Препараты применяемые при гиперхромной анемии применяют

Гиперхромные анемии развиваются при недостатке в организме витамина В]2 или фолиевой кислоты. При дефиците витамина В)2 развивается пернициозная (злокачественная) анемия, которая кроме гематологических нарушений характеризуется возникновением неврологической симптоматики вследствие поражения нервной системы.

Витамин В12 в двенадцатиперстной кишке образует комплекс с внутренним фактором Касла (гликопротеин, секретируемый париетальными клетками желудка) и таким образом всасывается в кровь. В плазме крови витамин В12 связывается с белками-транскобаламинами, передающими его клеткам костного мозга. Суточная потребность в витамине составляет 3-7 мкг, за сутки организм теряет 2—5 мкг витамина В12. Поскольку содержание витамина В12в организме здорового человека составляет 2—5 мг, дефицит витамина В12 развивается только через несколько лет после прекращения его поступления.

В результате метаболических превращений витамина В]2 в организме образуется его коферментная форма — метилкобаламин, которая необходима для образования тетрагидрофолиевой кислоты, активной формы фолиевой кислоты.

Тетрагидрофолиевая кислота участвует в синтезе дезокситимидина, который в виде монофосфата включается в ДНК. Поэтому при недостаточности цианокобалами- на, а также при недостаточности фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК. При нарушении синтеза ДНК в первую очередь страдает костный мозг, в котором идет активный процесс деления клеток. В результате нарушения клеточного деления эритробласты увеличиваются в размерах, превращаясь в мегалобласты, образуются крупные эритроциты с большим содержанием гемоглобина (дефицит эритроцитов преобладает над дефицитом гемоглобина, цветовой показатель больше 1). Развивается мегалобластная анемия.

Кроме того, витамин В12 участвует в синтезе миелина, поэтому при недостаточности витамина В]2 нарушается синтез миелина и возникают неврологические нарушения, связанные с поражением нервной системы (пернициозная анемия). Пернициозная (злокачественная) анемия возникает при нарушении всасывания цианокобаламина из-за отсутствия внутреннего фактора Касла при патологии желудка (атрофический гастрит, опухолевые заболевания и др.).

Для устранения неврологической симптоматики при пернициозной анемии эффективен только цианокобаламин.

Цианокобаламин вводят внутримышечно, подкожно или внутривенно при пернициозной анемии (по 0,1—0,2 мг 1 раз в 2 дня). Из побочных эффектов наблюдаются аллергические реакции, нервное возбуждение, боли в области сердца, тахикардия. Цианокобаламин противопоказан при острой тромбоэмболии, эритроцитозе.

При дефиците фолиевой кислоты развивается макроцитарная гиперхромная анемия. Это может быть связано с недостаточным поступлением фолиевой кислоты в организм (недостаточное содержание в рационе, нарушение всасывания при синдроме мальабсорбции и др.), с применением антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат, триметоприм, триамтерен, пириметамин и др.), повышенной потребностью ее (беременность) и др. В этих случаях назначают фолиевую кислоту. Кроме того фолиевую кислоту применяют вместе с витамином В12 при пернициозной анемии (при этом фолиевая кислота не может быть использована без цианокобаламина, поскольку она не устраняет неврологическую симптоматику пернициозной анемии, патологические изменения со стороны нервной системы могут даже усилиться).

Фо лиевая кислота назначается внутрь по 0,005 г в сутки. Продолжительность курса лечения 20—30 дней. Возможны аллергические реакции. Подробнее о фолиевой кислоте и витамине В|2 см. в гл. 32 «Витамины».

Еще по теме Препараты, применяемые при гиперхромных анемиях:

1. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ВНЕКИШЕЧНЫХ ГЕЛЬМИНТОЗАХ
2. Отдельные препараты, применяемые при лечении травматического шока
3. Другие препараты, применяющиеся в лечении послеоперационного делирия
4. Основные группы препаратов, применяемые для лечения гриппа
5. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
6. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
7. Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии
8. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии
9. Средства, применяемые при лечении ринита
10. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА,ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СИНДРОМЕБРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ
11. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
12. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЛС, регулирующие кроветворение, стимулируют
или тормозят образование форменных элементов крови (эритроцитов и
лейкоцитов) и/ или стимулируют образование гемоглобина. Выделяют две
основные группы средств, регулирующих кроветворение:

•  средства, влияющие на эритропоэз;

•  средства, влияющие на лейкопоэз.

26.1. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭРИТРОПОЭЗ

Средства, стимулирующие эритропоэз

Эти препараты используют для лечения анемий.

Анемия – состояние, при котором в периферической крови уменьшено количество эритроцитов (ниже 3,7 . 1012/л у женщин и 4,0 . 1012/л у мужчин) и/или гемоглобина (ниже 110 г/л для любого возраста и пола).

Причины развития анемий.

•  Массивная острая или хроническая кровопотеря (постгеморрагические анемии).

•  Повышенное разрушение эритроцитов в периферической крови (гемолитические анемии).

•  Нарушения кроветворения.

Цветной показатель –
один из основных классификационных признаков анемий. Он отражает
степень насыщения эритроцитов гемоглобином. В норме цветной показатель
равен 0,85-1 (насыщение эритроцитов гемоглобином около 100%). В
зависимости от величины этого показателя различают:

•  гипохромные анемии – дефицит гемоглобина превышает дефицит эритроцитов (цветной показатель значительно меньше 1);

• гиперхромные анемии – характерен больший дефицит эритроцитов по сравнению с гемоглобином (цветовой показатель больше 1).

Гипохромные анемии характерны для железодефицитных состояний, а гиперхромные анемии – для недостаточности витамина B12 или фолиевой кислоты.

Препараты, применяемые при гипохромных (железодефицитных) анемиях

Гипохромная
анемия – следствие недостаточного снабжения кроветворных органов
железом и снижения синтеза гемоглобина эритробластами костного мозга.
Дефицит железа в организме может возникнуть в результате: острой или
хронической кровопотери, недостаточного поступления железа с пищей,
нарушения всасывания его из ЖКТ, увеличения потребности организма в
железе (при беременности, лактации).

Организм
здорового человека содержит 2-5 г железа. Большая часть его (2/3)
входит в состав гемоглобина, миоглобина и некоторых ферментов; 1/3
находится в депо – костном мозге, селезенке, печени.

Всасывание
железа происходит преимущественно в верхних отделах тонкого кишечника.
В кишечнике взрослого человека из пищи всасывается порядка 1-1,5 мг
железа в сутки, что соответствует физиологическим потребностям. Общая
потеря железа составляет около 1 мг в сутки.

С пищей и лекарственными препаратами железо может поступать в виде неионизированного и ионизированного – закисного (Fe2+) и окисного (Fe3+) железа. Из ЖКТ всасываются только ионизированные формы железа – преимущественно закисное железо (Fe2+),
транспор- тируемое через клеточные мембраны слизистой оболочки
кишечника. Для нормального всасывания необходимы соляная кислота и
пепсин желудочного сока, высвобождающие железо из соединений и
переводящие его в ионизированную форму, а также аскорбиновая кислота,
восстанавливающая трехвалентное железо в двухвалентное. В слизистой
оболочке кишечника железо с белком апоферритином образует комплекс –
ферритин, обеспечивающий прохождение железа через кишечный барьер в
кровь.

В крови железо транспортирует
трансферрин, синтезируемый клетками печени белок β-глобулиновой
фракции. Он доставляет железо к различным тканям.

Основная
часть железа используется для биосинтеза гемоглобина в костном мозге,
часть – для синтеза миоглобина и ферментов. Оставшееся железо
депонируется в костном мозге, печени, селезенке.

Из
организма железо выводится со слущенным эпителием слизистой оболочки
ЖКТ (невсосавшаяся часть железа), с желчью, а также почками и потовыми
железами. Женщины теряют больше железа, что связано с его потерей во
время менструаций, а также потерей с молоком при лактации.

При железодефицитной гипохромной анемии применяют препараты железа.

Препараты железа для энтерального применения

Железа сульфат (FeSO4? 7Н20)
– двухвалентное ионизированное железо, хорошо всасываемое из ЖКТ. В
чистом виде применяется редко, но входит в состав комбинированных
препаратов. Ферроплекс* содержит аскорбиновую кислоту, восстанавливающую окисное железо (Fe3+) в закисное (Fe2+). Конферон* содержит поверхностно-активное вещество диоктилсульфосукцинат натрия, способствующее всасыванию железа. В состав Тардиферона* входит кислота аскорбиновая и фермент мукопротеаза, повышающий биодоступность ионов железа. Ферро-градумет*
– пролонгированный препарат, в котором сульфат железа закисного
находится в специальной полимерной губкообразной массе (градумете), что
обеспечивает постепенное выделение железа и всасывание его в ЖКТ в
течение нескольких часов.

Некоторые препараты сочетают железо с витаминами и различными биологически активными добавками.

В
некоторых препаратах железо представлено в виде с у л ь ф а – т а
(Гемофер*), фумарата (Хеферол*, Ферретаб*), л а к т а т а (Гемостимулин*).

Препараты железа для приема внутрь (таблетки, капсулы, драже) предупреждают контакт железа с эмалью зубов и ее разрушение.

Некоторые
компоненты пищи (танин чая, фосфорная кислота, фитин, соли кальция и
др.) образуют с железом в просвете ЖКТ трудно всасываемые комплексы,
поэтому препараты железа следует принимать натощак (за 1 ч до еды) или
через 2 ч после еды.

Препараты железа
применяют длительно до насыщения депо железа и исчезновения явлений
анемии, поэтому необходим контроль за уровнем железа в плазме крови.

Побочные
эффекты препаратов железа: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе,
металлический привкус во рту, запоры (обусловлены связыванием железа с
сероводородом – стимулятором моторики кишечника).

Противопоказания:
гемолитическая анемия, хронические заболевания печени и почек,
хронические воспалительные заболевания, язвенная болезнь желудка,
язвенный колит (из-за возможного раздра- жающего действия на слизистую
оболочку ЖКТ).

При нарушении всасывания железа из пищеварительного тракта используют препараты для парентерального введения.

Препараты железа для парентерального применения

Феррум
Лек – комплекс железа с мальтозой (железа (III) гидроксид
полиизомальтозат) в ампулах по 2 мл (для внутримышечного введения) и
железа (III) гидроксид сахарозный комплекс в ампулах по 5 мл (для
внутривенного введения). Препараты применяют в случаях острого дефицита
железа в организме, а также при плохой переносимости и нарушении
всасывания препаратов железа для энтерального введения. В вену
препараты вводят медленно. Внутримышечно вводят через день.

При
парентеральном введении препаратов железа могут возникать местные
(спазм вен, флебиты, абсцессы) и системные (артериальная гипотензия,
загрудинные боли, артралгии, боли в мышцах, лихорадка и др.) реакции.

Препараты, применяемые при гиперхромных анемиях

Гиперхромные анемии развиваются при недостатке в организме витамина B12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты.

При дефиците витамина B12
развивается пернициозная (злокачественная) анемия, для которой помимо
гематологических нарушений характерно возникновение неврологической
симптоматики вследствие поражения нервной системы. Витамин B12
в двенадцатиперстной кишке образует комплекс с внутренним фактором
Касла (гликопротеин, секретируемый париетальными клетками желудка),
после чего всасывается в кровь. В плазме крови витамин B12
связывается с белками транскобаламинами, передающими его клеткам
костного мозга. Суточная потребность – 3-7 мкг, за сутки организм
теряет 2-5 мкг витамина B12. Поскольку содержание витамина B12 в организме здо-

рового человека составляет 2-5 мг, дефицит развивается только через несколько лет после прекращения его поступления.

В результате метаболических превращений витамина B12
в организме образуется его коферментная форма – метилкобаламин,
необходимый для образования тетрагидрофолиевой кислоты, активной формы
фолиевой кислоты. Тетрагидрофолиевая кислота участвует в синтезе
дезокситимидина, который в виде монофосфата включается в ДНК. Поэтому
при недостаточности цианокобаламина, а также при недостаточности
фолиевой кислоты, нарушается синтез ДНК. При нарушении синтеза ДНК
страдает костный мозг, где идет активный процесс деления клеток. В
результате нарушения клеточного деления эритробласты увеличиваются в
размерах, превращаясь в мегалобласты, образуются крупные эритроциты с
большим содержанием гемоглобина (дефицит эритроцитов преобладает над
дефицитом гемоглобина, цветовой показатель больше 1). Развивается
мегалобластная анемия.

Кроме того, витамин B12
участвует в синтезе миелина, поэтому при его недостаточности возникают
неврологические нарушения, связанные с поражением нервной системы
(пернициозная анемия). Пернициозная (злокачественная) анемия возникает
при нарушении всасывания цианокобаламина из-за отсутствия внутреннего
фактора Касла при патологии желудка (атрофический гастрит, опухолевые
заболевания и др.). Для устранения неврологической симптоматики при
пернициозной анемии эффективен только цианокобаламин.

Цианокобаламин
вводят внутримышечно, подкожно или, при пернициозной анемии,
внутривенно (по 0,1-0,2 мг 1 раз в 2 дня). Из побочных эффектов
возможны аллергические реакции, нервное возбуждение, боли в области
сердца, тахикардия. Цианокобаламин противопоказан при острой
тромбоэмболии, эритроцитозе.

При дефиците
фолиевой кислоты развивается макроцитарная гиперхромная анемия.
Причины: недостаточное поступлением фоли- евой кислоты в организм
(недостаточное содержание в рационе, нарушение всасывания при синдроме
мальабсорбции и др.), применение антагонистов фолиевой кислоты
(метотрексат, триметоприм, триамтерен, пириметамин и др.), повышенная
потребность в фолиевой кислоте (беременность) и др. В этих случаях
назначают фолиевую кислоту: внутрь по 0,005 г в сутки.
Продолжительность курса лечения 20-30 дней. Возможны аллергические
реакции. (Подробнее о фолиевой кислоте и витамине В12 см. главу «Витамины»).

Фолиевую кислоту применяют и вместе с витамином B12
при пернициозной анемии (при этом без цианокобаламина фолиевую кислоту
не используют, поскольку она не устраняет неврологическую симптоматику
пернициозной анемии – патологические изменения со стороны нервной
системы могут даже усилиться).

Препараты эритропоэтина

Эритропоэтин
– гликопротеин, фактор роста, регулирующий эритропоэз. Эритропоэтин
стимулирует пролиферацию и дифферен- цировкуэритроидных
клеток-предшественников, способствует высвобождению ретикулоцитов из
костного мозга в кровь. Эритропоэтин образуют перитубулярные клетки
почек (90%) и, в меньшем количестве, клетки печени (10%). Образование
эритропоэтина значительно усилено при гипоксии тканей. При хронических
заболеваниях почек синтез эритропоэтина нарушается.

В
клинической практике используют рекомбинантные препараты эритропоэтина
человека, полученные методом генной инженерии – эпоэтин альфа
(Эпрекс*, Эпогенp), эпоэтин бета (Рекормон*). Показаны при
анемиях, связанных с хронической почечной недостаточностью, поражениями
костного мозга, хроническими воспалительными заболеваниями, СПИДом,
злокачественными опухолями, при анемии у недоношенных детей. Препараты
вводят подкожно и внутривенно. Дозируют в международных единицах
(МЕ)/кг массы тела. Эффект развивается через 1-2 нед, кроветворение
нормализуется через 8-12 нед. Возможны побочные эффекты: боли в грудной
клетке, отеки, повышение АД, гипертензивный криз с явлениями
энцефалопатии (головная боль, головокружение, спутанность сознания,
судороги), тромбозы.

Средства, угнетающие эритропоэз

Раствор натрия фосфата, меченного фосфором-32** (Na2H32P04), применяют при полицитемии (эритремии).

В основе эритремии лежит
повышение пролиферации всех ростков кроветворения, особенно
эритроидного ростка. При этом значительно увеличено число эритроцитов в
периферической крови. Радиоактивный 32Р из Na2H32PO4
накапливается в костномозговой ткани и нарушает образование
эритроцитов. Применение препарата приводит к снижению числа
эритроцитов, а также тромбоцитов. Препарат вводят внутрь

или внутривенно, дозируют в милликюри (мКи). Лечение проводят под тщательным гематологическим контролем.

Противопоказания: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, сердечная недостаточность, нарушения функции печени и почек.

26.2. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕЙКОПОЭЗ

Средства, стимулирующие лейкопоэз

Эти средства используют для лечения лейкопении и агранулоцитоза.

Лейкопения – уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови ниже 4000 в 1 мкл. Агранулоцитоз – состояние, обусловленное резким снижением в крови числа гранулоцитов и общего количества лейкоцитов.

Эти
патологические состояния могут возникнуть при действии на организм
ионизирующей радиации, в том числе при проведении рентгено- и
радиотерапии, воздействии токсических веществ и некоторых лекарственных
препаратов. При уменьшении числа лейкоцитов в крови снижена
устойчивость организма к инфекциям, что требует назначения средств,
стимулирующих лейкопоэз.

В качестве
стимуляторов лейкопоэза используют факторы роста, среди которых
выделяют четыре к о л о н и е с т и м у л и р у ю щ и х ф а к т о р а :
гранулоцитарный (стимулирует продукцию нейтрофилов), макрофагальный
(стимулирует продукцию моноцитов, которые в тканях превращаются в
макрофаги), гранулоцитарно-макрофагальный (стимулирует продукцию
нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов), ИЛ-3 (универсальный
колониестимулирующий фактор роста). Получены рекомбинантные препараты
некоторых из этих факторов.

Молграмостим
(Лейкомакс*) – рекомбинантный препарат человеческого
гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. По
химической структуре это гликопротеин. Молграмостим стимулирует
пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических клеток-предшественников,
что приводит к образованию гранулоцитов, моноцитов/макрофагов.
Молграмостим – кофактор эритропоэтина, поэтому в некоторой степени он
также стимулирует образование эритроцитов и пролиферацию эозинофилов.

Показания:
угнетение лейкопоэза противоопухолевыми средствами, временная
лейкопения после трансплантации костного мозга, миелодиспластический
синдром, апластическая анемия, лейкопения, связанная с инфекционными
заболеваниями, в том числе с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Вводят подкожно и внутривенно. Максимальная плазменная концентрация при подкожном введении достигается через 3-4 ч.

Побочные
эффекты: лихорадка, озноб, одышка, мышечно-скелетные боли, астения,
тошнота, рвота, анорексия, диарея, головная боль, головокружение, сыпь,
зуд, болезненность в месте введения.

Сарграмостим** (Лейкин**)
– другой рекомбинантный препарат человеческого
гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, обладает
аналогичными фармакологическими свойс- твами.

Филграстим
(Нейпоген*) – рекомбинантный препарат человеческого гранулоцитарного
колониестимулирующего фактора. Регулирует продукцию нейтрофилов и их
выход в кровь из костномозговой ткани, а также активирует фагоцитарную и
хемотаксическую активность нейтрофилов. Вводят подкожно и внутривенно
капельно. Вызывает заметное увеличение количества нейтрофилов в течение
24 ч, а также незначительное увеличение моноцитов. Показан при
лейкопении, связанной с химиотерапией злокачественных заболеваний и др.
Побочные эффекты: костно-мышечные боли, дизурия, транзиторная
артериальная гипотензия.

Гидроксиметилурацил
( Метилурацил *) и Пен- то к с и л * – производные пиримидина, их
применяют при легких формах лейкопении. Стимулируют лейкопоэз,
оказывают противовоспалительное действие, ускоряют процессы клеточной
регенерации и способствуют заживлению ран. Принимают внутрь. Пентоксил* обладает раздражающим действием и может вызвать диспептические расстройства. Метилурацил* таким действием не обладает. Лейкоген*, батилол и гидроксиэтиламиноаденин (Этаден*) также применяют в качестве стимуляторов лейкопоэза.

Средства, угнетающие лейкопоэз

Эти
средства используют при злокачественных поражениях кроветворной
системы – лейкозах и лимфогранулематозе (см. главу «Противоопухолевые
средства»).