), дефицита в эритроцитах ряда ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пи-руваткиназы, глютатион-редуктазы и др.), нарушения структуры или синтеза гемоглобина — гемоглобинозы (серповидноклеточная анемия, талассемия). Наследственные гемолитические анемии характеризуются преимущественно внутриклеточным гемолизом и хроническим течением.
Приобретенные гемолитические анемии возникают под воздействием антител, химических агентов (свинцовая интоксикация, отравление кислотами, органическими гемолитическими ядами и др.), физических и механических факторов, разрушения эритроцитов малярийным плазмодием. В эту же группу входит болезнь Маркиафавы—Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия), при которой разрушение эритроцитов связано с изменением структуры их мембраны. Приобретенные гемолитические анемии относятся в основном к группе анемий с преимущественно внутрисосудистым гемолизом; течение их обычно острое. В отдельных случаях (при аутоиммунных формах), когда эритроциты разрушаются внутриклеточно, течение заболевания хроническое. К хроническим формам относится и болезнь Маркиафавы Микели. При всех гемолитических анемиях продолжительность жизни эритроцитов уменьшена.
Клиника гемолитических анемий
Гемолитические анемии, независимо от их этиологии и патогенеза, характеризуются симптомами, связанными с интенсивным разрушением эритроцитов. В период гемолитических кризов эти симптомы выражены наиболее ярко. Кризы возникают чаще всего внезапно, под воздействием охлаждения, перегревания, переутомления, травм, инфекционных процессов и других факторов. Больные жалуются на боль в костях, мышцах, животе, повышение температуры, общую слабость, головокружение, одышку, сердцебиение. При массивном разрушении эритроцитов состояние больных может быть очень тяжелым, вплоть до прострации, отмечается гипотония, в тяжелых случаях — шок.
В результате гемолиза эритроцитов в крови больных повышается содержание непрямого билирубина и развивается желтуха. В кишках в избыточном количестве образуются уробилиноген и стеркобилиноген, в связи с чем каловые массы интенсивно окрашиваются, а в результате повышенного всасывания стеркобилиногена возрастает содержание уро-билиногена и уробилина в моче, которая приобретает вид пива или крепкого чая. Реакция на билирубин в моче при этом отрицательная, так как непрямой билирубин, находящийся в крови в избытке, почками не выделяется. В периферической крови значительно снижается количество эритроцитов и гемоглобина, появляются высокий ретикулоцитоз (до 50—100—300 %0 и более), анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, в отдельных случаях — эритро- и нормобласты. Может быть гиперлейкоцитоз со сдвигом до метамиелоцитов и миелоцитов. В костномозговом пунктате при гемолитической анемии определяется гиперплазия эритроидных элементов.
При внутрисосудистом гемолизе наблюдается гемоглобинемия. Образующийся в плазме в большом количестве гемоглобин не может быть полностью захвачен гаптоглобином и, не связанный с последним, поступает в мочу, возникает гемоглобинурия. Моча при этом черного или бурого цвета.
В период гемолитического криза возможна закупорка почечных канальцев пигментом и обломками эритроцитов с развитием тяжелых некротических изменений, что приводит к острой почечной недостаточности, анурии, азотемии.
Кроме общих симптомов острого гемолиза, характерных для всех гемолитических анемий, отдельные формы их имеют свои клинические особенности.
Так, при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии (болезни Минковского—Шоффара) могут быть аномалии развития (башенный череп, седловидный нос, высокое стояние твердого нёба и др.). трофические язвы голени. Характерны увеличение селезенки и печени, высокий ретикулоцитоз, микросфероцитоз (средний диаметр эритроцитов уменьшен до 5—6 мкм), сдвиг кривой Прайс—Джонса влево, снижение осмотической резистентности эритроцитов (гемолиз начинается уже при концентрации натрия хлорида 0,8—0,6 %, заканчивается при 0,4—0,38%). В связи с резким и длительным (болезнь имеет хроническое течение) повышением количества билирубина в желчи создаются условия для образования билирубиновых камней и возникновения желчнокаменной болезни с приступами печеночной колики и даже механической желтухой.
Для большой талассемии характерны также аномалии развития, увеличение селезенки и печени. Кроме того, у больных наблюдается остеопороз трубчатых костей с истончением кортикального слоя и расширением костномозговой полости, «угольчатый» периостоз костей черепа, который на рентгенограмме приобретает вид «щетки», или «ежика». Анемия носит гипохромный характер, эритроциты имеют своеобразный вид в связи с расположением гемоглобина главным образом в центре (мишеневидные эритроциты). Осмотическая стойкость их высокая.
При серповидноклеточной анемии выражен феномен серповидности (вытянутые в виде серпа бледные эритроциты), особенно четко проявляющийся в условиях гипоксемии, которую можно вызвать, перетянув жгутом палец на 5 мин. К капле крови, взятой из этого пальца, добавляют сильный восстановитель натрия метабисульфит и делают мазок. Осмотическая резистентность эритроцитов при этой форме анемии обычно не изменена. Гемолитические кризы у больных серповид- ноклеточной анемией, так же как и при талассемии, появляются уже в раннем детском возрасте. Точный диагноз формы гемоглобиноза устанавливается на основании данных электрофореза гемоглобина.
При наследственной гемолитической анемии, обусловленной дефицитом активности фермента — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ), симптомы гемолиза (гемолитические кризы) развиваются чаще всего после приема различных лекарств, далее в обычных терапевтических дозах (хинина, акрихина, амидопирина, ацетилсалициловой кислоты, противотуберкулезных средств, сульфаниламидов и др.). При специальном лабораторном исследовании в эритроцитах выявляется снижение активности Г-6-ФДГ. В связи с дефицитом этого фермента в эритроцитах нарушается пентозофосфатный цикл (аэробный путь окисления глюкозы), не образуется активный водород, необходимый для восстановления глутатиона, защищающего гемоглобин и мембрану эритроцитов от окислителей (которыми могут быть и лекарственные средства). В результате этих нарушений метаболизма эритроциты, не защищенные глутатионом, гемолизируются. Осмотическая резистентность эритроцитов понижена, но может быть и нормальной.
При аутоиммунной гемолитической анемии в крови обнаруживаются антиэритроцитарные антитела, прямая и непрямая пробы Кумбса бывают положительными. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная.
Особенностью хронической гемолитической анемии с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы—Микели) является гемолиз эритроцитов преимущественно в сосудах почек, сопровождающийся выделением с мочой гемоглобина и гемосидерина. Разрушение эритроцитов происходит в результате их неполноценности, дефекта в строении оболочки, обусловленного дефицитом фермента — ацетилхолинэстеразы. Гемолиз может быть вызван нормальными компонентами плазмы — пропердином, комплементом, тромбином и др. Эритроциты при этом заболевании чувствительны к снижению рН крови (ниже 7,2), что наблюдается обычно во время сна. Поэтому гемолитические кризы возникают преимущественно ночью, и утренняя моча имеет темный цвет за счет наличия в ней гемоглобина и гемосидерина. Во ‘время криза повышается температура, в связи с массивным распадом эритроцитов в сосудах почек появляется боль в пояснице. Нередко наблюдается боль в животе различной локализации, симулирующая аппендицит, желчнокаменную болезнь, язву желудка, связанная с тромбозами мезентериальных сосудов. Возможны тромбозы сосудов и других областей, в том числе периферических. Тромбообразование обусловлено появлением при гемолизе крупных гемоглобино-гаптоглобиновых молекул, в которых задерживаются форменные элементы крови. В периферической крови, наряду с анемией и ретикулоцитозом, определяются тромбоцитопения, лейко- и гранулоцитопения с относительным лимфоцитозом. Диагноз подтверждается специальными гемолитическими теста» ми — положительной пробой Хема и сахарозной пробой.
Диагностика гемолитического криза основана на выявлении следующих признаков: симптомов гипоксии, желтухи, повышенного уровня непрямого билирубина в крови, анемии, ретикулоцитоза, анизопойкилоцитоза, мочи темного цвета, повышенного содержания в ней уробилина при отрицательной реакции на билирубин. Необходимо уточнить форму гемолитической анемии.
Дифференциальная диагностика гемолитических анемий
Гемолитическую анемию следует отличать от паренхиматозной и механической желтухи. Наблюдаемая у больных болезнью Маркиафавы—Микели панцитопе-ния дает основание дифференцировать ее и гипопластическую анемию, протекающую с синдромом пароксизм,альной ночной гемоглобинурии. Решающее значение при этом имеет исследование костномозгового пунк-тата. При гипопластической анемии наблюдается угнетение всех ростков костного мозга, при болезни Маркиафавы—Микели — гиперплазия эрит-роидного ростка.
Лечение гемолитических анемий
При описанных формах гемолитической анемии в период выраженных гемолитических кризов необходимы экстренные мероприятия, направленные на нейтрализацию и выведение токсических продуктов из организма, предупреждение почечного блока, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, нарушенной в результате спазма периферических сосудов, закупорки их стромальными элементами и мик-роэмболами. С этой целью при массивном гемолизе назначают внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера или изотонический раствор натрия хлорида по 500 мл, гемодез, полиглюкин или рео-полиглюкин по 400 мл в сутки, 10 % раствор альбумина по 100 мл. Для предупреждения образования в почечных канальцах солянокислого гематина внутривенно вводят щелочные растворы (по 90 мл 8,4 % раствора натрия бикарбоната, по 50—100 мл 2—4 % раствора натрия гидрокарбоната повторно до появления щелочной реакции мочи — рН 7,5—8).
Назначают сердечно-сосудистые средства по показаниям (кофеин, коразод и др.), а также препараты, стимулирующие диурез (внутривенно по 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по 2—4 мл 2 °/о раствора лазикса, по 1—1,5 г/кг маннитола в 10—20 % растворе). Последний не следует применять при анурии во избежание гиперволемии и тканевой дегидратации.
В случае отсутствия эффекта и нарастания почечной недостаточности показан гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка».
При выраженной анемии производят переливания эритроцитарной массы, отмытых и размороженных эритроцитов по 150—300 мл, подобранных индивидуально по непрямой пробе Кумбса.
В процессе гемолиза может развиться симптом гиперкоагуляции с тромбообразованием. В этих случаях показано применение гепарина по схеме.
Больным приобретенной гемолитической анемией (особенно иммунного генеза) назначают кортикостероиды (преднизолон из расчета 1—1,5 мг на 1 кг массы тела внутрь или парентерально с последующим постепенным снижением дозы или гидрокортизон по 150—200 мг внутримышечно). Помимо глюкокортикоидов с целью купирования иммунологического конфликта можно применять меркаптопурин, азатиоприн (имуран) по 50—150 мг (1—3 таблетки) в день на протяжении 2—3 нед под контролем показателей крови.
При болезни Маркиафавы—Микели в период выраженного гемолитического криза показаны анаболические гормоны (метандростенолон или неробол) по 20—40 мг в сутки, ретаболил по 1 мл (0,05 г) внутримышечно, антиоксиданты (токоферола ацетат по 1 мл 10-30 % раствора, аевит по 2 мл 2 раза в день внутримышечно). В качестве гемотрансфузионных средств рекомендуются эритроцитарная масса 7— 9-дневного срока хранения (во время которого инактивируется пропердин и уменьшается опасность усиления гемолиза) или эритроциты, трижды отмытые изотоническим раствором натрия хлорида. Отмывание способствует удалению пропердина и тромбина, а также лейкоцитов и тромбоцитов, обладающих антигенными свойствами. При тромботических осложнениях назначают антикоагулянты. Кортикостероиды не показаны.
Больным гемолитической анемией в связи с возможностью развития на почве гемолиза и частых гемотрансфузий гемосидероза рекомендуется внутримышечное введение дефероксамина (десферола) – препарата, фиксирующего на себе излишние запасы железа и выводящего их, но 500—1500 мг 1—2 раза в день.
При болезни Минковского—Шоффара и аутоиммунной гемолитической анемии хороший эффект дает спленэктомия.
Прогноз при гемолитическом кризе в основном благоприятный: обычно удается полностью купировать или значительно уменьшить гемолиз. Отдаленные результаты зависят от особенностей течения патологического процесса, проведения патогенетической терапии и активной профилактики. При некоторых формах приобретенной гемолитической анемии, вызванных воздействием химических, физических и иммунологических факторов, при устранении последних и проведении соответствующего лечения возможно выздоровление. При врожденных гемолитических анемиях полного излечения не наступает, но в ряде случаев удается добиться длительной ремиссии.
Профилактика гемолитических кризов сводится к предупреждению переохлаждения, перегревания, физических и химических перегрузок, выявлению носителей дефицита Г-6-ФДГ в тех районах, где эта патология имеется (в СССР — в Азербайджане, Молдавии, республиках Средней Азии). Необходимо помнить с возможности гемолитического действия ряда широко применяемых лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидов, фенацетина, амидопирина, хинина, противотуберкулезных средств, некоторых антибиотиков и др.).
При назначении этих препаратов следует тщательно собрать анамнез с целью выяснения переносимости их больными, проводить широкую пропаганду среди населения о вреде самолечения.
Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.