Почему недостаток фолиевой кислоты и витамина в12 приводит к анемии

B12 фолиеводефицитной анемией называется патология крови, характеризующаяся недостаточной выработкой красных клеток крови (эритроцитов), снижением гемоглобина и поражением различных органов (слизистых, органов пищеварительного тракта и нервной системы) на фоне недостатка в организме витаминов B9 и B12. Гиповитаминозы могут возникать совместно или изолированно друг от друга. Симптомы появляются спустя несколько месяцев с момента прекращения поступления в организм витаминов.

Витамин B12 представляет собой целую группу биологически активных веществ. Он называется внешним фактором Касла и стимулирует процесс гемопоэза (кроветворения). B12 участвует в белковом обмене, способствует синтезу гемоглобина (он переносит кислород к клеткам) и снижает уровень триглицеридов. Фолиевая кислота способствуют росту и развитию организма, участвует в репликации ДНК, снижает риск развития рака и обеспечивает репродуктивное здоровье мужчин и женщин.

Причины и механизм развития

Развитию B12 фолиеводефицитной анемии способствуют:

• Недостаток в рационе продуктов животного происхождения (печени и других субпродуктов, рыбы, мяса, морепродуктов), которые богаты витамином B12.
• Веганство и вегетарианство.
• Нехватка в меню продуктов, богатых фолиевой кислотой (зелени, цитрусовых, сырых овощей, меда, яиц, хлебобулочных изделий из муки грубого помола, печени, дрожжей, бобовых).
• Нарушение всасывания витаминов в кишечнике. Возможно при гельминтозах (дифиллоботриозе), дисбактериозе, хронических воспалительных заболеваниях кишечника (энтеритах, туберкулезе), целиакии, спру, болезни Крона.
• Хронический алкоголизм.
• Нервная анорексия.
• Хирургические вмешательства (резекция кишечника).
• Прием антагонистов фолиевой кислоты. К ним относятся оральные противозачаточные средства, барбитураты и антиконвульсанты.
• Длительный прием медикаментов (антибиотиков).
• Повышенная потребность в витаминах. Причинами могут быть тяжелый физический труд и беременность.
• Усиление процесса выведения витаминов B9 и B12 из организма. Наблюдается при заболеваниях печени (циррозе), хронической сердечной недостаточности и гемодиализе (аппаратном очищении крови).
• Наличие онкологических заболеваний.
• Облучение.
• Тяжелые соматические заболевания (гемобластозы, псориаз).
• Врожденный недостаток некоторых ферментов.

В основе дефицита витамина лежат следующие процессы:

• истощение депо;
• недостаточное поступление с пищей;
• повышенная потребность;
• нарушение всасывания и усвоения витаминов;
• усиленное их выведение.

Попавший в организм с продуктами питания кобаламин превращается в активную форму (дезоксиаденозилкобаламин или метилкобаламин). Нехватка этих соединений приводит к нарушению образования эритроцитов в красном костном мозге, гемоглобина и в меньшей степени тромбоцитов и лейкоцитов.

В крови повышается количество мегалобластов (предшественников зрелых клеток крови). Это незрелые клетки крупного размера, которые не могут в полной степени выполнять свои функции. Это приводит к нарушению переноса кислорода и углекислого газа. Развивается гипоксия тканей.

Признаки и симптомы

Клиническая картина складывается из симптомов острой нехватки фолиевой кислоты и витамина B12. Признаками данной патологии являются:

• Бледный цвет кожи с желтушным оттенком.
• Бледность слизистых.
• Тахикардия (частое сердцебиение).
• Боль в груди слева в области сердца. Причина — кислородная недостаточность миокарда.
• Непереносимость большой нагрузки. Обусловлена недостаточным поступлением кислорода в мышцы.
• Головокружение.
• Периодические обмороки.
• Наличие мушек перед глазами.
• Спленомегалия (увеличение селезенки). Причина — закупоривания мелких сосудов мегалобластами.
• Симптомы поражения органов пищеварения (изменение вкусовой чувствительности, болезненность языка, жжение во рту, кровоточивость десен, боль в животе после приема пищи, покраснение языка и атрофия сосочков, неустойчивость стула, снижение аппетита, изжога, вздутие).
• Признаки поражения нервной системы в виде нарушения кожной чувствительности (чаще в области рук), нарушения равновесия, неуклюжести движений, атрофии мышц, мышечной слабости, бессонницы, снижения памяти, раздражительности, психоза, судорог, ухудшения внимания и галлюцинаций.
• Снижение веса.
• Падение давления.
• Слабость.

Клинические проявления определяются степенью снижения уровня эритроцитов и гемоглобина и концентрацией витаминов. Анемия во время беременности может стать причиной кровотечений, выкидыша, гипотрофии плода, развития врожденных пороков нервной системы, преждевременных родов и задержки психомоторного развития ребенка после родов.

Диагностика

Для постановки диагноза понадобятся:

• Опрос больного.
• Общий и физикальный осмотры.
• Измерение давления, подсчет частоты сердцебиения и дыхания.
• Анализ крови. Выявляет снижение фолиевой кислоты, витамина б12, гемоглобина, эритроциты различной формы и размеров, гиперхромию (повышение цветового показателя), наличие мегалобластов и снижение общего количества клеток крови.
• Биохимическое исследование. Может выявить отклонения в работе печени. Уровень гомоцистеина, метилмалоновой кислоты, несвязанного билирубина и сывороточного железа может повышаться.
• Общий анализ крови.
• Исследование кала на яйца гельминтов.
• Исследование пунктата костного мозга.
• Анализ миелограммы. Выявляет гиперплазию костного мозга и мегалобласты.
• Инструментальные исследования (УЗИ, колоноскопия, ФЭГДС с целью осмотра слизистой желудка, ЭКГ).

Лечение

Схема лечения в12 фолиеводефицитной анемии включает:

• Соблюдение строгой диеты.
• Устранение факторов риска (отказ от курения, дегельминтизацию, отказ от вегетарианства, исключение из меню спиртных напитков, лечение имеющихся заболеваний).
• Прием медикаментов. Назначаются Фолиевая кислота в форме таблеток на 4-6 недель и Цианокобаламин в форме раствора. Такие препараты, как Фолацин и Мамифол применяются только при недостатке фолиевой кислоты. Они противопоказаны при дефиците кобаламина.
• Переливание эритроцитарной массы. Требуется при тяжелой дефицитной b12 анемии (гемоглобине ниже 70 г/л).

Диета

При анемии нужно обогатить меню источниками кобаламинов и фолиевой кислоты. Полезны продукты животного происхождения (печень, морская рыба, морепродукты, говядина, свинина), шпинат, хлеб с отрубями, салат, морковь сырая, авокадо, дрожжевое тесто и сыры.

Читайте также:

• Сидеробластическая анемия
• Профилактика анемии
• Как лечить миелодиспластический синдром
• Симптомы и лечение острой постгеморрагической анемии

В.В.Долгов, С.А.Луговская,

В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь

Российская медицинская академия

последипломного образования

Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК, могут быть как наследственными, так и приобретенными. Общим признаком этих анемий является наличие в
костном мозге мегалобластического кроветворения. Это мегалобластные анемии. Чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12, реже –
фолиевой кислоты.

Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12

Пернициозная анемия описана в 1849 г. Аддисоном. Несколько позже, в 1872 г. Бирмер дал определение ее как “прогрессирующей пернициозной анемии”. Эрлих
обнаружил в костном мозге крупные клетки со своеобразной структурой хроматина и назвал их “мегалобласты”. В 1926 г. Майнот и Мэрфи показали возможность
излечения пернициозной анемии при назначении сырой печени, содержащей внешний фактор – витамин В12. Практически одновременно Каслом (1929 г.)
был открыт внутренний желудочный фактор, а Смитом и Риккесом (1948 г.) – витамин В12, что способствовало установлению патогенеза пернициозной
анемии.

Частота встречаемости В12-дефицитной анемии возрастает с возрастом и составляет у молодых 0,1%, пожилых – 1%, после 75 лет регистрируется
у 4% лиц.

• Обмен витамина В12 [показать]
• Роль витамина В12 [показать]

Основной причиной развития дефицита витамина В12 является атрофический гастрит, при котором прекращается или уменьшается синтез внутреннего
фактора. Между нарушением выработки внутреннего фактора и снижением кислото- и ферментообразующей функции желудка нет параллелизма. Возможно, для
возникновения заболевания необходимо сочетание нескольких факторов.

Существенное значение в развитии дефицита витамина В12 имеет наследственная
предрасположенность, 20-30% больных имеют родственников с подобным заболеванием. В появлении атрофического гастрита важна роль иммунных механизмов.
Обнаружены аутоантитела, направленные к антигенам париетальных клеток желудка, к внутреннему фактору, иммунокомплексные отложения в стенке желудка.
Иммунные механизмы могут играть ведущую роль в развитии В12-дефицитной анемии у молодых лиц. Нередко при этом она сочетается с другими
аутоиммунными заболеваниями (зоб Хашимото, гемолитическая анемия).

Причиной развития В12-дефицитной анемии может быть конкурентное потребление витамина в кишечнике микрофлорой или паразитами (инвазия
широким лентецом, синдром слепой кишки, дивертикуллез). Микробная флора потребляет огромное количество витамина В12,
идущего для синтеза ДНК бактерий.

Мегалобластная анемия может возникнуть на фоне приема противосудорожных препаратов и цитостатиков.

Клиническая картина складывается из симптомов поражения системы кроветворения, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Больные
предъявляют жалобы на утомляемость, слабость, сердцебиение, одышку. При тяжелой анемии отмечается легкая желтушность склер. Некоторые больные жалуются
на боли и жжение в языке, однако симптом глоссита не является абсолютно патогномоничным признаком дефицита витамина В12, так как может быть и
при ЖДА. Наблюдается гепато- или спленомегалия. Желудочная секреция резко снижена. Ахилия проявляется неустойчивым аппетитом, отвращением к пище,
диспепсией.

В основе неврологических расстройств лежит фуникулярный миелоз боковых и /или задних столбов спинного мозга, являющийся следствием демиелинизации, а
затем и дегенеративных изменений нервных волокон в спинном мозге и периферических нервах. Нарушения со стороны нервной системы выявляются в виде
периферической полинейропатии: ватность ног, ощущение ползания мурашек, онемение пальцев, нарушение чувствительности в конечностях, ощущение постоянного
холода в ногах. Нередко наблюдается мышечная слабость, возможна атрофия мышц. В первую очередь поражаются симметрично нижние конечности, затем живот,
верхние конечности поражаются реже. В самых тяжелых случаях развивается арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей, нарушения функции тазовых
органов. При В12-дефицитной анемии возможны судорожные припадки, галлюцинации, ослабление памяти, ориентации в пространстве, расстройства
психики, психозы с депрессивными или маниакальными состояниями. Тяжелым осложнением является развитие пернициозной комы, возникающей вследствие
быстрой анемизации и ишемии головного мозга.

Костный мозг. Характерен мегалобластический тип кроветворения с высоким уровнем неэффективного эритропоэза. Костный мозг гиперклеточный за счет
увеличения количества ядросодержащих клеток красного ряда. Соотношение лейко/эритро 1:2-1:3 (норма 3:1-4:1). В результате нарушения клеточного деления
эритроидные клетки становятся очень крупными (мегалобласты) и качественно изменяется их структура. Ядра мегалобластов всегда имеют характерное
нежносетчатое распределение, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы. Ядро по мере созревания полихроматофильного и оксифильного мегалобласта располагается
чаще эксцентрично.

Количественные соотношения между мегалобластами различной степени зрелости весьма изменчивы и зависят от активности костно-мозгового кроветворения.
Преобладание промегалобластов и базофильных мегалобластов создает картину “синего” костного мозга (рис. 38). Характерной особенностью мегалобластов
является ранняя гемоглобинизация их цитоплазмы при сохранившейся нежной структуре ядра (рис. 39, 41). Отмечаются значительные дегенеративные изменения
в ядрах клеток, уродливость, кариорексис, митозы. Продолжительность жизни мегалобластов в 2-4 раза меньше нормальной, поэтому большинство клеток,
не созревая, погибают в костном мозге.

Нарушение деления клеток при нормальном синтезе гемоглобина создает условие для усиления неэффективного эритропоэза. Результаты авторадиографического и
цитофотометрического исследований показали удлинение фазы S-G2 клеточного цикла и гибель клеток в этом периоде. Из мегалобластов образуются мегалоциты
и макроциты. Внутрикостномозговой гемолиз эритрокариоцитов (неэффективный гемопоэз) и короткая продолжительность жизни мегалоцитов приводит к повышению
уровня непрямого билирубина.

Недостаток витамина В12 влечет за собой изменения со стороны лейкопоэза, поскольку синтез ДНК нарушается во всех клетках. Замедление
процессов пролиферации приводит к увеличению размеров миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (рис. 40). Количество
мегакариоцитов обычно нормальное, в тяжелых случаях уменьшается. В мегакариоцитах может нарушаться отшнуровка тромбоцитов.

Периферическая кровь. Результатом мегалобластического кроветворения является развитие макроцитарной гиперхромной анемии (концентрация Нb может снижаться
до 25-40 г/л). Количество эритроцитов резко снижено (1,0-1,5 х 1012/л). Отмечается высокий цветовой показатель (1,1-1,4), увеличение среднего объема
эритроцитов (МСV > 100 фл) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН > 32 пг) при нормальных значениях средней концентрации гемоглобина в
одном эритроците (МСНС). Эритроцитарная гистограмма значительно смещается вправо, уплощается, растягиваясь вдоль оси X (рис. 42).

Эритроциты отличаются насыщенностью гемоглобином – гиперхромные, без центрального просветления, диаметром более 10 мкм (макроциты и мегалоциты).
Им свойственен анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, встречаются эритроциты с остатками ядерной субстанции (кольца Кебота, тельца Жолли) (рис. 43),
базофильной пунктацией (остатки РНК) (рис. 44), полихроматофильные эритроциты. Нередко присутствуют мегалобласты. Количество ретикулоцитов может
быть нормальным, но по мере нарушения дифференцировки резко снижается.

Для В12-дефицитной анемии характерна лейкопения, нейтропения с относительным лимфоцитозом, моноцитопения, может наблюдаться анэозинофилия или
абазофилия. Отмечается появление в крови гигантских гиперсегментированных нейтрофилов (количество сегментов более 5) (рис. 45), иногда сдвиг влево
до миелоцитов и метамиелоцитов.

Тромбоцитопения носит, умеренный характер, тромбоцитов редко бывает менее 100 х 109/л, встречаются гигантские формы, но функция их не нарушена
и геморрагический синдром наблюдается редко. В зависимости от степени выраженности анемии СОЭ ускорена до 50-70 мм/ч. В сыворотке крови имеет место
снижение содержания витамина В12 (норма для взрослых 148-616 пмоль/л, старше 60 лет – 81-568 пмоль/л).

Диагноз В12-дефицитной анемии может быть установлен только при морфологическом исследовании костного мозга, которое целесообразно
производить до введения витамина В12. Инъекция витамина В12 в течение 1-2 суток изменяет тип кроветворения в костном мозге.
Мегалобласты уменьшаются в размерах, меняется структура ядра, клетки становятся макронормобластами. Только по присутствию гигантских форм нейтрофилов
можно предположить, что имело место мегалобластическое кроветворение.

Ретикулоцитарный криз наступает на 5-7 день после начала лечения, опережая подъем концентрации гемоглобина и числа эритроцитов и свидетельствует
о переключении мегалобластического кроветворения на нормобластическое. Гематологическая ремиссия определяется нормализацией костномозгового кроветворения
и показателей периферической крови. У больных, которым длительно проводят витаминотерапию, может со временем развиваться железодефи-цитная анемия за
счет активизации синтеза гемоглобина. В этих случаях отмечаются нормо- или умеренно гипохромные эритроциты (цветовой показатель 0,8-0,9). Нормализация
показателей красной крови происходит обычно после одного-двух месяцев лечения витамином В12.

Синдром Имерслунд-Грисбека. Редкая наследственная патология (имеется около 100 наблюдений). Всасывание витамина В12 нарушено из-за отсутствия
рецепторов в тощей кишке, связывающих комплекс В12-внутренний фактор. Проявляется мегалобластной анемией, нормальной желудочной секрецией,
нормальным содержанием внутреннего фактора, протеинурией без других изменений в моче и без развития почечной недостаточности.

Фолиеводефицитные анемии

У человека фолиевая кислота содержится в количестве 5-10 мг. Суточная потребность в фолиевой кислоте – 50-100 мкг. Запасы ее истощаются через 3-4 месяца
после прекращения ее поступления.

Фолаты широко распространены в печени, дрожжах, мясе, шпинате, шоколаде, сырых овощах и фруктах. Более 50% фолиевой
кислоты может разрушаться при кулинарной обработке пищи, отсюда дефицит ее у лиц, употребляющих вареные продукты.

Фолиевая кислота всасывается в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Способность кишечника всасывать фолиевую кислоту превышает
суточную потребность в витамине.

В плазме крови она связывается с различными белками (β2-макроглобулином, альбумином). Большая часть фолатов транспортируется в печень, где
откладывается в виде полиглутаматов, небольшое количество экскретируется с мочой. Фолаты так же, как и витамин В12, занимают ключевое положение
во многих видах клеточного метаболизма, включая синтез аминокислот и нуклеиновых кислот, особенно важных для пролиферирующих клеток. Проникновение их
в клетки является витамин-B12-зависимым процессом, поэтому при дефиците В12 наблюдается повышение уровня фолата в крови и снижение
его в эритроцитах.

Патогенез фолиеводефицитной анемии связан с ее участием, совместно с витамином В12, в синтезе пуриновых оснований, необходимых для
образования ДНК.

Клиника. Болеют чаще лица молодого возраста, беременные женщины. Преобладают признаки анемии: бледность кожи с легкой субиктеричностью, тахикардия,
слабость. Неврологическая симптоматика не свойственна этим больным, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта незначительны.

У лиц, страдающих эпилепсией и шизофренией, дефицит фолиевой кислоты приводит к учащению приступов.

Изменения в крови и костном мозге аналогичны В12-дефицитной анемии. В сыворотке крови отмечается снижение уровня фолата (норма 6-20 нг/мл),
концентрация его уменьшена и в эритроцитах (норма 160-640 нг/мл).

БИБЛИОГРАФИЯ
[показать]

Источник: В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. – Тверь: “Губернская
медицина”, 2001

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить
поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и
поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании
полученных фактов.

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся!
Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения

Заметки на полях

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы