Патогенез анемии при свинцовой интоксикации является
Такое заболевание, как свинцовая анемия, развивается лишь при попадании большого количества этого металла в человеческий организм. Она возникает за счет появления порфиринов. Отмечается повышенный гемолиз за счет нарушения целостности мембраны форменных элементов. Отравление свинцом встречается у людей, которые имеют контакт с этим веществом в производственных условиях – добыча руд, выплавка свинца, пайка водородным пламенем, производство пуль, аккумуляторов, полиграфия. Сегодня явления тяжелой свинцовой интоксикации и анемии встречаются редко по причине того, что постоянно улучшаются средства индивидуальной защиты, ведется наблюдение за рабочими, прогрессируют производственные технологии.
Что такое свинцовая анемия
Когда организм человека получает большое количество свинца, развиваются симптомы, которые характерны только для отравления этим элементом. Повышается деструкция форменных элементов, повреждается их мембрана, активность некоторых ферментов угнетается, что приводит к свинцовой анемии.
Помимо производственных условий, такое заболевание может развиться и в быту при использовании глиняной посуды, которую часто покрывают глетом. В литературе есть упоминания об отравлениях этим металлом у детей, а некоторые ученые говорят, что у таких пациентов существует высокий риск развития хронического лейкоза.
Патогенез
Патогенез анемии при свинцовой интоксикации связан с нарушением синтеза порфиринов. Активность важных для синтеза гема ферментов снижается за счет воздействия свинца, увеличивается содержание в моче 6-аминолевулиновой кислоты, а содержание в эритроцитах протопорфирина растет. Снижение синтеза гема приводит к росту железа сыворотки, оно откладывается внутренними органами.
Играют роль и другие механизмы. Важным моментом является снижение скорости синтеза глобина, что приводит к падению цветового показателя, это говорит о гипохромии. Увеличенный гемолиз отыгрывает весомую роль, поскольку срок жизни этих форменных элементов значительно сокращается, что приводит к падению количества гемоглобина и анемии.
Симптомы свинцовой анемии
Отравления свинцом проявляются поражением желудочно-кишечного тракта, нарушением всасывания витамина В12, а также снижением синтеза витаминов в печени, выраженным нарушением нервной системы прежде, чем появится анемичность. Легкая стадия свинцовой интоксикации характеризуется астеническим синдромом, снижение памяти и плохой сон возникают уже в первые дни. Отмечаются боли конечностей.
Интоксикация средней тяжести устанавливается тогда, когда возникают чувствительные расстройства, явления полиневрита. Страдают разгибательные мышцы. Тяжелые формы отравления свинцом приводят к парезам. Иногда встречаются энцефалопатии, речевые нарушения, тремор, нистагм, выраженная гипертензия. У детей возможны такие осложнения, как отек мозга, коматозные состояния.
Очевидным признаком свинцового отравления считается снижение аппетита после контакта с этим металлом. При легкой интоксикации рентгенологически выявляется симптом ускоренной эвакуации пищевого комка из просвета желудка. Важно понимать, что такое исследование делается со специальным контрастным веществом – барием.
Тяжелое отравление приводит к коликам, запорам, которые не реагируют на лечение. Такие явления встречаются после перенесенного энтерита. Рентгенологически пищеварительный канал в одних местах спастирован, а в других отмечается атония.
Внешний вид больного при свинцовом отравлении специфический за счет выраженной бледности, которая обусловлена развитием анемии при свинцовой интоксикации, спазмам капилляров и кровеносных сосудов, а также появлением депо порфиринов кожных покровов. Частым симптомом врачи считают появление типичной каймы на деснах у передних зубов.
Легкая интоксикация отвечает умеренной гипохромной анемией, а гемоглобин снижался у таких пациентов постепенно. Тяжелая же форма характеризуется свинцовой анемией средней и тяжелой степенью тяжести. Увеличивается количество ретикулоцитов, лейкоциты, тромбоциты и СОЭ остаются нормальными. Отмечается появление в костном мозге мегалобластов. Значительно увеличивается показатель сывороточного железа.
Биохимический анализ позволяет обнаружить значительное увеличение 6-аминолевулиновой кислоты в моче, а также креатинина крови. Порфобилиноген растет незначительно, и в некоторых случаях не превышает нормальные показатели. Копропорфирин повышается вдесятеро при нормальном количестве уропорфирина.
Диагностика
Первое заболевание, которое должен исключить врач – железодефицитная анемия. Наличие болей живота сбивает с пути, поскольку наталкивает на мысли о наличии внутренних кровотечений по причине язвы или онкологического процесса. Увеличение содержания железа здесь указывает на ошибку, наводит на мысль о свинцовой интоксикации.
Нередко возникает необходимость отличить талассемию и свинцовую анемию. Это обусловлено схожей картиной крови:
- гипохромия;
- повышением ретикулоцитов;
- увеличением в костном мозге мегалобластов;
- железа сыворотки крови.
Но на наличие интоксикации укажет наличие 6-аминолевулиновой кислоты, отсутствие изменений селезенки и больных ближайших родственников.
Отравление свинцом необходимо дифференцировать с гемолитическими состояниями. Это возможно за счет повышения количества ретикулоцитов, раздражению красного ростка костного мозга, повышению уровня печеночных ферментов.
Наличие гемосидерина в составе мочи при тяжелых явлениях интоксикации ставит врача в заблуждение, поскольку он может установить неправильный диагноз болезни Маркиафавы.
Острая перемежающаяся порфирия похожа выраженным полиневритом, параличом всех конечностей, выраженными болевыми ощущениями области живота, а также изменением цвета мочи – она приобретает красный оттенок. Повышается копропорфирин. Но здесь не встречается явлений гипохромии, роста количественного содержания 6-аминолевулиновой кислоты.
Лечение
Лечение свинцового отравления и свинцовой анемии подразумевает проведение дезинтоксикационной терапии посредством комплексонов. Лучшим вариантом врачи считают тетацин-кальций, применяемый для внутривенного введения. Он назначается курсами на 3 дня, после чего делается перерыв на 3 суток, после чего курс повторяется.
После каждых трех дней необходимо провести обследование содержания 6-аминолевулиновой кислоты мочи и свинца. При их повышенных значениях назначается еще один повторный курс тетацин-кальция.
Обычно достаточно трехкратного повторения трехдневного курса лечения. Назначаются препараты на основе аденозинмонофосфата – Аденил, Фосфаден. Это ускоряет восстановление работы нервной системы, движения конечностей.
Другие проявления отравления свинцом
Интоксикация свинцом имеет некоторые различия у лиц разного возраста. У взрослых отмечаются болевые ощущения живота, анемия, почечные нарушения, гипертензия с выраженными головными болями, атаксия, нарушения памяти за счет демиелинизации нервных волокон. У детей встречаются явления энцефалопатии, которые у взрослых регистрируются крайне редко. Есть данные о наличии линейной зависимости между концентрацией свинца и повышением артериального давления у лиц всех возрастов.
Вторичная сидеробластическая анемия – анемии, вызываемые изониазидотерапией и отравлением свинцомВторичная сидеробластическая анемия. Наблюдения многих лет привели к заключению, что сидеробластическая анемия развивается при различных заболеваниях (ревматоидном артрите, синдроме неполноценного поглощения, карциноме, алкоголизме, лечении изониазидом, сатурнизме и пр.). Характеристика вторичной сидеробластической анемии одинакова с описанной выше. Однако, в противоположность первичным формам, при которых клеймо болезни — кольчатые сидеробласты — остается даже после положительного терапевтического воздействия, вторичная анемия отличается восстановлением нормальных функций костного мозга по удалении причины. Наиболее частыми формами вторичной сидеробластической анемии считаются обусловленные изониазидотерапией и отравлением свинцом. Анемия, вызываемая изониазидотерапиейАнемия, вызываемая изониазидотерапией (ГИНК) (Бутояну, McCurdy, Wintrobe) обычно проявляется на 4—6 месяце лечения; развивается также после лечения циклосерином или пиразинамидом. Для устранения анемии следует прекратить лечение данным медикаментом или назначить больному пиридоксин.
Анемия, вызываемая отравлением свинцомМорфологическая характеристика анемии вызванной отравленим свинцом соответствует гипохромной анемии с кольчатыми сидеробластами и неполноценным кроветворением. Дополнительно отмечается и характеристика гемолитической анемии (превышающий норму ретикулоцитоз, повышенный показатель косвенного билирубина в крови и пр.) в связи с сокращением продолжительности жизни эритроцитов (Буторяну, Wintrobe). Другая весьма важная характеристика, представляющая диагностическую ценность, заключается в базофильно-пунктированном аспекте значительного числа эритроцитов (чаще, чем при других видах сидеробластической анемии). Диагноз анемии, обусловленной отравлением свинцом основывается на клиническую и выше описанную морфологическую картины (рези в животе, свинцовая кайма на деснах), на определение свинца в моче (нормальный показатель составляет 90 мкг/сутки), равно как и на выделение с мочой увеличенного количества дельта-аминолевулиновой кислоты (норма 3 мг/л) и копропорфирина (норма 50 мкг/сутки) (Haeger-Aronsen). Видимо патогенез эти изменений довольно сложный. Предполагается, что свинец поражает эритробласты, оболочку эритроцитов и синтез протопорфирина. Терапия заключается в удалении больного из загрязненной свинцом среды и назначении этилендиамина четырехуксуснокислого, как фактор, комплексирующий свинец, и тем самым способствующий его выделению (0,5—1 г/сутки). Однако более важной представляется профилактика этого заболевания, заключающаяся в целесообразных мероприятиях охраны труда и периодическом контроле подвергающихся влиянию свинца рабочих. Периодический контроль состоит из исследования мазка периферической крови и определения показателя свинца в моче. – Читать далее “Гемохроматозы – эпидемиология, классификация” Оглавление темы “Гематология”:
|
Нарушение обмена железа. Нарушение порфиринового обменаУже на ранних этапах свинцовой интоксикации развиваются грубые отклонения в обмене железа прежде всего за счет торможения его утилизации в процессе биосинтеза гема, а следовательно, гемоглобина. Причем именно подавление утилизации железа при образовании гема из протопорфирина является строго специфичным, так как образование других железосодержащих порфиринов при этом не страдает. Одним из наиболее значимых изменений в обмене железа является накопление его избыточного содержания в плазме в силу того, что угнетается процесс его включения в протопорфирин. Однако имеют место и другие нарушения в обмене железа. Как известно, до момента включения железа в ядро протопорфирина оно вьщеляется из сидерофидина (трансферрина) плазмы, внедряется в строму эритроцитов и соединяется с белком. Далее происходит освобождение железа из стромы и поступление его в цитоплазму, и только потом осуществляется включение железа в протопорфирин. Имеются доказательства того, что свинец способствует задержке железа в строме эритроцитов, следствием чего служит появление в ней при сатурнизме гранул железа. В результате в костном мозге появляется большое количество сидеробластов, а в крови — сидероцитов. Однако поскольку возможен усиленный синтез протопорфирина непосредственно из АЛК, то протопорфиринемия не всегда сопровождается гиперсидеремией. Важным моментом в патогенезе свинцовой гемопатии служит нарушение синтеза не только гема, но и глобина, который, как известно, относится к важнейшим регуляторам нормального биосинтеза гема. При достаточной интенсивности воздействия как конечный результат токсического влияния свинца на красную кровь развивается гипохромная гиперсидеремическая сидеробластная анемия. Одной из особенностей свинцовой анемии служит появление в крови гемоглобина фетального типа, что является следствием напряженного эритропоэза. По данным наблюдений на людях, в фазе свинцовой интоксикации, предшествующей анемии, прослежено появление фетального гемоглобина порядка 4,5 % (при норме 1,7 %) параллельно с падением количества SH-групп крови. Кроме этого, отмечено нарастание уровня малых фракций гемоглобина А (основного типа гемоглобина у взрослых), а именно: гемоглобина А2 и А4 в количествах, вдвое превышающих таковые в нормальной крови. Такие сдвиги свидетельствуют об извращении синтеза не только гема, но и глобина, поскольку перечисленные гемоглобины отличаются от гемоглобина А различной структурой глобина и повышенным сродством к кислороду. В результате появляются внутриэритроцитарные антитела. Нарушение порфиринового обмена — не единственный механизм повреждающего действия свинца на красную кровь. Об этом свидетельствует способность свинца вызывать гемолиз эритроцитов, который обусловлен ингибированием защитных систем, предохраняющих мембраны эритроцитов от перекисного окисления. Это доказано в опытах in vitro и свидетельствует об окислительном характере гемолиза. Имеются и другие объяснени происхождения гемолиза при свинцовой интоксикации. По одним данным, свинец поражает эритроциты, циркулирующие в крови, приводя к потерих эластичности, вследствие чего они становятся более хрупкими, менее устойчивыми, в связи с чем продолжительность их жизни сокращается. Есть экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что повышение проницаемости мембран эритроцитов под влиянием свинца сопровождается потерей калия. Существует точка зрения, также основанная на результатах эксперимента, согласно которой свинец в организме взаимодействует с неорганическим фосфатом в клетках, вызывая образование нерастворимого неактивного тиофосфата с одновременным освобождением свободной кислоты, вызывающей повреждение мембран эритроцитов. И наконец, господствующее мнение о природе гемолиза при воздействии свинца заключается в том, что свинец первично поражает клетки эритроидного ряда в костном мозге, вызывая продукцию изначально неполноценных эритроцитов, которые легко подвергаются гемолизу. Свинец поражает эритробласты, находящиеся в стадии митотического деления, в результате чего усиленно продуцируются элементы эритробластического ростка с образованием малостойких базофильно-зернистых эритроцитов с последующим вторичным гемолизом.
Одним из проявлений токсического действия свинца на красную кровь служит снижение эритропоэтической активности плазмы, в результате чего тормозится процесс созревания клеток красной крови. Токсическое влияние свинца на клетки красной крови непосредственно связано с воздействием на морфофункциональное состояние эритробластов и эритроцитов с нарушением происходящих в них биохимических процессов. Высокой чувствительностью к свинцу обладают мембраны эритробластов и эритроцитов. Это обусловлено агрегацией низкомолекулярных белков с образованием крупных фрагментов высокомолекулярных белков за счет увеличения активности протеолитических ферментов. Наиболее выражено повреждающее действие свинца на мембраны в виде разбухания демаркационных мембран у мегакариоцитов. Судя по данным экспериментов на крысах, происходят глубокое втягивание мембраны цитоплазмы и ядер эритробластов, частичная дезагрегация ядер, накопление рибосом, уменьшение доли полирибосом, увеличение количества крист в митохондриях, повышение электронной плотности эндоплазматического ретикулума. Среди органелл клеток костного мозга наиболее чувствительны к свинцу митохондрии и полирибосомы. При этом в клетках костного мозга накапливаются гранулы, состоящие из железа и фосфора, что является причиной повышения электронной плотности клеточного состава костного мозга. Свойственное свинцу угнетающее действие на биосинтез гема во многом обусловлено нарушением нормального течения биохимических процессов. В опытах in vitro на эритроцитах показано, что свинец инактивирует многие ферменты, а именно, каталазу, Г-6-ФДГ, глютатионпероксидазу, глютатионредуктазу на фоне снижения уровня глютатиона. Кроме этого, свинец угнетает монооксигеназную активность микросомальной фракции печени, будучи ингибитором IV группы, согласно соответствующей классификации, способствует снижению уровня цитохрома Р-450, что прослежено при введеении в организм свинца в дозе 10—100 мкмоль/кг. Влияние свинца на клеточном уровне во многом определяется его сродством кальмодулину, низкомолекулярному Са-связывающему белку. Последний регулирует функционирование многих ферментных систем (фосфодиэстеразы, киназы, фосфорилазы, фосфолипаза, кальций-зависимая АТФ-аза), а также многих клеточных процессов, в частности клеточную пролиферацию, фосфорилирование мембран, высвобождение нейромедиаторов, деполимеризацию микротрубочек, многие постсинаптические и ядерные процессы. Взаимодействие свинца с кальмодулином приводит к вытеснению из последнего кальция и накоплению его избытка в клетке. Поэтому накопление кальция в клетке — высокочувствительный тест на цитотоксичность поскольку появление избыточного количества кальция предшествует морфофункциональным изменениям клетки. Ингибирующее влияние свинца на кальмодулин объясняется тем, что кальмодулин способен связывать не только кальций, но и ионы тяжелых металлов, к которым относится свинец Причем сродство кальмодулина к свинцу даже выше, чем к кальцию. Собственно в силу этого свинец вытесняет кальций из кальмодулина. Это подтверждено in vitro на модели эритроцитов человека. Можно считать доказанным, что кальмодулин является мишенью для свинца, как, впрочем и для других тяжелых металлов. При свинцовой интоксикации в результате многолетнего контакта со свинцом развиваются изменения белой крови в виде абсолютного снижения палочкоядерных нейтрофилов со сдвигом вправо и увеличения числа дегенеративных форм нейтрофилов. При этом, судя по данным производственных наблюдений, уменьшается содержание ДНК и увеличивается содержание РНК в нейтрофилах. Как правило, нарушения обмена нуклеиновых кислот имеют место при наличии явных признаков анемии. Обладая специфическим токсическим влиянием на кровь, свинец вместе с тем относится к ядам с политропным характером действия, поражая, помимо системы крови, нервную и периферическую нервную систему, сосуды, печень, вмешиваясь в обменные процессы, в частности синтез белка, вызывая гонадо- и эмбриотоксическое действие. – Также рекомендуем “Раздражающие вещества. Отравление ингаляционными токсинами” Оглавление темы “Интоксикация бензолом. Раздражающие токсины”: |
