Постгеморрагические анемии этиология картина периферической крови
Постгеморрагические анемии обусловлены острой или хронической потерей крови.
• Острые кровопотери развиваются у детей довольно часто и бывают обусловлены родовой травмой (кровоизлияния во внутренние органы и мозговые оболочки), фето-материнской и фето-фетальной трансфузиями, плацентарными кровотечениями, геморрагическими диатезами, травмами, язвенными процессами в ЖКТ, метроррагиями у девочек и др. Массивная потеря крови сопровождается развитием гиповолемического шока с признаками эксикоза, централизацией кровообращения, сердечно-сосудистой недостаточностью и быстрым истощением коры надпочечников. Анемизацию у новорождённых выявляют уже через 20-30 мин после кровопотери, у более старших детей – на следующий день, иногда позднее.
1.В первые часы без инфузионно –трансфузионной терапии картина крови не меняется. ЦП и объем эритроцитов в норме. 2. В последующие часы и первые сутки (гидремическая фаза) ОЦК увеличивается за счет поступления в всосуд.русло интерцистиальной жидкости и задержки выведения воды. Из -за разведения крови уменьшается к-во эритроцито и гесоглобина, ЦП и объем в норме.3.2-5 сутки (костномозговая фаза) х-ется усилением эритропоэза, т.е. в крови увеличивается к-во ретикулоцитов, полихроматофилов, возможно появление нормоцитов. Содержание гемоглобина еще ниже нормы. Усиление образования эритроидных элементов обусловлено повышением синтеза эритропоэтинов в почках в ответ на кровопотерю. Для этой фазы х-рен умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным сдвигом влево и тромбоцитоз.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ.Анемия, развивающаяся в результате многократных потерь небольших объемов крови при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, при почечных, маточных, носовых и геморроидальных кровотечениях.Периферическая кровь характеризуется снижением цветового показателя до 0,4-0,6, микроцитозом, умеренным лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево. При длительном течении болезни анемия приобретает гипорегенераторный характер. По механизму они относятся к ЖДА. Протекают по типу гипохромной ЖДА.
Железодефицитные анемии. Этиология, патогенез, картина крови.
Железодефицитная анемия – повсеместно распространённое заболевание, наиболее часто наблюдаемое у женщин репродуктивного возраста.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Дефицит железа может быть обусловлен следующими факторами.
• Уменьшением поступления железа в организм на фоне длительного соблюдения несбалансированных диет, при вегетарианстве.
• Нарушением всасывания железа в ЖКТ при ахлоргидрии, заболеваниях тонкой кишки или её резекции.
• Потерями железа при обильных менструациях, кровотечениях из ЖКТ (например, на фоне приёма НПВП, язвенном колите, геморрое), геморрагических синдромах, глистной инвазии, изолированном лёгочном гемосидерозе, телеангиэктазиях, гемоглобинурии и пр.
Кроме того, дефицит железа часто сопровождает некоторые физиологические (беременность, лактация, период активного роста) и патологические (ХПН) состояния.
Механизм – ослабляется синтез гемоглобина в эритроидных клетках, это приводит к выходу в кровь недостаточно гемоглобинизированных эритроцитов, с другой – нарушает процесс дифференцировки и учащает внутикостномозговую гибель эритроидных элементов. Деление и дифференциовка клеток страдают из-за снжения активности железосоержащих окислительно-восстановительных ферментов
Патогенез железодефицитной анемии определяют три основных звена: нарушение синтеза гемоглобина в результате уменьшения запасов железа, генерализованные нарушения пролиферации клеток и укорочение продолжительности жизни эритроцитов (последнее наблюдают преимущественно при тяжёлом дефиците железа). Железо входит в состав миоглобина, цитохромов, каталаз, пероксидаз, поэтому его дефицит, помимо гематологических проявлений, сопровождается возникновением целого ряда нарушений, связанных с патологией клеточных мембран и развитием трофических нарушений.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Картина крови: резкое уменьшение гемоглобина при нормальном или незначительно уменьшенном к-ве эритроцитов, снижение ЦП, уменьшение СДЭ; анизоцитоз и пойкилоцитоз; нормальное или немного сниженное число лейкоцитов.
Железодефицитная анемия в большинстве случаев развивается постепенно, после длительного периода латентного дефицита железа, поэтому больные обычно адаптируются к низкому уровню гемоглобина и симптоматика появляется только при достаточно выраженной анемии (концентрация гемоглобина – 80-100 г/л).
• Вне зависимости от причин дефицита железа, его клинические проявления стереотипны. Основные жалобы больных железодефицитной анемией – повышенная утомляемость, раздражительность, трудности в концентрации внимания, головокружение, головная боль, ощущение сердцебиения. При снижении концентрации гемоглобина до 70-80 г/л развиваются выраженные метаболические нарушения – боли в мышцах, вызванные накоплением лактата в тканях при физической нагрузке, парестезии, вазомоторные расстройства, снижение температуры тела.
• Дефицит железа сопровождается нарушением структуры и функций эпителиальных тканей, что проявляется уплощением, исчерченностью и ломкостью ногтей, сухостью, ломкостью и усиленным выпадением волос, болезненностью языка и атрофией его сосочков, возникновением ангулярного стоматита, дисфагии, ахлоргидрии и гастрита.
• Для железодефицитной анемии характерны извращение вкуса (желание есть мел, землю, испорченные мясные продукты, лёд) и пристрастие к резким, иногда неприятным запахам (бензина, гуталина и пр.).
• Даже при латентном дефиците железа отмечают склонность к частым инфекциям, что связано с уменьшением количества Т-лимфоцитов и нарушением синтеза ИЛ-1 и ИЛ-2.
• В анализах крови выявляют снижение концентрации гемоглобина, уменьшение содержания гемоглобина в эритроцитах, гипохромию, микроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, снижение гематокрита. Содержание лейкоцитов обычно в норме, СОЭ повышена, возможен незначительный ретикулоцитоз. Основные диагностические критерии железодефицитной анемии – снижение концентрации железа в сыворотке крови, повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови, уменьшение степени насыщения трансферрина железом.
• В красном костном мозге выявляют умеренную гиперплазию эритроидного ростка, не связанную с тяжестью клинических симптомов, обнаруживают эритрокариоциты с фрагментированным ядром и многоядерные клетки красного ряда.
В12 –(фолиево)дефицитные анемии. Этиология, патогенез, картина крови.
Витамин B12-дефицитная анемия – группа заболеваний, связанных с дефицитом цианокобаламина или нарушением его метаболизма. Витамин B12-дефицитную анемию в основном наблюдают в пожилом возрасте, несколько чаще у женщин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В12(фолиево) –дефицитные анемии чаще развиваются при недостатке гастромукопротеина, необходимого для всасывания витамина В12 ( атрофический гастрит, аутоиммунное поражение слизистой, опухоли желудка и т.д.) Нарушение синтеза внутреннего фактора возможно при алкоголизме, вследствие токсического поражения слизистой оболочки желудка. Или алиментарный дефицит витамина, нарушение всасывание витамина и усиленный расход (например, при беременности). (Дефицит витамина B12 может быть связан с нарушением его всасывания при заболеваниях тонкой кишки (тяжёлый хронический энтерит, терминальный илеит, дивертикулёз тонкой кишки), а также с инвазией широким лентецом и избыточным ростом кишечной микрофлоры при синдроме “слепой кишки” (слепая петля тонкой кишки после операции), поглощающими большое количество цианокобаламина.)
Мех-м развития: вследствие дефецита вит.В12 и фолатов нарушается синтез ДНК. В р-те замедляются п-ссы деления и созревания клеток, к.при этом избыточно гемоглобинизируются и увеличиваются в размерах. Усиливаются процессы внутрикостномозгового разрушения клеток.
Картина крови:увеличение ЦП, увеличение объёма эритроцита, мегалобластическое кроветворение; тромбоцитопения и лейкопения, увеличение нейрофильных лейкоцитов.
Коферментные формы витамина B12 (метилкобаламин и дезоксиаденозинкобаламин) участвуют в переносе метильных групп (трансметилирование) и водорода, в частности при биосинтезе метионина из гомоцистеина. Нарушение этого процесса при дефиците витамина B12 приводит к недостаточному образованию активных метаболитов фолиевой кислоты, что проявляется мегалобластным кроветворением (см. ниже раздел “Фолиеводефицитная анемия”). Из-за недостаточного синтеза метионина также нарушается образование компонентов миелина, что обусловливает демиелинизацию, приводящую к неврологическим расстройствам.
Фолиеводефицитная анемия – мегалобластная анемия, развивающаяся вследствие дефицита фолиевой кислоты или нарушения её утилизации в процессе эритропоэза.
ТОП 10:
Причинами–кровотечения или потеря крови во внешнюю среду или в полости органов в объеме от 5 мл/кг массы тела и выше. Они встречаются примерно в 5 % случаев.
Патогенез. Основным – снижение общего объема крови (гиповолемия), особенно циркулирующей фракции, ведущее к гипоксии, сдвигам показателей кислотно-основного равновесия, дисбалансу ионов вне и внутри клеток. В зависимости от скорости и объема кровопотери выделяют острую и хроническую постгеморрагические анемии.
Острая постгеморрагическая анемия – после массивной кровопотери из крупных сосудов или коллекторов и из полостей сердца.
Проявления. В периферической крови – фазный характер изменений гематологических показателей, соответствующих клиническим стадиям постгеморрагической анемии – начальной, компенсаторной и терминальной, которые одновременно могут рассматриваться как адаптация орг-ма к острой кровопотере. Уже в первые минуты и часы формируются нормоцитемическая (простая) гиповолемия (уменьшение объема и форменных элементов крови) и как одна из срочных реакций гемодинамической фазы адаптации – тахикардия, а затем перераспределение сосудистого тонуса, выход депонированной крови в циркулирующее русло, задержка жидкости почками. Показатели гематокрита, числа эритроцитов и уровня Hb в единице объема крови удерживаются в пределах нормы, а число эритроцитов падает (гемодилюция). Спустя 24 часа все перечисленные параметры снижаются вследствие гидремической компенсации кровопотери и развития в результате ее олигоцитемической гиповолемии или нормоволемии вследствие ограничения выведения жидкости почками, перехода в сосуды межтканевой жидкости, лимфы и депо крови – гемодилюционная стадия.
Следующей стадией компенсации кровопотери является белковая,которая обеспечивается усиленной продукцией гепатоцитами и макрофагами потерянных вследствие геморрагии плазменных белков. Начиная с 4-5 суток, процесс переходит в следующую костномозговую стадию компенсации, которая характеризуется выходом из костного мозга большего, чем в норме, числа молодых эритроцитов – полихроматофильных, оксифильных клеток эритроидного ряда и ретикулоцитов (ИР два и более процентов – регенераторная и гиперрегенераторная анемия). Цветовой показатель ниже 0,85 (гипохромия эритроцитов) из-за отставания скорости синтеза Hb от созревания молодых форм эритроцитов. Окончательное восстановление числа эритроцитов заканчивается через 2-3 месяца после геморрагии, а Hb – через 6 месяцев.
Количество лейкоцитов и тромбоцитов уменьшено в связи с кровопотерей и гемодилюцией, однако вскоре сменяется лейкоцитозом перераспределительного генеза и постгеморрагическим тромбоцитозом.
Поскольку специфическим раздражителем, активирующим регенерацию эритроцитов, является любая форма гипоксии, последующая реакция стимулированного эритропоэза получила наименование «стресс эритропоэза». Во время эритропоэтического стресса костный мозг человека в силу неадекватно низкой кислородной емкости крови может увеличивать воспроизводство эритроцитов в 6-8 раз по сравнению с физиологическими значениями и поддерживать стимулированный эритропоэз на протяжении трех месяцев. Этот дефицит кислородной емкости крови может быть устранен только усиленным синтезом Hb или возросшим сродством к кислороду эритроцитов.
В основе увеличения кислородной емкости крови лежат следующие процессы:
1) Интенсифицируется образование эритропоэтинов, стимуляция ими эритропоэза за счет активации пролиферации и дифференцировки КОЕ-ЭГММ, КОЕ-ЭГ, БОЕ-Э, КОЕ-Э, проэритробластов и эритробластов;
2) В костном мозге увеличивается количество коммитированных стволовых клеток – БОЕ-Э и КОЕ-Э; например, на третьи сутки после острой кровопотери содержание БОЕ-Э увеличивается на 50-70 %, а КОЕ-Э – в несколько раз;
3) Укорачивается время интермитотического периода (время от митоза до митоза) как в коммитированных клетках, так и в клетках, способных синтезировать гемоглобин (от проэритробласта до полихроматофильного нормоцита). Например, после острой кровопотери вдвое увеличивается скорость пролиферации эритробластов;
4) Интенсифицируется амплификация, то есть увеличивается количество образующихся эритроидных клеток из каждой коммитированной клетки-предшественницы. Известно, что из одного проэритробласта, дифференцировавшегося из КОЕ-Э, образуется 16 или 32 оксифильных нормоцитов (4-5 последовательных удвоений). Во время эритропоэтического стресса одна КОЕ-Э может воспроизвести 32, 64 или даже 128 нормоцитов (5-6-7 удвоений).
5) Появляется феномен перескока терминального деления, который заключается в преждевременном прекращении митотической активности клетки, когда эритробласт, не использовав свой митотический потенциал, приостанавливает синтез ДНК и дифференцируется до эритроцита. Например, на стадии полихроматофильного нормобласта клетка не вступает в митоз, продолжая синтез Hb. Далее она освобождается от ядра и превращается в макроретикулоцит, который содержит благодаря ускоренному синтезу большее количество молекул Hb, чем нормоцит. Появление макроретикулоцита в крови объясняет формирование анизоцитоза при эритропоэтическом стрессе. Образующиеся из макроретикулоцитов макроциты приобретают морфофункциональные и биохимические признаки, отличающие их от нормальных ретикулоцитов и нормоцитов. В течение нескольких суток у этих клеток сохраняется высокая активность гликолитических ферментов – гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, фосфофруктозокиназы и других. Скорость потребления ими глюкозы остается повышенной. Важными свойствами таких клеток являются повышенные способность к деформируемости, сродство Hb к кислороду и более длительный жизненный цикл.
6) Укорачивается время выхода ретикулоцитов из костного мозга в кровь, чем объясняется развитие ретикулоцитоза, увеличения содержания в крови незрелых форм ретикулоцитов, выравнивания соотношения до 1:1 «ретикулоциты костного мозга/ретикулоциты периферической крови» (в норме оно равно 2,0-2,5).
Наряду с выше указанными изменениями эритропоэза при эритропоэтическом стрессе, в каждом эритроците увеличивается содержание 2,3-дифосфоглицерата и ускоряется синтез Hb с измененными функциональными свойствами, обеспечивающими сдвиг кривой диссоциации оксиHb вправо. Это способствует отдаче большего количества молекул кислорода тканям при перепаде парциального напряжения кислорода от 90-100 до 40 мм рт.ст. Одновременно меняются показатели транспорта Fe кровью и его метаболизма в костном мозге. У больных острой постгеморрагической анемией по сравнению со здоровыми людьми содержание транспортного Fe сыворотки (Fe, связанного с трансферрином) понижено, а скорость его транспорта повышена. Значительно увеличивается содержание свободного и общего количества трансферрина и резко понижается коэффициент его насыщения.
Регенерация эритроцитов после острой кровопотери (свыше 20 % объема циркулирующей крови) сопровождается использованием в эритропоэзе более трети резерва Fe. Поэтому в костном мозге возрастает величина и скорость утилизации Fe эритрокариоцитами для синтеза Hb. Резко усиливается всасывание Fe в ЖКТ, что является следствием увеличения скорости транспорта Fe трансферрином крови – одним из регуляторов всасывания Fe из слизистой кишечного эпителия в кровь.
В заключении приведем показатели гемограммы пациента с постгеморрагической анемии в разные ее фазы:
А. Гидремическая фаза компенсации:
Ht 35 л/л, Hb 54 г/л, эритроциты 2,1×1012/л, РИ 0,5 %, лейкоциты 10,5×109/л, среди них: Б 0 %, Э 2 %, Мл 0 %, М/м 0 %, П/я 6 %, С/я 65 %, Л 21 %, М 6 %, тромбоциты 410×109/л.
Б. Костномозговая фаза компенсации:
Ht 35 л/л, Hb 50 г/л, эритроциты 2,9×1012/л, РИ 3,5 %, лейкоциты 11,5×109/л, среди них: Б 0 %, Э 4 %, Мл 0 %, М/м 0 %, П/я 8 %, С/я 46 %, Л 30 %, М 4 %, тромбоциты 410×109/л.
Хроническая постгеморрагическая анемия развивается вследствие хронических повторных кровотечений, например, носовых, геморроидальных, легочных (туберкулез), кишечных, метроррагиях, экстракции зуба и других.
В результате небольших однократных кровопотерь острая гипоксия не развивается, не синтезируется адекватное количество эритропоэтинов и не стимулируется в должной степени эритропоэз. Поэтому хроническая постгеморрагическая анемия носит гипорегенераторный характер (содержание ретикулоцитов в крови менее 0,2 %); по цветовому показателю она гипохромная (потеря Fe с вышедшими из кровеносного русла вовне эритроцитами не восполняется, а длительные кровотечения истощают его запасы в организме). В периферической крови много гипохромных эритроцитов, анизоцитоз чаще в сторону микроцитоза. Закономерным исходом хронической постгеморрагической анемии является Feдефицитная анемия.
ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ
АНЕМИЯ
Постгеморрагическая
анемия — анемия, развивающаяся в
результате острой и хронической
кровопотери.
Классификация.
Различают острую и хроническую
постгеморрагическую анемию.
Этиология. Острая
постгеморрагическая анемиявозникает
после быстрой массивной кровопотери
при ранении сосудов или их повреждении
патологическим процессом.
Хроническая
постгеморрагическая анемияразвивается
вследствие повторных кровопотерь,
вызванных поражением кровеносных
сосудов, при ряде заболеваний (язвенная
болезнь желудка, геморрой и др.) и
нарушением тромбоцитарно-сосудистого
и коагуляционного гемостаза (геморрагический
синдром).
Патогенез.
Острая постгеморрагическая анемия в
первые часы после острой кровопотери
проявляется относительно равномерным
снижением количества эритроцитов и
гемоглобина и сохранением нормального
цветового показателя (нормохромная
анемия); в мазке крови отсутствуют
какие-либо характерные изменения
эритроцитов.
Через
2—3 дня после остановки кровотечения
количество эритроцитов несколько
уменьшается вследствие поступления
тканевой жидкости в сосуды (относительная
эритропения) и разрушения эритроцитов
в клетках системы мононуклеарных
фагоцитов (абсолютная эритропения). На
4—5-й день после кровопотери усиливается
пролиферация клеток эритроцитарного
ростка костного мозга под влиянием
возросшей при гипоксии продукции
эритропоэтина. В крови увеличивается
число полихроматофильных эритроцитов,
ретикулоцитов, появляются единичные
нормобласты (регенераторная анемия).
Цветовой показатель снижается (гипохромная
анемия), так как ускоренная регенерация
опережает созревание клеток, которые
не успевают потерять признаки своей
незрелости (ядро, гранулы) и насытиться
гемоглобином. Кроме того, массивная
острая кровопотеря может привести к
дефициту железа и снижению синтеза
гемоглобина.
Хроническая
постгеморрагическая анемиясопровождается
уменьшением запасов железа в организме
при повторных кровопотерях и, таким
образом, возникновением железодефицитной
анемии с гипохромней и микроцитозом
эритроцитов. При угнетении кроветворения
такая анемия может стать гипо- и
арегенераторной с резким уменьшением
регенеративных форм эритроцитов в мазке
крови.
1 В
норме число эритроцитов у мужчин
составляет 4,5—5,5•1012/л [4,5—5,5 Т/л; по
Международной системе единиц (СИ) Т —
Тера=1012], у женщин — 3,5—4,5 Т/л; количество
гемоглобина у мужчин — 130—160 г/л
(8,1—9,9 ммоль/л), у женщин — 120—140 г/л
(7,4—8,7 ммоль/л). назад
2 Эритропоэтин
(ЭП) — основной регулятор эритропоэза.
Этот гликопротеид вырабатывается в
постнатальном периоде в эпителиальных
и мезангиальных клетках клубочков
почек, у плода и при патологии почек —
в печени и селезенке. Стимулятором
продукции ЭП служит снижение содержания
кислорода в почечной ткани и повышение
уровня молочной кислоты. ЭП индуцирует
эритроидную дифференцировку
эритропоэтинчувствительных клеток
костного мозга, взаимодействуя с их
мембранными рецепторами и вызывая
дерепрессию генов с последующим синтезом
РНК и ДНК, железотранспортных систем и
гемоглобина. При возрастании уровня ЭП
в плазме он ускоряет пролиферацию и
созревание эритроцитарных клеток. назад
3 Катехоламины,
кортикотропин, тиреоидные гормоны,
гликокортикоиды, андрогены усиливают
утилизацию кислорода, способствуя тем
самым развитию гипоксии и образованию
ЭП в почках. Кроме того, эти гормоны
повышают чувствительность
эритропоэтинчувствительных клеток
постного мозга к ЭП и тем самым оказывают
активирующее влияние на эритропоэз. назад
4 Эритрон
— совокупность незрелых и зрелых,
неподвижных и циркулирующих, расположенных
интра- и экстравазально клеток
эритроцитарного ряда, находящихся на
всех стадиях развития — образования
(резервный, пролиферирующий, созревающий
пул в кроветворной ткани), функционирования
(циркулирующий пул в крови) и гибели (в
макрофагоцитах органов кроворазрушения).
Соседние файлы в предмете Патологическая физиология
- #
- #
26.01.20181.49 Mб62Лечки кратко (Не Кокорева).wiz
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #