Подготовка к операции на кишечнике при анемии
Подготовка к операции по поводу рака толстой кишки полноценной может быть только тогда, когда выполнено тщательное подробное и последовательное исследование больного и врач получил ясное представление не только о характере болезни, локализации и стадии рака, по и о состоянии больного со всеми его индивидуальными особенностями, о состоянии всех органов и систем.
Как и при лечении других больных, Подготовка к операции по поводу рака толстой кишки должна предусматривать успокаивающую больного беседу о предстоящей операции, коррекцию выявленных нарушении со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функции печени, почек.
Непременно предусматривается регуляция обменных процессов, устранение выраженной анемии, гипопротеинемии, гипохлорэмии и других выявленных нарушений. Основываясь на том, что у онкологических больных вследствие угнетения окислительных и преобладания гликолитических процессов в крови накапливаются недоокисленные продукты молочной и пировиноградной кислот и развивается ацидоз, для нормализации кислотно-щелочного равновесия больным за 3- 4 дня до операции ежедневно вводят по 200 300 мг аскорбината натрия, 8—100 мг тиамина, 300—400 мг пантотената кальция, 20—25 г глюкозы, 16—20 ед. инсулина, 50-100мг кокарбоксилазы в 500—600 мл физиологического раствора поваренной соли.
При подготовке к операции по поводу рака толстой кишки не надо забывать о состоянии ротовой полости (лечение кариозных зубов, гнойные пробки в миндалинах) и определять суточное количество мочи.
С первых дней пребывания больного в стационаре, еще в период исследований, назначают лечебную гимнастику ( соответственно состоянию больного), при надобности вырабатывают навык выполнения необходимых упражнений после операции. Особое внимание уделяется дыхательной гимнастике. Лечебная гимнастика улучшает состояние больного, повышает показатели функции сердца и легких и обеспечивает квалифицированное проведение ее в послеоперационном периоде.
Питание во время подготовки к операции по поводу рака толстой кишки
Сразу же определяется диета, из рациона исключаются продукты, дающие много шлаков: фрукты, картофель, капуста, фасоль, горох Назначается высококалорийная бедная шлаками витаминизированная пища. Витамины можно давать отдельно в виде внутривенных вливаний с глюкозой или в виде драже через рот. Рекомендуется в небольшом количестве отварное мясо, яйца, масло, сметана, фруктовые соки, рис, суфле с кремом, простокваша, кефир. Питание больного целесообразно согласовывать с врачом по диетпитанию.
Подготовка толстой кишки к операции
Успех операции во многом зависит от подготовки толстой кишки, содержащей каловые массы и огромное число микробов. Если у больного имеются явления частичной кишечной непроходимости, то подготовку кишечника надо начинать за 7—8 дней до операции. Рекомендуют давать послабляющие средства, например, 15% раствор сернокислой магнезии по 1 столовой ложке 10—12 раз в день. Мы отдаем предпочтение касторовому маслу, назначая его по 1—2 грамма три раза в день (в желатиновых капсулах). Касторовое масло назначаем всем больным, которым предстоит операция на толстой кишке. Рекомендуют чай из ромашки, жостер, ревень, а при отсутствии эффекта — вазелиновое масло по 30 мл 2 раза в сутки. Больным с ахилией целесообразно назначать желудочный сок пли соляную кислоту. При явлениях частичной непроходимости кишечника с этого же времени начинают делать сифонные клизмы, добиваясь полного освобождения кишки от каловых масс. При хорошей проходимости кишки делают обычные очистительные клизмы. Рекомендуется первую очистительную клизму ставить за двое суток до операции. Накануне операции вечером клизму повторяют до получения чистой воды и третью клизму — за три-четыре часа до операции. В воду или физиологический раствор последней клизмы желательно добавлять небольшое количество антисептика (марганцовокислый калии, фурацилин). Подготовка толстой кишки слабительными средствами и клизмами усугубляет имеющийся дефицит жидкости н электролитов, что надо учитывать при подготовке.
Подготовка к экстренной операции по поводу рака толстой кишки
Особое внимание надо уделять предоперационной подготовке больных, идущих на операцию по экстренным показаниям. У этих больных времени на подготовку к операции очень мало, и его надо использовать наиболее рационально, тотчас же начиная коррекцию водно-электролитного и белкового баланса, выполняя гигиенические мероприятия, осуществляя эвакуацию содержимого желудка, делая попытки очистить от кала дистальную часть кишки (до уровня обтурации), выполняя поясничную новокаиновую блокаду, вводя внутривенно антибиотики.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Рак толстой кишки – одна из частых локализаций злокачественных новообразований. По сводным данным различных авторов, обтурационная кишечная непроходимость при этой патологии встречается в 20,0–70,7% случаев [4]. Послеоперационный период осложняется несостоятельностью межкишечного анастомоза у 6,9% больных, оперированных на толстой кишке без признаков толстокишечной непроходимости и у 19,2% при наличии последней [8]. Послеоперационные гнойно–септические осложнения развиваются в 38,6–68,7% случаев на фоне толстокишечной непроходимости [7].
Чаше предоперационная подготовка кишечника при наличии частичной толстокишечной непроходимости проводится стандартными мероприятиями – бесшлаковой диетой и механической очисткой [6]. Такие методики эффективны в 7,5–29,7% случаев [4].
Ряд авторов рекомендуют применять специальные элементные диеты. При поступлении больному выполняется одна очистительная клизма и назначается диета, включающая детские молочные смеси, витамины, минеральные вещества в течение 10 дней. Питье не ограничено. Перед операцией – еще одна очистительная клизма. Е.А. Демерчян (1992) отмечает, что при добавлении в подобные диеты шоколада и апельсинового сока и за сутки до операции – слабительных средств (30 г вазелинового масла или 33%–й раствор сернокислой магнезии однократно) частота гнойно–септических осложнений снижается с 13,8 до 6,3% [4]. В то же время C. Schumann (1996) указывает на неудовлетворительную подготовку кишечника по данной методике у 83% больных [10].
По данным Н.А. Белякова (1989) прием полифепана на фоне бесшлаковой диеты в течение 5–7 дней позволяет снизить гнойно–септические осложнения с 40,0 до 17,6% [2].
Г.И. Воробьев (1988) предложил метод общего промывания желудочно–кишечного тракта (лаваж). Этот метод применим при отсутствии стеноза или его компенсированной стадии [3]. Противопоказаниями являются острая и хроническая субкомпенсированная кишечная непроходимость, выраженная сердечно–сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, сахарный диабет, гипопаратиреоз, старческий возраст [8].
Ряд авторов предлагают предварять лаваж приемом 30–60 г касторового масла, а при планировании операции с промежностным этапом – одной очистительной клизмой накануне операции вечером. При этом Г.И. Воробьев (1988) отмечает снижение гнойносептических осложнений до 9,9%, а И.С. Попова (1988) – с 23,14 до 17,39% [3,7].
В литературе встречается много сообщений о применении полиэтиленгликоля при подготовке к операциям на толстой кишке. Макроголи с молекулярным весом от 3000 до 4000 применяют как осмотические слабительные. Для достижения эффекта необходим одновременный прием большого количества жидкости (до 2 литров) [5,9]. Ликвидация явлений непроходимости отмечалась в 82–86% случаев [4].
При стенозирующем раке подготовка толстой кишки сводится к бесшлаковой диете со дня поступления, приему 15%–го раствора сернокислой магнезии по 30 мл 4–6 раз в сутки, вечером накануне операции – 2 очистительные клизмы, утром – одна [3].
При явлениях полной (декомпенсированной) толстокишечной непроходимости консервативные мероприятия имеют характер непосредственной предоперационной подготовки (инфузии, голод), в течение нескольких часов больных экстренно оперируют.
Таким образом, в настоящее время в клиниках, занимающихся лечением колоректального рака, применяют разные методы подготовки кишечника к операции.
Материалы и методы
У 39 больных раком прямой кишки мы применили следующую методику подготовки к операции: с момента поступления при субкомпенсированной и компенсированной кишечной непроходимости пациенты получали бесшлаковую диету. За 4 дня до операции больные принимали 15%–й раствор сернокислой магнезии по 30 мл 5 раз в сутки за 30 мин. до еды; очистительные клизмы ставили за 2–3 дня до операции по одной вечером, накануне операции – две, утром в день операции – одну (всего 4–5 клизм).
Прием пищи больные заканчивали утром за сутки до операции, оставшееся время дня накануне операции разрешалось пить до 1,5–2 л жидкости.
Всем больным проведено комбинированное лечение в объеме предоперационной крупнофракционной лучевой терапии и операции. Среди них было 18 (46,2%) мужчин и 21 (53,8%) женщина. Опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе у 21 (53,8%) больного, в среднеампулярном у 12 (30,7%), в верхнеампулярном у 6 (15,4%).
Поражение кишки по длине окружности было до 1/3 у 1 (2,6%) больного, от 1/3 до 1/2 у 22 (56,4%), свыше 1/2 у 12 (30,7%), циркулярный рост отмечен у 4 (10,3%). Средняя протяженность поражения по длиннику кишки составила 4,9 см.
В одном случае опухоль была осложнена непроходимостью, не носившей декомпенсированный характер, у остальных больных имело место неосложненное течение заболевания.
Вышеописанная методика подготовки позволила выполнить чрезбрюшную резекцию прямой кишки 8 (20,5%) пациентам, из них одному с наложением превентивной сигмостомы и одному с j–образным резервуаром. Послеоперационный период у 4 больных осложнился несостоятельностью анастомоза, излеченной консервативно, у одного – тромбофлебитом голеней, у одного – инфарктом миокарда.
Брюшно–анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал была проведена 21 (53,8%) пациенту. При этом колоанальный анастомоз был сформирован у 8 (38,1%) из них. Некроз низведенной кишки, потребовавший наложения трансверзостомы, наблюдался в 1 случае, нагноение в тазу – в одном, ректовагинальный свищ – в одном.
Брюшно–анальную резекцию с колостомой пришлось выполнить 4 (10,3%) пациентам: в 1 случае из–за предшествовавшей операции на желудке, в одном по причине кровотечения, в двух – вследствие недостаточности кровоснабжения подготавливаемой к низведению кишки. Осложнение (нагноение в тазу) после выполнения такой операции было у 1 пациента.
Экстирпация прямой кишки была выполнена в 6 (15,4%) случаях: вследствие недостаточности кровоснабжения при попытке низведения – в двух, из–за местной распространенности опухоли – в трех. Осложнения (нагноения в тазу) развились у 5 больных; один пациент умер.
Таким образом, сфинктеросохраняющие операции после проведенной подготовки кишечника по данной методике были проведены 29 (74,4%) пациентам, гнойно–воспалительные осложнения при этом отмечались у 7 (24,1%) из них. Операции с наложением колостомы были выполнены 10 (25,6%) пациентам. Послеоперационная летальность составила 2,6% для всей группы больных.
Поиск методик, которые смогли бы уменьшить время подготовки к исследованиям и операциям на толстой кишке, облегчить труд среднего медицинского персонала, привел нас к применению препаратов «Х–prep» и «Дюфалак».
Методика подготовки препаратом «Х–prep» была следующая: в первой половине дня накануне операции больной принимал внутрь флакон (75 мл) препарата «Х–prep», а затем, в течение оставшегося дня, выпивал 2–3 литра жидкости (осветленных соков, минеральной или простой воды без газов). При этом утром, до приема препарата, разрешался легкоусвояемый завтрак, а после – прием пищи запрещался (выполнение очистительных клизм в методику не входило). Противопоказанием, помимо повышенной индивидуальной чувствительности, был стенозирующий характер опухоли толстой кишки.
Такая методика подготовки к исследованию была применена у 37 пациентов с различными новообразованиями толстой кишки и с подозрением на их наличие.
Ирригоскопия выполнена 19 пациентам, из них – 10 больным раком прямой кишки. При этом подготовка признана удовлетворительной у 6, неудовлетворительной – у 4 больных, однако лишь у одного больного наличие кала в просвете кишки воспрепятствовало заполнению контрастом толстой кишки до баугиньевой заслонки.
У 2 больных с первично–множественным синхронным раком толстой кишки на фоне полипоза, у 2 больных после резекции толстой кишки с формированием анастомоза, у 1 – после обструктивной резекции по поводу рака прямой кишки, у 1 больного с ворсинчатой опухолью прямой кишки подготовка также признана удовлетворительной. Из двух больных без органического поражения толстой кишки (рак легкого и В12–дефицитная анемия) у 1 подготовка была удовлетворительная, а у 1 исследование не удалось из–за наличия в просвете кишки каловых масс, препятствующих заполнению контраста. У 1 больного с сигмоидитом подготовка признана неудовлетворительной, хотя контрастная масса беспрепятственно заполнила все отделы толстой кишки.
Таким образом, у 17 (89,5%) пациентов при ирригоскопии контрастная масса заполнила толстую кишку до баугиньевой заслонки, хотя удовлетворительной подготовка признана у 13 (68,4%) больных. У 6 (31,6%) больных подготовка признана неудовлетворительной, у 2 (10,5%) из них каловые массы в просвете кишки воспрепятствовали заполнению ее контрастом.
Колоноскопия выполнена 18 пациентам, из них 5 – с ворсинчатыми опухолями прямой кишки (с целью эндохирургической санации), у всех 5 подготовка признана удовлетворительной, хотя тотальная колоноскопия не выполнялась. Из 4 больных раком прямой кишки удовлетворительной подготовка признана у 3, а у 1 пациента выполнению тотальной колоноскопии препятствовали плотные каловые массы. Трем пациентам, перенесшим резекции прямой кишки с колостомией, выполнена тотальная колоноскопия, в одном случае отмечена плохая подготовка. В 2 случаях просвет измененной опухолью поперечной ободочной кишки для колоноскопа был непроходим, однако осмотренный участок был подготовлен удовлетворительно. Из 3 пациентов без органического поражения толстой кишки тотальная колоноскопия удалась у 2 (причем у 1 отмечена неудовлетворительная подготовка), а у 1 – исследование прекращено из–за плотных каловых масс в просвете кишки. У 1 пациента с рубцовым сужением анастомоза после комбинированного лечения рака прямой кишки колоноскопия была прекращена по той же причине.
Удовлетворительное качество подготовки к колоноскопии отмечено у 13 (72,2%) больных, неудовлетворительное – у 5 (27,8%), причем у 3 (16,7%) пациентов наличие кала в просвете кишки воспрепятствовало тотальному исследованию толстой кишки..
Таким образом, при инструментальном исследовании толстой кишки 37 больных, подготовленных с помощью «Х–prep», удовлетворительная подготовка отмечена в 26 (70,3%) случаях, неудовлетворительная – в 11 (29,7%), причем исследование было прервано в 5 (3,5%) случаях из них из–за препятствия, создаваемого каловыми массами в просвете кишки.
В.Л. Асташов и А.Ф. Логинов (2003) в качестве вспомогательного средства для предоперационной подготовки кишечника используют препараты лактулозы (Дюфалак). Слабительное действие лактулозы определяется двумя основными механизмами: снижением рH содержимого толстой кишки и стимуляцией перистальтики; бактериальным расщеплением лактулозы до жирных кислот с повышением осмотического давления в просвете кишки. Для достижения гарантированного послабляющего эффекта доза Дюфалака в виде сиропа должна составлять 40–60 мл. Препарат применяют в день хирургического вмешательства при наличии интервала в 5–6 часов с последующим выполнением однократной очистительной клизмы объемом не более 1 литра. Если прием Дюфалака осуществляют накануне операции, то клизму выполняют утром в день операции [1].
Мы применили Дюфалак у 17 больных колоректальным раком для подготовки к операциям на толстой кишке. Использовали сочетанную методику. За два дня до операции с 14.00 ч назначали бесшлаковую диету. В течение этих дней разрешался прием жидкости в неограниченном количестве. Больной принимал 30 мл препарата вечером за 2 суток до операции и 120 мл препарата, разведенных в 1 литре воды, вечером накануне операции.
У 10 (58,8%) больных опухоль локализовалась в прямой кишке, у 3 (17,6%) – в ректосигмоидном соединении, у 4 (23,6%) – в ободочной кишке. При этом поражение кишки опухолью по длине окружности было циркулярным у 7 (41,2%) пациентов. Опухоль занимала менее 1/2 длины окружности у 6 (35,2%) больных, более 1/2 – у 3 (17,6%) человек. У одного пациента опухоль была удалена ранее с формированием превентивной колостомы и проводилась подготовка к операции по закрытию колостомы.
В одном случае опухоль была осложнена субкомпенсированной кишечной непроходимостью, у остальных больных наблюдалось неосложненное течение заболевания.
Вышеописанная методика подготовки позволила выполнить пациентам следующие операции: внебрюшинное закрытие колостомы – 1 пациенту, экстирпацию прямой кишки – 4 пациентам, другие радикальные операции с формированием межтолстокишечного анастомоза – 8. В 2–х случаях локализации опухоли в нижнеампулярном отделе удалось выполнить сфинктеросохранную операцию – брюшно–анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал. Операция Гартмана выполнена в одном случае из–за наличия субкомпенсированной кишечной непроходимости.
Плохая подготовка (наличие в кишке жидких каловых масс и воздуха) наблюдалось в 3 случаях, хорошая подготовка (при вскрытии просвета кишки кишечное содержимое отсутствует) – в 13 (81,3%) случаях. В одном случае из–за выявления острой язвы желудка хирургическое вмешательство было отложено и, таким образом, проследить качество подготовки не удалось.
В послеоперационном периоде гнойно–септических осложнений не наблюдалось. У одной больной послеоперационный период осложнился острым инфарктом миокарда, что связано с наличием сопутствующей патологии.
Все пациенты отмечают хорошие органолептические свойства Дюфалака. При его использовании не отмечено побочных явлений и обострения сопутствующих хронических заболеваний.
Выводы
1. Наиболее часто применяемая подготовка толстой кишки к хирургическим вмешательствам, включающая бесшлаковую диету и механическую очистку, позволила у 74,4±6,9% больных раком прямой кишки выполнить сфинктеросохраняющие операции; частота гнойно–воспалительных осложнений составила 24,1±6,8%.
2. С помощью препарата «Х–prep» толстая кишка удовлетворительно была подготовлена к инструментальным исследованиям у 70,3±7,5% больных колоректальным раком.
3. При подготовке толстой кишки к операциям по поводу колоректального рака препаратом Дюфалак хорошая подготовка была в 81,3±9,4% случаев; гнойно–септические осложнения отсутствовали; все больные отмечали хорошие органолептические свойства препарата.
Литература
1. Асташов В.Л., Логинов А.Ф. Оптимизация подготовки кишечника тяжелых и престарелых больных к исследованиям толстой кишки и оперативным вмешательствам // Фарматека.– 2003, №1.– С. 30–32.
2. Беляков Н.А. Энтеросорбция при подготовке больных к операциям на толстой кишке // Вестн. хир. – 1989. – Т. 142, №2. – С. 30–33.
3. Воробьев Г.И. Подготовка толстой кишки к операциям методом общего промывания: Метод рекомендации. – М., 1988. – 20с.
4. Демерчян Е.А. Оптимизация путей диагностики и лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью: Автореф. дис. Е канд. мед. наук. – Харьков, 1992. – 18 с.
5. Колоректальный рак: Подготовка толстой кишки к операции / М.Д. Ханевич, М.А. Шашолин, А.А. Зязин. – М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: Интелтек, 2003. – 136 с.
6. Кохнюк В.Т., Юдин А.А., Оспищев А.А. Подготовка кишечника к операциям у больных колоректальным раком / Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб.науч. работ. – Минск: НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, 2000.– С. 177–184.
7. Попова И.С. Сравнительная оценка методов подготовки толстой кишки к операции: Автореф. дис. Е канд. мед. наук. – М., 1988. – 24 с.
8. Рак ободочной и прямой кишки /Под ред. В.И. Кныша. – М.: Медицина, 1997.– 304 с.
9. Hammer H F, Sana Ana G A, Schiller L R, Fordtran J S Studies of Osmotic Diarrhea Induces in Normal Subjects by Ingestion of Polyethylene Glycol and Lactulose. J. Clin. Invest 84 (1989) 1065–1062.
10. Schumann C. Darm–Mykosen. Behandlung durch Regulation des Okosystems Darm. Die PTA in der Apotheke 25 (1996) 168–171.