Патологические формы эритроцитов при анемии
Патологические формы эритроцитов
1. Изменение размера эритроцитов
Анизоцитоз (от греч. anisos – неравномерный, kytos – клетка) – появление в периферической крови эритроцитов нетипичных размеров в результате функциональной недостаточности костного мозга (анемии различного типа):
· нормоцит – нормальный эритроцит (нормоцит);
· микроцит – эритроцит меньше нормального (микроцит);
· макроцит – эритроцит больше нормального (макроцит);
· мегалоцит – очень крупные эритроциты (мегалоцитоз).
II. Изменение окраски эритроцитов
· нормохромные эритроциты (нормохромия) (от греч.norma – норма , chroma – окраска, цвет) – нормально окрашенные клетки розового цвета с центральной зоной просветления.
· гипохромные эритроциты (гипохромия) (от греч. hypo – мало, chroma – окраска) – слабоокрашенные клетки с увеличенной центральной зоной просветления (анулоциты) (ЖДА, гемоглобинозы).
· гиперхромные эритроциты (гиперхромия) (от греч.hyper – много, chroma – окраска) – сильноокрашенные клетки с отсутствием центральной зоны просветления (дизэритроэтические анемии, анизоцитоз).
· полихроматофильные эритроциты (полихроматофилия, анизохромия, от греч. poly – много, chroma – окраска) – способность некоторых эритроцитов окрашиваться одновременно и кислыми и основными красителями в дымчатый серо-фиолетовый цвет (интенсивный выход в периферическую кровь молодых форм эритроцитов).
III. Изменение формы эритроцитов.
Пойкилоцитоз (от греч. poikilo – разнообразный, изменчивый, kytos – клетка) – появление в крови измененных форм эритроцитов разного размера (многие виды анемий).
· овалоцит, элиптоцит – овальные, эллипсоидные клетки;
· сфероцит – круглые клетки;
· анулоцит – кольцевидная клетка;
· кодоцит – мишеневидная клетка;
· шистоцит – каскообразная клетка;
· дрепаноцит – серповидная клетка;
· дакроцит – каплевидная клетка;
· акантоцит – клетки с зазубренной поверхностью;
· стоматоцит – клетки с односторонней вогнутостью;
· эхиноцит (репейниковые клетки) – клетки с множественными выростами.
IV. Включения в эритроцитах
1) эритрокариоциты – клетки с ядром (гиперрегенераторные анемии).
2) ретикулофиламентозная субстанция – остатки агрегаций рибосом и митохондрий в молодых формах эритроцитов при окрашивании основными красками.
5 групп ретикулоцитов (по Гейльмейеру, 1938г) (по степени созревания):
0 группа – ядросодержащие клетки с густой ретикулярной сетью вокруг пикнотического ядра;
1 группа – клетки с густой шарообразной ретикулоцитарной сетью в центре клетки;
2 группа – клетки с менее густой ретикулоцитарной сетью, распространяющейся по всей цитоплазме;
3 группа – клетки с обрывками ретикулоцитарной сети, локализующиеся в разных участках цитоплазмы;
4 группа – клетки с единичными нитями или зернами ретикулоцитарной сети в отдельных участках цитоплазмы.
В норме у взрослого животного содержится от 2 до 10 ретикулоцитов на 1000 эритроцитов (в норме встречаются только ретикулоциты 3 и 4 групп).
При усилении регенерации эритроцитного ряда клеток крови число ретикулоцитов увеличивается и появляются ретикулоциты 0, 1, и 2 групп (т.н. левый сдвиг ретикулоцитарного ряда).
Физиологический ретикулоцитоз имеет место у новорожденных (- 25-65%). Отсутствие ретикулоцитов в периферической крови – плохой прогностический признак при анемии (гипопластические, гипорегенераторные, ЖДА).
3) тельца Гоуэла (Жолли) – мелкие темно-фиолетовые включения (одно, реже два) на поверхности эритроцитов, представляющие собой остатки ядерного вещества (гемолиз, диуэритропоэз, спленэктомия)
4) базофильная пунктация – светло-синие мелкие пятна, представляющие собой патологическую преципитациу вещества рибосом (дизэритропоэз, гемоглобинозы, гипопластические анемии)
5) тельца Гейнца-Эрлиха (внутренние тельца ) – четко очерченные включения округлой формы, расположенные по 1-2 на периферии эритроцита (отравления лекарственными и химическими препаратами, гемоглобинозы)
6) кольца Кабо (Кебота) – бледно-розовые включения в виде колец, восьмерок, эллипсов (дизритропоэз, часто встречается с базофильной пунктацией).
Таблица 3 – Диагностическое значение патологии эритроцитов
Патология | Значение | |
Особенности формы | ||
| эритроциты (нормоциты) | В норме и при апластических анемиях | |
| полихроматофильные клетки | В норме до 1%, увеличение (полихроматофилия) – при ретикулоцитозе | |
| макроовалоцит | Мегалобластического состояния | |
| макросфероцит | Анамалии липидов мембраны | |
| микроцит | Гипохромные анемии | |
| микросфероцит | Гемолитические анемии | |
| эхиноцит | Уремия, гипофосфателия, язва желудка, трансфурия крови, м.б. артефакт приготовления мазка. | |
Алипопротеинемия, гиполипопротеинемия, гиповитаминоз Е, гипослепизм | ||
| догмацит | Нестабильный Нb, глюкоза – 6 – фосфатдегидрогелазито дефект | |
| пузырчатые клетки | Иммуннозависимые гемолитические анемии | |
| эллиптоцит | Наследственно эллиптоцитоз, талласемия, мегалобластические состояния | |
| стоматоцит | Наследственный стоматоцитоз, гепатопатии | |
| кодоцит | Гипоспленизм, гемоглобинопатии, гепатопатии, дефицит Fe | |
| шистоцит | Гемолитическая анемия | |
| дрепаноцит | Гемоглобинопатии | |
| анулоцит | Гипохромные состояния | |
| дакриоцит | Апластические анемии, гемоглобинопатии | |
Внутриэритроцитарные включения | ||
| ядро (эритрокариоциты) | Оксифильные или эритробласты, гиперрегенераторные состояния | |
| тельца Жолли (Хауэла – Жолли) | Остатки ядра, характерны для гипоспленизма, мегалобластических состояний | |
| базофильная пунктация | Гемоглобинопатия, мегалобластические анемии, отравления | |
| тельца Папенгеймера | Гранулы 3-хвалентного железа при гемолитических анемиях, гипоспленизме | |
| кольца Кабо (Кэбота) | Мегалобластические состояния | |
| кристаллы НbС | С – гемоглобинопатия | |
| паразиты с фигурой мальтийского креста | пироплазмидозы | |
| паразиты в виде | Малярия, пироплазмидозы | |
| Кольца Гейнца | Преципитаты Нb при суправитальной обработке кристалвиолетом и др. В норме – до 4-х на клетку. Повышение числа телец – гемоглобинопа-тии, с нарушением антиоксидантной устойчивости эритроцитов. | |
Эритроцитарные индексы.
Эритроцитарные индексы – это расчетные величины, позволяющие дать количественно морфологическую характеристику эритроцитов
При исследовании эритроцитов определяют
· их число (содержание клеток в 1 микролитре),
· количество гемоглобина в крови (в граммах на 100 мл) и
· гематокрит, т. е. объем плотно осевших («упакованных») после центрифугирования эритроцитов, выраженный в процентах по отношению к объему крови.
· Средний эритроцитарный объем
· Среднюю концентрациию гемоглобина в клетках
· Среднее содержание гемоглобина в клетке
· Распределение эритроцитов по величине
Поскольку практически весь гемоглобин находится в эритроцитах, их число, количество гемоглобина в крови и гематокрит при нарушениях изменяются параллельно.
Способность селезенки расширяться и сокращаться может обусловить значительные изменения гематокрита, особенно у лошадей и собак. Возбуждение или физическая нагрузка непосредственно перед флеботомией, сопровождающиеся сокращением селезенки, могут привести к увеличению гематокрита на 30, 40 и 50% у кошек, собак и лошадей соответственно. И наоборот, анестезия (особенно при использовании барбитуратов) может вызвать увеличение селезенки и тогда величина падает, выходя за пределы стандартного интервала.
Наиболее полную информацию дает одновременная оценка гематокрита и концентрации белков плазмы. Возможны различные сочетания низких, нормальных и высоких величин гематокрита с низкими, нормальными или высокими концентрациями белков в плазме. Примеры разных комбинаций величин этих показателей при тех или иных расстройствах приведены ниже.
В норме в человеческой крови абсолютное большинство эритроцитов (красных клеток крови) имеют округлую двояковогнутую форму и под микроскопом выглядят как почти правильный круг.
Для множества видов заболеваний различной этиологии характерны изменения размеров и форм эритроцитов.
Патологические измененные формы эритроцитов. Округлые клетки средних размеров для сравнения — нормальные эритроциты.
Патологические изменения размера эритроцитов.
Человеческие эритроциты нормальных размеров называются нормоцитами и имеют размер около 7,5 мкм (микрометров). Присутствие в крови эритроцитов различных размеров (изменение размеров эритроцитов) называется анизоцитозом. Следует заметить, что в крови здорового человека обычно тоже встречаются в единичных экземплярах красные клетки различной величины. Это явление нормально, и называется физиологическим анизоцитозом.
Ярко выраженное увеличение размеров называется макроцитоз, уменьшение — микроцитоз.
Наличие макроцитов характерно для B12-дефицитной анемии, тропической анеми, при анемиях, сопутствующих заболеваниям печени и легких.
Микроциты характеризуют следующие заболевания: врожденная гемолитическая анемия, хроническая постгеморрагическая анемия, хлороз, острые панкреатиты, некоторые формы злокачественных новообразований.
Мегалоциты — эритроциты с диаметром больше 9,5 мкм. Встречаются при B12(фолиево)-дефицитной анемии, некоторых лейкозах.
Шизоциты — фрагменты (обломки) разрушенных эритроцитов встречаются при различных анемиях, но чаще всего сопровождают травматический гемолиз.
Патологические формы эритроцитов.
Сфероциты — шарообразные эритроциты встречаются при врожденной гемолитической анемии.
Планоциты — эритроциты, похожие на плоский диск (не двояковогнутый), образуются при железодефицитной анемии и у больных с заболеваниями печени.
Пойкилоциты — клетки самых различных затейливых форм (червеобразные, грушевидные, вытянутые, в форме веретена, и др.). Это дегенеративные формы эритроцитов. Обычно их наличие в периферической крови рассматривают как недостаточную способность костного мозга восстанавливать в достаточном количестве красные клетки крови.
Мишеневидные эритроциты имеют окрашенный участок в центре. Встречаются при талассемии.
Серповидные формы — основной признак серповидноклеточной анемии (гемоглобинопатии S).
Морфологические включения в эритроцитах.
К ним относятся различные остатки ядер эритроцитов и других органелл, которые обычно характеризуют неправильную (патологическую) регенерацию эритроцитов при различных анемиях и других заболеваниях. Чаще всего встречаются такие структуры, как тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация эритроцитов, тельца Гейнца-Эрлиха.
Формы эритроцитов, содержащие ядро (ядросодержащие формы эритроцитов).
Нормобласты — у здорового человека все находятся в костном мозге. Если эти клетки обнаруживаются в крови, это свидетельствует либо о наличии какого-то из видов анемии, либо о поражении костного мозга. Например, эти клетки появляются в периферической крови при остром эритролейкозе, метастазах рака в костный мозг.
Мегалобласты в норме обнаруживаются только в раннем эмбриональном периоде. У здоровых людей их нет ни в крови, ни в костном мозге. Обычно находят их в крови взрослых людей, больных B12-дефицитной анемией с тяжелым течением этой болезни.
Нужно отметить, что интерпретация наличия измененных форм эритроцитов это удел врачей, обладающих специальной подготовкой — гематологов. Не в обиду будет сказано докторам других специальностей. Поэтому, при обнаружении таких клеток после лабораторных исследований, крайне важно обратиться именно к такому специалисту.
Анемия, или малокровие – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина и в подавляющем большинстве случаев числа эритроцитов в единице объема крови.При
тяжелых формах анемий в крови могут появляться патологические формы эритроцитов (см. ниже).
От истинной анемии следует отличать гидремию – увеличение объема плазмы вследствие «разжижения» крови (при беременно-
сти, микседеме, почечной недостаточности с олиго- и анурией, застойной спленомегалии и др.), сопровождающееся относительным снижением концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови.
Анемия может не выявляться при состояниях, связанных со сгущением крови вследствие дегидратации организма (при длительной диарее, многократной рвоте, стенозе привратника, ожоговой болезни и др.). В этом случае за счет уменьшения жидкой части крови концентрация гемоглобина и масса эритроцитов в крови могут оставаться в пределах нормы («скрытая» анемия).
Этиология анемийвключает острые и хронические кровотечения, инфекции, воспаления, интоксикации (солями тяжелых металлов), глистные инвазии, злокачественные новообразования, авитаминозы, заболевания эндокринной системы, почек, печени, желудка, поджелудочной железы. Анемии часто развиваются при лейкозах, особенно при острых их формах, при лучевой болезни. Кроме того, играют роль патологическая наследственность и нарушения иммунологической реактивности организма.
Общими симптомами для всех форм анемий, возникновение которых связано с основным звеном патогенеза малокровия – гипоксией, являются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, сердцебиение, а также жалобы на головокружение, головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, резкую общую слабость и быструю утомляемость. В легких случаях малокровия общие симптомы могут отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) обеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.
Классификация анемий.В основу существующих классификаций анемий положены их патогенетические признаки с учетом особенностей этиологии, данные о содержании гемоглобина и эритроцитов в крови, морфологии эритроцитов, типе эритропоэза и способности костного мозга к регенерации.
По механизму развития выделяют три основных вида анемий:
1. Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические):
• острые постгеморрагические;
• хронические постгеморрагические.
2. Анемии вследствие нарушения кровообразования. Анемии, связанные с нарушением образования гемоглобина:
• связанные с дефицитом железа (железодефицитные анемии);
• связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидеробластные анемии).
Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК (мегалобластные анемии):
• связанные с дефицитом витамина В12 (В12-дефицитные анемии);
• связанные с дефицитом фолиевой кислоты (фолиеводефицитные анемии).
Гипо- и апластические анемии:
• наследственные формы;
• приобретенные формы.
Анемии, ассоциированные с заболеваниями внутренних органов:
• при эндокринных заболеваниях;
• при заболеваниях печени;
• при заболеваниях почек. Анемии хронических заболеваний:
• при хронических инфекционных заболеваниях;
• при системных заболеваниях соединительной ткани;
• при опухолевых заболеваниях.
Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга.
3. Анемии вследствие повышения кроверазрушения (гемолитические):
Наследственные гемолитические анемии:
• связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (мембранопатии);
• связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (энзимопатии);
• связанные с нарушением синтеза или структуры гемоглобина (гемоглобинопатии):
– связанные с нарушением синтеза полипептидных цепей глобина;
– обусловленные носительством аномальных гемоглобинов. Приобретенные гемолитические анемии:
• связанные с воздействием антител (аутоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные, изоиммунные);
• связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов, обусловленным соматической мутацией;
• связанные с повреждением мембраны эритроцитов: механическими, физическими и химическими факторами;
• обусловленные недостатком витаминов (витамина Е и др.);
• обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярийным плазмодием, бабезиями и др.).
Основой классификации анемий по степени тяжестиявляется уровень снижения содержания гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови (табл. 14-2).
Таблица 14-2.Классификация анемий по степени тяжести (Е.Д. Гольдберг, 1989)
| Степень тяжести | Количество гемоглобина, г/л | Количество эритроцитов, 1012/л |
| Легкая | >100 | >3,0 |
| Средняя | 100-66 | 3,0-2,0 |
| Тяжелая | <66 | <2,0 |
Морфологическими критериями, заложенными в основу классификаций анемий, являются величины цветового показателя (ЦП), среднего диаметра эритроцитов (СДЭ) и тип кроветворения (рис. 14-2).
Рис. 14-2.Гематологическая характеристика анемий
По цветовому показателюанемии делят на гипохромные(ЦП ниже 0,8), нормохромные(ЦП от 0,8 до 1,05) и гиперхромные(ЦП выше 1,05).
По величине СДЭразличают микроцитарные– СДЭ ниже 7,2 мкм (железодефицитные и хроническая постгеморрагическая анемии, болезнь Минковского-Шоффара; нормоцитарные– СДЭ в пределах 7,2-8,0 мкм (острая постгеморрагическая и большинство гемолитических анемий); макроцитарные– СДЭ выше 8,0 мкм (гемолитическая болезнь новорожденных, гипо- и апластические анемии). В группу макроцитарных анемий входят и мегалоцитарные(мегалобластические) анемии, при которых СДЭ превышает 9,5 мкм (В12-дефицитные, фолиеводефицитные анемии).
По типу кроветворенияанемии можно подразделить на две группы: с нормобластическим типом кроветворения(нормальный эритропоэз: эритробласт -> пронормобласт -> нормобласт базофильный -> нормобласт полихроматофильный -> нормобласт оксифильный -> эритроцит) (постгеморрагические, гемолитические, гипо- и апластические анемии) и мегалобластическим типом кроветворения(промегалобласт -> мегалобласт базофильный -> мегалобласт полихроматофильный -> мегалобласт оксифильный -> мегалоцит) (В12-дефицитные, фолиеводефицитные анемии) (рис. 14-3, см. цв. вклейку).
По способности костного мозга к регенерацииразличают анемии регенераторные – нормо- и гиперрегенераторные(острая постгеморрагическая и большинство гемолитических анемий), гипорегенераторные(железодефицитные, В12-дефицитные анемии) и арегенераторные(гипо- и апластические). Показателем достаточной регенераторной способности костного мозга служит развивающийся ретикулоцитоз. В норме на суправитально окрашенных мазках периферической крови выявляется 5-10%о ретикулоцитов (расчет ведется на 1000 эритроцитов). При анемиях с достаточной функцией костного мозга их число составляет от 11% до 50%, с гиперрегенерацией – 50-100% и выше, при гипорегенераторных анемиях – 5-10%. При арегенераторных анемиях ретикулоциты выявляются в виде единичных экземпляров (до 5%) или отсутствуют.
Оценить функциональное состояние костного мозга при анемиях помогает также лейко-эритробластическое отношение (ЛЭО), которое можно определить на мазках костного мозга при подсчете миелограмм. В норме оно составляет 2:1-4:1. Увеличение ЛЭО при
низкой клеточности костного мозга свидетельствует о редукции красного ростка (гипо- и апластические анемии), снижение ЛЭО (до 1:1 или даже до 1:2-1:3) при нормальной или повышенной клеточности костного мозга указывает на гиперплазию эритроидного ростка, что обусловливается компенсаторной активацией эритропоэза (гемолитические анемии) или нарушением созревания эритроидных клеток и задержкой незрелых эритрокариоцитов в костном мозгу (железодефицитная анемия, мегалобластные анемии). При тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) ЛЭО может доходить до 1:8.