Рефрактерная анемия шифр мкб
Рубрика МКБ-10: D46.4
МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / D37-D48 Новообразования неопределенного или неизвестного характера / D46 Миелодиспластические синдромы
Определение и общие сведения[править]
Для миелодиспластических синдромов (МДС) характерны неэффективный гемопоэз в более чем одной его линиях, диспластические изменения в клетках костного мозга, цитопения периферической крови и клональные цитогенетические нарушения. С начала ХХ в. к МДС применяли термины: «дремлющий лейкоз», «малопроцентный лейкоз», «сидероахрестическая анемия» и др. – и рассматривали как непосредственный предлейкоз.
Классификация
В 1982 г. ФАБ-группой была предложена классификация МДС, предусматривающая пять вариантов заболевания:
– рефрактерная анемия;
– рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами;
– рефрактерная анемия с избытком бластов;
– рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз;
– хронический миеломоноцитарный лейкоз.
Эта схема основана на данных анализов периферической крови и миелограм-мы и предусматривает наличие не более 5% бластов в крови и не более 30% – в миелограмме. Особое внимание в ней уделено диспластическим изменениям в клетках разных линий гемопоэза. В эритроидном ряду они проявляются наличием дву- и многоядерных эритробластов, клеток мегалобластоидного вида, ринг-сидеробластов, сидерофагов, а также отложениями внеклеточного гемосидерина, что указывает и на нарушение обмена железа. В гранулоцитарной линии клеток выявляют аномалию лейкоцитов Пельгера: гипосегментацию их ядер и иногда небольшой сдвиг в сторону незрелых форм. О дисплазии клеток мегакариоци-тарного ростка можно судить по появлению микрогенераций мегакариоцитов и клеток с гипосегментированным ядром.
МДС впервые были введены в классификацию ВОЗ в 2001 г. По сравнению с ФАБ-классификацией, в ней изменилось разделение МДС на варианты и уменьшено допустимое число бластов в периферической крови (менее 5%) и костном мозге (до 20%). В новой схеме не отражен хронический миеломоноцитарный лейкоз, сочетающий в себе морфологические особенности МДС и миелопролифератив-ного заболевания, хотя ряд исследователей вместо него выделяют форму МДС/
МПЗ.
Согласно модифицированной схеме ВОЗ различают следующие варианты первичных МДС:
– рефрактерная анемия;
– рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами;
– рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией;
– рефрактерная анемия с избытком бластов;
– МДС, ассоциированный с изолированной делецией хромосомы 5 (del 5q);
– МДС неклассифицируемый.
Первичными МДС, в отличие от вторичных, называют заболевания, причина которых после тщательного обследования больного не была установлена. Вторичные МДС и так называемые вторичные лейкозы, развивающиеся после
химио- и лучевой терапии по поводу опухолей различной природы, составляют 10-15% первичных МДС и не входят в приведенную классификацию.
Этиология и патогенез[править]
Этиология МДС до конца не изучена; его возникновение многие исследователи связывают с неблагоприятными экологическими факторами, повышенной радиацией, воздействием ряда химических веществ и пр.
Патогенез
МДС – заболевание пациентов преимущественно старшего возраста, дети и молодые люди поражаются значительно реже. В числе механизмов возникновения МДС называют цитогенетические изменения. Уже на этапе первоначальной диагностики у 40-60% больных выявляют хромосомные аберрации, наиболее частые из которых – делеция и моносомия хромосом 5 и 7, а также изменения в хромосомах 8, 12, 17, 18 и 20. Наиболее изучен прогностически неблагоприятный 5q-синдром, при котором миелоидные (CD34+, CD38-) и про-В-лимфоидные (CD34+, CD19+) клетки-предшественницы неустойчивы к апоптозу и не способны поддерживать лимфомиелоидную пролиферацию. Часто отмечают также мутации в коротком плече хромосомы 17 (17p) c вовлечением 53p. МДС относят к клональным заболеваниям, что подтверждает обнаружение однотипных хромосомных нарушений в стволовых клетках и элементах миелоидного и лимфоидного ряда, а также мутации гена NRAS в гранулоцитах, моноцитах и лимфоцитах обоих фенотипов. О клональном поражении стволовых и клеток-предшественниц свидетельствует и возможность трансформации МДС в ОМЛ или бифенотипический острый лейкоз. Особенностью МДС являются разнообразие хромосомных аберраций и их сочетания. Клональность МДС легла в основу классификации ВОЗ. Большинство исследователей расценивают МДС как предлейкоз, однако в ряде наблюдений не было зафиксировано трансформации его в острый лейкоз даже при длительном течении болезни. Этот феномен объясняют как генетической нестабильностью стволовых клеток, что теоретически возможно, так и различными изменениями в некоторых онкогенах и факторах роста, нарушениями колониеобразования и др. В патогенезе МДС рассматривают и нарушения межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий в кроветворной ткани. В моноцитарно-миелоидных клетках-предшественницах увеличена экспрессия СЭФР и его мембранного рецептора РСЭФР-1, с чем связывают повышенную васкуляризацию кроветворной ткани, свойственную, в частности, ОМЛ, а также экспрессия фактора роста фибро-бластов, что объясняет фиброзное поражение стромы. При всех вариантах МДС в CD34-положительных клетках обнаруживают высокую экспрессию гена Bcl-2, повышенный уровень Fas и его лигандов в эритроидной линии клеток, другие изменения в семействе Bcl-2 белков, а также увеличенный уровень циклина D1 и дефицит ростовых факторов. Дисбаланс экспрессии указанных белков определяет уровень пролиферации и степень дифференцировки клеток при МДС.
Клинические проявления[править]
Основные клинические симптомы МДС – цитопения периферической крови (одно-, двух или трехростковая) и анемический синдром, не поддающийся медикаментозной коррекции и выявляемый у 80% больных. Анемия обычно носит макроцитарный характер. Примерно в половине случаев отмечают нейтропению, иногда – в сочетании с увеличенным числом моноцитов. У 25% больных снижено число тромбоцитов, функциональные нарушения в которых связаны с изменениями количества и размеров гранул. У некоторых пациентов наблюдают артралгии, незначительное увеличение селезенки. С лейкопенией и тромбоцитопенией при МДС связывают инфекционные и геморрагические осложнения, нередко определяющие танатогенез.
Рефрактерная анемия неуточненная: Диагностика[править]
Данные исследований трепанобиопсий при МДС требуют тщательного сопоставления их с результатами лабораторных анализов. Диагноз «МДС» верен при различной, чаще повышенной клеточности кроветворной ткани, наличии диспла-стических изменений в клетках двух или трех линий гемопоэза, так называемых воспалительных участков огрубения в строме (лимфоидная или лимфоплазмоклеточная очаговая пролиферация). Нарушения обмена железа обнаруживают при сидероахрестической форме МДС. Подтверждение любого варианта МДС требует исследования трепанобиоптата костного мозга в динамике, особенно в случаях изменений в клетках гранулоцитарной линии, а также после проведенного лечения, которое может включать и трансплантацию костного мозга или стволовых клеток.
Дифференциальный диагноз[править]
Рефрактерная анемия неуточненная: Лечение[править]
В настоящее время нет данных, что циторедуктивная терапия полезна для пациентов с РАКС-Т (рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами, ассоциированная с выраженным тромбоцитозом); более того, назначение гидроксикарбамида может приводить к нарастанию анемии. Показана эффективность леналидомида у единичных пациентов с JAK2V617F с достижением независимости от трансфузий и полной молекулярной ремиссии. Необходимы новые клинические исследования пациентов с РАКС-Т.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
“Патологическая анатомия [Электронный ресурс] : национальное руководство / гл. ред. М.А. Пальцев, Л.В. Кактурский, О.В. Зайратьянц – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – (Серия “Национальные руководства”).” – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970431542.html
Гематология [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. О.А. Рукавицына – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433270.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Глава 2. АНЕМИЯ
Анемия (от греч. haima – малокровие) – это клиникогематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, часто при одновременном уменьшении количества эритроцитов и изменением их качественного состава, что приводит к снижению дыхательной функции крови и развитию кислородного голодания тканей, чаще всего выражающихся такими симптомами, как бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, слабость, головные боли, головокружение, сердцебиение, одышка и др.
Сама по себе анемия не заболевание, но часто включена в структуру большого количества самостоятельных заболеваний.
По механизму развития анемии делятся на три разных группы
• Анемия может возникать как результат потери крови вследствие кровотечения или кровоизлияния – постгеморрагическая анемия.
• Анемия может быть результатом превышения темпов разрушения эритроцитов над их продукцией – гемолитическая анемия.
• Анемия может быть следствием недостаточного или нарушенного образования эритроцитов в костном мозге – гипопластическая анемия.
Анемия – это снижение содержания гемоглобина в единице объема крови (<100 г/л), чаще при одновременном уменьшении количества (<4,0х1012/л) или общего объема эритроцитов. Заболеваемость анемией в 2001 г. составила 157 на 100 000 населения.
Классифицирующие критерии
В зависимости от среднего эритроцитарного объема различают:
– микроцитарные [средний эритроцитарный объем (СЭО) менее 80 фл (мкм)];
– нормоцитарные (СЭО – 81-94 фл);
– макроцитарные анемии (СЭО >95 фл).
По содержанию гемоглобина в эритроцитах различают:
– гипохромные [среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ) менее 27 пг];
– нормохромные (ССГЭ – 27-33 пг);
– гиперхромные (ССГЭ – более 33 пг) анемии.
Патогенетическая классификация
1. Анемии вследствие кровопотери.
• Острая постгеморрагическая анемия.
• Хроническая постгеморрагическая анемия.
2. Анемии вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа.
• Микроцитарные анемии:
– железодефицитная анемия;
– анемия при нарушении транспорта железа (атрансферритинемия);
– анемия вследствие нарушения утилизации железа (сидеробластная анемия);
– анемия вследствие нарушения реутилизации железа (анемия при хронических заболеваниях).
• Нормохромно-нормоцитарные анемии:
– гиперпролиферативная анемия (при болезнях почек, гипотиреозе, белковой недостаточности);
– анемии, обусловленные костно-мозговой недостаточностью (апластическая анемия, рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме);
– метапластические анемии (при гемобластозах, метастазах в красный костный мозг);
– дизэритропоэтическая анемия.
• Макроцитарные анемии:
– дефицит витамина В12;
– дефицит фолиевой кислоты;
– дефицит меди;
– дефицит витамина С.
3. Гемолитические анемии.
• Приобретенные:
– гемолитические анемии, обусловленные иммунными нарушениями [изоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия (с тепловыми или холодовыми антителами), пароксизмальная ночная гемоглобинурия];
– гемолитические микроангиопатические анемии;
– гемолитические анемии вследствие воздействия прямых гемолизинов [гемолитические яды, токсины бактерий, паразиты (малярия)].
• Наследственные:
– гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (наследственный сфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз);
– гемолитические анемии, связанные с недостаточностью ферментов в эритроцитах (недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, пируват киназы);
– гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза НЬ (серповидноклеточная анемия, талассемия).
Классификация анемий по МКБ-10
• D50 – D53 Анемии, связанные с питанием.
• D55 – D59 Гемолитические анемии.
• D60 – D64 Апластические и другие анемии.
При сборе анамнеза у пациентов с анемией необходимо расспрашивать:
– о недавних кровотечениях;
– недавно появившейся бледности;
– выраженности менструальных кровотечений;
– соблюдении диеты и употреблении алкоголя;
– снижении массы тела (>7 кг в течение 6 мес);
– наличии анемии в семейном анамнезе;
– наличии в анамнезе гастрэктомии (при подозрении на дефицит витамина В12) или резекции кишечника;
– патологических симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ (дисфагия, изжога, тошнота, рвота);
– патологических симптомах со стороны нижних отделов ЖКТ (изменение в привычном функционировании кишечника, кровотечение из прямой кишки, боль, уменьшающаяся при дефекации).
При обследовании у пациента ищут:
– бледность конъюнктив;
– бледность кожи лица;
– бледность кожи ладоней;
– признаки острого кровотечения:
– + тахикардию в положении лежа (частота пульса >100 в минуту);
– + гипотензию в положении лежа (систолическое АД <95 мм рт.ст);
– увеличение частоты пульса >30 в минуту или выраженное головокружение при переходе из положения лежа в положение сидя или стоя;
– признаки сердечной недостаточности;
– желтуху (можно предположить гемолитическую или сидеробластную анемию);
– признаки инфекции или спонтанных кровоподтеков (можно предположить недостаточность функции костного мозга);
– опухолевидные образования в брюшной полости или прямой кишке:
– + проводят исследование прямой кишки пациента и тест на скрытую кровь в фекалиях.
Исследования, которые необходимо провести
• Подсчет форменных элементов крови и мазок крови.
• Определение группы крови и создание банка собственной крови пациента.
• Определение концентрации мочевины и содержание электролитов.
• Функциональные печеночные пробы.
Определение СЭО и ССГЭ могут помочь в выявлении потенциальных причин развития анемии (табл. 192).
Таблица 192. Причины развития анемии
Средний объем эритроцита
СЭО (MCV – mean corpuscular volume) – средний корпускулярный объем – средняя величина объема эритроцитов, измеряемая в фемтолитрах (fl) или кубических микрометрах. В гематологических анализаторах СЭО вычисляется делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов, но этот параметр можно рассчитать по формуле:
Ht (%) 10
RBC (1012/л)
Значения среднего объема эритроцита, характеризующие эритроцит:
– 80-100 fl – нормоцит;
– <80 fl – микроцит;
– >100 fl – макроцит.
СЭО (табл. 193) нельзя достоверно определить при наличии в исследуемой крови большого числа анормальных эритроцитов (например, серповидных клеток) или диморфной популяции эритроцитов.
Таблица 193. Средний объем эритроцита (Тиц Н., 1997)
Средний объем эритроцита 80-97,6 мкм.
Клиническое значение СЭО аналогично значению однонаправленных изменений цветного показателя и содержания гемоглобина в эритроците (МСН), так как обычно макроцитарные анемии являются
одновременно гиперхромными (или нормохромными), а микроцитарные – гипохромными. СЭО используют главным образом для характеристики типа анемии (табл. 194).
Таблица 194. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением среднего объема эритроцита
Изменения СЭО дают информацию о нарушениях водноэлектролитного баланса: повышенное значение СЭО – гипотонический характер нарушений водно-электролитного баланса, понижение – гипертонический характер.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (табл. 195)
Таблица 195. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (Тиц Н., 1997)
Окончание табл. 195
Этот параметр можно рассчитать по формуле:
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 26-33,7 пг.
МСН самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с СЭО, цветным показателем и средней концентрацией гемоглобина в эритроците (МСНС). На основании этих показателей различают нормо-, гипо- и гиперхромные анемии.
Снижение МСН (т.е. гипохромия) характерно для гипохромных и микроцитарных анемий, включая железодефицитную, анемию при хронических болезнях, талассемию; при некоторых гемоглобинопатиях, свинцовом отравлении, нарушении синтеза порфиринов.
Повышение МСН (т.е. гиперхромия) наблюдается при мегалобластных, многих хронических гемолитических анемиях, гипопластической анемии после острой кровопотери, гипотиреозе, заболеваниях печени, метастазах злокачественных новообразований; при приеме цитостатиков, контрацептивов, противосудорожных препаратов.
Четыре основные функции железосодержащих
ферментов
• Транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды).
• Транспорт и депонирование кислорода (гемоглобин, миоглобин).
• Участие в формировании активных центров окислительновосстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы и др.).
• Транспорт и депонирование железа (трансферрин, гемосидерин, ферритин).
Уровень железа в крови определяет состояние организма (табл. 196,
197).
Таблица 196. Содержание железа в сыворотке в норме (Тиц Н., 2005)
Таблица 197. Важнейшие заболевания, синдромы, признаки дефицита и избытка железа в организме человека (Авцын А.П., 1990)
Необходимые исследования
• Микроцитарная анемия: – ± ферритин в сыворотке крови.
• Макроцитарная анемия:
– фолиевая кислота в сыворотке крови;
– витамин В12 (кобаламин) в сыворотке крови;
– ± метилмалоновая кислота в моче или сыворотке крови (при подозрении на дефицит витамина В12).
Последующие исследования
• Железодефицитная анемия:
– гастроскопия и колоноскопия.
Дефицит витамина В12
• + Антитела к фактору Касла.
• + Тест Шиллинга.
Железодефицитная анемия
В 2/3 случаев анемия возникает из-за заболевания верхних отделов
ЖКТ.
Частые причины железодефицитной анемии у лиц пожилого возраста:
– пептическая язва или эрозия;
– новообразование в области прямой или толстой кишки;
– операция на желудке;
– наличие грыжевого отверстия (>10 см);
– злокачественное заболевание верхних отделов ЖКТ;
– ангиодисплазия;
– варикозно-расширенные вены пищевода.
Дефицит витамина В12
Частые причины:
– пернициозная анемия;
– тропический спру;
– резекция кишечника;
– дивертикул тощей кишки;
– нарушение всасывания витамина В12;
– вегетарианство.
Дефицит фолиевой кислоты
Частые причины:
– алкоголизм;
– недостаточное питание.
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развитии Российской Федераций От_____________№
Стандарт медицинской помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением неуточненным
1. Модель пациента.
• Категория возрастная: взрослые, дети.
• Нозологическая форма: желудочно-кишечное кровотечение неуточненное.
• Код поМКБ-10: К92.2.
• Фаза: острое состояние.
• Стадия: первое обращение.
• Осложнения: вне зависимости от осложнений.
• Условия оказания: скорая медицинская помощь.
Диагностика
Лечение из расчета 20 минут
Хроническая постгеморрагическая анемия
Окончание табл.
*АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация. **ОДД – ориентировочная дневная доза. ***ЭКД – эквивалентная курсовая доза.
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Больная В., 58 лет, обратилась с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, периодически возникающие головокружения, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость в дневные часы. Отмечает, что в последнее время испытывает желание есть мел.
Из анамнеза
В течение последних двух лет больная перешла на вегетарианское питание.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, ногти истончены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 80 в минуту. АД 130/75 мм рт. ст. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Пациентке было проведено обследование
Общий анализ крови
Гемоглобин – 85 г/л, эритроциты – 3,4х1012/л, цветовой показатель – 0,8, гематокрит – 27%, лейкоциты – 5,7х109/л, палочкоядерные – 1, сегментноядерные – 72, лимфоциты – 19, моноциты – 8, тромбоциты – 210х109/л, отмечаются анизохромия и пойкилоцитоз.
МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 24,9 пг (норма 27-35 пг).
МСНС – 31,4% (норма 32-36%). СЭО – 79,4 мкм (норма 80-100 мкм).
Биохимический анализ крови
Железо в сыворотке крови – 10 мкмоль/л (норма 12-25 мкмоль/л).
Общая железосвязывающая способность сыворотки – 95 мкмоль/л (норма 30-86 мкмоль/л).
Процент насыщения трансферрина железом – 10,5% (в норме
16-50%).
Содержание ферритина 8 мкг/л (норма 10-150 мкг/л).
Фиброгастродуоденоскопия
Заключение: поверхностный гастродуоденит.
Колоноскопия. Заключение: патологии не выявлено.
Консультация акушера-гинеколога. Заключение: менопауза 5 лет. Атрофический кольпит.
На основании жалоб пациентки (общая слабость, быстрая утомляемость, периодически возникающие головокружения, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость в дневные часы, желание есть мел) и данных лабораторного обследования [в общем анализе крови снижено содержание гемоглобина, эритроцитов; размеры эритроцитов уменьшены, разной формы, различной по интенсивности окраски (признаки раздражения эритроцитарного ростка); в биохимическом анализе крови отмечается снижение содержания железа в сыворотке крови, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, снижение процента насыщения трансферрина железом и снижение сывороточного ферритина] пациентке был поставлен диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести (алиментарного происхождения).