При диабете кровь в моче

Причины и симптомы

У здорового человека глюкоза из пищи всасывается в кровь практически полностью. То, что не усвоили клетки попадает в почки, где фильтруется при помощи клубочковой системы. Норма сахара в моче составляет 0,06-0,0083 ммоль/л.

Это значение настолько мало, что концентрация не определяется общим и биохимическим анализом (он определяет, что сахар отсутствует). При превышении этого порога тесты начинают “видеть” глюкозу, и можно точно установить ее значение.

Повышается глюкоза в моче по нескольким причинам:

физиологическая глюкозурия;
сахарный диабет;
почечная глюкозурия;
патология почек;
прочие болезни.

В большом количестве случаев достаточно бывает только осмотра и опроса больного. Так, по тому, на каком этапе мочеиспускания появляется кровь, уже можно заподозрить причину нарушения.

Если кровь обнаруживается в первой порции мочи, значит, поражен мочеиспускательный канал.

Если кровь появляется в последних порциях мочи и сочетается с болью, это указывает на камни в мочевом пузыре, на цистит. При мочекаменной болезни кровь выделяется, если стенки пузыря сжимаются вокруг камня во время выделения мочи.

Чтобы узнать по каким причинам повысился сахар в урине важно понимать, что такое почечный порог. Глюкозурию обнаруживают, когда он повышается. В норме у здоровых взрослых людей почечный порог не превышает 10 ммоль/л, у ребенка – 12.65 ммоль/л, а у пожилого человека его показатели понижены.

При заболеваниях почек, характеризующихся поражением их канальцев, возвращающих сахар в кровь из первичной урины, почечный порог понижается. Вот причина сахара в моче.

При диабете (почечном) количество сахара в крови может оставаться нормальным либо сниженным, но в моче его много. В медицине данное состояние обозначается, как глюкозурия. Она может появляться, когда содержание сахара в моче завышено и если порог сахара в крови не превышен даже на фоне развития гипогликемии.

Инсулинозависимый сахарный диабет первого типа – ведущая причина увеличения уровня глюкозы в урине. Симптомы развития заболевания – высокая концентрация глюкозы в моче и сниженное количество сахара в крови.

Глюкоза попадает в кровяной поток по канальцам почек посредством фосфориющего влияния на нее фермента гексокиназы. При сахарном диабете 1 типа фермент активизируется гормоном-инсулином и у пациента снижается почечный порог. У больных усиливаются склеротические процессы в почках и сахара в моче не обнаруживается, а анализ крови показывает наличие гипергликемии.

Обычно глюкоза проходит через почечный фильтр, так называемые клубочки. Но, несмотря на это, у здоровых людей она полностью всасывается в кровь в почечных канальцах.

Таким образом, можно сделать вывод, что глюкоза у здоровых людей не может находиться в моче. А точнее в ней присутствует некоторое незначительное количество глюкозы, которое обычные лабораторные исследования, такие как биохимический или общий анализ мочи, не могут выявить.

Следствием такого процесса является появление сахара в моче, который в медицине имеет название глюкозурия. Установленный порог наличия сахара в крови с возрастом постепенно снижается, также этот показатель может становиться меньше из-за разнообразных заболеваний почек.

Именно поэтому наличие сахара в моче может быть спровоцировано повышением уровня сахара в крови или при снижении порога почек. С медицинской точки зрения выделяют несколько форм глюкозурии. Первая форма носит название алиментарной глюкозурии.

Такое явление развивается из-за кратковременного увеличения уровня сахара в крови в результате употребления пищи, которая богата на углеводы. Вторая форма называется эмоциональная глюкозурия. В этом случае сахар появляется в моче впоследствии пережитых стрессов. Также сахар в моче может появляться при беременности.

Кроме этого может быть выявлена патологическая форма, к которой относится внепочечная глюкозурия. При этом явлении сахар в моче появляется при повышенном уровне глюкозы в крови. Существует много причин, по которым может появиться глюкоза в анализе мочи. Одной из таких причин является сахарный диабет.

В этом случае появление сахара в моче у больного диабетом происходит при достаточно низком уровне сахара в крови. Чаще всего это происходит при инсулинозависимом сахарном диабете. Все заключается в том, что всасывание сахара в кровь в почечных канальцах возможно только при фосфорировании ее ферментом, который называется гексокиназа.

Однако при диабете этот фермент активируется с помощью инсулина. Именно поэтому почечный порог для больных диабетом первого типа ниже обычного. Кроме того, в процессе развития склеротических процессов в тканях почек уровень глюкозы будет высоким в крови, и при этом не будет обнаруживаться в моче.

Лихорадочную глюкозурию вызывают заболевания, которые сопровождаются лихорадкой. При повышении адреналина, глюкокортикоидных гормонов, тироксина или соматотропина проявляется эндокринная глюкозурия. Кроме этого существует также токсическая глюкозурия, которая происходит при отравлении морфином, стрихнином, хлороформом и фосфором. Из-за снижения порога почек развивается ренальная глюкозурия.

У мужчин

Причиной наличия крови в моче у представителей сильного пола может быть заболевание предстательной железы, которое обычно не является злокачественным.

При

или доброкачественной

существует невысокая вероятность появления в моче крови. Но чаще это бывает при сочетании аденомы и цистита в острой форме.

Глюкозурия как признак патологий

При сахарном диабете признаки патологии обнаружить несложно: постоянная жажда, запах ацетона изо рта, от мочи и других выделений. Дополнительными симптомами являются сухость кожи, нарушение сознания, учащение и нарушение мочеиспускания, изменение массы тела.

Диабет 1 типа – следствие недостаточной выработки инсулина. Этот гормон переносит молекулы глюкозы к тем органам, где она нужна, и, как ключ, “открывает” клетки для поглощения сахаров.

частое мочеиспускание, дискомфорт внизу живота, рези при мочеиспускании, боли в промежности, моча неприятно пахнет.

Лабораторные (определенные на основе расшифровки анализов крови и мочи)

Симптомы заболеваний

Клинические (обнаруживаются самостоятельно или при врачебном осмотре)

Отечность. Это один из первых признаков нарушения водного обмена. Мнение, что отеки делятся на сердечные и почечные – ошибочно. При нарушении работы почек характерны утренние отеки лица, рук, а к вечеру отекают ноги. Почечный отек не бывает местным, поэтому, если, например, у человека отекает лишь одна из конечностей, почки здесь ни при чем.
Повышенное давление. Чаще всего обусловлено именно проблемами в почках, поэтому в случае гипертонии они обследуются первоочередно, возраст пациента в этом случае не важен.
Боли в спине. Могут начаться, если идет образование почечных камней, опухолей, при развитии инфекций.
Необычный цвет мочи. Не стоит слушать тех, кто берется утверждать, будто светлая моча – это плохо. Это норма. А что касается красного или бурого цвета мочи – это очень тревожный сигнал, требующий срочного обследования у специалистов.
Зуд кожи. При отсутствии высыпаний может быть симптомом почечной недостаточности.
Заметный набор веса, сухость во рту, частые позывы к мочеиспусканию, жажда, слабость и потливость могут быть симптомами ранней нефропатии на фоне диабета.
Признаки инфекции – частое мочеиспускание, дискомфорт внизу живота, рези при мочеиспускании, боли в промежности, моча неприятно пахнет.
Лабораторные (определенные на основе расшифровки анализов крови и мочи)
Белок в моче. Основной симптом заболеваний почек, обусловленных сахарным диабетом.
Эритроциты в моче. Иными словами – кровь в моче. Может быть признаком дисфункции фильтрующей системы почек. В других случаях может сигнализировать о механических повреждениях мочевыводящих путей камнями.
Высокое содержание лейкоцитов. Симптом инфицированности мочевыводящих путей.
Высокое содержание мочевины, калия и креатинина в крови. Симптом почечной недостаточности.
Низкий гемоглобин. Может быть вероятным признаком запущенной почечной недостаточности.

Диагностика заболеваний почек

УЗИ. Самый доступный и недорогой метод. Может обнаруживать камни, опухоли и пр.
Урография. Рентген почек. Ввиду их особенностей, почки сложно рассмотреть на обычных рентгеновских снимках. Для устранения проблемы в вену пациента вводится вещество, способное сделать почки видимыми с помощью рентгена. Метод применяется для оценки структуры почек, мочевыводящих путей, взаимодействия между почками и остальными системами организма. В случае почечной недостаточности однозначно противопоказан.
Компьютерная томограмма. Самый безопасный и наиболее информационный метод исследования.
Пункционная биопсия. Применяется для исследования почечной ткани. Во время процедуры, проводящейся под анестезией, пациенту делается укол в почку специальным инструментом, который затем берет крохотный кусок почечной ткани. После образец исследуется под микроскопом.

Анализ крови при диабете 2 типа

Моча при сахарном диабете используется для раннего выявления патологии почек. Обследование проводится не реже, чем дважды в год. Для лабораторной диагностики используется суточная и разовая порция мочи. Исследуется осадок биологической жидкости и ее состав целиком.

Анализ мочи, назначаемый при сахарном диабете, бывает нескольких видов:

утренняя порция;
суточный диурез;
исследование по Нечипоренко;
проба по Зимницкому.

Для проведения анализа утренней мочи необходимо собрать среднюю порцию в стерильную емкость после тщательного туалета наружных половых органов. Анализ выполняется не позже чем через 1,5 часа после сбора. Обследование позволяет оценить функцию почек, сердечно-сосудистой, пищеварительной и иммунной системы.

При подозрении на сахарный диабет назначается определение глюкозы из суточной порции мочи. Обнаружение глюкозы говорит о длительном неконтролируемом течении болезни, а также наличие других патологий почек. Появление сахара при исследовании требует немедленного лечения.

Анализ мочи по Нечипоренко позволяет определить с помощью микроскопа количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл осадка. Исследование оценивает работоспособность почек. В норме форменные элементы не должны превышать фильтрационный порог. При поражении почек обнаруживается увеличение показателей. Методика является качественным показателем назначенного лечения.

Исследование по Зимницкому становится индикатором основных функций почек:

суточного распределения мочи;
концентрации;
разжижения.

Если появляются нарушения работы органа фильтрации, то это отражается на качестве анализа. Исследование назначается при подозрении на развитие почечной недостаточности у диабетиков.

Сахарный диабет сегодня встречается и у мужского населения, и у женщин, не обходит он стороной ни детей, ни стариков. Характеризуется дисфункцией эндокринной системы, в результате чего организм испытывает абсолютную или относительную нехватку инсулина. Также наблюдается сбои в обмене углеводов и повышение глюкозы в крови и моче. Поэтому контроль за ними является необходимой процедурой.

Анализ мочи при сахарном диабете самая распространенная диагностика, которая точно показывает те изменения, что происходят в организме. При диабете проводят общий анализ мочи, анализ по Ничипоренко, суточный анализ, трехстаканную пробу.

Что изучают при диагностике мочи

Одними из наиболее востребованных исследований является общий анализ мочи и на количество белка. При отсутствии острых показаний проводят раз в полгода. При общем анализе смотрят на цвет мочи, ее прозрачность, появляется ли осадок.

Анализы необходимо сдавать регулярно, так как с их помощью можно ответить на следующие вопросы:

Какова степень повреждения поджелудочной железы, если в ней клетки, продуцирующие инсулин?
Какой эффект приносят лечебные мероприятия и улучшают ли они функционирование железы? Увеличивается ли количество бета-клеток и возрастает ли синтез собственного инсулина в организме?
Какие из долгосрочных осложнений диабета уже начали развиваться?
Жизненно важным является вопрос о состоянии почек.
Каков риск появления новых осложнений заболевания? Происходит ли снижение риска в результате лечебных мероприятий? Особенно важен вопрос о вероятности инфаркта или инсульта.

Большое количество осложнений при диагнозе сахарный диабет поддается профилактике, а также обратному развитию. Очень хорошие результаты терапии диабета достигаются при использовании низко-углеводной диеты и других методов. Они могут быть даже значительно лучше, чем при обычном «традиционном» подходе. Обычно при этом вначале улучшаются анализы, а затем больной отмечает и улучшение самочувствия.

Будьте осторожны

По данным ВОЗ каждый год в мире от сахарного диабета и вызванных им осложнений умирает 2 миллиона человек. При отсутствии квалифицированной поддержки организма диабет приводит к различного рода осложнениям, постепенно разрушая организм человека.

Из осложнений чаще всего встречаются: диабетическая гангрена, нефропатия, ретинопатия, трофические язвы, гипогликемия, кетоацидоз. Диабет может приводить и к развитию раковых опухолей. Практически во всех случаях диабетик или умирает, борясь с мучительной болезнью, или превращается в настоящего инвалида.

Что же делать людям с сахарным диабетом? Эндокринологическому научному центру РАМН удалось <span class=”hidden-link text-link” data-link=”https://good-newstop.info/qTDFcj?sub_id_1=alldiabet

Источник

У любого пациента, будь то больной с диабетом или с любым другим заболеванием, объектом лечения являются не изолированные или сложные изменения состава мочи, а заболевания, которые проявляются в таких изменениях. Как диагностировать у пациентов с диабетом 2 типа причины лейкоцитурии?

Чтобы выявить причины лейкоцитурии у диабетиков, необходимо определить методы исследования наличия лейкоцитов в моче и нормы. Затем рассмотрим основные заболевания и вероятность их развития при диабете.

Как определяют лейкоциты в моче. Нормы

В лаборатории образцы центрифугированной мочи рассматриваются при большом увеличении. Нормой считается наличие в поле зрения до 5 лейкоцитов. Некоторые специалисты считают за допустимый максимум – 3 лейкоцита, другие дифференцируют это количество в зависимости от пола – до 2 у мужчин и до 5 у женщин.

Теоретически в осадке мочи могут находиться все субпопуляции лейкоцитов, но чаще всего это нейтрофилы (реже лейкоциты или эозинофилы).

Осадки в моче

Что касается экспресс-тестов, использующих специальные полоски, то это не точный анализ. Эквивалент присутствия лейкоцитов в осадке мочи – положительная реакция тест-полоски на присутствие эстеразы, содержащейся в этих клетках. Но тест-полоска в этом отношении положительна, если в поле зрения осадка находится не менее 5–15 клеток, поэтому отрицательный тест не исключает наличия лейкоцитов в моче. Кроме того, эстеразная активность не обнаруживается в лимфоцитах и, следовательно, не выявляется стандартными полосковыми тестами.

Какие показатели важны и не нужны при лейкоцитурии

Эозинофилы. Идентификацию эозинофилов можно легко улучшить с помощью специального окрашивания. Однако по факту тест в рутинном диагностическом процессе не нужен. Заболевание, классически связанное с эозинофилурией – острым тубулоинтерстициальным нефритом (острый интерстициальный нефрит) отлично диагностируется по характерной совокупности симптомов и анамнезу. Поэтому целенаправленная идентификация эозинофилов в осадке мочи не требуется.
Нитриты. При инфекциях мочевыводящих путей одна из ключевых аномалий, обнаруживаемых при тестировании мочи, – наличие лейкоцитов. Но этот фактор определенно не позволяет диагностировать тип инфекции и ее локализацию. Настоятельно указывает на диагноз одновременное присутствие нитрита в моче. Наличие >5 лейкоцитов в поле зрения характеризуется высокой чувствительностью при диагностике инфекций мочевыводящих путей (90-96%), но низкой специфичностью, не превышающей 50%. Однако этот процент выглядит с точностью до наоборот – чувствительность <50% и достижение 100% специфичности – в случае положительной реакции на присутствие нитрита.
Наличие бактерий в осадке. Этот фактор не имеет диагностического значения. Если нет типичных клинических симптомов, положительная культура мочи не предопределяет диагноз, за исключением особых клинических ситуаций. Позитивный посев мочи при отсутствии симптомов, то есть бессимптомная бактериурия, требует лечения только в некоторых ситуациях.
Лейкоциты. Это обязательный параметр. Лейкоцитарные цилиндры обнаруживаются в осадке мочи в ситуации, когда в болезненный процесс, приводящий к лейкоцитурии, вовлечены почки (в отличие от «надпочечниковых» структур, чашечек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры), и процесс болезни усиливается.

На что указывают лейкоциты в моче

Инфекции мочевых путей. При инфицировании микроорганизмами не растущими на стандартных средах присутствие лейкоцитов в моче может указывать на инфекцию, даже несмотря на отрицательные культуры и отсутствие нитрита в биохимическом составе. Например, сюда относятся: туберкулез мочевыводящих путей, хламидийная инфекция, микоплазма, уреаплазма с инфекцией вне мочевой системы, например, при воспалении простаты. Также этот факт может быть вызван воспалительными реакциями неинфекционной этиологии, например, при мочекаменной болезни или опухолях.
Тубулоинтерстициальный нефрит. Лейкоциты обычно не обнаруживаются при остром канальцевом некрозе, а чаще встречаются при остром повреждении почек. Наличие лейкоцитурии является одним из наиболее распространенных лабораторных показателей тубулоинтерстициального нефрита. В осадке в этом случае также обнаруживаются эритроциты. Протеинурия в этих случаях умеренная, то есть значительно ниже нефротической. Тест на лейкоцитарную эстеразу будет положительным.
Нефрический синдром. При нефротическом синдроме состав осадка в моче напоминает осадок, обнаруживаемый при тубулоинтерстициальном нефрите, с эритроцитами. Но протеинурия и эритроцитоз обычно более тяжелые.
Гломерулярные заболевания. При сильных гломерулярных заболеваниях в моче обнаруживается нефритический осадок. В этот список входят ANCA-положительный и ANCA-отрицательный аутоиммунный васкулит, пролиферативные формы волчаночной нефропатии, тяжелые случаи заболеваний с вторичным поражением почек и картина, называемая мембранозно-диссеминированным типом повреждения. Общая черта этих патологий – наличие так называемого симптома полумесяца (серпа) при биопсии почки.
Клубочковая почечная недостаточность. Типичной особенностью клубочковой почечной недостаточности, которая проявляется другими клиническими синдромами (за исключением нефритического синдрома), является отсутствие лейкоцитов в осадке. Следовательно, типичный осадок мочи при диабетической почечной недостаточности – норма.
Нефропатия. При нефропатиях лейкоциты присутствуют. В осадке они обычно сопровождаются эритроцитами и спиральными эпителиальными клетками.

Инфекции мочевых путей

Патологии почек у диабетиков. Особенности течения и лечения

У людей с диабетом чаще встречается бессимптомная бактериурия. Также более распространены симптоматические инфекции мочевыводящих путей. Причем эпидемиологические данные по этому диагнозу сильно расходятся, показывая увеличение с 25% до 100% по сравнению с недиабетической популяцией.

У диабетиков в среднем в 4 раза чаще диагностируется острый пиелонефрит, и в 5-15 раз чаще состояние пациента требует госпитализации. Риск развития тяжелого острого пиелонефрита, требующего госпитализации, особенно высок у молодых людей с диабетом до 45 лет. При этом риски у молодых диабетиков в 20-30 раз выше по сравнению с пациентами без диабета.

Острый пиелонефрит

Также среди диабетиков примерно в 3-5 раз чаще встречается вторичная бактериемия, связанная с инфекцией мочевыводящих путей. Относительный риск развития инфекций мочевыводящих путей, безусловно, самый высокий среди молодых мужчин. При этом у пациентов с диабетом чаще отмечаются рецидивы инфекции.

Обычно факторами риска развития инфекций мочевыводящих путей являются возраст пациента и длительность диабета, в то время как степень метаболического контроля (включая HbA1c, гликемию, глюкозурию), сосуществование гипертонии или хронического заболевания почек, ИМТ> 30 кг / м2 и лечение инсулином – в зависимости от исследования – определены как факторы риска для инфекции или вообще не имеют отношения к делу.

Что касается микробиологии инфекций мочевыводящих путей, доказательств, подтверждающих различия в составе микрофлоры у диабетиков и людей без диабета пока нет, хотя микроорганизмы, обнаруженные у диабетиков, чаще характеризуются устойчивостью к антибиотикам.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на упомянутые выше различия в эпидемиологии, лечение инфекции мочевыводящих путей при диабете и без него является универсальным. Но важно отметить, что лечение препаратами, которые ингибируют реабсорбцию натрия и глюкозы путем блокирования ко-транспортеров SGLT2, не увеличивает риск инфекций мочевыводящих путей и не усиливает их тяжесть. Поэтому не требуют отмены.

С другой стороны, урогенитальные наружные половые инфекции грибковой этиологии, значительно чаще (в 3-5 раз) встречающиеся у диабетиков, требуют прекращения лечения. Так как большинство исследований показывают, что сам факт лечения ингибитором SGLT2 увеличивает риск таких инфекций, хотя он не пропорционален степени и серьезности глюкозурии, которую они вызывают.

Ингибитор SGLT2

Хотя большинство данных указывают на более тяжелое течение инфекций мочевых путей при диабете, не может быть исключено и скудно-симптоматическое течение. Поэтому оценка лейкоцитурии и подробное объяснение ее причины имеют решающее значение для установления диагноза.

Следует также помнить, что инфекция мочевых путей может способствовать возникновению гипо- или гипергликемии, не кето-гиперосмолярной гипергликемии или кетоацидоза. Симптомы этих метаболических нарушений могут «маскировать» признаки инфекции, а обнаружение лейкоцитов в осадке и положительный ответ на эстеразу лейкоцитов помогают правильно определить причину их развития.

Опасные заболевания почек, свойственные диабетикам

Эмфиземный пиелонефрит – форма инфекции, которая встречается почти исключительно у пациентов с диабетом (90-95% всех случаев). В 70% случаев эта тяжелая форма инфекции вызывается самой распространенной бактерией Escherichia coli. Остальные 30% диагностированных заболеваний связаны с другими бактериями – Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, коагулазонегативными стафилококками и стрептококками группы D, а также (редко) анаэробными микроорганизмами. Особенно благоприятствует этой форме инфекции высокая концентрация глюкозы в тканевых жидкостях. Газ, получающийся в результате ферментации глюкозы и лактата, накапливается в почечной ткани.
Острый папиллярный некроз. Часто массивная лейкоцитурия с общими и местными симптомами сопровождает другое тяжелое осложнение прогрессирующего диабетического заболевания почек – острый папиллярный некроз. Патология возникает в случае развития инфекции в почках, ранее поврежденных хроническим процессом, например, из-за сосуществования хронической ишемической и диабетической нефропатии.

Перечисленные заболевания являются неотложными урологическими патологиями в диабетологии – они всегда требуют как минимум консультации, а часто и хирургического лечения (удаление мертвых или инфицированных тканей, что на практике может даже означать нефрэктомию.

Острый тубулярно-интерстициальный нефрит при диабете

Острый тубулярно-интерстициальный нефрит представляет собой заболевание, диагностируемое на основе морфологической картины, которая состоит из сосуществования интерстициального почечного отека с воспалительными инфильтратами, включающими в основном лимфоциты и макрофаги. В зависимости от этиологии в инфильтрате могут также присутствовать эозинофилы и нейтрофилы, и в случае неблагоприятного исхода процесса на более поздней стадии начинают доминировать фибробласты.

Причины тубулярно-интерстициальный нефрита:

лекарства – 50–90%;
аутоиммунные заболевания – 5–11%, в том числе, например, системная красная волчанка, аутоиммунный малый васкулит, синдром Шегрена;
инфекционные агенты, но не в механизме прямой микробной инвазии в почках;
системные заболевания с неясными причинами, например, саркоидоз – 5–50%.

Системная красная волчанка

Современная статистика единодушно перечисляет три наиболее важные группы лекарств, которые могут быть причиной до 90% всех случаев воспаления, вызванного лекарственными препаратами:

ингибиторы протонной помпы (ИПП);
антибиотики;
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Считается, что симптомы заболевания после НПВП менее выражены, поскольку суть их действия заключается в подавлении воспаления.

Симптомы нефрита могут появиться уже в первый день лечения, после первой дозы. Быстрое проявление более типично для антибиотиков, но в среднем это происходит через 10 дней. Тип и тяжесть симптомов не зависят от дозы. Классическая триада симптомов: поражения кожи, лихорадка, эозинофилия (связанные с почечными симптомами) встречаются менее чем у 10% всех пациентов с тубулярно-интерстициальным нефритом (этот процент может превышать 20% для бета-лактамных антибиотиков). Симптомы, как почечные, так и не почечные, малохарактерны.

ТИН следует подозревать у любого пациента, у которого развивается один или несколько общих симптомов, изменения осадка мочи (чаще всего стерильная пиурия, микрогематурия, реже лейко- и эритроцитарные цилиндры) и изменения физико-химических свойств мочи (нарушения подкисления и плотности, глюкозурия и др.), повышение креатинина и клубочковой фильтрации, иногда отвечающих критериям острого поражения почек. Как уже упоминалось, не следует ожидать наличия классической триады симптомов. Также не имеет значения поиск эозинофилов в осадке.

Эти симптомы указывают на патологию, особенно у пациентов, которых лечат одним или несколькими препаратами. Современная широко распространенная полипрагмазия затрудняет доказательство причинно-следственной связи между конкретным препаратом и интерстициальным нефритом. Поэтому нельзя прекращать прием нескольких лекарств одновременно.

Следует помнить, что интерстициальный нефрит был выявлен с использованием не менее 200 часто используемых препаратов из всех терапевтических групп. К ним относятся статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, петлевые и тиазидные диуретики, аллопуринол и агонисты рецептора GLP1, которые обычно используются у пациентов с диабетом.

Хронические заболевания почек и диабет

Важная проблема, находящаяся на границе нефрологии и диабетологии – попытка выявить среди пациентов с диабетом и хроническим заболеванием почек тех, у кого основной причиной ХБП является диабет (диабетическое заболевание почек), и тех, у которых ХБП имеет другую причину.

Это возможно установить без выполнения биопсии почки только в некоторых очевидных случаях, например, если у диабетика обнаружены:

антитела против PLA2R, типичные для мембранной нефропатии;
антиядерные антитела, указывающие на нефропатию волчанки;
белок М, предполагающий вторичное повреждение почек.

Моноклональная гаммапатия или визуализация почек методом МРТ обнаруживает у молодых пациентов многочисленные кисты, что позволяет диагностировать кистозную болезнь почек у взрослых. Однако в большинстве случаев единственный надежный методом дифференцировки – биопсия почки.

Биопсия почки

Результаты исследований показывают:

1/3 биопсий, выполненных у пациентов с диабетом, показывает доминантные изменения типа диабетической болезни почек;
1/3 – другие нефропатии;
1/3 – одновременное возникновение диабетических и недиабетических изменений.

Однако реальные пропорции неизвестны, так как не все пациенты с сахарным диабетом 2 типа и с поражением почек выполняют биопсию. Между тем, эта дифференциация имеет ключевое значение для терапии: у диабетиков с активной недиабетической нефропатией не следует ожидать улучшения после усиления гипогликемической терапии и улучшения метаболического контроля диабета. Наоборот, этим пациентам следует назначить иммуносупрессию на основе, среди прочего, дерегулирования диабета с помощью стероидов или диабетогенных ингибиторов кальциневрина (циклоспорин, такролимус).

На недиабетическую болезнь почек могут указывать:

более короткая продолжительность диабета;
менее выраженная протеинурия;
более низкие значения HbA1c;
более низкая частота ретинопатии;
менее распространенная и менее выраженная гипертензия.

Одним из важных дифференцирующих факторов является наличие лейкоцитов и эритроцитов в осадке. При наличии недиабетических поражений чаще встречаются лейкоцитурия и эритроцитоз с высокой статистической значимостью p <0,0001. Обнаружение такого типа аномалий должно особенно побуждать искать истинную причину ХБП у пациентов с диабетом.

Вывод

Лейкоцитурию, выявленную с помощью анализа мочи, нельзя недооценивать ни у одного пациента, и это правило также применимо к диабетикам. Обнаружение лейкоцитов в осадке мочи не является показанием к лечению, но должно побудить к выполнению дальнейшей диагностики. Выбор и срочность процедур должны зависеть от клинического контекста.

Поделиться ссылкой:

Источник