Протокол лечения анемии моз украины
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 10 січня 2005 р. N 9
ПРОТОКОЛ
ЛІКУВАННЯ ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНОЇ
АНЕМІЇ У ДІТЕЙ
ШИФР
МКХ-10: (шифр D50)
1. Визначення
Залізодефіцитна анемія (ЗДА) –
патологічний стан, який характеризується зниженням вмісту гемоглобіну внаслідок
дефіцита заліза в організмі при порушенні його надходження, засвоєння або
патологічних втрат.
За даними ВОЗ (1973) – нижня межа рівня
гемоглобіну капілярної крові у дітей віком до 6 років дорівнює 110 г/л, а після
6 років – 120 г/л.
Причини виникнення ЗДА у дітей:
– недостатній початковий рівень заліза в
організмі (порушення маточно-плацентарного кровообігу, фетоматеринські та
фетоплацентарні кровотечі, синдром фетальної трансфузії при багатоплідній
вагітності, внутрішньоутробна мелена, недоношеність, многопліддя, глибокий і
довгостроковий дефіцит заліза в організмі вагітної, переддострокова або пізня
перев’язка пуповини, інтранатальна кровотеча внаслідок травматичних акушерських
втручань або аномалії розвитку плаценти і судин пуповини)
– підвищена потреба в залізі (недоношені, діти з
великою масою тіла при народженні, з лімфатичним типом конституції, діти
другого півріччя життя)
– недостатній вміст заліза в їжі (раннє штучне
вигодовування коров’ячим чи козячим молоком, мучною, молочною або
молочно-вегетаріанською їжею, незбалансована дієта, в якої нема достатнього
вмісту м’ясних продуктів)
– збільшені втрати заліза внаслідок кровотечі
різноманітної етіології, порушення кишкового всмоктування (хронічні
захворювання кишечника, синдром мальабсорбції), а також значні і тривалі
геморагічні маточні кровотечі у дівчат
– порушення обміну заліза в організмі (пре- і
пубертатний гормональний дизбаланс)
– порушення транспорту і утілізації заліза
(гіпо- та атрансферинемія, ензимопатії, аутоімунні процеси)
– недостатня резорбція заліза у травному тракті
(пострезекційні та агастральні стани)
Стадії розвитку ЗДА (WHO, 1977)
– прелатентна (виснаження тканинних запасів
заліза; показники крові в нормі; клінічних проявів немає)
– латентна (дефіцит заліза в тканинах та
зменшення його транспортного фонду; показники крові в нормі; клінічна картина
зумовлена трофічними порушеннями, що розвиваються внаслідок зниження активності
залізовмісних ферментів та проявляється сидеропенічним синдромом – епітеліальні
зміни кожі, нігтів, волосся, слизових оболонок, спотворення смаку, нюху,
порушення процесів кишкового всмоктування та астено-вегетативних функцій,
зниження локального імунітету)
– залізодефіцитна анемія (більш виражене
виснаження тканинних резервів заліза та механізмів компенсації його дефіцита;
відхилення від норми показників крові в залежності від ступеня тяжкості
процесу; клінічні прояви у вигляді сидеропенічного синдрому та
загальноанемічних симптомів, які зумовлені анемічною гіпоксією – тахікардія,
приглушеність тонів серця, систолічний шум, задишка при фізичних навантаженнях,
блідість кожі та слизових оболонок, артеріальна гіпотонія, зростання
астено-невротичних порушень).
Вираженість анемічної гвпоксії залежить не
тільки від рівню гемоглобіну, але й швидкості розвитку анемії та від
компенсаторних можливостей організму. У тяжких випадках розвивається синдром
метаболічної інтоксикації у вигляді зниження пам’яті, субфебрілітету, головного
болю, втомлюваності, гепатолієнального синдрому тощо.
Дефіцит заліза сприяє зниженню імунітету,
затримці психомоторного та фізичного розвитку дітей.
У відповідності до рівню гемоглобіну ЗДА
поділяється на ступені тяжкості:
легку | – Hb 110 – 91 |
середню | – Hb 90 – 71 |
тяжку | – Hb 70 – 51 |
надтяжку | – Hb 50 г/л і |
2. Лабораторні критерії діагностики ЗДА
Аналіз крові з визначенням:
рівня гемоглобіну, еритроцитів
морфологічних змін еритроцитів
колірного показника
середнього діаметру еритроцитів
середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті
(МСНС)
середнього об’єму еритроцитів (МС)
рівня ретикулоцитів
аналіз сироватки крові з визначенням:
концентрації заліза та феритину
загальної залізозв’язуючої здатності крові
латентної залізозв’язуючої здатності крові з
розрахуванням коефіцієнта насичення залізом трансферину.
3. Основні принципи лікування
– усунення етіологічних чинників
– раціональне лікувальне харчування (для
немовлят – природне вигодовування, а при відсутності молока у матері –
адаптовані молочні суміші, збагачені залізом, своєчасне введення прикорму,
м’яса, особливо телятини, субпродуктів, гречаної та вівсяної круп, фруктових та
овочевих пюре, твердих сортів сиру; зменшення прийому фітатів, фосфатів,
таніну, кальцію, які погіршують всмоктування заліза)
– патогенетичне лікування препаратами заліза
переважно у вигляді крапель, сиропів, таблеток.
Парентеральне введення препаратів заліза
показано тільки: при синдромі порушеного кишкового всмоктування та стану після
великої резекції тонкого кишечника, неспецифічному виразковому коліті, тяжкому
хронічному ентероколіті та дизбактеріозі, непереносимісті пероральних
препаратів, тяжкому ступеню анемії.
– профілактичні заходи по упередженню її
рецидиву
Корекція дефіциту заліза при анемії легкого
ступеня здійснюється переважно за рахунок раціонального харчування, достатнього
перебування дитини на свіжому повітрі. Призначення препаратів заліза при рівні
гемоглобіну 100 г/л і вище – не показане.
Добові терапевтичні дози пероральних препаратів
заліза при ЗДА середнього і тяжкого ступеню:
до 3 років – 3 – 5 мг/кг/добу елементарного
заліза
від 3 до 7 років – 50 – 70 мг/добу елементарного
заліза
старше 7 років – до 100 мг/ добу елементарного
заліза
Контроль ефективності призначеної дози
здійснюється шляхом визначення підйому рівня ретикулоцитів на 10 – 14 день
лікування. Терапія залізом здійснюється до нормалізації рівню гемоглобіну з
подальшим зменшенням дози на 1/2.Тривалість лікування – 6 місяців, а
для дітей недоношених – протягом 2 років для поповнення запасів заліза в
організмі.
У дітей старцюго віку підтримуюча доза курсом 3
– 6 місяців, у дівчат пубертатного віку – протягом року преривчасто – кожний
тиждень після місячних.
Доцільно призначати препарати трьохвалентного
заліза завдяки їх оптимальному всмоктуванню та відсутності побічних ефектів.
У дітей молодшого віку ЗДА переважно
аліментарного генезу і найчастіше є сукупністю дефіциту не тільки заліза, але й
білка та вітамінів, що обумовлює призначення вітамінів C, B1, B6,
фолієвої кислоти, корекції вмісту у дієті протеїнів.
Оскільки у 50 – 100 % недоношених дітей
розвивається пізня анемія, з 20 – 25 дня життя при гестаційному віці 27 – 32
тижні, масі тіла 800 – 1600 г. (під час зниження концентрації гемоглобіну крові
нижче 110 г/л, кількості еритроцитів нижче 3,0 х 10 12/л,
ретикулоцитів менше 10 %), окрім препаратів заліза (3 – 5 мг/кг/доб.) і
достатнього забезпечення білком (3 – 3,5 г/кг/доб.), призначається еритропоетін
п/ш, 250 од/кг/доб. тричі на тиждень,протягом 2 – 4 тижнів, з вітаміном
E (10 – 20 мг/кх/доб.) та фолієвою кислотою (1 мг/кг/доб.). Більш тривале
використання еритропоетіну – 5 разів на тиждень, з поступовим його зниженням до
3 разів, призначають дітям з важкою внутрішньоутробною чи постнатальною
інфекцією, а також дітям з низькою ретикулоцитарною відповіддю на терапію.
Парентеральні препарати заліза повинні
використовуватись тільки по суто спеціальним показанням, завдяки високому
ризику розвитку місцевих та системних побічних реакцій.
Добова доза елементарного заліза для
парентерального введення складає:
для | 1 – 12 | – до 25 |
1 – 3 | – 25 – 40 | |
старше 3 | – 40 – 50 |
Курсову дозу елементарного заліза розраховують
по формулі:
МТ х (78 – 0,35 х Hb),
де
МТ – маса тіла (кг)
Hb – гемоглобін дитини (г/л)
Курсова доза залізовмісного препарата – КДЗ :
ВЗП, де
КДЗ – курсова доза заліза (мг);
ВЗП – вміст заліза (мг) в 1 мл препарата
Курсова кількість ін’єкцій – КДП : ДЦП, де
КДП – курсова доза препарата (мл);
ДДП – добова доза препарата (мл).
Гемотрансфузії проводяться тільки по життєвим
показникам, коли має місце гостра масивна крововтрата. Перевага надається
еритроцитарній масі або відмитим еритроцитам.
Протипоказання феротерапії
апластична і гемолітична анемія
гемохроматоз, гемосидероз
сидероахрестична анемія
таласемія
інші види анемій, не пов’язані з дефіцитом
заліза в організмі
4. Профілактика
Антенатальна: жінкам з 2-ї половини вагітності
призначають препарати заліза або полівітаміни, збагачені залізом.
При повторній або багатоплідній вагітності
обов’язковий прийом препаратів заліза на протязі 2-го та 3-го триместра.
Постнатальна профілактика для дітей з групи
високого ризику розвитку ЗДА.
Цю групу формують:
• усі недоношені діти
• діти, народжені від багатоплідної вагітності і
при ускладненому перебігу другої половини вагітності (гестози, фетоплацентарна
недостатність, ускладнення хронічних захворювань)
• діти із дизбактеріозами кишечнику, харчовою
алергією
• діти, які знаходяться на штучному
вигодовуванні
• діти, які ростуть із випередженням
загальноприйнятих стандартів фізичного розвитку.
Передбачається регулярне проведення діагностики
можливого розвитку ЗДА і, при її визначенні, призначаються профілактичні дози
препаратів заліза (0,5 – 1 мг/кг/доб.) на протязі 3 – 6 місяців.
5. Диспансерний нагляд
Після нормалізації показників крові загальний
аналіз крові проводиться 1 раз на місяць на протязі першого року, потім –
щоквартально на протязі наступних 3 років.
Начальник управління організації | |
1. Определение
Железодефицитная анемия (ЖДА) – патологическое состояние, которое
характеризуется снижением содержания гемоглобина вследствие дефицита железа в
организме при нарушении его поступления, усвоения или патологических потерь.
По данным ВОЗ (1973) – нижняя граница гемоглобина капиллярной крови у детей в
возрасте до 6 лет равняется 110 г/л, а после 6 лет – 120 г/л.
Причины возникновения ЖДА у детей :
Недостаточний уровень железа в организме (нарушения маточно- плацентарного кровообращения, фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения, синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности, внутриутробная мелена, недоношенесть, многоплодие, глубокий и долговременный дефицит железа в организме беременной, преждевременная или поздняя перевязка пуповини, интранатальное кровотечение вследствие травматических акушерских вмешательств или аномалии развития плаценты и сосудов пуповины) Повышенная потребность в железе (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия жизни). Недостаточное количество железа в еде (раннее искусственное вскармливание коровьим или козьим молоком, мучной, молочной или молочно-вегетарианской едой, несбалансированная диета, в которой нет достаточного содержания молочных продуктов) Повышенные потери железа вследствие кровотечений различной этиологии, нарушения кишечного всасывания (хронические заболевания кишечника, синдром мальабсорбции), а так же значительные и длительные геморрагические маточные кровотечения у девочек. Нарушения обмена железа в организме (пре и пубертатный гормональный дисбаланс) Нарушения транспорта и утилизации железа (гипо и атрансферинемия, энзимопатии, аутоиммунные процессы) Недостаточная резорбция железа в пищеварительном тракте (пострезекционные и агастральные состояния).
Стадии развития ЖДА (WHO, 1977)
прелатентная (истощение тканевых запасов железа; показатели крови в норме; клинических проявлений нет).
латентная (дефицит железа в тканях и уменьшение его транспортного фонда; показатели крови в норме; клиническая картина обусловлена трофическими нарушениями, которые развиваются вследствие снижения активности железосодержащих ферментов и проявляются сидеропеническим синдромом – эпителиальные изменения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек, искажение вкуса, обоняния, нарушения процессов кишечного всасывания и астеновегетативных функций, снижение местного иммунитета).
Железодефицитная анемия (более выраженное истощение тканевых резервов железа
и механизмов компенсации его дефицита; отклонения от нормы показателей крови в
зависимости от степени тяжести процесса; клинические проявления в виде
сиедеропенического синдрома и общеанемических симптомов, которые обусловлены
анемической гипоксией – тахикардия, приглушенность тонов сердца, систолический
шум, одышка при физических нагрузках, бледность кожи и слизистых оболочек,
артериальная гипотония, повышение астено-невротических нарушений).
Выраженность анемической гипоксии зависит не только от уровня гемоглобина, но и
быстроты развития анемии и от компенсаторных возможностей организма. В тяжелых
случаях развивается синдром метаболической интоксикации в виде снижения памяти,
субфебрилитета, головной боли, утомляемости, гепатолиенального синдрома и др.
Дефицит железа способствует снижению иммунитета, задержке психомоторного и
физического развития детей.
В соотвествии с уровнем гемоглобина ЖДА разделяют на степени тяжести:
легкую – Hb 110-91 г/л среднюю – Hb 90-71 г/л тяжелую -Hb 70-51 г/л сверхтяжелую -Hb 50 г/л и менее
2. Лабораторные критерии диагностики ЖДА
анализ крови с определением: уровня гемоглобина, эритроцитов морфологических изменений эритроцитов цветового показателя среднего диаметра эритроцитов средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) среднего объема эритроцитов (МС) уровня ретикулоцитов анализ сыворотки крови с определением: концентрации железа и ферритина общей железосвязывающей способности крови латентной железосвязывающей способности крови с расчетом коэффициента насыщения трансферрина железом
3. Основные принципы лечения
Устранение этиологических факторов рациональное лечебное питание (для новорожденных – грудное естественное вскармливание, а при отсутствии молока у матери – адаптированные молочные смеси, обогащенные железом. Своевременное введение прикорма, мяса, особенно телятины, субпродуктов, гречневой и овсяной круп, фруктовых и овощных пюре, твёрдых сортов сыра; уменьшение приёма фитатов, фосфатов, танина, кальция, которые ухудшают всасывание железа. патогенетическое лечение препаратами железа преимущественно в виде капель, сиропов, таблеток.
Парентеральное введение препаратов железа показано только: при синдроме
нарушенного кишечного всасывания и состояниях после обширной резекции тонкого
кишечника, неспецифическом язвенном колите, тяжелом хроническом энтероколите и
дисбактериозе, непереносимости пероральных препаратов желеаз, тяжелой степени
анемии.
Профилактические мероприятия по предупреждению рецидива анемии
Коррекция дефицита железа при анемии легкой степени осуществляется
преимущественно за счет рационального питания, достаточного пребывания ребенка
на свежем воздухе. Назначение препаратов железа при уровне гемоглобина 100 г/л и
выше – не показано.
Суточные терапевтические дозы пероральных препаратов железа при ЖДА средней и
тяжелой степени:
до 3 лет – 3 -5 мг/кг/в сутки элементарного железа
от 3 до 7 лет – 50-70 мг/ в сутки элементарного железа
старше 7 лет – до 100 мг/ в сутки элементарного железа
Контроль эффективности назначенной дозы осуществляется путем определения подъема
уровня ретикулоцитов на 10-14 день лечения. Терапия железом осуществляется до
нормализации уровня гемоглобина с дальнейшым уменьшением дозы на ½ .
Длительность лечения – 6 месяцев, а для детей недоношенных– в течение 2 лет для
пополнения запасов железа в организме.
У детей старшего возраста поддерживающая доза курсом 3 – 6 месяцев, у девочек
пубертатного возраста – в течение года прерывисто – каждую неделю после
месячных.
Целесообразно назначать препараты трехвалентного железа благодаря их
оптимальному всасыванию и отсутствию побочных эффектов.
У детей младшего возраста ЖДА преимущественно алиментарного генеза и наиболее
часто представляет собой совокупность дефицита не только железа, но и белка,
витаминов, что обусловливает назначение витаминов С, В1, В6, фолиевой кислоты,
корекции содержания протеинов в диете.
Поскольку у 50 -100% недоношенных детей развивается поздняя анемия, с 20-25 дня
жизни при гестационном возрасте 27-32 недели, массе тела 800-1600 г., ( во время
снижения концентрации гемоглобина крови ниже 110 г/л, количества эритроцитов
ниже 3,0 ґ 10 12/л, ретикулоцитов менее 10%), кроме препаратов железа (3-5
мг/кг/сутки) и достаточного обеспечения белком (3-3,5 г/кг/сутки), назначається
эритропоэтин п/к, 250 ед/кг/сутки трижды в день в течение 2-4 недель, с
витамином Е (10-20мг/кг/сутки) и фолиевой кислотой (1мг/кг/сут). Более
длительное применение эритропоэтина – 5 раз в неделю, с последующим его
снижением до 3 раз, назначают детям с тяжелой внутриутробной или постнатальной
инфекцией, а так же детям с низким ретикулоцитарным ответом на терапию.
Парентеральные препараты железа должны использоваться строго только по
специальным показаниям, благодаря высокому риску развития местных и системных
побочных реакций.
Суточная доза элементарного железа для парентерального введения составляет:
для детей 1-12 месяцев – до 25 мг/сут
1- 3 лет – 25-40 мг/сут
старше 3 лет – 40-50 мг/сут
Курсовую дозу элементарного железа рассчитывают по формуле:
МТґ (78-0,35ґ Hb), где
МТ- масса тела (кг)
Нb – гемоглобин ребенка (г/л)
Курсовая доза железосодержащего препарата – КДЖ : СЖП, где
КДЖ – курсовая доза железа (мг);
СЖП – содержание железа (мг) в 1 мл препарата
Курсовое количество инъекций – КДП : СДП, где
КДП – курсовая доза препарата (мл);
СДП – суточная доза препарата (мл)
Гемотрансфузии проводятся тольки по жизненным показаниям, когда имеет место
острая массивная кровопотеря. Преимущество предоставляется эритроцитарной массе
или отмытым эритроцитам.
Протипоказания ферротерапии: апластическая и гемолитическая анемия гемохроматоз, гемосидероз сидероахрестическая анемия талассемия другие виды анемий, не связанных с дефицитом железа в организме
4. Профилактика
Антенатальная: женщинам со 2-ой половины беременности назначают препараты железа
или поливитамины, обогащенные железом.
При повторной или многоплодной беременности обязателен приём препаратов железа
на протяжении 2-го и 3-го триместра.
Постнатальная профилактика для детей из группы высокого риска развития
ЖДА.
Эту группу формируют:
все недоношенные дети дети, рожденные от многоплодной беременности и при отягощенном протекании второй половины беременности (гестозы, фетоплацентарная недостаточность, осложнения хронических заболеваний) дети с дисбактериозами кишечника, пищевой аллергией дети, которые находятся на искусственном вскармливании дети, которые растут с опережением общепринятых стандартов физического развития.
Предусматривается регулярное проведение диагностики возможного развития ЖДА
и, при её определении, назначаются профилактические дозы препаратов железа
(0,5-1 мг/кг/сут) в течение 3-6 месяцев.
5. Диспансерное наблюдение
После нормализации показателей крови общий анализ крови проводится 1 раз в месяц
во время первого года, затем – поквартально на протяжении следующих 3 лет.
Данный протокол лечения анемии утвержден приказом МЗО Украины N9 от
10.01.2005
Статья опубликована на сайтеhttps://www.trimm.ru