Рефрактерная анемия дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика миелодиспластических синдромов (МДС)

Следует иметь в виду, что при миелодиспластических синдромах (МДС) не существует патогномоничных признаков, и диагноз устанавливают с учетом анамнеза, данных осмотра, но прежде всего на основании комплекса лабораторных исследований. К обязательным методам обследования при установлении диагноза миелодиспластического синдрома (МДС) относятся:

• общий клинический анализ крови;

• морфологическое исследование мазков крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа ретикулоцитов;

• морфоцитохимическое исследование аспирата костного мозга, включая реакцию Перлса, реакцию на ЩФ, миелопероксидазу, неспецифическую эстеразу, липиды;

• морфологическое исследования трепанобиопта-та костного мозга;

• цитогенетическое исследование клеток костного мозга и крови;

• при необходимости — иммунофенотипирование аспирата или материала трепанобиопсии костного мозга, проведение пробы Кумбса, определение уровня тромбоцитассоциированных антител, уровня эндогенного эритропоэтина, ЛДГ, исследование на ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты, проведение сахарозной пробы и пробы Хема, определение уровня железа сыворотки и ферритина (которое необходимо для контроля терапии препаратами, влияющими на обмен железа).

Согласно классификации ВОЗ, введена новая рубрика «Миелодиспластические/миелопролиферативные заболевания», которая включает в себя: хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ), атипичный хронический миелоидный лейкоз (АХМЛ), ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ), миелодиспластическое/миелопролиферативное заболевание неклассифицируемое (МДС/МПЗ-Н).

Ввиду того, что ХММЛ ранее рассматривался в группе МДС и в связи с возможными дифференциально диагностическими трудностями, мы приводим дигностические критерии миелодиспластических/миелопролиферативных заболеваний за исключением ЮММЛ, поскольку он встречается в детском возрасте. Диагностическими критериями ХММЛ являются:

1) абсолютный моноцитоз в крови (более 1,0•109/л);

2) отсутствие филадельфийской хромосомы или слитного гена BCR/ABL;

3) менее 20 % бластных клеток в крови или в костном мозге (бластные клетки включают миелобласты, монобласты и промоноциты, последние рассматриваются как эквивалент бластных клеток);

4) дисплазия клеток одного и более ростков кроветворения. При отсутствии дисплазии или ее минимальных проявлениях диагноз ХММЛ может быть установлен, если обнаружены:

а) клональные цито-генетические или молекулярно-биологические аномалии клеток костного мозга или

б) моноцитоз длительностью более 3 мес при условии исключения любых других причин моноцитоза, например опухоли или инфекции.

В связи с разным прогнозом в зависимости от числа бластных клеток ХММЛ разделен на два подварианта: ХММЛ-1 (с числом бластных клеток в крови менее 5 %, в костном мозге — менее 10%), ХММЛ-2 (с числом бластных клеток в крови от 5 до 19 %, в костном мозге — от 10 до 19 %). При наличии палочек Ауэра в бластных клетках и количестве бластов в крови и костном мозге менее 20 % устанавливается диагноз ХММЛ-2. Случаи ХММЛ с эо-зинофилией выше 1,5• 109/л классифицируют как ХММЛ-1 или ХММЛ-2 с эозинофилией.

Дифференциально-диагностические сложности могут возникать между миелодиспластическим синдромом (МДС) и АХМЛ. Диагноз АХМЛ устанавливают при сочетании следующих признаков:

• лейкоцитоз, обусловленный увеличением числа зрелых и незрелых нейтрофилов;

• выраженные признаки дисгранулопоэза;

• отсутствие филадельфийской хромосомы или слитного гена BCR/ABL;

• незрелые формы нейтрофилов (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты) составляют 10 % от общего числа лейкоцитов или более;

• отсутствие или незначительно выраженное увеличение числа базофилов, которые составляют менее 2 % от общего числа лейкоцитов;

• отсутствие или наличие незначительно выраженного абсолютного моноцитоза при числе моноцитов менее 2 % от общего числа лейкоцитов;

• гиперклеточный костный мозг с гиперплазией и дисплазией гранулоцитарного ростка с диспла-зией эритроидного и мегакариоцитарного ростков или без нее;

• менее 20 % бластных клеток в крови и костном мозге.

Частота обнаружения цитогенетических аномалий при АХМЛ может достигать 80 %, однако специфичные аберрации отсутствуют. Прогноз неблагоприятный: медиана выживаемости не превышает 20 мес, а до трансформации заболевания в острый лейкоз доживают от 25 до 40 % больных.

К признакам МДС/МПЗ-Н относят:

• случаи, сопровождающиеся клиническими, лабораторными и морфологическими признаками какого-либо варианта МДС (рефрактерная анемия, рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами, рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией, рефрактерная анемия с избытком бластов) при числе бластных клеток в крови и костном мозге менее 20 % и

• выраженные признаки миелопролиферации, например тромбоцитоз 600•109/л и выше в сочетании с пролиферацией мегакариоцитов или лейкоцитоз 13,0•109/л и выше с выраженной спленомегалией или без нее и

• отсутствие в анамнезе хронических миелопролиферативных заболеваний или МДС, отсутствие недавно проведенного лечения цитотоксическими или ростовыми факторами, что может объяснить признаки миелодисплазии или миелопролиферации, а также отсутствие филадельфийской хромосомы или слитного гена BCR/ABL, t(3;3)(q21;q26) или inv(3)(q21q26) или

• наличие у больного смешанных миелопролиферативных и миелодиспластических признаков и невозможность отнесения заболевания ни к одной другой категории МДС, хронического миелопролиферативного заболевания или хронического миелодиспластического/миелопролиферативного заболевания.

Поскольку при рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами может отмечаться тромбоцитоз свыше 600,0•109/л, авторы классификации ВОЗ считают, что в подобных случаях может быть установлен диагноз как РАКС, так и МДС/МПЗ-Н. Причиной этого является отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев (ранее синонимом МДС/МПЗ-Н являлся термин «перекрестный синдром» — «overlap» syndrome). При наличии у больного «синдрома 5q-» в сочетании с тромбоцитозом принято диагностировать вариант МДС с изолированной del(5q).

Трудности диагностики миелодиспластических синдромов обусловлены тем, что морфологические изменения не являются специфическими для МДС и встречаются при других патологических состояниях неопухолевой природы. В частности, они характерны для В12 и фолиеводефицитной анемий, возможны при интоксикации тяжелыми металлами, алкогольном поражении печени, различных воспалительных процессах, пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ), наследственной форме болезни Пельгера, СПИДе, а также как следствие проводимой цитостатической терапии.

Дифференциальный диагноз гипопластического варианта миелодиспластического синдрома (МДС) проводится с апластической анемией (АА). В первом случае в материале трепанобиопсии костного мозга наблюдается пролиферация трех ростков кроветворения и может выявляться АЛМП. При гипопластическом миелодиспластического синдроме значительно реже происходит увеличение числа тучных клеток. При АА в большинстве случаев определяется только одноростковая (эритроидная) пролиферация без признаков дисплазии гемопоэза. Относительная гиперплазия мегакариоцитов характерна для миелодиспластического синдрома, в то время как при АА наблюдается их выраженная гипоплазия или аплазия.

Достоверно различающиеся клинико-лабораторные признаки при первичных и вторичных миелодиспластических синдромов (МДС)

В исследовании I. Lorand-Metze и соавт. в трепанобиоптатах при апластической анемии мегакариоциты, которые авторы выявляли иммуногистохимически, отсутствовали у 12 из 20 больных, в то время как при гипопластическом миелодиспластическом синдроме — у 1 из 21.

При апластической анемии также было значительно ниже среднее число мегакариоцитов, а основная часть гемопоэтических клеток была представлена нормобластами и лимфоцитами. При миелодиспластическом синдроме определялась большая неравномерность участков костного мозга, содержащих кроветворные клетки. При иммуногистохимическом исследовании трепанобиоптатов больных с гипопластическим вариантом миелодиспластического синдрома выявлено достоверно большее число CD34+-клеток по сравнению с АА (0,94 и 0,04 % соответственно), а также большее число PCNA-(proliferating cell nuclear antigen — ядерный антиген пролиферирующих клеток) позитивных клеток, чем при АА (43,59 и 14,80 % соответственно).

Важным методом исследования, позволяющим диагностировать МДС, является цитогенетическое исследование, которое позволяет обнаружить характерные хромосомные аномалии. Однако имеются работы, указывающие на возможность изменений кариотипа и при АА, например, +6 или t(l;20). Тем не менее в большинстве случаев при АА хромосомные изменения выявляются при длительном течении болезни, либо после иммуносупрессивного лечения (например, моносомия хромосомы 7), либо после трансформации АА в миелодиспластический синдром (МДС) или ОЛ. При первичном обследовании больных АА частота аномалий кариотипа не превышает 4 %.

Дифференциальный диагноз при фиброзном варианте миелодиспластического синдрома (МДС) проводится с хроническими миелопро-лиферативными заболеваниями, наиболее часто — с хроническим идиопатическим миелофиброзом (ХИМФ). Последний за редким исключением протекает со спленомегалией, лейкоцитозом со сдвигом формулы крови влево до миелоцитов и тромбоцитозом. В крови и костном мозге отсутствуют многочисленные проявления дисплазии гемопоэтических клеток. При исследовании мазка крови зачастую выявляют нормоцитоз, пойкилоцитоз с каплевидной формой эритроцитов, ядра и фрагменты мегакариоцитов. ХИМФ характеризуется более выраженным фиброзом костного мозга, в том числе коллагеновым.

Цитогенетическое исследование иногда позволяет выявить менее характерные для миелодиспластического синдрома изменения: трисомия хромосомы 21, утрата хромосомы 13 или ее длинного плеча. Дополнительным признаком, указывающим на ХИМФ, является повышенный уровень ЩФ гранулоцитов (однако и этот признак нередко обнаруживается при миелодиспластическом синдроме).

Необходимость дифференциального диагноза с В12-дефицитной анемией связана с возможной панцитопенией и дисплазией не только эритроидного, но и нейтрофильного и мегакариоцитарного ростков кроветворения при этом заболевании. В типичных случаях В12-дефицитной анемии преобладание мегалобластов среди нормобластов помогает в определении истинной природы заболевания. При «стертой» картине В12-дефицитной анемии диагноз становится очевидным по результатам терапии — ретикулоцитарный криз после 3—5 дней терапии витамином В12.

Необходимость дифференциального диагноза с ПНГ обусловлена общей для обоих заболеваний панцитопенией при нормо- или гиперклеточном костном мозге. Отличительным признаком ПНГ является ретикулоцитоз крови, положительные пробы Хема и сахарозная, обнаружение гемосидерина в моче и свободного гемоглобина в сыворотке крови.

Иногда возникают трудности в дифференциальном диагнозе ХММЛ и ХМЛ. Как известно, при ХМЛ обнаруживается дисплазия мегакариоцитарного ростка, иногда имеются черты дисплазии и в гранулоцитарном ростке. В связи с наличием лейкоцитоза может быть увеличено абсолютное число моноцитов, в крайне редких случаях в хронической фазе и значительно чаще в фазе акселерации выявляется тромбоцитопения. При исследовании трепанобиоптата в хронической фазе ХМЛ у 40 % больных может обнаруживаться ретикулиновый фиброз, а в фазе акселерации — и коллагеновый фиброз. Однако в большинстве случаев нарастающий лейкоцитоз с характерными изменениями лейкоцитарной формулы и обнаружение t(9;22) и/или слитного гена BCR/ABL при цитогенетическом исследовании позволяют установить правильный диагноз.

– Также рекомендуем “Прогноз миелодиспластических синдромов (МДС) – значение кариотипа”

Оглавление темы “Диагностика и прогноз миелодиспластических синдромов (МДС)”:

1. Синдром 5q- при миелодиспластических синдромах – встречаемость
2. Синдром 17р- при миелодиспластических синдромах – встречаемость
3. Иммунофенотипирование при миелодиспластических синдромах – маркеры МДС
4. ФАБ-классификация миелодиспластических синдромов (МДС)
5. Классификация ВОЗ миелодиспластических синдромов (МДС)
6. Дифференциальная диагностика миелодиспластических синдромов (МДС)
7. Прогноз миелодиспластических синдромов (МДС)
8. Прогноз миелодиспластических синдромов (МДС) – значение кариотипа
9. Влияние иммунофенотипа на прогноз миелодиспластического синдрома (МДС)
10. Влияние генетических изменений и типа роста на прогноз миелодиспластического синдрома (МДС)