Препараты для лечения мегалобластной анемии
Цианокобаламин
(витамин В12)
Кристаллический
порошок рубиново-красного цвета. В
природе синтезируется сине-зелеными
водорослями, актиномицетами, бактериями.
Поступая в желудок,
связывается с гастромукопротеидом,
который его предохраняет от поглощения
микрофлорой кишечника. Комплекс
гастромукопротеид-цианкобаламин
всасывается на протяжении тонкого
кишечника в незначительном количестве
независимо от поступившей дозы. В кровь
поступает в свободном состоянии, в
большей своей части связывается с
глобулином, лишь 7% находится в крови в
свободном состоянии. Из крови поступает
в печень (до 72%), где превращается в
активную форму – кобамидный фермент.
Остальная часть поступает в различные
органы. Запасы цианкобаламина и его
фермента в печени достаточны для
удовлетворения потребности в нем в
течение 2-3 лет.
Выделение витамина
и его кобамидного фермента при
парентеральном введении осуществляется
более чем на 50% почками, а кишечником
лишь на 6-7%. При приеме внутрь почками
выделяется лишь 1-2%, тогда как в кале
обнаруживается большая часть препарата.
Оказывает
стимулирующее влияние на красный
кровяной мозг, переводит мегалобластический
тип кроветворения на нармобластический,
снижает процессы гемолиза. Эритропоэтический
эффект цианокобаламина обусловлен
влиянием на обменные процессы. Он
совместно с фолиевой кислотой участвует
в синтезе пуриновых и пиримидиновых
оснований, вследствие чего усиливается
синтез нуклеиновых кислот. Активирует
синтез белка, метионина – донатора
метильных групп. Участвует в обмене
жиров, в частности, в синтезе миелина и
других липопротеинов. Участвует в
углеводном обмене.
Показания
к применению::
злокачественная мегалобластическая
анемия (авитаминоз В12),
другие анемии различной этиологии,
лучевая болезнь, трофические воспалительные
заболевания центральной и периферической
нервных систем, реконвалесцинция после
тяжелых истощающих заболеваний и травм.
Вводят п/к и в/м по 50-500 мкг.
Побочные
действия:
могут быть аллергические реакции,
повышенная возбудимость, тахикардия,
боли в области сердца, липоидная
инфильтрация печени.
Противопоказан
при эритремии, тромбоэмболии.
Кислота
фолиевая.
Содержится в листьях растений. Впервые
выделена в 1941 году, в 1945 г. установлено
химическое строение. Молекулу ее
составляет птеридин, парааминобензойная
и глутаминовая кислоты.
При приеме внутрь
быстро и полностью всасывается в основном
в 12-перстной кишке и частично в тонкой.
92-98% ее обнаруживается в крови через 3-6
часов. Около 87% находится в эритроцитах,
остальное в сыворотке. Из крови поступает
в печень, где депонируется и превращается
в активные формы тетрагидрофолиевую,
а затем в фолиниевую кислоту. Около 50%
фолатов выводится почками, остальное
кишечником.Активность фолиевой кислоты
стимулируется аскорбиновой кислотой.
Тетрагидрофолиевая
и фолиниевая (активная форма фолиевой)
кислоты участвуют в синтезе пуриновых
оснований, необходимых для образования
ДНК и РНК, метионина, играющего существенную
роль в кроветворении. Проявляет
липотропные свойства, снижая содержание
жира в печени, регулирует обмен и
содержание холина в плазме и печени.
Показания
к применению::
мегалобластические анемии совместно
с цианокобаламинов, спру, макроцитарные
анемии алиментарного происхождения,
лейкоцитопении, хронические гепатиты,
болезнь Боткина.
Назначают внутрь
в порошках и таблетках.
Цианокобаламин,
витамин В12
– Cyanocobalaminum,
Vitaminum B12
Выпускается в
ампулах по 1 мл в 0,003%, 0,01%, 0,02% и 0,05%
растворах; таблетках, содержащих 0,00005
г цианокобаламина и 0,005 г фолиевой
кислоты.
Кобамамид
– Cobamamidum
Темно-красный,
кристаллический, гигроскопический
порошок. Природная коферментная форма
цианокобаламина. Назначают в тех же
случаях, что и цианокобаламин, внутрь,
в/м и в/в. Выпускается в таблетках по
0,0005, 0,001 и 0,01 г; лиофилизированный порошок
для инъекций в ампулах по 0,0001, 0,0005 и
0,001к ним придается ампула с 2 мл воды для
инъекций.
Кислота
фолиевая –Acidum
folicum
Выпускается в
порошке и в таблетках по 0,001 г; таблетках,
содержащих 0,005 г кислоты фолиевой и 0,1
г кислоты аскорбиновой.
Витогепат
– Vitohepatum
Препарат печени
крупного рогатого скота. Прозрачная
жидкость желтоватого цвета, содержит
цианокобаламин, кислоту фолиевую и
другие биологически активные вещества.
Назначают для
лечения различных анемий, заболеваний
печени, атрофических гастритов. Вводят
внутримышечно по 1-2 мл в день. Выпускается
в ампулах по 2 мл.
Гипопластические
анемии трудно поддаются лечению. Важно
установить и устранить этиологический
фактор. Из лекарственных препаратов
назначают цианокобаламин, кислоту
фолиевую, аскорбиновую, никотиновую,
другие витамины – тиамин, рибофлавин,
пиридоксин. Рекомендуется переливание
крови, пересадка костного мозга.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
13.02.201514.58 Mб32Луцик О.Д. – Гістологія людини.djvu
- #
Лечение мегалобластической анемии – препаратыТерапия мегалобластической анемии в значительной мере зависит от правильного этиопатогенетического определения и отождествления патофизиологического механизмов, обусловливающих мегалобластическое нарушение, равно как и от наиболее точной оценки роли каждого элемента клинической картины в создании и поддержании этого расстройства, поскольку в противном случае лечение оказывается безрезультатным (частично или полностью). Этиопатогенетическая терапия мегалобластической анемии (в строгом смысле этого слова) возможна в отдельных случаях дефицита витамина В12 (например, при мегалобластической анемии в условиях инфекции глистами или при некоторых кишечных дисбактериозах), фолиевой кислоты (например, при собственно неполноценности питания) и прочих обстоятельствах (например, после введения «антиметаболитов» или иных медикаментов, при отдельных заболеваниях пищеварительного тракта — поддающихся хирургическому вмешательству или медицинскому лечению и пр.). Заметающее лечение витамином В12 или фолиевой кислотой применяется при соблюдении некоторых ведущих принципов, основывающихся на патофизиологические механизмы недостаточности каждого случая в отдельности. В этой связи назначаемые пути приема различны при дефиците, обусловенном неполноценностью питания и недостаточностью в результате плохого поглощения. В первом случае механизмы кишечной обработки и дальнейшего чрезклеточного прохождения в норме, поэтому прием внутрь вполне эффективный путь, в то время как во втором случае необходимо инъецирование препарата (исключение составляют пероральное введение витамина В12 + ВФ и крупные дозы, применяемые при лечении болезни Бирмера).
Применяемая форма представляет значение не только в нарушениях поглощения кишечником (например, тропическом спру), при котором лекарственная фолиевая кислота (моноглютамовая) поглощается нормально, в то время как находящиеся в пище фолиевокислые соли (полиглютамовые) не поглощаются, но также в отдельных нарушениях потребления (например, при мегалобластозе за счет лечения антифолиевыми средствами, когда положительные результаты достигаются лишь использованием лейковорина — восстановленный вид фолиевой кислоты). В отношении назначаемого количества имеется существенная разница между «количественным» недостатком, при котором небольшие дозы витамина быстро используются, устраняя нарушение, и дефицитом «расхода», поскольку последний более или менее не поддается лечению и требует крупные дозы. На практике чаще встречаются случаи, в которых количественный фолиевый недостаток (например, за счет питания или беременности) осложняется инфекцией, алкоголизмом и пр., в связи с чем, частично, больной не реагирует положительно на обычные дозы фолиевой кислоты. В этих условиях требуется назначение крупных доз и одновременное лечение осложнений и прочих совмещенных дефицитов. Длительность и темпы использования препарата решаются применительно к каждому случаю в отдельности. Так, при количественном дефиците, лечение нацелено не только на устранение нарушения но, и на восстановление запасов витамина в организме, что можно приблизительно оценить по известным данным физиологии (с некоторой добавкой для большей уверенности) и проверить путем количественного определения. Когда обусловленное дефицит нарушение не прекращается (как при болезни Бирмера) необходимо назначать поддерживающее лечение, дозы и ритм которого устанавливаются для каждого случая в отдельности. В отдельных случаях с высоким потенциалом создания дефицита (например, при беременности, хронической и гемолитической анемии и пр.) рекомендуется профилактическая терапия, применяемая систематически или, по меньшей мере, с ранней стадии дефицита. В лечении мегалобластической анемии важным правилом считается назначение терапии лишь после определения точного диагноза (за исключением срочных случаев или каких-либо специальных обстоятельств); в противном случае последующее диагностирование осложняется, что может лишать больного правильного лечения, а иногда создать риск тяжелых поздних осложнений. – Также рекомендуем “Врожденные дизэритропоэтические анемии – классификация, диагностика, лечение” Оглавление темы “Анемии”:
|
Мегалобластная анемия — это выраженное нарушение процесса кроветворения, при котором эритроциты продуцируются в скудном, дефицитном, количестве, они замещаются незрелыми предшественниками, причиной тому выступает недостаточное получение витаминов B12 и несколько реже B9 (фолиевая кислота). Мегалобласты не способны переносить кислород, потому ткани и органы страдают от выраженной гипоксии.
При длительном сохранении такого состояния начинаются необратимые изменения в центральной нервной системе, прочих структурах.
Другое название патологии — злокачественная анемия, что точно отражает агрессивность процесса, его прогнозы и перспективы без терапии.
Лечение проводится в срочном порядке, направлено на устранение первичной причины расстройства. От качества коррекции зависит дальнейшее развитие нарушения и вероятность выживания больного.
Механизмы развития
В рамах патогенеза всего можно назвать три основных момента, которые и провоцируют складывание расстройства.
Нарушение усвоения витамина B12
Обнаруживается относительно прочих причин часто. Непосредственным виновником выступает проблема с синтезом необходимого для всасывания вещества — гликопротеина, названного внутренним фактором. Или ВФ.
Как правило, такое расстройство становится итогом аутоиммунных наследственных патологий, по типу атрофического гастрита.
Вырабатываемые антитела разрушают слизистую оболочку пищеварительного тракта, а с другой стороны не позволяют ВФ и витамину B12 усваиваться, вступая в реакцию. Отсюда недостаточное всасывание полезного элемента, его дефицит.
Паразитарная инвазия
Иначе говоря, глистное поражение. Ленточные черви многих видов используют названные соединения в качестве строительного материала для собственного ускоренного роста.
Потому по понятным причинам человеческий организм остается без B12 в достаточном количестве, формируются выраженные изменения в кроветворении.
Насколько значительные — зависит от степени поражения, размеров червя-паразита, его агрессивности. Лечение нужно начинать как можно раньше, во избежание опасных явлений.
Патологии тонкого кишечника
Если желудок вырабатывает особый гликопротеин, необходимый для усвоения, то в этих структурах происходит непосредственное всасывание.
При хроническом воспалительном процессе, например, аутоиммунном как болезнь Крона или прочих, нет возможности проникнуть через стенку. Отсюда проблемы с концентрацией B12.
Типичная черта больных мегалобластной B-12 дефицитной анемией — потребление нормального количества продуктов с необходимым элементом, полноценное питание (как правило). Проблема зачастую имеет именно такое происхождение: нарушение всасывания и усвоения витамина.
Что происходит далее
Начинаются изменения в кроветворении. Без необходимого количества B12 невозможен нормальный синтез эритроцитов (красных кровяных телец).
Это клетки, ответственные за транспортировку кислорода по всему организму, к тканям. Процесс завершается на стадии формирования их незрелых предшественников.
Это так называемый мегалобластоз, количество неполноценных структур обуславливает гипоксию, ишемию и прочую симптоматику анемии.
Если коррекция проводится недостаточно быстро, интенсивность патологического процесса нарастает.
Кроветворение переходит на аномальный, мегалобластический тип, начинаются необратимые изменения в нервных тканях и всех структурах организма.
Процесс замыкается сам на себя: недостаток витамина B12 также провоцирует усиление продукции незрелых мегалобластов и мегалоцитов.
В конечном итоге это может закончиться смертью человека в короткие сроки.
Симптомы
Проявления всегда тяжелые и заметны сразу. По мере прогрессирования расстройства становятся угрожающими. Среди таковых можно назвать группу изменений:
- Атрофия слизистой оболочки желудка. Сопровождается болевыми ощущениями, нарушениями процессов пищеварения. Состояние напоминает таковое при патологии Крона, аутоиммунном поражении. Только протекает куда более агрессивно и стремительно. Если не начать терапию в короткие сроки, орган полностью утратит свои функции.
Атрофия сопровождается постепенным замещением активных тканей рубцовыми, неспособными к растяжению в процессе питания. Потому повышается риск разрыва органа с попаданием содержимого в брюшную полость, развития сепсиса и гибели больного от осложнений.
Причина столь грозного симптома все в той же ишемии тканей.
- Отмирание клеток, продуцирующих желудочный сок. Происходит постепенно, параллельно с атрофическими процессами.
Сопровождается сначала снижением, а затем полным отсутствием какой-либо кислотности: в результате объективного исследования обнаруживается нулевой показатель, как у простой воды.
Это критическое нарушение, ставящее крест на нормальном пищеварении. Конечная фаза наблюдается не сразу, а спустя некоторое время от начала патологического процесса. Восстановительные мероприятия большого эффекта не имеют.
- Потеря аппетита. Человек не желает принимать пищу, несмотря на голодание в течение нескольких дней. Это не нормальное явление. Оно также развивается на фоне постепенной деструкции структур пищеварительного тракта.
- Парезы. Неврологические явления как признаки мегалобластной анемии развиваются первыми, поскольку нервные ткани наиболее чувствительны к переменам концентрации кислорода, дистрофии они не выносят, начинают отмирать.
Парез — это частичное отсутствие чувствительности в совокупности со снижением моторной способности. Страдают, как правило, конечности, в меньшей степени остальные части.
- Параличи. В отличие от предыдущего состояния, это сопровождается полным отсутствием какой-либо чувствительности. В том числе и болевых реакций на раздражители, также нет и двигательной способности. Она полностью утрачивается.
В основном поражаются верхние конечности, реже ноги. Возможны двусторонние расстройства. Как парезы, так и параличи формируются постепенно, но быстро. Изменения хорошо заметны, потому пациенты успевают среагировать.
- Парестезии. Ощущение бегания мурашек по ногам, рукам и всему телу. Возникает спонтанно, без механического воздействия на ткани. По характеру напоминает покалывание после затекания конечности.
- Пожелтение кожи. В ходе изменения процесса кроветворения при пернициозной анемии (развивается при недостатке витамина B12) наблюдается усиленная выработка билирубина. Механизм такого отклонения сложен, отмечается цепь биохимических явлений.
Оттенок варьируется от светлого к насыщенному, становится более интенсивным по мере прогрессирования патологического процесса.
- Ярко красный оттенок языка с характерными бороздками (так называемый «лаковый» язык).
- Полный переход на мегалобластный тип кроветворения, что хорошо заметно по результатам анализа.
Мегалобласты — это особые незрелые клетки-предшественники полноценных эритроцитов. Они не способны ни переносить кислород, ни реализовать прочие функции, потому как выступают «сырой», промежуточной формой форменных элементов.
По мере усложнения изменений наблюдается постепенные переход на новый тип кроветворения потому как костный мозг также не может без кислорода и очень чувствителен к любым переменам концентрации такового. Возникает замкнутый круг, который и приводит к опасным последствиям.
- Мышечная слабость. Мускулатура становится вялой, сократимость падает, равно как и сила. Наблюдается постепенная атрофия. По мере прогрессирования отмечают снижение двигательной активности, самой способности к реализации своих функций.
- Общее астеническое состояние. Сонливость, ощущение разбитости, постоянное желание прилечь, невозможность выполнять повседневные трудовые и бытовые обязанности.
Изменения в картине крови
Кроме субъективных признаков, уже на начальных стадиях наблюдаются изменения в картине крови, полученной в результате анализа:
- Снижение количества эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, моноцитов.
- Усиление оттенка форменных клеток эритроцитов, также меняется и сама их форма.
- Присутствие в биоматериале незрелых структур-предшественников.
- Макроцитоз (клетки большого размера) и преимущественно – мегалоцитоз (размер красных кровяных телец может превышать 12 микрон).
Есть и другие изменения.
Симптомы мегалобластной анемии специфичны, характеризуются выраженными нарушениями работы центральной нервной системы, отклонениями со стороны картины крови. Проявления оцениваются в рамках диагностики под контролем специалиста по гематологии.
Существует и другая форма процесса – филоево-дефицитная, сопряженная с недостаточной концентрацией витамина B9. Однако в большинстве случаев клиническая картина этого заболевания не столь заметна, протекает расстройство вяло, не дает таких опасных осложнений. Однако встречается эта форма куда реже.
Внимание:
При смешанном отклонении, когда не достает B9 и B12 наблюдается та же самая симптоматика, возможно и более опасная.
Дифференциальная диагностика проводится в условиях стационара под контролем специалистов.
Причины
Кратко вопрос уже был рассмотрен выше, если говорить о факторах-провокаторах подробнее, можно обнаружить следующие моменты:
Паразитарное поражение
Влияние глистной инвазии на процессы уже было названо. Черви-лентецы вызывают дефицит витаминов, отсюда невозможность нормального питания организма, а затем и клеточного дыхания, поскольку процесс синтеза эритроцитов нарушается и замещается на аномальный.
Внимание:
Излечение не помогает сразу нормализовать всасывание. Потому требуется долгий реабилитационный период.
Аутоиммунные патологии пищеварительного тракта
Самое опасное и в то же время распространенное, это так называемая болезнь Крона. Сопровождается массивным воспалительным расстройством всего желудочно-кишечного тракта. Не подлежит полному излечению.
Существенно влияет на особый гликопротеин (фактор Касла), который отвечает за связывание и транспортировку, а затем всасывание витаминов, необходимых для кроветворения.
Удаление желудка
Требуется сравнительно редко. Это тяжелая, травмирующая операция, которая сказывается на качестве жизни.
Согласно клиническим рекомендациям, все пациенты после проведенной гастрэктомии находятся в зоне повышенного риска, подлежат обязательной регулярной диспансеризации во избежание упущения мегалобластной анемии, которая развивается у них едва ли не всегда. Требуется восстановление и заместительная терапия в обход пищеварительного тракта.
Токсический фактор
Некоторые ядовитые вещества способны тормозить всасывание витамина B12. К таковым, например, относятся мышьяк, ртутные соединения, также соли тяжелых металлов.
Тем же эффектом обладает группа препаратов, например, противовоспалительные нестероидного происхождения, глюкокортикоидные средства, оральные контрацептивы и гормональные медикаменты вообще.
Наследственные дефекты
Генетические аномалии. Встречаются у пациентов сравнительно редко. Полному излечению не подлежат.
Частые, регулярные расстройства со стороны кишечника
СРК, колиты хронического плана с рецидивирубщим течением, поносами, утратой полезной микрофлоры.
Все названные состояния способны спровоцировать мегалобластную анемию. Но происходит это не всегда. Вопрос в возможности организма компенсировать нарушения, приспосабливаться к новым условиям.
Диагностика
Обследование не представляет больших трудностей. Проводится под контролем гематолога. Задача не только выявить сам аномальный процесс и поставить диагноз, но и определить его происхождение. Также оценить степень поражения органов, которое неминуемо присутствует всегда.
Примерный перечень мероприятий:
- Устный опрос больного. Огромную, едва ли не основную роль играет исследование жалоб человека на свое здоровье. Все симптомы фиксируются. Далее нужно рассмотреть систему подробнее, врач выдвигает гипотезы относительно состояния, определяет дальнейший вектор диагностики.
- Второй важный момент — сбор анамнеза. Используется для оценки вероятной причины патологического процесса. Природа определяется именно посредством изучения истории жизни страдающего.
- Обязательно проводится общий анализ крови. Есть группа специфических изменений, которые прямо (наличие мегалобластов) или косвенно указывают на нарушение.
- Для выявления некоторых других признаков, а также симптоматики, показана ФГДС. Исследование состояния желудка.
- По потребности перечень может быть расширен. Например, в рамках диагностики расстройств центральной нервной системы.
Список не столь широк, возможно повторное проведение лабораторных анализов, если того требует ситуация.
Лечение
Терапию желательно проводить в стационарных условиях, потому как цена ошибки слишком велика. Это время, которого у пациентов не так много, учитывая агрессивность процесса.
В первые дни назначают большие дозы витамина B12, примерно 1000 единиц в сутки. Это выше нормы в несколько раз, потому наблюдать за состоянием человека нужно внимательно.
Спустя некоторое время, после частичного восстановления, требуется снизить дозировку до 300-500 ед. в день, продолжая таким образом на протяжении 1-1.5 месяцев.
В процессе проводимой терапии обязателен контроль лабораторными методами. По окончании основного курса выжидают 1-2 недели и схему повторяют, чтобы закрепить результаты.
В то же время, лечение мегалобластной анемии не ограничивается введением витаминов, требуется устранение первопричины. Параллельно отменяются препараты, спровоцировавшие нарушение, корректируется состояние пищеварительного тракта.
Далее показано соблюдение жесткой диеты на протяжении нескольких месяцев. Основной критерий — высокое содержание витаминов. Обязательно включение в меню печени, мяса, рыбы.
Прогноз
Неблагоприятный, если своевременно не начато лечение. При качественном курсе терапии есть шансы на полное восстановление.
При наличии аутоиммунных патологий прогнозы хуже, как и при врожденных генетических аномалиях. Потребуется пожизненное лечение с постоянным контролем эффективности со стороны гематолога.
Профилактика
Меры как таковые пока не выработаны. Однако кое-что предпринять можно:
- Построение правильного рациона. Должно быть достаточное количество мяса, печени, рыбы, овощей. Придерживаться полноценного питания нужно на протяжении длительного времени. Это не диета, а новый подход.
- Регулярные профилактические осмотры у гематолога или как минимум у терапевта. С контролем картины крови.
- Пациентам после перенесенного заболевания непобедимо проходить курсы искусственного введения витамина B12. 10 инъекций каждые полгода. Если найти причину не удалось или же она не может быть устранена, таким образом человека лечат всю жизнь.
- Важно пройти курс лечения основного заболевания, вызвавшего рассматриваемый патологический процесс. Это может быть непросто, учитывая сложности диагностики некоторых вероятных виновников.
Мегалобластная (пернициозная или фолиево-дефицитная) анемия — опасная злокачественная форма процесса. Требует немедленной терапии, в противном случае возможна как минимум тяжелая инвалидность с параличами, как максимум — гибель человека от осложнений. Вопрос верного терапевтического подхода решает гематолог.