При гемолитической анемии гемосидероз

Общие сведения

Гемосидерозом принято называть состояние тканей с патологически повышенным содержанием темно-желтого, коричневатого пигмента – гемосидерина, откладывающегося в толще цитоплазмы аморфными, сильно преломляющими свет зёрнами. Его молекула представляет собой гидроокись железа, образующуюся в процессе распада гемоглобина (железосодержащего белка, переносящего кислород). Затем происходит денатурация и депротеинизация ферритина – сложного белкового комплекса, являющегося основным депо железа в организме.

Наибольшее значение в возникновении гемосидероза отводят усиленному распаду эритроцитов, нарушению процесса утилизации гемосидерина в эритроцитопоэзе, усиленному всасыванию его в желудочно-кишечном тракте, нарушением метаболизма пигментов, содержащих железо, различных заболеваний, например, ацерулоплазминемии, а также развитие патологии может быть связано с приемом сверх доз препаратов железа (например, Венофер или Ликферр).

Патогенез

Синтезировать молекулы гемосидерина способны макрофаги, также гистиоциты, эпителиоциты, эндотелиоциты при помощи своих сидеробластов. Они есть в селезёнке, печени, лимфоузлах, костном мозге и других органах. Самый простой пример местного накопления пигмента — обычная гематома.

Обычно запускает процесс местного гемосидеролиза массивное кровоизлияние либо множество диапедезных, где происходит внесосудистый (экстраваскулярный) гемолиз в присутствии молекул кислорода.

При обширных кровоизлияниях в центральной области нет кислорода и поэтому происходит образование гемотоидина, а гемосидерин образуется только на периферии примерно на 2-3 сутки. Его присутствие в тканях означает, что кровоизлияние старое.

В норме накопленный в клетках пигмент не имеет повреждающего действия на ткани или структуру и работу органов, но если гемосидерин накапливается на фоне склеротических процессов, то это может привести к функциональным нарушениям и последствиям. К примеру, образование кисты в головном мозге: так как гемосидерин откладывается между здоровыми тканями и сгустками крови в очаге кровоизлияния, то повторная геморрагия приводит к образованию кисты, имеющей края бурого цвета.

Общее чрезмерное накопление гемосидерина в организме вызывает избыток железа при внутрисосудистом (интраваскулярном) гемолизе либо это связано с повышенным всасыванием железа из потребляемых продуктов питания. При этом сидерофаги не успевают поглощать гемоседирен и в результате волокна, межклеточное вещество и ткани просачиваются железом и придают селезенки, печени, костному мозгу, лимфатическим узлам бурый окрас. Отложения гемосидерина можно обнаружить в эпителиоцитах потовых, слюнных желез и почках. В тяжелых случаях изменениям подвергается и строма органов, и стенки сосудов, происходит накопление «катаболического» ферритина и билирубина. Из-за повышенного билирубина у больных может начаться гемолитическая желтуха.

Достаточно распространенное явление, когда молекулы пигмента не повреждают паренхиматозных клеток и не возникает нарушений работы органов, но если повышенное количество железа обладает повреждающим действием и взывает атрофию паренхимы, склероз, что снижает и нарушает его функционирование, то тогда идет речь о наследственном заболевании — гемохроматозе.

Классификация

Гемосидероз бывает местный – очаговый (при гемолизе внесосудистом) и общий – генерализованный (гемолиз — внутрисосудистый). Местное накопление гемосидерина может происходить в тканях легких и эпителии.

Общему гемосидерозу чаще всего предшествует массивный гемолиз, при этом он затрагивает гепатоциты, макрофаги селезёнки, костного мозга и других органов.

Гемосидероз легких

Хронический венозный застой в замкнутом сосудистом пути малого круга кровообращения в результате сердечной недостаточности приводит к местному гемосидерозу лёгких (бурой индурации лёгких). Длительный венозный застой и повышенная проницаемость сосудистых стенок способствуют выходу эритроцитов в альвеолярный просвет, где подвергаются захвату альвеолоцитов, в которых и образуется гемосидерин, тем самым «заболачивая» полости альвеол. При этом нарастает гипоксия, диапедез, возникают гемосидерофаги и уплотнения за счёт коллагеносинтетической активности фибробластов и разрастания соединительных тканей, а также можно обнаружить интерстициальный диффузный фиброз и склерозированные мелкие сосуды легких.

В этиопатогенезе гемосидероза легких могут играть как экзогенные факторы – запыление легких железной пылью, так и эндогенные – вторичные, развитие происходит на фоне пороков сердца.

У заболевания бывают обострения — на 3-5 дней в результате которых может развиться микроцитарная гипохромная анемия.

Идиопатический гемосидероз легких или синдром Делена-Геллерстедта имеет не до конца выясненную этиологию и обычно сопровождается кровоизлияниями в альвеолы диффузного характера. Поглощая железо макрофаги трансформируются в сидерофаги и их можно обнаружить в мокротах больных. Чаще всего встречается у детей 3-8 лет и не вызван пороками сердца. Идиопатический гемосидероз до конца не изучен, но в этиопатогенезе большую роль отводят иммунопатологическому звену развития, так как поражаются и почки, вызывая развитие синдрома Гудпасчера, а в кровяном русле можно обнаружить антитела к тканям легких и к коровьему молоку.

Гемосидероз печени

Избыточное отложение гемосидерина в печени наблюдается при общем гемосидерозе, когда патологические изменения затрагивают ретикулоэндотелиальную систему в балках по линии синусов и гепатоциты – непосредственно паренхиму. При процессах незначительного характера своевременная терапия может дать полное выздоровление, но при большой выраженности и прогрессировании склероза может развиться пигментозный цирроз.

Гемосидероз кожи

Чрезмерное отложение гемосидерина обычно происходит в виде постравматических гемосидерозов, пигментных капилляритов, геморрагически-пигментных дерматозов и пигментных пурпурных дерматозов. Причиной чаще всего становятся травмы мягких тканей – ушибы и инъекции с последующим развитием гематом, в более редких случаях – системные нарушения метаболизма железа.

Механические воздействия вызывают разрывы капиллярной сети, макрофаги не всегда могут успеть утилизировать всю «подкожную» кровь, поэтому скапливается продукт её распада — гемосидерин. В результате на коже формируются достаточно стойкие локальные изменения цвета и рисунка, которые могут доставлять эстетический дискомфорт (как на фото гемосидероза кожи).

Гемосидероз роговицы

Молекулы гемосидерина могут откладываться в эпителиальных клетках роговицы на базальном уровне и образовывать так называемые кольца Флейшера. Цвет их обычно желтоватый или тёмно-коричневый и они могут быть разорванными. Их можно обнаружить при помощи щелевой лампы вместе с кобальтовым синим светом.

Такие отложения железа наблюдаются у 50% больных кератоконусом и прочих дегенеративых заболеваниях роговицы. Тогда как образование линии Хадсона-Стэли (слоя отложенного железа в толще эпителия роговицы) характерно для здоровых людей достигших 50 лет. Причем, они могут стушевываться к 70 годам.

Подагрическая шишка

При подагре периодически выпадают инородные соединения в мелкие суставы рук и ног, сухожилия, околосуставные ткани, что сопровождается некрозом и воспалением, развитием соединительной ткани, чем очень напоминают картину гемосидероза. Это приводит к формированию подагрических шишек, которые деформируют суставы.

Подагрические шишки представляют собой отложения уратов (соединений с мочевой кислотой) в мягких тканях. Если рассмотреть микропрепарат подагрической шишки, то можно увидеть участки некроза аморфные массы и отложения кристаллов мочекислого натрия. В описание также входит выявление соединительной ткани, воспалительного инфильтрата с гигантского размера многоядерными клетками, напоминающими «инородные тела».

Причины

Для местного и общего гемосидероза характерны различные причины и пути накопления пигмента. Местное вызывают:

• механические травмы;
• венозный застой в сосудах малого круга кровообращения, который может быть вызван ревматическим митральным пороком сердца, кардиосклерозом;
• синдром Гудпасчера;
• нарастающее давление в легочных сосудах при легочной гипертензии.

Тогда как общий гемосидероз может развиться:

• как следствие переливания несовместимой крови, гемолитической болезни новорожденных и резус-конфликта;
• при интоксикациях гемолитическими веществами, включая бертолетовую соль, сульфаниламиды, фтор, мышьяк, свинец и хинин;
• на фоне инфекционных заболеваний (возвратного тифа, бруцеллеза, малярии);
• в результате различных ферментопатий, гемобластозов или гемолитических анемий;
• в случае травм, протезирования портальных клапанов либо ночной пароксизмальной гемоглобинурии (гемосидероз в таких случаях локализуется преимущественно в почках).

Симптомы

Наибольшее значение в симптоматике имеет вид гемосидеролиза:

• при поражении легких – повышается температура тела, возникает одышка, цианоз, кашель с «коричневатыми» от пигмента мокротами и кровохарканье, а когда кровотечение обильное – может быть рвота с примесью крови;
• кожные изменения – при накоплении катоболического пигмента в дерме может наблюдаться белая атрофия кожных покровов, охряный дерматит, сетчатые старческие изменения кожи, а также зудящая, кольцевидная телеангиэктатическая, ортостатическая и другая пурпура.

Анализы и диагностика

Для выявления накопившегося сверх нормы гемосидерина проводят реакцию Перлса, при которой пигмент в клетках окрашивается зеленовато-синий цвет в результате образования железной лазури.

Благодаря серологическим анализам можно обнаружить:

• пониженную концентрацию сывороточного железа;
• завышенный уровень билирубина.

Индурацию легких можно выявить благодаря рентгенологическому исследованию, на котором видны крупнопятнистые тени в обоих легких. Однако, самое главное отличить заболевание от пневмонии и не назначить неправильное лечение.

Лечение

Лечение наиболее эффективно при использовании кортикостероидных препаратов. Также больным может понадобиться симптоматическое лечение, использование хелатирующих агентов и дополнительный прием аскорбиновой кислоты.

Доктора

Лекарства

• Преднизолон – глюкокортикостероид с иммунодепрессивным, противоаллергическим и противовоспалительным действием. Рабочую дозу — 1-1,5 мг/кг используют до момента наступления клинической и лабораторной ремиссии.
• Десферал – детоксицирующее средство с комплексообразующим действием. Рекомендуемая суточная доза в пределах 20-40 мг на 1 кг массы тела.

Процедуры и операции

Больным может быть рекомендовано кровопускание – по 500 мг в день.

Диета при гемосидерозе

Гемосидероз – достаточно тяжелое и трудно диагностируемое состояние, которое для полнейшего выздоровления помимо медикаментозной терапии требует соблюдения норм правильного здорового питания с повышенным содержанием белка и сниженным количеством продуктов, в составе которых есть железо. К ним относятся:

• моллюски;
• печень и красное мясо;
• белая фасоль;
• чечевица;
• черный шоколад;
• шпинат и пр.

Так как аскорбиновая кислота способствует выведению из организма железа, то больным необходимо потреблять не менее 300-500 мг в стуки витамина С, обогащая рацион такими продуктами:

• напитки с шиповником;
• такие ягоды как облепиха, смородина;
• большинство фруктов – яблоки, цитрусовые, киви;
• овощи – перец, различные виды капусты, томаты.

Основной рекомендацией при идиопатическом гемосидерозе легких у детей является отказ от коровьего молока.

Список источников

• Шмидт Р., Тевс Г. (ред.). Физиология человека. Т. 3. М.: Мир; 1986. – C. 573.
• Абдулкадыров К.М. Клиническая гематология. Справочник. – СПБ: Питер, 2006. – C. 99.
• Недзьведь М.К., Черствый Е.Д. Патологическая анатомия. Для студентов медицинских ВУЗов. – Минск: Выш. шк., 2011. – C. 50, 70.