Показания к гемотрансфузии при хронической анемии

Переливание крови при низком гемоглобине, последствия и особенности процесса каковы? Да, вопрос серьезный.

Мало кто догадывается, что такие названия, как «малокровие», «пониженный гемоглобин» и «анемия» являются названием одного и того же заболевания. Проблема заключается в том, что в крови уменьшается количество эритроцитов. В состав эритроцитов входит сложный железосодержащий белок. Он необходим для снабжения кислородом и своевременной очистки тканей от углекислого газа.

Много людей часто ощущают себя уставшими уже с утра, ночью не могут уснуть, имеют бледный цвет лица в не зависимости от сезона, чувствуют головокружения, но не придают этому особого значения. Это симптомы пониженного гемоглобина.

Норма гемоглобина абсолютно разная для мужчин и женщин, для молодых и пожилых. Указывают такие показатели нормы гемоглобина в крови для взрослого человека: от 120 до 160 г/л.

Понижение гемоглобина в крови в народе называют малокровием. Если заболевание не слишком запущено, то назначают специальную диету и при помощи продуктов стараются нормализовать количество гемоглобина в крови.

Переливание крови при низком гемоглобине делают только в крайнем случае, когда другого пути у человека нет и выбор стоит сложный: между жизнью и смертью. Такую процедуру назначают в случае, если показатели гемоглобина опустились ниже 60г/л. После того, как выполнено переливание крови при низком гемоглобине, наблюдается очень быстрое повышение как самого гемоглобина, так и улучшение самочувствия больного в целом.

Низкий гемоглобин: симптомы и признаки

Сбой сердечного ритма. Может возникать учащенное сердцебиение или, наоборот, замедленное. У некоторых людей появляется ощущение, что сердце бьется очень быстро, а потом пропускает удары.
Повышенная сонливость.
Головокружение. Сначала наблюдаются при резком повороте головы. Со скоростью развития заболевания увеличивается и количество головокружений.
Периодически возникает потеря сознания.
Хроническая усталость. Человек с утра просыпается относительно бодрым, а уже к обеду – появляется чувство усталости.
Головные боли.
Одышка.
Частые простудные заболевания.
Ослабления иммунитета.

Очень редко бывают такие симптомы пониженного гемоглобина, как нарушение кровообращения в конечностях, ощущения холода в руках и ногах, судороги. Наблюдаются изменения в ногтевой пластине. Подросток при этом заболевании медленнее растет. В большом количестве выпадают волосы. К тому же становится очень бледной кожа, в уголках возникают ранки. Изменяется вкусовые качества еды, цвет языка. Легче малокровие переносится женщинами, чем мужчинами. Но радоваться женщинам не стоит, так как это заболевание серьезно поражает весь организм.

Положительная сторона гемотрансфузии

Переливание крови проводится при уровне гемоглобина ниже 60-65 г/л в зависимости от клинической ситуации. Цель этой манипуляции в том, чтобы как можно быстрее стабилизировать состояние пациента. Низкий уровень гемоглобина крайне негативно отражается на состоянии пациента, так как он приводит к следующим изменениям:

Замедленное заживление тканей.
Гипоксия органов – в первую очередь, головного мозга и сердца.
Прогрессирование патологических процессов.

Итак, гемотрансфузия при низком гемоглобине позволяет восстановить нормальное или близкое к нормальному снабжение тканей и клеток кислородом. В итоге это благоприятно сказывается на их функционировании. На этом фоне выздоровление после основного заболевания, которое и привело к тяжелой анемии, протекает намного быстрее и лучше.

Данная манипуляции преследует четкие цели. В большинстве случаев вливание донорского материала обусловлено необходимостью восполнения потерянной крови при обширных кровотечениях. Также гемотрансфузия может быть единственным способом повышения уровня тромбоцитов для улучшения показателей свертываемости. Исходя из этого, показаниями к переливанию плазмы крови являются:

смертельно опасная кровопотеря;
шоковое состояние;
анемия тяжелой степени;
подготовка к плановому хирургическому вмешательству, предположительно сопровождающемуся внушительными кровопотерями и осуществляемому с использованием приборов для искусственного кровообращения (операции на сердце, сосудах).

Эти показания являются абсолютными. Кроме них, послужить поводом к проведению гемотрансфузии может сепсис, заболевания крови, химическое отравление организма.

Причины, которые приводят к анемии

«Дыма без огня не бывает», гласит народная пословица. У каждого заболевания всегда есть первопричина. А в случае белокровия причин существует великое множество.

Чаще всего к малокровию приводят:

Хронические инфекционные заболевания.
Воспалительные процессы в организме.
Несбалансированное питание.
Операции, во время которых было утеряно большое количество крови. В том числе и роды.
Вследствие скрытых кровотечений внутренних органов или хроническом кровоточащем геморрое.
Ранее перенесенная желтуха.
Варикозное расширение вен.
Прием в пищу продуктов, содержащих только углеводы. Для организма и кровообращения необходима белковая пища.
Переходный возраст.
Генетическая предрасположенность.

Бывает так, что организм сам показывает наличие заболевания в нем. В таком случае человеку нужно подкрепиться глиной или съесть кусочек мела. Некоторые люди наблюдают за собой и замечают, что им начинает нравиться запах масляной краски и бензина.

Коррекция высоких показателей лейкоцитов при раке

Уровень лейкоцитов при онкологии растет при многих типах лейкозов, во время которых назначается гормональная терапия. Прием кортикостероидов снижает интенсивность симптомов и увеличивает резерв костного мозга.

Гормонотерапия при тяжелой степени лейкоза, способна подавить митотические процессы в очагах поражения, оказывая при этом дополнительное сопротивление опухоли.

Изначально лечение проводится малыми дозами, но если у больного будет отмечаться отрицательная динамика, то вводимые дозы постепенно повышаются. При тяжелых стадиях болезни, а также при ярко протекающем геморрагическом синдроме, лечение проводится максимально допустимыми дозами стероидов.

Как проходит процедура переливания крови?

Для нормализации гемоглобина в крови на запущенной стадии заболевания может помочь только переливание крови. Во время проведения данной процедуры происходит переливание крови от здорового человека больному.

Конечно, такую процедуру не назначают при начальной стадии анемии. Когда показатели гемоглобина в крови не слишком низкие, врач рекомендует «сесть на диету» и снабдить свой рацион такими продуктами питания, как гранат, грецкие орехи и яблоки. Желательно навсегда освободиться от вредных привычек. Например, курения. Рекомендованы вечерние и утренние прогулки по свежему воздуху.

Но что происходит, если процедура переливания крови все же назначена?

Врач проводит обследование.Необходимо сдать анализ крови, вследствие которого определяется уровень гемоглобина в крови. Если он низкий, то узнают следующие ответы на вопросы. У женщин выясняют наличие детей и симптоматику во время беременности, а также проходила ли раньше процедура переливания крови.
Определяют группу крови. При этом для точности диагностики резус-фактор определяется не менее двух раз. Если наблюдаются разные показатели, проводят третье исследование и выставляют группу, которая повторилась два раза.

К тому же врач определяет донора по следующим критериям:

в паспорте обязательно должны быть данные о доноре. Фамилия, имя, отчество. Номер и дата заготовки. Группа крови;
какой добавлен консервант;
насколько герметична упаковка;
учреждения, в котором проходил процесс сбора крови;
подпись врача;
срок годности от 3 до 5 недель;
внешняя характеристика качества крови.

Перепроверяется совпадение группы крови донора и больного.

Проверяют индивидуальную совместимость крови. Для этого на специальное стекло капают капельку крови донора и пациента.

Еще раз перепроверяют совместимость крови по резус-фактору.

Наблюдают индивидуальную реакцию организма. Для этого в организм вводят порционно, с интервалом в 3 минуты, 25 миллиграммов крови. Отслеживают реакцию организма на новую кровь. Замеряют пульс. Наблюдают кожные покровы на лице (нет ли покраснений), а также общее состояние организма.

После проведения всей подготовки наступает время переливания крови. Но при различных заболеваниях переливают не саму кровь, а ее разные ингредиенты. Например, при малокровии вводят эритроцитарную массу.

Кровь вводится потихоньку, медленно, приблизительно со скоростью в среднем 50 капель за минуту. На протяжении всей процедуры присутствует врач, он и следит за успешностью проведения операции. Периодически измеряют пульс, давление, температуру. Наблюдают за цветом кожи и самочувствием. Каждый показатель записывается в медицинскую карточку посетителя.

Небольшое количество крови оставляют на несколько дней в холодильнике.

Это необходимо в случае, если у пациента будут наблюдаться осложнения.

После переливания крови первый день пациент должен провести в состоянии покоя. На второй день необходимо сдать анализы. Если все складывается хорошо, то на третий – пациента выписывают домой.

Каждый, кто проходит эту процедуру, предварительно задается вопросом – опасно ли переливание крови? Для того чтобы чувствовать себя более спокойно, необходимо знать симптомы и последствия неудачной операции.

Негативные последствия переливания крови:

Боль во всем теле.
Высыпания на коже.
Понижение давления.
Повышение температуры.
Сильная головная боль.
Рвота и отечность.
Сбой сердцебиения.

Показания

Самое распространённое показание к переливанию — это потеря крови. Острой потерей считается потеря пациентом в течение пары часов более 30 % объёма крови. Кроме этого, среди абсолютных показаний к гемотрансфузии — шоковое состояние, непрекращающиеся кровотечения, тяжёлое малокровие, хирургические вмешательства.

Частыми показаниями к переливанию компонентов крови являются анемия, гематологические заболевания, гнойно-септические болезни, тяжёлые токсикозы, острые интоксикации.

Гемотрансфузия была и остаётся крайне рискованной процедурой. Переливание крови может вызвать серьёзные нарушения жизненно важных процессов, поэтому даже при наличии показаний к этой процедуре медики всегда рассматривают наличие или отсутствие противопоказаний, среди которых — сердечная недостаточность при пороках, миокардите, кардиосклерозе, гнойное воспаление внутренней оболочки сердца, гипертония третьей стадии, нарушение кровотока головного мозга, общее нарушение белкового обмена, аллергическое состояние и другие заболевания.

Существует такое понятие как «кровяной допинг», иначе — аутогемотрансфузия. При этой процедуре производится переливание реципиенту его же собственной крови. Это достаточно распространенная методика в спорте, однако официальные структуры приравнивают её к применению допинга. «Кровяной допинг» ускоряет доставку кислорода к мышцам, увеличивая их производительность.

Большую роль играет информация о предыдущих переливаниях, если таковые были. Также в группу риска входят женщины, пережившие тяжёлые роды, выкидыши или рождение детей с желтухой, и пациенты с раковыми опухолями, патологиями крови, продолжительными септическими процессами.

Часто при абсолютных показаниях к переливанию крови процедуру производят несмотря на противопоказания, но при этом организуют профилактические мероприятия, например, для предупреждения аллергической реакции. Иногда при хирургических операциях применяется предварительно заготовленная собственная кровь пациента.

Определение противопоказаний — не менее важный этап в процессе подготовки к процедуре. Согласно правилам переливания плазмы крови, основными препятствиями к данной манипуляции относятся:

сердечная недостаточность;
перенесенный в недавнем прошлом инфаркт миокарда;
ишемическая болезнь сердца;
врожденные сердечные пороки;
бактериальный эндокардит;
гипертонический криз;
острое нарушение мозгового кровообращения;
тромбоэмболический синдром;
отек легких;
гломерулонефрит на стадии обострения;
печеночная и почечная недостаточность;
склонность к аллергии на множество раздражителей;
бронхиальная астма.

В некоторых случаях, когда трансфузия – единственный способ сохранить больному жизнь, отдельные противопоказания могут игнорироваться. При этом ткани реципиента и донора с целью подтверждения совместимости должны пройти множество проб. Переливанию плазмы также должна предшествовать комплексная диагностика.

Как поднять гемоглобин новорожденным?

В случае если у ребенка определяют пониженный гемоглобин, то есть два варианта решения этой проблемы. Первый – это питание ( рекомендованы яблоки, гранат, печень, мясо крупного рогатого скота). Второй вариант – это медикаментозное лечение. Врачи стараются этот метод восстановления здоровья использовать только в критической ситуации.

Бывают случаи, при которых у беременных женщин наблюдается низкий гемоглобин. Восстанавливают организм в таком случае при помощи лекарств или специальных продуктов. Негативные последствия для организма возникают и тогда, если имеется высокий гемоглобин: кровь становится густой, хуже работают внутренние органы. Возникает предрасположенность к инсультам и инфарктам.

Для того чтобы нормализовать уровень гемоглобина, необходимо пересмотреть свой рацион. Если это не помогает, то следует обратиться к врачу, который припишет медикаментозное лечение.

Причины снижения гемоглобина в крови при онкологии

Уровень гемоглобина во время рака может изменяться по разным причинам

Важно установить причину уменьшения концентрации белка в каждом конкретном случае, чтобы знать, как поднять гемоглобин и предупредить осложнение течения болезни в будущем

Причина может быть связана с внутренним кровотечением. Онкопатология вызывает подобное осложнение часто, особенно при активном прогрессировании злокачественной опухоли или на фоне побочной реакции от назначенной терапии. Отдельно определяются и иные причины, которые могут способствовать снижению уровня сывороточного гемоглобина:

дисфункция ЖКТ в результате проблем с усвоением железа;
распространение метастазов в костный мозг;
потеря возможности полноценного питания (при раке желудка, пищевода или кишечника), в результате возникает дефицит железа в организме;
применение сильнодействующих лекарственных средств и процедур (химиотерапия или облучение), побочными реакциями которых является снижение способности к кроветворению;
острая интоксикация организма, по причине постоянного роста и распада злокачественной опухоли на последних стадиях онкологии.

Технология

Перед переливанием крови пациента обязательно проверяют на противопоказания, ещё раз проверяют группу крови и резус-фактор и тестируют кровь донора на индивидуальную совместимость. После этого проводится биологическая проба — пациенту вводят 25–30 мл крови донора и наблюдают за состоянием больного. Если пациент чувствует себя хорошо, то кровь считается совместимой и проводится гемотрансфузия со скоростью 40–60 капель в минуту.

После переливания несовместимой крови могут возникнуть осложнения, сбой дают почти все системы организма. Например, возможно нарушение функций почек и печени, обменных процессов, деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, дыхания, кроветворения.

Источник

Современное
представление о показаниях для трансфузии эритроцитарных компонентов крови.

д.м.н. Колосков А.В.

(лекция для врачей и студентов)

(журнальный вариант опубликован «Гематология
и трансфузиолоия» – 2004. – Т.49.- № 6. – с. 38-42)

Для коррекции анемического синдрома клиницисты
достаточно часто вынуждены применять трансфузии эритроцитарных компонентов
донорской крови. Однако, по данным литературы, единый подход к определению
показаний для назначения эритроцитарных компонентов крови зачастую отсутствует.

Хотя значительное количество трансфузий выполняется
по показаниям, существуют исследования, документирующие выполнения трансфузий
без необходимости. Количество необоснованных трансфузий варьирует по данным
разных авторов от 18 до 57 %. Stehling
с соавторами (1987) обнаружили, что использование компонентов донорской крови
анестезиологами основывается больше на привычках, чем на конкретных
данных. В исследовании Salem – Schatz с соавторами (1990) сделан вывод
о широко распространенном у врачей, особенно у терапевтов, дефиците в
представлениях о риске, связанном с
трансфузиями и в определении показаний к гемотрансфузиям. В то же время Mozes c соавторами (1989) отметили
тенденцию в переоценке риска при отказе от трансфузий.

Первоначально показания к использованию цельной
крови и эритроцитарной массы были достаточно широки: помимо восполнения
кровопотери, трансфузии эритроцитов рекомендовались для лечения практически
всех анемических состояний, сепсиса,
инфекционных заболеваний, алиментарной дистрофии, с целью улучшения трофики и заживления ран. У хирургических
больных в определении показаний к
гемотрансфузии главным критерием считалось наличие операционной кровопотери.
Объем переливаемой крови и эритроцитарных компонентов определялся формулой «капля за каплю».

В конце 70-х и в 80-е годы прошлого столетия решение о трансфузии
эритроцитов в основном базировалось на правиле «100/30», что определяло
необходимость трансфузии, если концентрация гемоглобина у больного снижается
менее 100 г/л и величина гематокрита составляет менее 30% .

В начале 90-х годов сформировалось представление о
том, что один критерий не может являться индикатором для использования
эритроцитов и необходимо учитывать несколько параметров клинического состояния
больного. Важным фактором при определении показаний к трансфузии эритроцитов
является состояние доставки кислорода к тканям. Снижение оксигенации вследствие
неадекватного транспорта кислорода может иметь серьезные клинические
последствия, особенно из-за ишемического влияния на миокард и головной мозг.

Доставка кислорода определяется как производное
сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови. Последние
является функцией насыщения гемоглобина (сатурации), концентрации гемоглобина и
кислорода, физически растворенного в артериальной крови. Хотя возрастание
сердечного выброса является первичной компенсаторной реакцией при уменьшении
кислородо – транспортной способности, изменение микроциркуляции может
значительно влиять на транспорт кислорода на уровне тканей. Так во время
кровотечения для сохранения доставки кислорода в центральную нервную систему и
к миокарду запускается перераспределительный механизм, уменьшающий поток крови
и доставку кислорода к коже, мышцам и органам брюшной полости.

Кроме того, в ответ на анемию (концентрация
гемоглобина менее 100 г/л), доставка кислорода к тканям облегчается вследствие
увеличения в эритроцитах концентрации 2,3 – дифосфоглицерата, что способствует
большему высвобождению к клеткам и обеспечивает капиллярное давление кислорода
от 25 до 40 мм. ртутного столба. Несмотря на улучшение высвобождения
кислорода, включение кислорода в молекулу гемоглобина обычно затрудняется,
поскольку сатурация кислородом остается выше, чем 90% и давление кислорода менее 60 мм. ртутного столба.

Влияние анемии
следует отличать от гиповолемии, хотя оба этих эффекта могут влиять на транспорт
кислорода. Клиническая манифестация гиповолемии хорошо известна. Потеря до 15%
ОЦК (кровопотеря 1 степени) обычно сопровождается минимальными эффектами
вазоконстрикции и умеренной тахикардией. Потеря 15 – 30% ОЦК (кровопотеря 2
степени) приводит к тахикардии и уменьшению пульсового давления; больные без
наркоза могут проявлять беспокойство и
тревожность. Потеря 30 – 40 % ОЦК (кровопотеря 3 степени) сопровождается
нарастанием симптомров гиповолемии – тахикардия, одышка, систолическая
гипотензия, могут быть нарушения сознания. Кровопотеря более 40 % (кровопотеря
4 степени) представляет угрозу для жизни и сопровождается тахикардией и
гипотензией, значительным уменьшением пульсового давления; сознание угнетено.

Нижний предел толерантности к острой
нормоволемической анемии неопределен. В ответ на анемию, здоровый,
нормоволемичный взрослый человек может увеличивать сердечный выброс пятикратно.
Предполагают, что доставка кислорода является адекватной у большинства
здоровых, нормоволемичных индивидуумов если концентрация гемоглобина составляет
70 г/л и при уровне гематокрита 18 – 25
%. Показано, что при данном уровне гематокрита и до снижения уровня гемоглобина ниже 60 г/л в сердечной мышце не накапливается молочная кислота. Сердечная
недостаточность не развивается обычно до уровня гематокрита ниже 10%.
Статистический анализ случаев лечения больных, отказавшихся от гемотрансфузий,
указывает на то, что гемоглобин не является самостоятельным маркером осложнений до уровня 30 г/л.

С другой стороны, выявлена зависимость между
предоперационным уровнем гемоглобина, выраженностью кровопотери и летальностью.
У больных, с предоперационным уровнем гемоглобина 60 – 80 г/л при кровопотере
менее 500 мл летальность отсутствует. При кровопотере более 500 мл и уровне гемоглобина ниже 60 г/л летальность составила 61,5%, при его уровне от
61 до 80 г/л – 33%, от 81 до 100 г/л – летальность отсутствовал. При уровне
гемоглобина более 100 г/л летальность составляла 7,1%. Последний показатель
объясняется ухудшением реологических свойств крови и кардиоваскулярной
дисфункцией.

Механизмы компенсации острого
дефицита эритроцитов могут быть нарушены из-за исходных поражений миокарда.
Пациенты с кардиоваскулярными заболеваниями имеют повышенный риск смерти, если
они подвергаются хирургическому стрессу при гемоглобине менее 100 г/л. Даже при
отсутствии анемии, как минимум у четверти пациентов с известной кардиальной
патологией или кардиальными факторами риска, получающих некардиологические
операции, регистрируются во время операции электрокардиографические признаки
ишемии. В процессе принятия решения о гемотрансфузии у хирургических больных
следует учитывать возможность ишемии миокарда не проявлявшей себя, но часто
манифестирующей в послеоперационном периоде, когда мониторинг становится менее
интенсивным. Изменения витальных функций часто маскируется анестетиками и
другими лекарственными препаратами и нередко поздно сигнализируют о
кардиоваскулярной декомпенсации. Более
того, скрытая ишемия миокарда, мозга, печени и почек может присутствовать при
стабильных жизненных функциях. Интраоперационная миокардиальная ишемия,
предшествующая кардиальной смертности, ассоциируется с тахикардией только у 26
% больных и с изменением артериального давления менее чем у 10 % больных. У
больных с анамнезом инфаркта миокарда отмечается от 3 до 7 % случаев повторных
послеоперационных инфарктов миокарда и этот риск возрастает для тех, кто
перенес инфаркт за 6 месяцев до операции. Таким образом, у больных с известной
или предполагаемой кардиальной патологией концентрацию гемоглобина предлагается
поддерживать на уровне 100 г/л.

Снижение толерантности к острой анемии у человека
может также быть обусловлено анестетиками, гипнотиками и миорелаксантами. Анестетики оказывают важное
кардиоваскулярное и эндокринное действие, влияющее на транспорт кислорода и его
потребление и, следовательно, на физиологический ответ на анемию. Большинство
анестетиков вызывают угнетение функции миокарда, снижение артериального
давления, уменьшают сердечный выброс, ударный объем, периферическое сосудистое
сопротивление. С другой стороны, эти препараты уменьшают кислородное голодание
ЦНС и миокарда и повышают толерантность клеток к гипоксии. Значимость этих
эффектов варьирует среди анестетиков и зависит также от глубины анестезии.
Кроме того, анестетики отличаются по их влиянию на печеночный кровоток,
что может иметь значение для развития
системного лактатного ацидоза у больных с анемией или нарушенным транспортом
кислорода.

В настоящее время получила широкое развитие
концепция индивидуального подхода к
определению показаний для трансфузии эритроцитарных сред, учитывающая комплекс
клинических данных. Практически все
исследователи единодушны во мнении, что главным при назначении трансфузий
является общее состояние больного и клиническая симптоматика.

Американское общество анестезиологов сформулировало
следующие подходы к определению показаний для трансфузии эритроцитарных
компонентов крови: 1) трансфузии редко показаны при уровне гемоглобина свыше
100 г/л и практически всегда показаны при концентрации гемоглобина менее 60
г/л, особенно если анемия является острой; 2) при концентрации гемоглобина в
диапазоне от 60 до 100 г/л необходимость трансфузии эритроцитов должна
основываться на риске развития осложнений вследствие неадекватной оксигенации;
3) использование единственного «тригера» по уровню гемоглобина для всех
пациентов и других подходов, не учитывающих все важные физиологические и
хирургические факторы, связанные с оксигенацией, не рекомендуется.

Принимать решение о
назначении гемотрансфузионной терапии больным с хронической анемией следует с
учетом причины ее вызывавшей (основного заболевания). Больные, которым не
применялось специфическое лечение, не должны получать гемотрансфузии. Они могут
быть назначены при наличии прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности
или при предстоящей больному хирургической операции с возможной кровопотерей. У
каждого больного с выявленной анемией необходимо проводить диференциально –
диагностический поиск до верификации окончательного диагноза. Проведение лечения анемии при неверном
диагнозе может настолько изменить картину крови и костного мозга, что
правильный диагноз станет невозможным.

May и Kauder (2001) предлагают определять показания для
трансфузий эритроцитарных компонентов крови исходя из трех клинических ситуаций
(клинические группы больных). Первую клиническую группу составляют больные, не
нуждающиеся в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, без
риска потенциального кровотечения или острого хирургического стресса. У больных
данной клинической группы возникают показания для трансфузии при снижении
гемоглобина до уровня 70-80 г/л при наличиисимптомов напряжения
компенсаторных механизмов (тахикардия, одышка, подвижность крыльев носа,
бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, губ, адинамия, гипотония).
Кроме того, трансфузия показана при снижении гемоглобина менее 100 г/л у
следующих категорий больных данной группы:

больные старше 65 лет;
больные с отягощенным кардиологическим или пульмонологическим
анамнезом;
больные с симптомами, предполагающими наличие сердечной или
легочной патологии;
больные с заболеваниями, увеличивающими риск коронарной
патологии (диабет, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических
сосудов).

Вторую клиническую группу составляют больные, не
нуждающиеся в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, но с
высоким риском кровотечения или риском острого хирургического стресса.
Трансфузия эритроцитов показана при гемоглобине менее 100 –130 г/л у больных с
известным заболеванием сердца или легких и ожидаемой кровопотерей более 1000 мл
или со скоростью кровопотери более 250 мл/час. Кроме того, при указанном уровне
гемоглобина трансфузия показана хирургическим больным с нарушением гемостаза, а
также хирургическим больным с эритроцитарной дискразией (например: с
серповидно-клеточной анемией).

Трансфузия эритроцитов показана всем больным этой
группы с гемоглобином менее 80 – 90 г/л если объем ожидаемой кровопотери
может составить более 1000 мл или происходить со скоростью более 250 мл/час.

Всем остальным больным данной клинической группы трансфузия
показана только при уровне гемоглобина менее 70 г/л.

Третью группу составляют нестабильные больные с острой
кровопотерей. В рамках этой группы рассматриваются следующие клинические
ситуации:

Очевидная быстрая
неконтролируемая, острая кровопотеря – требуется экстренный контроль за
кровотечением и показана трансфузия эритромассы.
Очевидная
кровопотеря более 30 – 40 % ОЦК –
контроль гемостаза, показана трансфузия эритромассы.
Очевидная
кровопотеря менее 25 – 30 % ОЦК без продолжающейся геморрагии – трансфузия
кристаллоидных и коллоидных растворов, трансфузия компонентов крови если
рецидивируют признаки гиповолемии.

При острой кровопотере (особенно массивной)
непосредственную угрозу жизни больного представляет потеря объема жидкости в
циркуляции, гипотония и развитие ДВС – синдрома. Поэтому важно, прежде всего,
установить источник кровотечения и добиться гемостаза. Низкое АД (среднее – 60
мм. рт. ст., систолическое – 80 мм. рт. ст.) является защитой от
продолжающегося кровотечения, сохраняет централизованный кровоток,
обеспечивающий кровоснабжение сердца, легких, головного мозга, печени на уровне
минимально достаточном для предупреждения развития глубокой гипоксии. При
неостановленном кровотечении трансфузиологу необходимо поддерживать объем
циркулирующей жидкости на уровне, достаточном для стабилизации АД на указанных
цифрах.

После остановки кровотечения следует продолжать восполнение объема
потерянной крови. При этом если больной полностью обездвижен и обеспечивается
кислородом с помощью аппарата искусственной вентиляции легких или неинвазивно,
ему нужно существенно меньше эритроцитов в циркуляции, чем до кровопотери (в
расчете на активную работу и физические нагрузки). Поэтому нет ничего страшного
в анемическом синдроме, развившемся у больного вследствие перенесенной острой
массивной кровопотери.

Многие авторы считают, что в неотложной хирургии
установить истинные размеры кровопотери трудно. Сам термин «массивная кровопотеря»
до настоящего времени не нашел в литературе точного определения. У молодого и
здорового субъекта потеря более 1 литра крови может не привести к серьезным
осложнениям даже без лечения, а у лиц старшего возраста с сопутствующей
патологией потеря небольшого количества крови способна вызвать катастрофические
последствия. Воробьев А.И и соавторы
(2001) отмечают, что общего понятия массивной кровопотери не существует, есть
всегда трудная клиническая задача диагностики и интенсивной терапии синдрома
острой массивной кровопотери у определенного больного в определенных
обстоятельствах.

Поэтому
лечение следует проводить ориентируясь на параметры гемодинамики,
восстановление которых до нормальных цифр является главной задачей лечения.
Фактически острой массивной кровопотерей, требующей трансфузионной терапии,
следует считать кровотечение, сопровождающееся падением систолического АД,
появлением резкой слабости, развитием обморока, коллапса или шока, спадением
периферических вен (симптом «пустых сосудов»), одышки, выраженной бледности
кожных покровов и коньюнктив, уменьшение почасового диуреза. Появление такого
состояния означает, что человек потерял много крови, и при этом не столь уж
важно, сколько именно – 1, 2 или 3 литра.

Решая вопрос о необходимости компенсации потери
носителя кислорода переливанием донорских эритроцитов, трансфузиологу следует
ориентироваться на совокупность клинических показателей (одышка, ЧСС,
показатель насыщения гемоглобина кислородом). Если сатурация при спонтанном
дыхании воздухом и отсутствии выраженной одышки достигает 90 % при стабильном
АД и умеренной тахикардии, значит, показаний для переливания эритроцитов нет.
Через 1 – 2 суток после остановки кровотечения уровень гемоглобина у больного
будет оставаться невысоким из-за большого поступления плазмы в кровоток
(олигоцитемическая гиперволемия), если при этом отсутствуют признаки
нарастающей кислородной недостаточности, то показаний к трансфузии эритроцитов
нет.

Таким образом, по
современным представлениям о показаниях
к использованию эрироцитарных компонентов крови главным является общее
состояние больного и клиническая симптоматика, трансфузия должна выполняться
квалифицированным специалистом как часть общего процесса лечения больного.
Также должна учитываться адекватность компенсаторных и регуляторных механизмов
(реакция сердечно-сосудистой и легочных систем, снижение сродства гемоглобина к
кислороду, снижение объема циркулирующей крови, увеличение сердечного выброса).
Помимо этого, для определения показаний к трансфузии имеют значение и такие
факторы, как этиология, патогенез и скорость прогрессирования анемии, наличие
или отсутствие альтернативной терапии и осложняющих факторов. Учет всех этих аспектов дает врачу
возможность не только правильно установить показания и противопоказания, но и
определить дозу и кратность трансфузии, а также превалировать лечебную
эффективность предстоящей гемотрансфузии над степенью ее риска.