Особенности послеродового периода при анемии

Комментарии

Опубликовано в:

«Arch Gynecol Obstet» »» 25 июня 2010 г

Кристиан Брейман, Кристоф Хонеккер, Вольфганг Хольцгрев, Даниэл Сурбек

Аннотация

Введение. В период беременности и после родов часто развивается железодефицитная анемия, которая может привести к тяжелым осложнениям для матери и плода. Новые схемы лечения включают внутривенное введение железа в определенных клинических ситуациях. Целью данного исследования было определение оптимальных диагностических и терапевтических подходов для лечения железодефицитной анемии в период беременности и после родов.

Методы. Проводили обзор результатов по диагностике и лечению железодефицитной анемии, представленных в опубликованных работах и рекомендациях по лечению. В качестве выводов представлены рекомендации по лечению, составленные экспертным советом. Результаты. В период беременности в качестве терапии выбора применяют препараты железа, предназначенные для приема внутрь. При недостаточной эффективности, возникновении нежелательных побочных эффектов или очень низком уровне гемоглобина предпочтительным альтернативным методом является внутривенное введение карбоксимальтозы железа, хотя данные о безопасности данного метода лечения ограничены. В послеродовый период при уровне гемоглобина ниже 95 г/л идеальным методом лечения является внутривенное введение карбоксимальтозы железа, приводящее к более быстрому восстановлению уровня гемоглобина. Выводы.

Ключевые слова: анемия, беременность, послеродовый период, недостаточность железа

Рекомендации экспертной группы, Комитет по обеспечению качества Швейцарского общества по проблемам акушерства и гинекологии.

C. Breymann, C. Honegger, W. Holzgreve, D. Surbek (&)
University Women’s Hospital,
Inselspital Effingerstr. 102, 3010 Bern, Швейцария

Введение

Анемия представляет собой одну из распространенных проблем в области акушерства. Хорошо известно, что в зависимости от своей тяжести анемия выступает важным фактором риска смерти для матери и плода. При железодефицитной анемии в период беременности повышается риск преждевременных родов, внутриутробной задержки развития плода, нарушения развития плаценты и снижения запасов железа в организме новорожденного. Риски для матери включают: истощение резервов крови при родах, что ведет к повышению риска переливания аллогенной крови при значительной кровопотере, сердечно-сосудистый стресс, появление симптомов анемии (усталость, снижение переносимости физических и психологических нагрузок, головная боль, головокружение в положении стоя, упадок сил, продолжительная госпитализация, пониженная лактация, истощение запасов железа в организме матери после родов). В этой связи эффективное лечение диагностированной анемии оказывает положительное влияние на здоровье матери и плода. Одним из основных рассматриваемых вопросов является снижение объемов, или, в идеале, отсутствие необходимости в переливании аллогенной крови, возникающей вследствие недостаточно эффективного лечения анемии до родов. Затем рассматривается проблема лечения, но не профилактики, железодефицитной анемии.

Анемия в период беременности

Диагностика

Нижним пределом для уровня гемоглобина у беременных женщин считается <110 г/л в первом и последнем триместрах и <105 г/л во втором триместре (CDC, 1998). Таким образом, на всех этапах беременности уровень гемоглобина <105 г/л указывает на наличие анемии, требуя уточнения диагноза и проведения лечения, поскольку при анемии возрастает риск задержки внутриутробного развития и преждевременных родов. При постановке диагноза первыми тестами должны быть определение количества эритроцитов и уровня ферритина в сыворотке крови. Как правило, определения уровня ферритина в сыворотке крови достаточно для диагностики железодефицитной анемии: значения ниже 15 мкг/л четко указывают на наличие железодефицитной анемии. При нормальном и/или повышенном уровне ферритина следует рассмотреть иные причины (например, гемоглобинопатии, такие как ß-талассемия, серповидно-клеточная анемия, инфекционная анемия, геморрагическая анемия, недостаточность витамина B12 или фолиевой кислоты, и т.д.). Хорошим диагностическим подходом представляется определение уровня ферритина в сыворотке крови в дополнение к определению уровня гемоглобина в начале беременности. При уровне ферритина ниже 30 мкг/л вероятность истощения запасов железа составляет 90%, даже при отсутствии признаков анемии. В этих случаях в период беременности показана заместительная терапия препаратами железа. Следует учитывать, что при воспалительном ответе определяемый уровень ферритина в сыворотке крови может быть «ложно нормальным» или «ложно повышенным», так как ферритин и белок острой фазы реагируют одинаково. По этой причине рекомендуют определять уровень С-реактивного белка параллельно с определением уровня ферритина. Электрофоретический или хроматографический (методом ВЭЖХ – высокоэффективной жидкостной хроматографии) анализ гемоглобина для выявления ß-талассемии или иной гемоглобинопатии, являющихся причиной анемии, рекомендуют проводить в следующих случаях: (1) наличие данных заболеваний в семейной истории беременной женщины или ее партнера, (2) анемия, не связанная с недостаточностью железа (при нормальном уровне ферритина), (3) при среднем объеме эритроцитов ниже 70 фл и среднем содержании гемоглобина в эритроцитах ниже 27 пг (следует помнить, что при α-талассемии результаты электрофоретического анализа гемоглобина могут быть нормальными) и (4) в зависимости от этнической принадлежности (следует помнить, что количество эритроцитов при серповидно-клеточной анемии находится в пределах нормальных значений). В случае подтверждения гемоглобинопатии (обычно гетерозиготной) следует выполнить диагностическое обследование партнера и, при наличии риска для плода, предложить использовать пренатальную инвазивную диагностику.

Лечение

Выбор лечения зависит от причины, вызвавшей анемию – обычно причиной служит недостаточность железа. Основным лечением при железодефицитной анемии легкой степени тяжести (при уровне гемоглобина 90-105 г/л) является прием железа внутрь (соли двухвалентного железа или комплекс трехвалентного железа с полимальтозой) в дозах по 160-200 мг/сутки (желательно на голодный желудок (соли двухвалентного железа), в несколько приемов). Такое же лечение применяют при истощении запасов железа на начальных этапах беременности (уровень ферритина ниже 30 мкг/л) на фоне отсутствия анемии, поскольку в период беременности потребность в железе возрастает.
В ряде случаев предпочтителен переход на внутривенное введение препаратов железа: при отсутствии ответа на прием железа внутрь (повышение уровня гемоглобина менее чем на 10 г/л через 14 дней лечения), несоблюдении назначенного лечения, непереносимости пероральных препаратов железа (побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта), при тяжелой, запущенной или прогрессирующей анемии (уровень гемоглобина ниже 90 г/л), стремлении быстро достичь эффекта (на поздних сроках беременности, при лечении свидетелей Иеговы и в ряде других случаев). В нескольких работах показано, что внутривенное введение препаратов железа более эффективно при сравнении с приемом железа внутрь при тех же показаниях. Помимо этого, внутривенная терапия позволяет избежать возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдающихся при приеме препаратов железа внутрь.

Сахарат железа (III) (Венофер®)

Мировая практика доказала безопасность и высокую переносимость комплекса железа (III) с сахаратом. Данный препарат одобрен для применения в период беременности, начиная со второго триместра; частота возникновения побочных эффектов при применении Венофера ниже 0,5%. Венофер® следует вводить только в учреждениях, располагающих оборудованием для сердечно-легочной реанимации. Максимальная разовая парентеральная доза сахарата железа (III) составляет 200 мг, предпочтительно развести препарат в 100 мл 0,9%-го раствора NaCl для введения в форме инфузии. Продолжительность инфузии составляет приблизительно 30 мин с использованием внутривенного доступа (следует помнить, что высокая скорость инфузии связана с риском гипотензивной реакции). В зависимости от исходных значений уровня гемоглобина внутривенное введение повторяют 1-3 раза в неделю, до повышения уровня гемоглобина >105 г/л. Затем пациента можно перевести на прием пероральных препаратов железа для поддерживающей терапии. Нет оснований ожидать возможной передозировки железом.

Комплекс железа с карбоксимальтозой (Феринжект®)

Карбоксимальтоза железа (Феринжект®) представляет новый недекстрановый комплекс железа, преимуществом которого является возможность введения высоких доз (до 1000 мг за одно введение) в короткий промежуток времени (на одну инфузию требуется 15-30 мин). Благодаря этому отсутствует необходимость в дорогостоящих повторных инфузиях небольших доз железа, при этом Феринжект® характеризуется хорошей переносимости, по-видимому, сопоставимой с таковой для сахарата железа (III). Как и в случае сахарата железа (III), данный препарат одобрен для применения в период беременности, начиная со второго триместра. На сегодняшний день (как и в случае сахарата железа (III)) не проводилось масштабных рандомизированных исследований для оценки безопасности применения данного препарата для плода. По этой причине перед назначением любых препаратов железа внутривенно необходимо тщательно оценить соотношение пользы и рисков, даже во втором и третьем триместрах беременности. В модели плацентарного кровотока показано, что карбоксимальтоза железа не проникает через плацентарный барьер к плоду (Malek, 2009). Карбоксимальтозу железа вводят в виде быстрой инфузии в течение 15-30 мин или в виде болюса в течение 1-2 мин (НЕ подкожно или внутримышечно!). В виде быстрой инфузии карбоксимальтозу железа можно вводить в разовых дозах до 1000 мг железа или, соответственно, 15 мг железа в расчете на 1 кг веса тела (до уровня желаемой общей дозы); максимальная доза для внутривенного болюсного введения составляет 200 мг. При необходимости введения более высоких доз (>1000 мг) следует вводить препарат частями с интервалом в 7 дней.

Согласно недавно опубликованному обновлению Кокрановской базы данных (Reveiz, Gyte and Cuervo, 2007, CD 003094), четкие рекомендации по выбору лечения железо-дефицитной анемии в период беременности отсутствуют. При парентеральном введении железа повышение уровня гемоглобина происходит быстрее, чем при приеме внутрь. В то же время отсутствуют данные по безопасности парентерального введения железа в отношении развития тромбозов и тяжелых аллергических реакций. Помимо этого, данных, полученных в 17 исследованиях, недостаточно для оценки пользы лечения для матери и плода. В то же время в данный обновленный обзор не включены результаты недавних исследований эффективности и безопасности сахарата железа в период беременности.

Не проводилось масштабных исследований для оценки безопасности обоих препаратов (карбоксимальтозы железа и сахарата железа (III)) для плода.

Послеродовая анемия

Диагностика

Клинически значимой послеродовой анемией считают уровень гемоглобина ниже <100 г/л. Обычно такие значения являются следствием геморрагической анемии и в некоторых случаях присутствовавшей до родов железодефицитной анемии. Решение о контроле уровня гемоглобина после родов следует принимать с учетом потери крови и клинического состояния роженицы (симптомы анемии). Помимо этого, значение имеет уровень гемоглобина до родов. Нижнее значение уровня гемоглобина после родов достигается приблизительно через 48 ч после первичного распределения плазмы крови. Дополнительное определение уровня ферритина в послеродовый период бесполезно, так как в течение первых 6 недель после родов значения могут быть «ложно нормальными» или «ложно повышенными» (см. выше: ферритин = белок острой фазы). Запасы железа у роженицы можно оценивать до родов или через 6 недель после родов. Не имеет смысла определять уровень ферритина в тех случаях, когда анемия присутствовала до родов, и сохраняется после них, так как можно уверенно констатировать истощение запасов железа. В случаях гемохроматоза (частота гетерозигот 1:10) опасность может представлять парентеральное введение железа без предварительного определения уровня ферритина.

Лечение

Лечение зависит от тяжести анемии и состояния здоровья в послеродовый период. Как правило, при анемии легкой степени тяжести с уровнем гемоглобина 95-120 г/л рекомендуют прием препаратов железа внутрь в дозах около 80-200 мг (соли железа (II) или комплекс железа (III) с полимальтозой). В случае плохой переносимости (со стороны желудочно-кишечного тракта) перорального лечения, хорошей альтернативой служит внутривенное введение железа. При анемии средней степени тяжести (гемоглобин <95 г/л) и тяжелой анемии (гемоглобин <85 г/л) парентеральное введение железа выступает важной альтернативой пероральному методу лечения. В нескольких работах продемонстрировано преимущество парентерального введения сахарата железа (III) при сравнении с приемом железа внутрь. В одной работе показано даже, что при использовании сахарата железа (III) для парентерального ведения в исследуемой группе снижалась необходимость в переливании аллогенной крови. Максимальные однократные дозы сахарата железа (III) для парентерального введения составляют 200 мг, при этом желательно разводить препарат в 100 мл 0,9% NaCl для инфузии. Раствор вводят приблизительно в течение 30 мин с использованием внутривенного доступа (следует помнить, что высокая скорость инфузии связана с риском гипотензивной реакции). В зависимости от исходных значений уровня гемоглобина внутривенное введение повторяют 2-3 раза в неделю, до повышения уровня гемоглобина >100 г/л. Затем пациента можно перевести на прием пероральных препаратов железа для поддерживающей терапии. Нет оснований ожидать возможной передозировки железом. Через 14 дней ожидаемое повышение уровня гемоглобина составляет 30 г/л. В конце периода наблюдения у родильниц, получавших сахарат железа (III) парентерально, повышение уровня ферритина, и, по-видимому, запасов железа, выражено сильнее, чем у женщин, получавших препараты железа внутрь. Данные характеристики парентерального введения особенно привлекательны в тех случаях, когда в течение короткого времени друг за другом следует несколько беременностей.

В нескольких рандомизированных многоцентровых исследованиях было проведено сравнение нового препарата, карбоксимальтозы железа (Феринжект®), и заместительной терапии с приемом железа внутрь при лечении послеродовой анемии. Исследования показали очень высокую безопасность применения, сопоставимую с таковой для сахарата железа (III), а также высокую эффективность карбоксимальтозы железа. В трех из четырех исследований внутривенное введение карбоксимальтозы железа для лечения послеродовой анемии показало более высокую эффективность при сравнении с пероральным введением железа. В четвертом исследовании при лечении в течение 12 недель внутривенное введение карбоксимальтозы железа и пероральный прием железа обладали равной эффективностью. Профиль безопасности получил очень высокую оценку, сопоставимую с таковой для сахарата железа. Дозировки аналогичны описанным выше. Практическая польза, удобство для пациентов и снижение затрат, обусловленное необходимостью однократного введения, указывают на преимущество карбоксимальтозы железа перед сахаратом железа (III).

При тяжелой анемии (уровень гемоглобина <80 г/л) оправдано введение рекомбинантного эритропоэтина (рЭПО) в дополнение к парентеральному введению карбоксимальтозы железа. Согласно Кокрановской базе данных, введение рЭПО улучшает ход лечения анемии, но только в сочетании с парентеральным введением железа, что обеспечивает эффективный эритропоэз. Эритропоэтин следует назначать только в случаях тяжелой анемии при наличии дополнительных факторов (выраженные клинические симптомы, отказ от переливания донорской крови и др.). Примерная дозировка: 150 МЕ/кг веса тела один раз в сутки подкожно, суммарно четыре дозы эпоэтина альфа (Эпрекс®) на фоне парентерального лечения с применением карбоксимальтозы железа. Следует учитывать также тот факт, что применение рЭПО выходит за рамки зарегистрированных показаний и связано с дополнительным увеличением стоимости лечения.

Критические значения уровня гемоглобина, при которых оправдано переливание аллогенной крови, составляют приблизительно 60 г/л, однако такая необходимость зависит от клинических симптомов. Решение о назначении переливания аллогенной крови всегда следует принимать на индивидуальной основе с учетом всех пожеланий пациента. Четкого порогового значения не существует (например, гемоглобин 60 г/л = переливание крови), однако следует учитывать на возможность возникновения неявных осложнений, например, указания на скрытую ишемию миокарда.

Цитируемая литература: доступна по запросу

Заявление о конфликте интересов: конфликт интересов отсутствует.

Н.А. Якунина, к.м.н. Н.В. Дубровина, А.А. Балушкина
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Железодефицитная анемия (ЖДА) – гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме. Железодефицитная анемия возникает, как правило, при хронической потере крови или недостаточном поступлении железа в организм, достаточно часто в послеродовом периоде.

По определению ВОЗ, анемией у родильниц следует считать состояние, при котором уровень гемоглобина составляет менее 100 г/л [2]. По данным различных авторов, анемия в послеродовом периоде встречается у 20-40% женщин [3,15]. Чаще всего анемия у родильниц развивается вследствие кровопотери в родах в объеме свыше 1000 мл, которая бывает у 5% всех родивших [5,10]. Наиболее часто повышенная кровопотеря возникает при абдоминальном родоразрешении.

Постгеморрагическая, ЖДА приводит к более тяжелому течению послеродового периода и способствует развитию различных осложнений, в том числе инфекционных. Кроме того, имеются данные, что у родильниц с анемий наблюдается снижение лактации и психоэмоциональный стресс. Изменения, происходящие в организме, при данной патологии приводят к развитию тканевой гипоксии, что служит сигналом для выработки в почках гликопротеинового гормона эритропоэтина (ЭПО), который является одним из регуляторов эритропоэза. Однако доказано, что при ЖДА средней и тяжелой степени, продукция ЭПО может быть недостаточна [13,14]. Это является одной из причин низкой эффективности, в ряде случаев, традиционной антианемической терапии с применением железосодержащих препаратов во время беременности и после родов. Кроме того, такая терапия длительна, что иногда вызывает побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение гемотрансфузий после кровотечений в акушерстве, также как и в хирургии, в настоящее время все более ограничено как риском заражения вирусными инфекциями и возникновением осложнений, так и дороговизной препаратов крови.

Все вышеперечисленное предопределило необходимость разработки рациональных схем лечения родильниц с ЖДА с учетом степени тяжести анемии.

В зависимости от уровня гемоглобина (Hb) ЖДА принято делить на стадии. Легкая степень анемии у родильниц характеризуется снижением Hb до 100-90 г/л; средняя степень – от 89 до 70 г/л; тяжелая -менее 70 г/л [1,3].

Патогенетическая терапия ЖДА включает препараты железа.
Без их применения устранить анемию и дефицит железа невозможно. Препараты железа обычно назначают внутрь, реже парентерально. Среди основных лекарственных препаратов железа для приема внутрь, практически не вызывающих побочные эффекты и имеющихся в продаже в настоящее время, для лечения родильниц с постгеморрагической анемией, рекомендуются препараты трехвалентного железа. Начальная доза элементарного железа в сутки и длительность лечения ЖДА зависят от исходной степени тяжести анемии. Рекомендуемая терапевтическая доза составляет 100-200 мг элементарного железа в сутки. Более высокие дозы не увеличивают эффективность, однако могут учащать появление побочных эффектов [4,6,7,9].

Лечение беременных и родильниц с анемией должно быть комплексным. Помимо препаратов железа Fe2+ или Fe3+, перорально показан прием поливитаминов и биологически активных добавок, содержащих железо [6,10,16].

У беременных и родильниц при развитии железодефицитных состояний отмечается снижение уровня коэффициента адекватности продукции эритропоэтина пропорционально стадии дефицита железа. Частота неадекватной продукции эритропоэтина в среднем выявляется у 47,2% беременных с ЖДА легкой степени, а у родильниц – пропорционально степени тяжести ЖДА (у 12% родильниц при легкой степени тяжести, у 50% -при средней и у 80% – при тяжелой степени тяжести ЖДА) [2,17].

Необходимо отметить, что эффективность лечения препаратами железа беременных и родильниц с ЖДА зависит от суточной дозы элементарного железа и от уровня эндогенного эритропоэтина. При адекватном уровне эритропоэтина эффективность лечения в 2,5 раза выше по сравнению с таковой у пациенток с неадекватным уровнем.

Следует отметить, что в ряде случаев лечение родильниц с ЖДА препаратами железа перорально бывает неэффективным [8,11,15]. В таких случаях следует использовать препараты парентерального железа.

Оптимальным является применение препарата Венофер для внутривенного введения, представляющего собой железо в форме гидроксид сахарозного комплекса.

Родильницам с неадекватной продукцией эритропоэтина, помимо препаратов железа, необходимо проводить заместительную терапию с помощью стандартных доз рекомбинантного эритропоэтина (РЭПО). К данной группе лекарственных средств относятся препараты Эпокрин, Эритростим, а также эритропоэтин пролонгированного действия Мирцера.

ЖДА является заключительным этапом железодефицитного состояния, крайней его степенью. ЖДА возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза. Поэтому в лечении ЖДА принято выделять несколько этапов.

На I этапе лечения, целью которого является восстановление нормального уровня гемоглобина, происходит купирование анемии. Длительность терапии составляет 1,5-2 месяца. Средние суточные дозы элементарного железа на I этапе должны составлять 120-150 мг, что соответствует 350-450 мг сульфата железа. На II этапе, получившем название «терапия насыщения», происходит восстановление запасов железа в организме. Терапия на этом этапе длительна и продолжается от 3 до 5-6 месяцев. Средняя суточная доза элементарного железа на II этапе составляет 50 мг, что соответствует 150 мг сульфата железа [3,10].

Лечение родильниц с ЖДА имеет свои особенности и требует учета многих факторов, в частности, степени тяжести анемии, суток послеродового периода и способа родоразрешения, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии, степени выраженности анемического синдрома, дефицита железа и т.д. Лечение родильницы с ЖДА всегда должно быть индивидуальным, с обязательным учетом клинических проявлений анемического и сидеропенического синдрома, сопутствующей патологии, а также данных лабораторного исследования. Лабораторные исследования включают определение основных гематологических показателей (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, ретикулоциты) и ключевых показателей обмена железа (ферритин, коэффициент насыщения трансферрина железом, сывороточное железо), а также уровня эритропоэтина в сыворотке (при имеющихся лабораторных возможностях).

При отсутствии эффекта от лечения ЖДА легкой степени тяжести препаратами железа, а также при лечении родильниц с ЖДА тяжелой и средней степени показано применение эпоэтина -альфа или -бета (по 70-80 ед/кг массы тела у родильниц, через день, подкожно, 3-6 инъекций) в сочетании с препаратами железа (Ш)-гидроксид полимальтозата: железа (Ш)-гидроксид полимальтозат (Мальтофер), железа (Ш)-гидроксид полимальтозат/фолиевая кислота (Мальтофер Фол) или с железа (Ш)-гидроксид сахарозным комплексом (Венофер) по 5-10 мл в 200-400 мл физиологического раствора в/в капельно через день.

Лечение беременных и родильниц с атипичным клиническим вариантом ЖДА, развившимся на фоне заболеваний, сопровождающихся воспалением (заболевания почек; острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания; аутоиммунные заболевания; злокачественные новообразования и др.) рекомендуется начинать в первую очередь с терапии основного заболевания, вызвавшего воспалительный процесс в организме. При этом в случае отсутствия эффекта от лечения препаратами железа необходимо использовать вышеуказанные препараты эритропоэтина в сочетании с препаратами железа (Ш)-гидроксид полимальтозата перорально или с железа (Ш)-гидроксид сахарозным комплексом (Венофер) парентерально.

Родильницам с анемией после кесарева сечения в первые трое суток после операции, учитывая диету, рекомендуется прием внутрь препаратов железа в форме раствора: железа протеинит сукцинилат (Ферлатум) внутрь 1 флакон 2 раза в сутки или железа глюконат внутрь 1 ампула 2 раза в сутки (Тотема) или железа (Ш)-гидроксид сахарозный комплекс (Венофер) парентерально.

Опыт многолетней научно-практической работы по проблеме железодефицитных состояний в пуэрперии позволил разработать и внедрить рациональные схемы лечения ЖДА для наиболее типичных групп родильниц.

ЖДА средней степени тяжести после кесарева сечения

I Этап (купирование анемии)

А. (в стационаре). Венофер (Швейцария) по 5 мл в 200 мл физиологического раствора в/в капельно (медленно!) через день 5 раз.
Б. (после выписки). Мальтофер Фол по 1 табл. 3 раза в сутки (1 месяц)

II Этап (терапия насыщения)

А. Мальтофер Фол по 1 табл. 2 раза в сутки (2 месяца).
Б. Мальтофер Фол по 1 табл. 1 раз в сутки (3 месяца).

ЖДА тяжелой степени после родов

I Этап (купирование анемии)

А. (в стационаре). Венофер по 10 мл в 400 мл физиологического раствора в/в капельно (медленно!) через день 5 раз.
Б. (после выписки). Мальтофер Фол по 1 табл. 3 раза в сутки (1 месяц).

II Этап (терапия насыщения)

A. Мальтофер Фол по 1 табл. 2 раза в сутки (2 месяца).
Б. Мальтофер Фол по 1 табл. 1 раз в сутки (3 месяца).
B. Ферретаб, Актиферрин, Фенюльс по 1 табл. 1 сутки (3 месяца).

ЖДА тяжелой степени после кесарева сечения

I. Этап (купирование анемии)

А. (в стационаре). Венофер по 10 мл в 400 мл физиологического раствора в/в капельно (медленно!) через день 5 раз + Эпокрин по 50 единиц/кг массы тела, подкожно, 3 раза в неделю 6 раз.
Б. (после выписки). Мальтофер Фол по 1 табл. 1 раз в сутки (3 месяца).

II. Этап (терапия насыщения)

A. Мальтофер Фол по 1 табл. 2 раза в сутки (2 месяца).
Б. Мальтофер Фол по 1 табл. 1 раз в сутки (3 месяца).
B. Ферретаб, Актиферрин, Фенюльс по 1 табл. 1 день (3 месяца).

При оценке эффективности 1-го этапа лечения, необходимо учитывать последовательность появления положительных признаков. Клиническое улучшение (уменьшение мышечной слабости, одышки, улучшение настроения) может наступать уже к 3-6-му дню лечения. Особенно ярко эти улучшения проявляются на фоне лечения препаратами железа в сочетании с рекомбинантным эритропоэтином. Повышение уровня ретикулоцитов чаще наблюдается на 8-12-й день. Нарастание уровня гемоглобина у многих родильниц начинается через 1-2 недели лечения. Иногда подъем Hb носит скачкообразный характер. В среднем нормализация уровня Hb происходит через 1-1,5 месяца, в зависимости от степени тяжести анемии [1,3,6]. На II этапе при проведении терапии насыщения, направленной на восстановление запасов железа в организме родильницы, учитывается динамика показателей, характеризующих обмен железа. Контроль эффективности, длительности применения и дозы препарата на II этапе осуществляется индивидуально, на основе динамической оценки феррокинетических показателей не реже 1 раза в месяц. Нормализация уровня сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом и уровня сывороточного ферритина происходит постепенно, в указанной последовательности и свидетельствует о восстановлении запасного фонда железа и полного устранения железодефицитного состояния в организме.

Е.Н. Коноводовой [2], В.Н. Серовым и соавт. [3] накоплен большой практический опыт использования препарата Венофер для парентерального применения у родильниц со средней и тяжелой степенью анемии.

Венофер – стимулятор эритропоэза, антианемический препарат. В препарате Венофер железо находится в виде комплексного соединения гидроксида железа (III) (0,02 г железа в 1 мл) с сахарозой. Трехвалентное железо стимулирует образование гема, что, в конечном итоге, способствует повышению уровня гемоглобина. Поскольку железо в препарате Венофер находится в неионизированной форме, препарат не оказывает таких побочных эффектов, как раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, окрашивание зубов,

металлический привкус во рту. После однократного внутривенного введения препарата Венофер, содержащего 100 мг железа, максимальная концентрация железа достигается спустя 10 мин после инъекции. Период полувыведения препарата – около 6 ч. Благодаря низкой стабильности железа сахарата в сравнении с трансферрином наблюдается конкурентный обмен железа в пользу трансферрина [5,12].

Многоядерные центры железа (III) гидроксида окружены снаружи множеством нековалентно связанных молекул сахарозы. В результате образуется комплекс, молекулярная масса которого составляет приблизительно 43 кД, вследствие чего его выведение через почки в неизмененном виде невозможно. Данный комплекс стабилен и в физиологических условиях не выделяет ионы железа. Железо в этом комплексе связано со структурами, сходными с естественным ферритином.

Препарат назначают по 0,05-0,2 г на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия в сутки внутривенно капельно.Стандартная дозировка: 5-10 мл Венофер (100-200 мг железа) 1-3 раза в неделю в зависимости от уровня гемоглобина.

Следует отметить, что Венофер предпочтительнее вводить в ходе капельной инфузии для того, чтобы уменьшить риск выраженного снижения артериального давления и опасность попадания раствора в околовенозное пространство. Непосредственно перед инфузией Венофер нужно развести 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:20 [например, 1 мл (20 мг железа) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида]. Полученный раствор вводится со следующей скоростью: 100 мг железа – не менее чем за 15 минут; 200 мг железа – в течение 30 минут; 300 мг железа – в течение 1,5 часов; 400 мг железа – в течение 2,5 часов; 500 мг железа – в течение 3,5 часов. Введение максимально переносимой разовой дозы, составляющей 7 мг железа/кг массы тела, следует производить в течение минимум 3,5 часов, независимо от общей дозы препарата.

Перед первым капельным введением терапевтической дозы препарата Венофер, необходимо ввести тест-дозу – 20 мг железа. При отсутствии нежелательных явлений оставшуюся часть раствора следует вводить с рекомендованной скоростью.

Расчет дозы. Доза рассчитывается индивидуально в соответствии с общим дефицитом железа в организме по формуле:

Общий дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (нормальный уровень Hb – Hb больного) (г/л) х 0,24* + депонированное железо (мг).

Общий объем препарата Венофер, который необходимо ввести (в мл) = общий дефицит железа (мг) / 20 мг/мл.

Оценка эффективности лечения проводится через 3-4 недели от начала лечения препаратами железа путем подсчета процентного роста значений гематологических показателей (Hb, Ht, RBC) по отношению к исходному уровню. Повышения Hb менее чем на 6% (2% в неделю); Ht – менее чем на 1,5% (0,5% в неделю); RBC менее чем на 3% (1% за неделю) свидетельствуют о неэффективности лечения.

Таким образом, применение алгоритма диагностики и лечения ЖДА у родильниц, учитывающего клинический вариант (типичный, атипичный), стадию, степень тяжести, уровень коэффициента адекватности продукции эритропоэтина (адекватный, неадекватный) обеспечивает эффективное патогенетическое лечение ЖДА благодаря индивидуально подобранной терапии (препараты железа, доза, форма, способ введения и длительность приема, сочетание с поливитаминами и препаратами эритропоэтина). Вышеотмеченное приводит к сокращению сроков лечения, снижению частоты гемотрансфузий, улучшению качества жизни и уменьшению числа койкодней в стационаре. Парентеральные препараты железа зарекомендовали себя, как альтернатива гемотрансфузиям у родильниц с тяжелой степенью анемии. Опыт применения препарата Венофер показал его высокую эффективность и переносимость в лечении ЖДА у родильниц.

Литература

1. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение). Автореф. дисс. доктора мед. наук.- М.-2008.- 46с.
2. Серов В. Н., Бурлев В.А., Коноводова Е. Н. и др. Лечение манифестного дефицита железа у беременных и родильниц (медицинская технология). // Разрешение (серия АА №0000151) федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии ФС №2010/003 от 18.01.2010 г. М.: МедЭкспертПресс, 2010.-28с.
3. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. // Глава №5 в книге: Алгоритмы диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Под редакцией В.Н. Серова, «Литтерра».- М., 2008.- 1600с.
4. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде.- М.: «Триада-Х», 2007.- 73с.
5. Шалина Р.И., Кутакова Ю.Ю., Бреусенко Л.И. и др. Оценка эффективности применения препарата Венофер при железодефицитных состояниях после акушерских кровотечений. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2004.-Т.3, № 1.- C.37-42.
6. Allen L. H. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 1280-4.
7. Barroso F., Allard S., Kahan B.C. et al. Prevaence of maternal anaemia and its predictors: a multi-centre study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 2: 179-86.
8. Bhanda N., Russel R. Intravenosus versus oral iron therapy for postpartum anaemia. BJOG.2006; 113 (11): 1248-52.
9. Bergmann R.L., Richter R., Bergmann K.E., Dudenhausen J.W. Prevaence and risk factors for early postpartum anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010; 150(2):126-31
10. Breymann C, Honegger C, Holzgreve W, Surbek D.Diagnoss and treatment of iron-defciency anaemia during pregnancy and postpartum.Arch Gynecol Obstet. 2010; 282 (5): 577-80.
11. Daniilidis A, Giannoulis C, Pantelis A, et a. Tota infusion of low molecular weight iron-dextran for treating postpartum anemia. Clin Exp Obstet Gynecol. 2011;38(2):159-61.
12. Khalafallah A., Dennis A., Bates J. et al.A prospective randomized, controlled trial of intravenous versus oral iron for moderate iron deficiency anaemia of pregnancy.J. Intern. Med. 2010;
268(3):286-95.
13. Krafft A, Bencaiova G., Breymann C. Selective use of recombinant human erythropoietin in pregnant patients with severe anemia or nonresponsive to iron sucrose alone.Fetal Diagn Ther. 2009; 25 (2): 239-45.
14. Krafft A., Breymann C. Iron sucrose with and without recombinant erythropoietin for the treatment of severe postpartum anemia: a prospective, randomized, open-label study. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2011; 37 (2): 119-24.
15. Milman N. Postpartum anemia: definition, prevalence, causes, and consequences. Ann Hematol. 2011; 28: 7-15.
16. Mitra A.K., Khoury AJ. Universal iron supplementation: a simple and effective strategy to reduce anaemia among low-income, postpartum women.Public Heath Nutr. 2011; 23:1-8.
17. Wagstr m E, Akesson A, Van Rooijen M. et al. Erythropoietin and intravenous iron therapy in postpartum anaemia.Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(8): 957-62.