Острая почечная недостаточность при гемолитической анемии

При лекарственной болезни, сопровождающейся острой медикаментозно-иммунной гемолитической анемией (типа Ледерера), помимо непосредственного поражения вследствие острых расстройств микроциркуляции, как при анафилактическом шоке, и более поздних поражений, как при лекарственной болезни типа сывороточной, в почках возникают изменения, свойственные гемолитической почке любой иной природы.

Основное значение при этом имеет чисто механическое воздействие кристаллов гемоглобина, выпадающих в осадок в кислой вследствие гемодинамической аноксии тканей почек среде, закупоривающих просветы канальцев и повреждающих канальцевый эпителий (гемоглобинурийный нефроз). Растворенный гемоглобин и гемоглобинурия, по общему мнению, в механизме поражения почек существенного значения не имеют.

Медикаментозно- иммунный гемолиз возникает, как правило, остро и клинически выражается высокой лихорадкой, иногда с ознобом, диспепсическими расстройствами, абдоминальным синдромом и болями в пояснице, гепатолиенальным синдромом, а также рано возникающей олигурией вплоть до полного прекращения выделения мочи. В случаях быстрого возникновения анурии особенно трудно категорически исключить значение факта закупоривания канальцев кристаллами или цилиндрами гемоглобина, усугубляющих анурию также и чисто рефлекторно.

Обычно уже в ближайшие часы выявляются прямые признаки гемолиза в виде появления гемоглобина и повышения содержания непрямого билирубина в сыворотке крови, большей или меньшей иктеричности склер и кожи, анемии, гемоглобинурии и т. п. Помимо этого, в олигоанурической стадии может внезапно развиться недостаточность сердца с тахикардией, ритмом галопа и отеком легких вследствие резкого повышения артериального давления.

Поражение почек проявляется вначале лишь олигурией, протеинурией и микрогематурией. При этом уже в первых порциях мочи может быть обнаружен свободный гемоглобин, иногда изменяющий окраску мочи и этим привлекающий внимание больного и врачей. Выделение кристаллов гемоглобина может приводить к раздражению чувствительных зон мочевыводящих путей (устья мочеточников, дно мочевого пузыря) и появлению тягостной дизурии. Однако моча может содержать только значительное количество белка.

Как правило, поражение почек при медикаментозно-иммунном гемолизе имеет доброкачественный характер и быстро исчезает при проведении адекватных мероприятий. В более легких случаях суточное количество мочи уменьшается до 300— 200 мл, хотя частота мочеиспусканий может быть значительно увеличена вследствие раздражающего действия кристаллосодержащего экскрета почек. Признаки поражения почек при этом держатся около 3 нед и затем исчезают без следа. В тяжелых случаях уже в первые часы криза может наступить смерть больных от отека легких.

Больному Е., 30 лет, в порядке ревакцинации с интервалом в 13 мес была сделана вторая инъекция 1 мл вакцины “Табте” под кожу. Через час у него появились головная боль, тошнота, а позднее рвота, озноб, повысилась температура, была дизурия. Больной умер от отека легких через 4½ ч, до осмотра врачом. Клинический диагноз не установлен.

При морфологическом исследовании выявлены анемия, признаки внутрисосудистого гемолиза, незначительная спленомегалия, полнокровие мягкой мозговой оболочки и отек легких, а также поражение почек. Макроскопически ткань их была дряблой, несколько выбухала с поверхности разреза, имела слегка красноватый оттенок как в области коры, так и медуллярного вещества. Микроскопически в эпителии канальцев были видны признаки дистрофии и некроза клеток, просветы канальцев были расширены и содержали скопления кристаллов гемоглобина и цилиндры из буроватой массы, дающей реакцию на гемоглобин, а также белковую жидкость (нефрогидроз). Строма почек была резко отечна и содержала гистиолейкоцитарные инфильтраты, особенно значительные на границе коркового и медуллярного слоев. Незначительные инфильтраты из лимфоидных клеток и полибластов имелись кое-где вокруг сосудов.

Применение больших доз КС и гемодиализа позволило существенно повлиять на течение лекарственной болезни, в том числе при гемолитическом кризе, и значительно снизить летальность. Однако в наши дни прогноз подобных форм этой болезни остается очень серьезным вследствие достаточно быстрого нарастания признаков ОПН и некоторых других осложнений гемолиза.

Больная С., 22 лет, 10.01.79 г. умерла от рецидива острого гемолитического криза. Впервые такой криз возник около 10 лет назад (в 1968 г.) в связи с сенсибилизацией к сульфаниламидам и производным пиразолона, примененным по поводу катаральной ангины. Тогда была тщательно обследована в гематологическом отделении и в течение нескольких лет находилась под наблюдением гематолога. Рецидив гемолиза наступил в период первой беременности (14—16 нед) с угрозой выкидыша после приема внутрь амидопирина и димедрола вечером 8.01.79 г. В течение ночи была рвота слизью и желчью.

9.01.79 г. утром самочувствие стало быстро ухудшаться: повысилась до субфебрильной температура, появились признаки очагового нарушения мозгового кровообращения в виде онемения и слабости правой руки, слабость, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия до 105 в минуту, АД 130/50 мм рт. ст., печень и селезенка были в пределах нормы. В течение дня быстро нарастала анемия: Нb в 9 ч — 62 г/л, в 12 ч — 48 г/л, в 15 ч 30 мин — 42 г/л. Гематокрит к 16 ч был равен 10%. Содержание непрямого билирубина в сыворотке крови возросло с 5,1 до 17,1 ммоль/л. В 18 ч сыворотка крови была интенсивно окрашена в красный цвет.

Количество выделяемой мочи резко уменьшилось: в 10 ч моча имела «насыщенный цвет», за 9 ч (к 19 ч) ее выделилось около 100 мл, моча имела вишневый цвет; в дальнейшем через катетер выделялась по каплям кровавого цвета. В утренней порции мочи 9.01.79 г. относительная плотность 1,014, белка 0, 99‰, неизмененные и выщелоченные эритроциты — до 12, лейкоциты — до 4, цилиндры гиалиновые — 0—1, зернистые — 1—2 и цилиндроиды — 1—2 в поле зрения. Несмотря на применение десенсибилизирующей терапии, включая стероидные гормоны до 150 мг за 12 ч, введение жидкости, прямое переливание крови и симптоматическую терапию, состояние больной продолжало ухудшаться: в 15 ч температура повысилась до 38,6 °С, в 18 ч развился отек легких, в связи с которым больная была переведена на ИВЛ; частота сердечных сокращений была 132 в минуту. Несмотря на продолжавшуюся реанимационную и противогемолитическую терапию 10.01.79 г. в 15 ч наступила смерть.

При патологоанатомическом исследовании выявлены резко выраженная анемия, признаки внутрисосудистого гемолиза, дистрофические изменения в ткани паренхиматозных органов (печень, головной мозг), выраженный геморрагический синдром (кровоизлияния в слизистые оболочки) множественные инфаркты селезенки и почек. Печень и селезенка не были увеличены. Признаков хронического гемолиза не выявлено.

Макроскопически обе почки были размером 12х5х4 см, капсула с них снималась легко, обнажая ровную поверхность. Толщина коркового слоя составляла 0,7 см, мозгового — 1,2 см, граница между ними была сохранена. В корковом веществе правой почки были видны множественные геморрагические инфаркты треугольной формы с расплавлением одного из них. На разрезе почки были бледными, слизистые оболочки их блестящие. В мочевом пузыре содержалось незначительное количество прозрачной мочи. Микроскопически в почках выявлена зернистая атрофия эпителия извитых канальцев, тромбирование многих мелких сосудов (тромбоцитопеническая тромботическая микроангиопатия Мошковица), множественные инфаркты ткани, густые инфильтраты из лимфоидных и эозинофильных клеток.

Патологоанатомический диагноз: «Медикаментозно-иммунная гемолитическая анемия. Гемолитический криз (по клиническим данным). Геморрагический синдром: множественные кровоизлияния в сердце, желудок, эндометрий. Множественные ишемические инфаркты селезенки и правой почки. Резкое малокровие. Бурая атрофия печени. Дистрофия паренхиматозных органов. Отек головного мозга и легких. Маточная беременность».

Следовательно, так называемая острая гемолитическая почка является своеобразным компонентом лекарственной болезни тяжелого течения, сопровождающейся острым гемолитическим кризом. Подобное осложнение, связанное с последствиями острых гемоциркуляторных нарушений в ткани почки рефлекторно-шокового характера и обтурацией канальцев почек кристаллами гемоглобина, может наступить после первого же криза и закончиться летально, как в приведенном примере.

Лечение медикаментозно-аллергических поражений почек при лекарственной болезни

Лечение всех форм поражения почек при лекарственной болезни включает обязательное исключение плохо переносимого препарата, применение стероидных гормонов и, по показаниям, тех или иных симптоматических средств (сердечные гликозиды, антигемолитические препараты, антикоагулянты и др.) с учетом их индивидуальной переносимости больным и под постоянным врачебным контролем. Применять антибиотики у больных этой группы следует лишь по очень строгим показаниям при наличии очевидных признаков инфекционного процесса. Профилактическое назначение антибиотиков, как и других лекарственных средств, в подобных случаях противопоказано.

Борьба с олигоанурией проводится по общим правилам. При этом особо важное значение имеют мероприятия, направленные на выравнивание метаболических нарушений. При наличии ОПН применяют гемодиализ или перитонеальный диализ.

Важнейшей особенностью лечения нефропатий при лекарственной болезни является необходимость особенно тщательного выбора каждого препарата для его применения в конкретном случае и постоянное стремление к рациональному сокращению числа одновременно применяемых лекарственных средств. В случае подозрения на острый гемолиз необходимо, помимо прекращения дальнейшего приема плохо переносимого препарата, принять меры к изменению реакции мочи на щелочную путем назначения гидрокарбоната натрия в порошке внутрь, в растворе в клизмах и парентерально, увеличить количество употребляемой жидкости с целью усиления диуреза, а также применять антиспастические средства.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Содержание

Гемолитическая анемия
Классификация гемолитических анемий
Причины гемолитических анемий
Симптомы гемолитических анемий
Наследственные мембранопатии, ферментопении и гемоглобинопатии
Приобретенные гемолитические анемии
Диагностика гемолитических анемий
Лечение гемолитических анемий

Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для гемолитических анемий типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения гемолитической анемии используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия — анемия, обусловленная нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Группа гемолитических анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных группах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. При гемолитической анемии жизненный цикл эритроцитов укорочен и их распад (гемолиз) происходит раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

Классификация гемолитических анемий

В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные.

Наследственные гемолитические анемии включают следующие формы:

эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – гемолитические анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
ферментопении (энзимопении) – гемолитические анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
гемоглобинопатии — гемолитические анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные гемолитические анемии подразделяются на:

мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
иммунные (ауто- и изоиммунные анемии) – обусловлены воздействием антител
токсические – гемолитические анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
гемолитические анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)

Причины гемолитических анемий

Патогенетическую основу наследственных гемолитических анемий составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина. Данные предпосылки обусловливают морфо-функциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение. Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды.

Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода, прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков). Аутоиммунные реакции с образованием антител, агглютинирующих эритроциты, возможны при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, миеломной болезни), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии).

В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Механическое повреждение и гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

Центральным звеном патогенеза гемолитических анемий является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. Эти процессы сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

Симптомы гемолитических анемий

Наследственные мембранопатии, ферментопении и гемоглобинопатии

Наиболее распространенной формой данной группы гемолитических анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи. Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке.

Манифестация микросфероцитарной гемолитической анемии возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков. Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет. У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом — обтурационная желтуха. При микросфероцитарной гемолитической анемии во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень.

Кроме наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр. Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

Энзимопенические гемолитические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще — Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др). Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов). Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние). В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет.

Особенностям клинического течения гемоглобинопатий — талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

Приобретенные гемолитические анемии

Среди различных вариантов приобретенных гемолитических анемий чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер.

Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий. В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка.

При некоторых формах аутоиммунных гемолитических анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия. Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

Токсические гемолитические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела. Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия.

Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

Диагностика гемолитических анемий

Определение формы гемолитической анемии на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки.

Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. При аутоиммунных гемолитических анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, гемобластозы.

Лечение гемолитических анемий

Различные формы гемолитической анемии имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех формах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной гемолитической анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной гемолитической анемии выполняется спленэктомия.

Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов. При развитии почечной недостаточности прогноз неблагоприятен.

Источник