При каком гемоглобине делают прививку акдс
Вакцинация — необходимая медицинская процедура для защиты детей от опасных инфекционных заболеваний. Вместе с тем прививка всегда создает определенную нагрузку на иммунитет, что может спровоцировать побочные эффекты и нежелательные реакции организма.
Существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний к вакцинации, но в их число входят далеко не все заболевания и патологические состояния, с которыми сталкиваются родители грудничков. Одно из них — низкий гемоглобин, или железодефицитная анемия.
Увидев в анализе крови неудовлетворительные показатели, родители малышей задают вопрос — можно ли делать прививки при низком гемоглобине, и не нанесут ли они вреда здоровью ребенка?
Можно ли делать прививки при низком гемоглобине?
Гемоглобин представляет собой сложный белок, который входит в состав эритроцитов. Его основная функция — транспортировка кислорода к органам и выведение из крови углекислого газа.
Норма гемоглобина зависит от возраста и пола ребенка, но не должна быть ниже 110-120 г/л. При серьезном снижении показателей врачи говорят о железодефицитной анемии — патологическом состоянии, требующем немедленной коррекции.
Ее опасность заключается в том, что организм испытывает кислородное голодание, которое негативно сказывается на здоровье ребенка и может привести к неприятным последствиям.
Чаще всего причинами понижения уровня гемоглобина выступают неправильное питание и образ жизни — дефицит витаминов и микроэлементов, отсутствие адекватных физических нагрузок.
Кроме того, железодефицитная анемия наблюдается при инфекционных заболеваниях, кровотечениях, опухолевых процессах и других патологиях. Симптомы пониженного гемоглобина — бледность кожных покровов, сонливость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита.
Если речь идет о прививках, то пониженный гемоглобин не является противопоказанием к вакцинации, но вопрос обычно решается в индивидуальном порядке.
Перед введением вакцин ребенка должен осмотреть врач, оценить его состояние, после чего сделать вывод о необходимости процедуры. Как правило, если ребенок чувствует себя удовлетворительно, а показатели гемоглобина не ниже 100 г/л, противопоказаний к прививке нет.
В случаях, когда цифры опускаются ниже 100 г/л, а малыш сильно ослаблен и плохо себя чувствует, педиатр может дать медотвод — отложить прививку до тех пор, пока состояние больного не улучшится.
Опасность может представлять не только пониженный гемоглобин, но и причины, которые вызывают снижение показателей. В их число входят скрытые кровотечения, злокачественные опухоли и нарушения процессов кроветворения. Поэтому перед тем, как делать прививку при железодефицитной анемии, нужно выяснить ее точную причину.
Почему нельзя ставить прививки при пониженном гемоглобине у ребенка?
Понижение уровня гемоглобина негативно сказывается на состоянии всего организма, особенно на работе иммунной системы. Ребенок становится уязвимым к простудным и инфекционным заболеваниям, возможны обострения хронических патологий.
Анемия вызывает нарушения окислительных и метаболических процессов, нарушения работы нервной и сердечно-сосудистой систем. Изменения, вызванные низким содержанием гемоглобина, повышают вероятность побочных эффектов и неприятных последствий вакцинации.
Особенно это актуально для вакцин, содержащих живые микроорганизмы — в их число входят препараты против кори, полиомиелита, туберкулеза, эпидемического паротита. Кроме того, тяжелые реакции часто развиваются после введения препаратов на основе токсинов бактерий (коклюш, столбняк, дифтерия), которые в некоторых случаях могут стать сильными аллергенами.
Вакцинация при низком гемоглобине имеет вторую сторону медали. Ослабленный ребенок с железодефицитной анемией подвержен опасным инфекционным заболеваниям и требует защиты в большей степени, чем здоровые дети.
Известный педиатр доктор Комаровский утверждает, что некоторые болезни представляют серьезную опасность для больных с анемией, поэтому при удовлетворительном состоянии и самочувствии малыша отказываться от прививок не стоит.
Часто снижение уровня гемоглобина протекает бессимптомно и дает о себе знать тогда, когда цифры достигают критических значений. Если у родителей есть какие-либо опасения, связанные с анемией у малыша, перед прививкой лучше сдать анализ крови и проконсультироваться с врачом.
Вероятность тяжелой нетипичной реакции на вакцинацию
Постпрививочные реакции, которые возникают после введения вакцин, делятся на типичные и атипичные. Первая категория включает небольшое повышение температуры, сонливость, уплотнение или покраснение в месте введения инъекции.
Подобные симптомы — нормальное проявление организма на внедрение чужеродных агентов, которое не несет опасности для здоровья.
В число атипичных реакций входят серьезные аллергии, отек Квинке, анафилактический шок и другие тяжелые патологии. Согласно медицинской статистике, в среднем частота тяжелых поствакцинальных осложнений составляет 1 случай на 15 тыс. человек.
Теоретически вероятность нежелательных реакций организма повышается при любых заболеваниях, включая понижение гемоглобина, но все зависит от индивидуальных особенностей и общего состояния организма.
Единственная прививка, которую врачи запрещают делать при пониженном гемоглобине — прививка против гриппа (анемия входит в число противопоказаний, указанных в официальной инструкции к вакцине).
Как написать отказ от вакцинации?
Вакцинация — добровольное мероприятие, и даже если врач не дает ребенку медотвод, родители или опекуны ребенка имеют право отказаться от прививки.
Для этого нужно написать заявление в произвольной форме, ссылаясь на статью 19, пункт 5 и статью 20 Федерального закона (в них указано, что пациент может отказаться от любого медицинского вмешательства без указания причин).
Если серьезных оснований для медотвода не имеется, но родители беспокоятся из-за низкого гемоглобина у малыша, врачи, как правило, предлагают альтернативный вариант.
Ребенку назначается специальная диета или препараты с содержанием гемоглобина, а прививки делают после того, как показатели придут в норму. Иногда родителям предлагают облегченные варианты вакцин — препараты, которые не содержат «тяжелых» компонентов, способных вызывать нежелательные реакции — например, АДС-М вместо АКДС.
Видео по теме
Доктор Комаровский о низком гемоглобине и прививках:
Низкий гемоглобин не считается противопоказанием к вакцинации, но беспокойство родителей при данном состоянии у ребенка вполне понятно и оправдано.
Если самочувствие малыша не вызывает опасений, не стоит спешить с отказом от прививок, а тщательно взвесить все за и против. Защита детского организма от опасных инфекций играет не менее важную роль, чем нормальный уровень гемоглобина.
Есть проблема:
Снижение уровня гемоглобина (Hb) у ребенка – очередной распространенная причина для медотвода от вакцинации.
На сколько целесообразно откладывать вакцинацию при обнаружении анемии?
Федеральные Клинические Рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии (Москва 2015) специально оговаривают этот момент:
3.11 Вакцинация детей с железодефицитной анемией
Проведение профилактических прививок детям с ЖДА не противопоказано, не требует нормализации концентрации Нb и должно проводиться у больных с нетяжелой анемией в обычные сроки, поскольку количество иммунокомпетентных клеток у больных достаточно.
В нашей стране издан официальный документ, подтверждающий это положение:
«Вакцинопрофилактика. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания».
Согласно этому документу анемии, в том числе и ЖДА, относятся к «ложным противопоказаниям к проведению вакцинации», а непроведение педиатрами прививок при анемиях «должно рассматриваться как свидетельство его некомпетентности в вопросах иммунопрофилактики».
В разделе 13.4 этого документа написано:
«Анемия нетяжелая, алиментарного генезане должна быть причиной отвода от прививки, после которой ребенку назначают соответствующее лечение. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации».
Вроде бы все просто, но давайте разберем терминологию, выделенную в цитате, тк даже для многих медиков она, как показывает практика, оказывается не такой уж очевидной.
Анеми́я – это снижение количества эритроцитов или концентрации Hb по сравнению с нормальными значениями, принятыми для лиц того же пола и возраста. Само по себе снижение эритроцитов или Hb – это не диагноз и может происходить по разным причинам. Это лишь симптом какого-то состояния. Нормы Hb зависят от возраста и пола ребёнка.
Нормы показателей крови по возрастам. Столбец 1 – возраст, столбец 2 – Гемоглобин в г/дл. Для перевода в г/л – умножайте значение на 10.
Обратите внимание на нижнюю границу нормы для детей 2-6 мес!
Это 90-95 г/л!
Снижение уровня гемоглобина, возникающее в возрасте 6-9 недель, называется физиологическая анемия младенцев.
Это состояние является нормальным для ребенка и может длиться до 12 недель жизни ребёнка.
Как раз в этот период, в возрасте 2-х месяцев, когда может возникнуть физиологическая анемия младенцев, по Приказу N514н (от 10.08.17 г.) «О порядке проведения профосмотров у несовершеннолетних» первый раз берется общий анализ крови. До кучи детский анализ запишут на взрослый бланк, где нижняя граница нормы Нb=120 г/л…
И та-дам.
«Мамочка, у вашего ребенка анемия. Нельзя вам прививку».
График вакцинации нарушается.
Почему вообще у детей первых месяцев жизни может возникнуть физиологическая анемия младенцев?
Ребенок, находясь в животе у мамы, не дышит легкими. Чтобы активно растущие органы получали достаточно кислорода, у плода в крови много крупных эритроцитов с фетальным Нb (HbF). После рождения ребенок начинает дышать сам, необходимость в большом количестве эритроцитов отпадает. Они начинают разрушаться, вызывая ту самую желтуху новорожденных, из-за которой тоже возникают медотводы. В эритроцитах новорожденного изменяется тип Hb (HbА и HbА2), а еще временно снижается выработка эритропоэтина (вещества, которое стимулирует выработку эритроцитов в костном мозге). Все это и приводит к временному снижению уровня Нb. Количество эритроцитов уменьшается до тех пор, пока не восстановится равновесие между потребностью тканей в кислороде и количеством эритроцитов, обеспечивающих эту потребность. После этого производство эритропоэтина снова стимулируется, увеличивается количество эритроцитов и повышается Hb.
Анемия алиментарного генеза
Алиментарного генеза – значит возникающая из-за пищи. Когда мы говорим о младенце, то понимаем, что он питается либо грудным молоком, либо смесью. Значит, когда ребенку с этой пищей не поступает каких-либо веществ, возникает анемия алиментарного генеза. В подавляющем большинстве случаев, у доношенного ребенка в возрасте старше 4 месяцев возникает железодефицитная анемия (ЖДА).
Это состояние имеет характерные изменения в общем анализе крови: снижение Hb, гематокрита (Ht), количества эритроцитов, цветового показателя, MCV, МСН, MCHC, повышение RDW и СОЭ. Также в описании анализа при ЖДА можно увидеть такие слова, как анизоцитоз и пойкилоцитоз.
Для предотвращения этого состояния во многих странах с 4 мес назначают ферропрепараты в профилактической дозе до момента ввода железосодержащего прикорма. Такая анемия и поддеживающая терапия не является противопоказанием к вакцинации.
Гораздо реже, но встречаются анемии из-за недостатка фолиевой кислоты или витамина В12. Они также имеют своих характерные особенности в общем анализе крови.
Тяжелая/нетяжелая
Тяжелая анемия – это временное противопоказание к вакцинации. Такое внезапно возникшее состояние требует выявления причины и лечения. Ну а после нормализации уровня Нb на фоне лечения ребенок может быть спокойно вакцинирован. Но что такое “тяжелая анемия”?
На изображении ниже представлена классификация анемии по степени тяжести согласно документу ВОЗ
Концентрация гемоглобина для диагностики анемии и оценки ее тяжести, 2011(WHO/NMH/NHD/MNM/11.1
Так вот, знайте: о тяжелой анемии у детей до 5 лет идет речь только при снижении Hb ниже 70 г/л!
Поэтому, если вы сдали анализ крови ребенку перед прививкой и видите цифру больше 70 г/л, то это НЕтяжелая анемия и вакцинацию проводить МОЖНО! Просто параллельно врач должен назначить лечение, если отклонения от нормы правда есть и требуют медикаментозной коррекции.
Повторим алгоритм действий:
1. Выявили нетяжелую алиментарную анемию
2. Сделали прививку
3. Начали лечение анемии
А не наоборот!
Благодарности:
Неоценимая помощь в подготовке материала была оказана Ольгой Луговской, врачом-педиатром, г.Москва
Не забудьте поставить оценку этой публикации и подписаться на канал, если статья вам понравилась!
Всем прривет! Гемоглобин в 6,5 мес 10,7 – можно ли делать акдс (пентаксим хочу)? Врач говорит что можно, а мне стремно, чет мне кажется это анемия, или я ошибаюсь?
- Главная
- Архив
Время: 09:31 Дата: 31 окт 2007
поуговаривать отказаться от прививок к
обсуждению не приглашаю, тапки не
действуют. Нужен нормальный совет.
Сыну 6,5 месяцев. В 3 месяца перед
АКДС+полио сдали анализ крови, обнаружили
низкий гемоглобин. Даже не то чтобы совсем
низкий – 106 при норме от 110. Прививку
врачи делать не стали, сказали, что
гемоглобин надо поднимать. Сначала
принимали сироп Феррум лек, никакого
действия не было – цифра колеблется от 103
до 111 (на этой цифре тоже не сделали
прививку), контрольный анализ в среднем раз
в три недели-месяц. Месяц назад сменили на
сироп Мальтофер, тот же результат –
106.
Введенный прикорм – яблоки, груши, овощи
разные, на уровень гемоглобина не
влияет.
Чем поднимать гемоглобин? Плохо верится,
что в 30 граммах яблочного сока, который
тоже буду вводить, будет офигительное
количество железа. Я уже себе голову
сломала. Прививку надо все-таки делать!
У меня вообще порой складывается ощущение,
что у него это нормальный уровень
гемоглобина…
Пожалуйста, посоветуйте?
У нас перед первой прививкой
анализ показал 96, пили мальтофер три
недели, стал 111 -прививку сделали, перенес
без последствий, даже температуры не было.
Перед второй прививкой был 106 (мальтофер
уже не пили больше после первой) -сделали,
тоже без последсвий. На мой взгляд, он у
вас практически нормальный. Как
ребеночек-то, здоров в общем, не
болезненный?
да, ттт, здоров как бычок,
только гемоглобин-то и хромает. На мой
взгляд, проблема с гемоглобином
отсустсвует. Ну не 90 же показатель.
Сообщение 32592668. Ответ на сообщение
32592298
Автор: twiggi
Статус: Пользователь
Время: 10:03
Дата: 31 окт
2007
мы прививку делали при
гемоглобине 110, и ттт..без
последствий
блин, вот был же у нас 111 –
не сделали. На вопрос “почему?” отмахнулись
что низкий. Сейчас результаты анализа,
позавчера сдавала – 103. Завтра к врачу
идти, опять зря, что ли… 🙁
Сообщение 32620923. Ответ на сообщение
32592818
Автор: twiggi
Статус: Пользователь
Время: 11:07
Дата: 01 ноя
2007
нам педиатр сказала, что наш
гемоглобин нижняя граница и можно сделать,
при гемоглобине 90 не стали бы делать.
Сообщение 32598876. Ответ на сообщение
32592298
Автор: KNW
Статус: Пользователь
Время: 13:48
Дата: 31 окт
2007
а, мы мальтофер пили
1,5месяца.
Сообщение 32592943. Ответ на сообщение
32591929
Автор: angst
Статус: Пользователь
Время: 10:17
Дата: 31 окт
2007
мы вчера сделали акдс при
показателе 113, тоже не далеко от вас
ушли))))…(нам 3 месяца)
возрастам: (умножить на 10)
1 д – 15.2-23.5 г/дл
2-6 д – 15.0-24.0 г/дл
14-23 д – 12.7-18.7 г/дл
24-37 д – 10.3-17.9 г/дл
40-50 д – 9.0-16.6 г/дл
2-2.5 мес. – 9.2-15.0 г/дл
3-3.5 мес. – 9.6-12.8 г/дл
5-7 мес. – 10.1-12.9 г/дл
8-10 мес. – 10.5-12.9 г/дл
11-3.5 мес. – 10.7-13.1 г/дл
1.5-3 года – 10.8-12.8 г/дл
5 лет – 11.1-14.3 г/дл
10 лет – 11.9-14.7 г/дл
12 лет – 11.8-15.0 г/дл
15 лет – 12.8-16.8 г/дл
Взрослые ж – 12-16 г/дл
Взрослые м – 14-18 г/дл
https://med2000.ru/n1/n112.html
В
три месяца у ВСЕХ детей наблюдается
физиологическое снижение гемоглобина. И
повышается он впоследствии сам, без
лекарств…
Сообщение 32595721. Ответ на сообщение
32594884
Автор: Джаня
Статус: Пользователь
Время: 11:58
Дата: 31 окт
2007
НЕ всегда, частенько надо
пройти лечение. У нас только после лечения,
поднялся и причём сразу, только мы лечили
дисбактериоз ( поднялся сразу на 18
единиц).
а врачи вообще очень любят
лечить анализы;)
как раз низкий гемоглобин и “дисбактериоз”
у младенцев;)
А период “до лечения” долго
длился? Сколько времени БЕЗ препаратов вы
ждали?
Сообщение 32620879. Ответ на сообщение
32597054
Автор: Джаня
Статус: Пользователь
Время: 11:05
Дата: 01 ноя
2007
Про какое именно лечение вы
спрашиваете? Про от анемии или дисбактериоз
?
Вот про это: “У нас только
после лечения, поднялся и причём сразу…”.
Не важно какое лечение. Сколько времени
прошло с трех месяцев ребенка ДО начала
лечения? Вы же пишете. что гемоглобин
поднялся сразу? То есть получается так: в 3
месяца установили снижение гемоглобина.
Начали за этим наблюдать и мониторить
показатели. Гемоглобин не повышался в
течение какого-то времени. Потом начали
лечение, и гемоглобин сразу
поднялся. Вот так стоял-стоял на месте, а
потом – раз – и поднялся. Правильно?
Мы пили мальтофер 4 месяца и
результата не было. Потом перешли на
актиферрин и за месяц гемоглобин поднялся с
94 до 120. Правда еще в этот месяц мы
начали есть овощные пюре и пюре из
индейки.
Вообще это частое явление дети
города.Вообще ринято просто следить что бы
он не снижался и все нормально. Не такой он
и низкий.
у нас тоже в этом возрасте был
маловатый – нижняя граница нормы. гречку
ввели около 6 мес. потом мясо в районе 8
мес. и вот сдали на днях 132. все ок.
никакие медикаменты мы пить тогда не
стали.
Сообщение 32597381.
Автор: ларус
Статус: Опытный пользователь
Время: 12:55 Дата: 31 окт 2007
Вы знаете,современные
гематологи такой уровень гемоглобина
расценивают как нормальный-103.
Спасибо! Вооружившись этим,
завтра иду к врачу.
Сообщение 32623352.
Автор: Хельга 26
Статус:
Пользователь
Время: 12:15 Дата: 01 ноя 2007
отправили нас к гематологу в
Морозовскую. Кто с их гематологами
стаокивался, как впечатления?
Сообщение 32671279.
Автор: mamaA
Статус: Пользователь
Время: 22:46
Дата: 02 ноя
2007
Результат 100% – мясо раз в
день (парное, тефтели от 4-х штук деам-р.2
см., 1 раз в неделю рыба) в обед (можно
доесть в ужин) и в течение дня яблочный сок
с мякотью (Фруто Няня 1 литр в день).
Железо без витамина “С” практически не
усваивается. Два вида железа в растительном
и животном виде. Результат достигается не
моментально, но стабильно растущий
гемоглобин гарантирован.
Сообщение 32671962. Ответ на сообщение
32671279
Автор: Anonymous
Статус:
анонимный пользователь
Время: 23:06
Дата: 02 ноя 2007
в 6,5 месяцев?
вы в своём уме?
литр сока+мясо+…
уж лучше низкий гемоглобин.
ну, елки… нам 6,5 месяцев, а
Вы рацион после года предлагаете!
Сообщение 32671503.
Автор: Ирусикк
Статус: Пользователь
Время: 22:54
Дата: 02 ноя
2007
мы принимаем МАЛЬТОФЕР, он
зубы не окрашивает. ну и мясо конечно же
побольше , говядину
Сообщение 32698003.
Автор: Тася и двойняшки
Статус:
Опытный пользователь
Время: 08:30 Дата: 04 ноя 2007
Хельга, здравствуйте! У
знакомых (тоже двойняши) гемоглобин
поднялся после курса витаминов В6 и В12.
Путний педиатр (у нас один) объяснила, что
причины анемии бывают разные, нужно
смотреть по результатам развернутого
анализа крови.
Еще она же НАСТОЯТЕЛЬНО не рекомендует
сиропы деткам лет до 2, лучше этот же
мальтофер в каплях. Причем только от нее
узнала, что железо лучше усваивается
вечером, с вит. С.
Сообщение 32703822.
Автор: Margomiros
Статус:
Ветеран
Время: 15:14 Дата: 04 ноя 2007
Мы при 112 прививки делали,
при 106 – нет. А вообще, не переживайте,
снижение гемоглобина в этом возрасте, будем
так говорить, явление нормальное,
физиологическое. Т.е. мамины запасы
гемоглобина в организме ребенка
уменьшаются, а выработанный свой еще не
накопился. Попринимать что-то нужно, если
показатель низкий, но паниковать не стоит,
начнете кушать мясное, гемоглобин сам
повысится.
Сообщение 32716854.
Автор: Dubrovskaya
Статус:
Пользователь
Время: 03:53 Дата: 05 ноя 2007
Мы пили феррумлек всего 3
недели, запивали кисленьким, т.к. так
посоветовала врач и в аннотации написано,
что аскорбиновая кислота помогает
усваиваться железу. Ребенку был год,
запивали разными соками, гемоглобин был 94,
мы 3 недели пили, потом неделю ничего не
пили, и результат был уже 130…
Врач сказала что у ребенка латентный железодифицит, я так понимаю это и есть анемия. Я принимаю мальтофер уже 4 мес, гемоглобин подняли в среднем на единицу только, кормлю грудью.
Лучше не надо,выясните причину анемии.У моей дочки были дальнейшие ухудшения показателей крови после акдс.Скорее всего у вас ничего серьезного,но я бы подстраховалась.
мы делали Инфанрикс Гекса, гемоглобин был 106.Врач сказала что противопоказание для вакцинации 100 и ниже. Повышаться гемоглобин стал после года
Лисичка-мама а как ее выяснять? Что сдавать? Врач тупо с месяца жизни прописала пить мальтофер ей, потом мне и все.
Нам делали только что младшему с таким же показателем, никто слова не сказал. Старшему медотвод был в 3 мес- но у него был меньше 100 гемоглобин
Лисичка-мама, а вы делали импортную или отечественную АКДС?
Разве 107 не норма у ребёнка такого возраста??
Наят а я не знаю, потому и спрашиваю
Badgerm у дочки тож менее 100 в 3 мес был, медотвод
Насколько знаю, для такого возраста от ста – норма.
Нам тоже в 3 мес. прививки не стали делать,гемоглобин был 99,сказали норма от 100. Мальтофер пили,в 4 мес на его фоне 126 был. Сейчас не пьем,посмотрим что будет в 5 мес. От АКДС я отказ до 6 мес. написала,по рекомендации неврологов “причин для мед.отвода нет,но я бы не рекомендовала” слова двух разных врачей. Сынок родился 32недельным
Вообще 107 не так уж и низок, но у моей дочери это было критично. По некоторым данный норма от 100, но желательно иметь хотя бы 113-115. Проанализируйте питание, чаще всего причина в нем. Если не оно, то значит Hb не усваивается-сдайте на скрытые инфекции (они часто снижают гемоглобин), проверьтесь на глисты.
норма от 100. делали и мы спокойно.
1
Лисичка-мама питание у нас сися и вот кашу стала вводить как месяц уже. На инфекции это же только из вены кровь сдавать? И глисты тож по крови?
У нас в месяца 2 было 108 – сказали, нижняя граница нормы, ниче не пили, все прививки по графику.
Ой,простите,вам всего 6 мес.,глистам неоткуда взятся.Привыкла,что мои на улице песок жрут и котов трогают:–) А инфекции видно по крови (из вены),моче и слюне (мазок из ротика). Они могут быть врожденны,у моей дочери цмв и эта тварь снижала ей Hb ужасно,причем лечение не помогало.Еще с врачем поговорите как лучше прикорм ввести–часто при введении мяса и пр. продуктов гемоглобин повышается сам,без лечения.
Лисичка-мама ну теоретически глисты могут быть от собаки переданные через меня. Но надеюсь их нет.
А инфекции ж от матери идут? Или не обязательно? Т.е. Если я “чистая”, то ребенок тоже априори чистый?