Повышенные ретикулоциты при анемии

Ретикулоциты – это молодые и менее активные эритроциты. Образуются в костном мозге, а потом полностью дозревают в крови. Анализ показывает эффективность кроветворения, по нему можно определить вид анемии: нет ретикулоцитов или мало – угнетение костного мозга, снижены до 0,5 – дефицит железа, фолиевой кислоты и В12, норма (0,5-2%) – кровопотеря, выше 2% — разрушение эритроцитов (гемолиз). При лечении уровень клеток может резко возрастать – ретикулоцитарный криз.

Причинами повышения бывает недостаток кислорода, кровотечение, малярия, полицитемия при раке крови. Низкий уровень ретикулоцитов – это результат применения противоопухолевых и других токсичных медикаментов, облучения, вирусных инфекций, хромосомных болезней.

Ретикулоциты: особенности клеток

Ретикулоциты – это предшественники эритроцитов. Появляются в крови при действии эритропоэтина почек на костный мозг. Показывают вид анемии, результаты ее лечения.

Рекомендуем прочитать статью о гемолизе крови. Из нее вы узнаете о видах гемолиза эритроцитов, признаках, опасности показателя, как берут пробы, а также о лечении разрушения эритроцитов.

А здесь подробнее об общем анализе крови.

Функции

Ретикулоцит – это клетка, из которой потом образуется эритроцит. Она имеет аналогичное предназначение – удаление углекислого газа из тканей и доставка кислорода из легких. Эффективность такой работы у молодых и незрелых ретикулоцитов ниже, чем у эритроцитов.

Стадии созревания

Когда в крови мало кислорода, или почки из-за сужения артерии его недополучают, то начинается выработка гормона – эритропоэтина. Его задача – стимуляция костного мозга. При этом из стволовой (универсальной) клетки через несколько стадий образуется ретикулоцит. Вначале теряется ядро, а потом и внутриклеточные элементы, но появляется гемоглобин. Это означает, что эритроцит приобрел нужную степень зрелости.

Что показывают в анализе крови

Анализ показывает работу костного мозга и селезенки. По уровню ретикулоцитов можно определить вид анемии, причину снижения эритроцитов и гемоглобина. Он помогает оценить результаты лечения при нехватке железа, витамина В12, фолиевой кислоты, болезней почек, опухолей.

Причины для обследования

Анализ на ретикулоциты назначают при:

общей слабости;
одышке;
бледности кожи;
головной боли, головокружении;
появлении крови в моче, кале;
кровопотере;
выявлении анемии неизвестного происхождения или из-за недостатка железа, витаминов, почечной недостаточности;
избытке эритроцитов в крови (полицитемия);
хроническом воспалении;
опухолевом процессе.

Стоимость анализа

Определение ретикулоцитов стоит в среднем от 150 до 350 рублей, около 115 гривен.

Норма ретикулоцитов в крови по возрасту и полу: таблица

В зависимости от возраста и половой принадлежности нормы ретикулоцитов крови отличаются (см. таблицу). Также важно обратить внимание на единицы измерения, они могут быть в процентах (%) и промилле (‰).

Возраст	Количество в %	Количество в ‰
1-2 день	3-7	30-70
3-6 день	1-3	10-30
7-8 день	0-1	0-10
9 день – 5 недель	0,2-2	2-20
5-7 недель	0,3-3,5	3-35
8-10 недель	0,4-4,8	4-48
11-12 недель	0,3-4,2	3-42
13-15 недель	0,3-3,6	3-36
16 неделя – 1 год	0,2-2,8	2-28
С 1 года у мужчин	0,51-1,81	5,1-18,1
С 1 года у женщин	0,5-1,7	5-17

Для взрослых характерна стабильность уровня ретикулоцитов, тогда как для новорожденных и детей до года их содержание в крови постоянно меняется. Это связано с постепенным развитием кроветворных органов – селезенки и костного мозга. Кровь для исследования чаще берут из вены, а современным методом определения является не окрашивание, как ранее, а цитометрия.

Обозначение ретикулоцитов в анализе крови

В результатах анализа крови ретикулоциты обозначаются латинскими буквами RET. При этом всегда указывается общее число эритроцитов – RBC, что в переводе означает красные кровяные тельца. Процентное содержание или промилле незрелых ретикулоцитов будет второй цифрой. Такой тест не входит в общее клиническое исследование крови, на него необходимо отдельное направление.

Как происходит забор крови на ретикулоциты

На ретикулоциты крови забор материала может быть из среднего или безымянного пальца – капиллярная, но в большинстве крупных лабораторий принято брать из вены. Это объясняется более точными результатами диагностики во втором случае.

Подготовка к анализу

Для достоверности итогов обследования при подготовке учитывают:

прием медикаментов – необходимо согласовать отмену тех препаратов, которые могут повлиять на результат, для этого за 3-5 дней важно уточнить применение таблеток и инъекций у врача;
употребление пищи – минимальный перерыв составляет 4 часа, оптимальный – 8-10;
время суток – сдавать кровь нужно утром, до 11 часов;
физические нагрузки – не рекомендуются за сутки;
стрессовые влияния (переживания, волнения) – исключают за день, особенно важно их устранить за 3 часа до взятия крови;
курение – запрещается за час до процедуры.

Подсчет ретикулоцитов в мазке крови

Для подсчета ретикулоцитов кровь смешивают с веществом, которое предотвращает свертывание, и направляют подписанную пробирку в лабораторию. Ранее использовалась методика окраски по Романовскому, или с метиленовым синим.

Незрелые эритроциты отличаются от полноценных наличием остаточных клеточных элементов – митохондрий, нитей ДНК, частей ядра. Это может выглядеть, как сеточка, в переводе на латынь – ретикулум, что и дало название этим клеткам. Возможны также включения, похожие на песок или зерна, глыбы, клубок, венчик.

В настоящее время для анализа крови применяется автоматический подсчет, он называется метод проточной цитометрии. Клеточные элементы перемещаются в узком капилляре (пробирка с очень маленьким просветом), а их в это время просвечивают лучами лазера. Гематологический анализатор сам определяет процент ретикулоцитов.

Образование ретикулоцитов

Ретикулоциты при анемии

При анемии важно знать уровень ретикулоцитов, так как от этого зависит, есть ли в костном мозге резерв для пополнения недостатка эритроцитов. Если их мало, то это означает, что можно не рассчитывать, что организм самостоятельно восстановит состав крови, и необходимо вводить клетки извне (эритроцитарная масса), стимулировать образование эритропоэтином.

Мнение эксперта

Алена Арико

Эксперт в области кардиологии

При повышенном количестве (процент ретикулоцитов выше нормы) в организме должна быть обнаружена явная или скрытая потеря крови, массивное разрушение красных кровяных телец (гемолиз) токсическим веществом, аутоиммунным воспалением. Если эти причины исключены, то необходимо искать опухолевый процесс.

В зависимости от функции костного мозга все анемии делят на:

арегенераторные – кроветворение угнетено из-за врожденной апластической анемии или под действием ядовитых веществ, противоопухолевых средств, облучения, вируса, опухоли, ретикулоциты отсутствуют полностью;
гипорегенераторные – возникают из-за выраженного дефицита витаминов, железа, (фолиеводефицитная, железодефицитная, в12-дефицитная), ретикулоциты до 0,5%;
норморегенераторные – ретикулоциты в норме 0,5-2%, а недостаток эритроцитов вызван потерей крови (геморрагическая анемия);
гиперрегенераторные — содержание ретикулоцитов превышает 2%, чаще появляется при разрушении клеток (гемолитическая анемия).

Ретикулоцитарный криз: что это, проявления

Ретикулоцитарный криз – это резкое возрастание количества ретикулоцитов. Они могут повыситься до 200-300%. Чаще всего такое явление происходит в первую неделю лечения анемий, связанных с дефицитом витамина В12, железа или фолиевой кислоты. Выявление преобладания молодых форм над зрелыми будет косвенными подтверждением диагноза.

Очень важно при непонятной причине резкого возрастания ретикулоцитов исследовать не только кровь, но и взять пункцию костного мозга.

Ретикулоцитарный криз

Ретикулоцитарный индекс

Ретикулоцитарный индекс – это произведение процентного содержания ретикулоцитов на показатель гематокрита. Последний вычисляется как объем эритроцитов в единице объема крови. Норма его равна 45-48%.

Если гематокрит, а соответственно, и число эритроцитов, падает, то ретикулоцитов будет больше, но это повышение ложное. Такая закономерность объясняется относительно стабильным числом молодых клеток в крови. Поэтому ретикулоцитарный индекс покажет истинную картину кроветворения.

При расшифровке результатов необходимо учитывать, что ретикулоциты очень недолго циркулируют в кровеносном русле. Их период жизни примерно равен 2 дням, тогда как зрелые формы живут около 3 месяцев. Поэтому индекс продукции костного мозга покажет только недавнюю его активность.

Эквивалент гемоглобина в клетках

При железодефицитной анемии важно понимать, доступно ли железо крови для костного мозга, как оно используется при кроветворении. Так как бывает ситуация, когда даже при достаточных запасах микроэлемента (в виде ферритина) он не включается в состав гемоглобина.

Для ранней диагностики нехватки железа этот тест более информативен, чем насыщение зрелых эритроцитов. Норма показателя – 28-35 пг. При снижении делают вывод о недоступности минерала, а если содержание гемоглобина в ретикулоцитах повышено, то это либо хороший результат лечения, либо причину анемии нужно искать не в недостатке железа.

Фракция незрелых ретикулоцитов

Индекс, или фракция незрелых ретикулоцитов, определяется процентом юных клеток ко всему количеству. Эти молодые формы крупнее обычных и содержат больше нуклеиновых кислот. При активизации костномозгового кроветворения число незрелых ретикулоцитов возрастает, а при подавлении – снижается. Такая углубленная диагностика нужна при:

пересадке костного мозга, почки;
лечении противоопухолевыми препаратами;
введении эритропоэтина или витаминов, железа;
выявлении скрытой потери крови или оценки остановки внутреннего кровотечения;
исследовании степени активности аутоиммунного процесса (образование антител к своим клеткам) с разрушением эритроцитов.

Ретикулоциты повышены: причины, симптомы, что делать

К причинам повышения ретикулоцитов относится кислородное голодание, оно возникает при:

проживании в горной местности;
работе под водой;
длительном нахождении в помещении с недостаточной вентиляцией;
курении;
алкоголизме.

Отмечается рост содержания клеток при беременности, если при этом нет анемии, то такое увеличение считается нормальным. Вызвать ретикулоцитоз (высокие показатели) может анемия из-за:

Причина	Последствия
Кровотечение	Костный мозг восстанавливает нормальный уровень утраченных клеток, при этом важно, что острая кровопотеря компенсируется на 3-4 день, а при постоянной (хронической) ретикулоциты все время повышены.
Разрушение эритроцитов (гемолиз)	Приводит к росту показателя до 300%, связано с врожденными болезнями, иммунным воспалением и повреждением мембраны, заражении малярией.

Вне зависимости от причины анемия характеризуется:

общей слабостью;
быстрой утомляемостью;
головокружением;
бледностью кожи и слизистой глаз;
одышкой и учащенным сердцебиением при небольшой нагрузке.

Полицитемия – это еще один провоцирующий фактор ретикулоцитоза. Она представляет собой неконтролируемое образование клеток в костном мозге при хроническом лейкозе (раке крови). Проявления:

тяжесть в голове;
шум в ушах;
тромбоз вен ног (отечность, посинение кожи, боль при движении);
закупорка артерий – инфаркт (приступ загрудинной боли, нарушения ритма), инсульт (слабость в конечностях, невнятная речь, асимметрия лица);
зябкость стоп;
бессонница;
ухудшение зрения;
покраснение лица, шеи, кистей рук.

Повышение ретикулоцитов бывает и при хронических длительных воспалениях, опухоли костного мозга или распространения в него метастазов. Рост показателей на фоне лечения рассматриваются как критерий успеха.

Ретикулоциты понижены: как проявляются, нужно ли лечить

Понижение ретикулоцитов бывает из-за торможения образования в костном мозге при таких состояниях:

недостаточное поступление железа, витамина В12 и фолиевой кислоты при однообразном питании или нарушении усвоения в кишечнике;
угнетение кроветворения алкоголем;
снижение уровня гормонов щитовидной железы;
хронические вялотекущие инфекции;
аутоиммунное воспаление (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, периартериит);Ретикулоциты понижаются при системной красной волчанке
заболевания почек;
сахарный диабет с нефропатией;
отравление ядовитыми веществами;
облучение.

Клинические проявления сходны с анемиями (слабость, бледности кожи, постоянная усталость), к ним могут добавиться и специфическими симптомы воспаления или интоксикации (головная боль, тошнота, повышение температуры, боли в мышцах и суставах). Лечение полностью зависит от причины торможения функций костного мозга.

Назначают витамины, соли железа, эритропоэтин, переливание эритроцитарной массы.

Если клеток мало, или они отсутствуют

Если ретикулоцитов очень мало или нет в крови, то это признак апластической анемии. Ее вызывают:

хромосомные болезни;
длительное лечение высокими дозами опухолей, эпилепсии, инфекций, малярии, тиреотоксикоза;
контакт с мышьяком, пестицидами, рентгеновским или ионизирующим облучением;
вирусный гепатит, мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, грипп;
туберкулез;
опухоли.

Апластическая анемия проявляется резкой слабостью, головокружением, склонностью к предобморочным состояниям, потере сознания. Если одновременно поражены и остальные клеточные ростки (тромбоциты и лейкоциты), то присоединяются кровотечения, частые инфекционные болезни, потеря веса.

Наиболее тяжелое осложнение – кровоизлияние в мозговые ткани. Для лечения ретикулоцитопении (низкие показатели) назначают иммуноглобулин, гормоны, переливание крови и ее компонентов. При неэффективности проводят пересадку костного мозга, стволовых клеток, удаляют селезенку, в которой разрушаются эритроциты.

Рекомендуем прочитать статью о свертываемости крови. Из нее вы узнаете о свертывающей системе крови, от чего она зависит, показателях свертываемости, как правильно сдавать анализ.

А здесь подробнее о биохимическом анализе крови.

Ретикулоциты – это предшественники эритроцитов. По анализу можно определить причину недостатка гемоглобина, работу костного мозга. Исследование помогает на ранней стадии выявить дефицит железа, скрытое кровотечение, разрушение красных клеток крови. По динамике изменения показателей оценивают результат лечения анемии.

Полезное видео

Смотрите на видео о расшифровке анализа крови:

Источник

Ретикулоцитоз – это увеличение уровня ретикулоцитов в периферической крови более чем на 1%. Ретикулоцитоз является признаком усиленного эритропоэза (процесс формирования клеток крови).

Ретикулоциты представляют собой молодые формы эритроцитов. Они образуются из нормобластов после утраты ими ядра. Поэтому ретикулоциты – это безъядерные незрелые эритроциты. После поступления в кровь они начинают созревать. Этот процесс занимает 1-2 суток. Попадают они в сосудистое русло прямо из костного мозга, в котором рождаются. Поэтому численность ретикулоцитов отображает способность этого органа к регенерации. При увеличении уровня ретикулоцитов можно говорить об усиленной эритропоэтической активности костного мозга.

Размеры ретикулоцитов превышают размеры зрелых эритроцитов. В их цитоплазме содержится базофильная сеточка, которая имеет вид мелких зерен, нитей и клубочков. Эти элементы являются слипшимися рибосомами и митохондриями.

В зависимости от степени зрелости, различают следующие ретикулоциты:

Клетки-предшественники эритроцитов, содержащие ядро. Их называют эритронормобласты.
Ретикулоциты, содержащие зернистость в виде клубка.
Ретикулоциты, содержащие зернистость в виде плотной сетки.
Ретикулоциты, содержащие зернистость в виде нитей.
Ретикулоциты, содержащие отдельные зерна.

Подавляющая часть ретикулоцитов (около 80% от всех клеток) содержат зернистость в виде нитей и отдельных зерен. Показателем нормы ретикулоцитов является их содержание в крови от 0,2 до 1% от общего числа эритроцитов. В течение нескольких часов эти ретикулоциты созреют до полноценных эритроцитов, а на их место придут новые ретикулоциты. При превышении их численности более чем на 1% врачи говорят о ретикулоцитозе.

Есть данные, что уровень ретикулоцитов в организме женщины превышает уровень ретикулоцитов в организме мужчины. Кроме того, у детей после появления на свет (на протяжении нескольких дней) уровень ретикулоцитов в крови может составлять от 5 до 10%, но затем он снижается.

Содержание:
Симптомы ретикулоцитоза
Причины ретикулоцитоза
Диагностика ретикулоцитоза
Лечение ретикулоцитоза

Симптомы ретикулоцитоза

Ретикулоцитоз сам по себе не является какой-либо патологией. Более того, в ряде случаев этот лабораторный показатель рассматривается специалистами как признак хорошей регенерации костной ткани (истинный ретикулоцитоз). Однако при этом повышаться численность ретикулоцитов должна не только в периферической крови, но и в самом костном мозге.

Если ретикулоцитоз развивается на фоне апластической анемии, то пациент будет предъявлять жалобы на следующие симптомы:

Повышенная утомляемость и усталость.
Бледные кожные покровы.
Шум в ушах.
Головокружение.
Одышка.
Частые носовые и десневые кровотечения.
Такие заболевания, как: стоматит, пневмония, инфекции кожи и мочевыводящих путей.

Гемолитический криз представляет собой синдром, который сопровождается внутрисосудистым или внутриорганным разрушением эритроцитов.

На гемолитический криз указывают следующие признаки:

Тахикардия, отдышка, головокружение, бледность кожи, либо ее желтушный окрас.
Тошнота, рвота, боль в животе, повышение температуры тела.
Нарушение сознания и судороги.
Увеличение селезенки в размерах.
Потемнение мочи.

Симптомы скрытого кровотечения зависят от его интенсивности. К общим признакам относят головокружение, отдышку, жажду, бледные кожные покровы, обморок или предобморочное состояние. Скорость нарастания этих симптомов будет зависеть от интенсивности кровотечения.

Малярия, которая сопровождается ретикулоцитозом, может начинаться остро, либо проявляться незначительным повышением температуры тела, головными болями, недомоганием. На 3-5 день болезни пациента начинают преследовать приступы, которые поочередно сменяются ознобом, жаром и потоотделением. Эти пароксизмы повторяются до 10-14 раз, после чего наступает улучшение. Однако болезнь имеет склонность рецидивировать.

Полицитемия с ретикулоцитозом развивается долго и постепенно. Чаще всего ее диагностируют случайно, при выполнении анализа крови. Больного периодически беспокоит тяжесть в голове, головокружение, у него может ухудшаться зрение, появляются расстройства сна. Наиболее патогномичным признаком полицитемии является полнокровие сосудов, когда кожа приобретает вишнево-красный цвет, особенно это заметно по лицу, шее, кистям рук и слизистым оболочкам. При этом твердое небо больного имеет нормальный окрас, а мягкое небо приобретает цианотический оттенок.

Острая гипоксия с ретикулоцитозом развивается быстро, за несколько минут. Если кислородное голодание не купировать, то в органах и тканях случаются необратимые последствия и человек может погибнуть. Проявляется это состояние недостаточностью всех систем органов. В первую очередь страдает ЦНС, замедляется дыхание и сердцебиение, снижается артериальное давление. Органная недостаточность переходит в кому и агонию, после чего человек умирает.

Причины ретикулоцитоза

Причины ретикулоцитоза могут быть следующие:

Достигать уровня в 60% ретикулоциты могут при гемолитических анемиях. Гемолитические кризы приводят к значительным скачкам ретикулоцитов в крови.
На 3-5 сутки после острой кровопотери у всех пациентов развивается ретикулоцитарный криз.
Повышение уровня ретикулоцитов может указывать на скрытое кровотечение, например, у пациентов с язвенной болезнью, брюшным тифом и иными поражениями органов ЖКТ.
Малярия и полицитемия будут приводить к ретикулоцитозу.
Если у больного была диагностирована железодефицитная анемия, то спустя 3-5 дней от начала лечения в крови повысится уровень ретикулоцитов. Это указывает на эффективность проводимой терапии. Аналогичная ситуация наблюдается при лечении пернициозной анемии.
Гипоксия организма провоцирует повышение уровня ретикулоцитов в крови.
Проникновение метастаз опухолей в костный мозг приводит к ретикулоцитозу.
На фоне массового разрушения эритроцитов, уровень ретикулоцитов может повышаться до 50% .
Прием некоторых лекарственных препаратов может спровоцировать развитие ретикулоцитоза. К таким средствам относят: Кортикотропин, жаропонижающие и противомалярийные средства, Фуразолидон, Леводопа.

На истинный ретикулоцитоз указывает увеличение численности ретикулоцитов в периферической крови и в костном мозге.

На ложный ретикулоцитоз указывает повышение уровня ретикулоцитов в периферической крови, но с их нормальным уровнем в костном мозге.

Спровоцировать ложный ретикулоцитоз способны следующие причины:

Наличие в крови телец Жолли или малярийного плазмодия.
Высокий лейкоцитоз.
Гемоглобин деформированной формы.
Присутствие в крови тромбоцитов гигантских размеров.
Гипертромбоцитоз.

Диагностика ретикулоцитоза

Существуют определенные показания для выполнения анализа на ретикулоциты:

Необходимость оценки эритропоэза при гемолизе или кровотечениях.
Оценка работоспособности костного мозга к восстановлению после похождения пациентом лечения цитостатиками или после операции по трансплантации этого органа.
Оценка возможностей выработки эритропоэтина у пациентов, перенесших операцию по пересадки почки.
Прохождение допинг-контроля людьми, профессионально занимающимися спортом.
Диагностика анемии, независимо от ее причины.
Поиск причин, приводящих к снижению уровня эритроцитов.
Поиск причин, которые приводят к недостаточности функции кроветворения костного мозга.
Поиск причин, которые приводят к нарушению регенеративной способности органов кроветворения во время прохождения лечения анемии. Оценка эффективности проводимого лечения анемии.
Оценка эффективности проводимой терапии с использованием эритропоэтина или эритросупрессоров.

Подсчет ретикулоцитов может осуществляться несколькими способами: с использованием метода люминисцентной микроскопии, подсчет численности ретикулоцитов в мазке крови с внесением в него специальных красителей, подсчет численности ретикулоцитов с применением гемолитического анализатора.

Лечение ретикулоцитоза

Чтобы уровень ретикулоцитов в крови и в костном мозге пришел в норму, необходимо устранить ту причину, которая спровоцировала их повышение.

При апластической анемии человека необходимо госпитализировать. Для профилактики инфекционных осложнений он должен находиться в изолированном боксе. Чаще всего пациентам с апластической анемией назначают иммуносупрессивную терапию. При этом больной получает инъекции иммуноглобулина и циклоспорина А. При необходимости ему переливают тромбоцитарную или эритроцитарную массу, проводят плазмаферез. Возможно удаление селезенки. Трансплантация костного мозга значительно улучшает прогноз на выживаемость пациента.

При гемолитическом кризе помощь пострадавшему должна быть оказана незамедлительно. Его экстренно госпитализируют, восполняют объемы потерянной крови и ликвидируют вредные продукты гемолиза в крови. Для этого внутривенно вводят альбумин, раствор глюкозы, витамина В2, натрия хлорида, Десферал. С помощью Фуросемида стимулируют диурез, чтобы не допустить развития почечной недостаточности. Для усиления мочегонного эффекта назначают Эуфиллин. Обязательно используют глюкокортикоиды, чтобы подавить иммунную реакцию организма. При необходимости, больному переливают кровь. Чтобы не допустить повторного криза, рекомендовано удаление селезенки.

Скрытое кровотечение должно быть своевременно обнаружено и купировано.

Лечение малярии требует проведения инфузионной терапии, обильного питья, соблюдения постельного режима. Для устранения инфекции из организма используют хинин.

Для нормализации объемов циркулирующей крови требуется выполнить кровопускание в объемах до 500 мл 2-3 раза в неделю. Удаленные объемы крови восполняют с применением физиологического раствора или реополиглюкина. При тяжелом течении полицитемии назначают цитостатики или проводят терапию радиоактивным фосфором.

Острая гипоксия требует устранения причинного фактора и поддержания клеток организма с помощью кислорода. При этом кислород нагнетают в легкие под давлением (гипербарическая оксигенация).

Лечение ретикулоцитоза сводится к устранению патологической причины, если таковая имеется. Зачастую повышение уровня ретикулоцитов происходит на фоне лечения железодефицитной анемии и является благоприятным прогностическим признаком. В этом случае какие-либо терапевтические мероприятия проводить не нужно. Спустя некоторое время ретикулоцитоз будет самостоятельно купирован.

Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт

Образование:

Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность – “Лечебное дело” в 1991 году, в 1993 году “Профессиональные болезни”, в 1996 году “Терапия”.
Наши авторы

Источник