Сахарный диабет классификация по гликозилированному гемоглобину

Зуев К. А.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МОЗ Украины, г. Киев

«Как Вы контролируете свой диабет?» На мой взгляд, это главный вопрос, на который приходится искать ответ живущим с диабетом людям.

Говоря о диабете, следует отметить, что само слово «контроль» имеет два значения. С одной стороны, речь идёт о том, в какой мере пациент управляет своим заболеванием. В этом смысле слово «контроль» равнозначно слову «менеджмент», т. е. в данном случае речь идёт об осознанном управлении заболеванием путём выполнения определённых действий.

С другой стороны, говоря о «контроле» за диабетом, мы также подразумеваем наблюдение за ним или, другими словами, выявление определённых изменений в организме человека, которые возникают при естественном течении этой болезни. Помня о том, что сахарный диабет это не что иное, как заболевание, характеризующееся постоянно повышенным уровнем сахара в крови, естественно, что для контроля за его течением нас в первую очередь будет интересовать именно глюкоза в плазме крови.

Нельзя переоценить важность определения уровня сахара в крови для живущего с диабетом человека. Благодаря определению уровня сахара крови на глюкометре (или в лаборатории) мы определяем «поточную» (ежедневную или, если необходимо, ежечасную) степень компенсации диабета. Такой ежедневный контроль позволяет определить, с одной стороны, насколько эффективно, назначенное пациенту лечение в виде сахароснижающих таблеток, инсулина и т. д. С другой же стороны, регулярно измеряя сахар крови натощак и через 2 часа после еды, можно определить насколько пациент придерживается назначенной ему схемы лечения, а также соблюдает режим физических нагрузок и диету.

Для всех, кто практикует регулярное измерение уровня сахара крови натощак и через 2 часа после еды, быстро становится ясно, что уровень сахара крови не является стабильным показателем в течение времени. Уровень глюкозы в крови может варьировать в довольно широких пределах. Особенно он подвержен изменению в зависимости от характера и количества принимаемой пищи. Проэкспериментируйте с «высокоуглеводистыми» продуктами питания (картофель, каши, макаронные изделия, мучное, сладкие фрукты и соки, сладости) и Вы увидите, насколько может высоко «подскочить» уровень сахара крови при чрезмерном увеличении объёма порций. Нередко приходится наблюдать пациента, обескураженного высоким уровнем сахара в крови через 2 часа после еды, который ещё несколько часов назад был вполне в норме.

Таким образом, оценить насколько эффективно контролирует диабет пациент, основываясь только на определении уровня сахара крови, зачастую очень трудно. Поэтому во всём мире для живущих с диабетом людей для оценки степени компенсации диабета было принято определять уровень т. н. гликозилированного гемоглобина. Что же это за тест? Как понять его физиологический смысл?

Гликозилированием называется процесс присоединения глюкозы к любым молекулам в организме человека: белкам, жирам, нуклеиновым кислотам и т.д. В частности, присоединение глюкозы возможно и к одному из белков крови гемоглобину с образованием т. н. гликозилированного, т.е. связанного с глюкозой, гемоглобина. Весь белок гемоглобин, который, кстати, даёт красный цвет нашей крови, связаться с глюкозой не может, а только его часть, поэтому, когда мы говорим о гликозилированном гемоглобине, мы всегда подразумеваем не целое число, а определённый процент от целого, т. е. от всего количества имеющегося в крови гемоглобина. Циркулирует гемоглобин в крови, условно говоря, в течение около 2-3 месяцев. Поэтому, чем выше за последние 3 месяца был уровень сахара в крови, тем больший процент связанного с глюкозой, т.е. гликозилированного гемоглобина образуется.

С течением времени уровень сахара крови может варьировать как уже говорилось в определённых пределах. Но если у пациента за три последних месяца сахар почти всегда был в пределах нормы, то, даже не смотря на изредка очень высокие его значения, — по истечении трёх месяцев показатель гликозилированного гемоглобина всё равно останется в норме. И наоборот, если за три последних месяца у пациента практически не бывало нормальных значений сахара крови, вряд ли стоит рассчитывать на то, что гликозилированный гемоглобин будет в пределах целевых значений, скорее всего он будет высоким. Таким образом, уровень гликозилированного гемоглобина в плазме крови является интегральным показателем, характеризующим все изменения уровня сахара в крови за три последних месяца. Именно гликозилированный гемоглобин позволяет наилучшим образом определить риск развития осложнений диабета у конкретного пациента за конкретный период времени.

Часто приходится видеть как уровень гликозилированного гемоглобина путают с сахаром крови. Нередко приходится сталкиваться с ошибочной убеждённостью в том, что уровень гликозилированного гемоглобина в крови и средний сахар крови за три последних месяца – это одно и то же число. Естественно, это не так. И дело вовсе не в том, что эти показатели даже измеряются в разных единицах: уровень гликозилированного гемоглобина — в процентах, а уровень сахара в крови — в миллимолях на литр (ммоль/л). Эти показатели, отражают абсолютно разные процессы: уровень сахара крови отражает актуальное на данный момент содержание глюкозы в крови, а гликозилированный гемоглобин отражает количество глюкозы, которое связалось с гемоглобином за три последних месяца.

Для лучшего и более прикладного понимания значимости этого теста для контроля за заболеванием во многих руководствах по лечению сахарного диабета имеются таблицы, по которым можно определить средний сахар крови за три последних месяца на основании актуального значения гликозилированного гемоглобина (см. таблицу 1). «Условный» показатель среднего сахара крови, получаемый по уровню гликогемоглобина в крови, в этом случае является как бы отражением на понятном пациенту языке степени компенсации диабета за три последних месяца.

Таблица1. Связь между гликированным гемоглобином и средним сахаром крови.

Учитывая, что показатель гликозилированного гемоглобина изменяется в течение трёх месяцев, понятно, что контролировать его уровень следует с периодичностью один раз в три месяца. Повторюсь, что для оценки степени компенсации диабета, для контроля за диабетом, не уровень сахара крови натощак один раз в месяц или реже, как это делается у нас в стране повсеместно, а именно тест на гликозилированный гемоглобин необходимо производить каждому живущему с диабетом человеку.

Почему же так важно контролировать показатель гликогемоглобина? Определение уровня гликозилированного гемоглобина позволяет дать как точную оценку работе врача с пациентом, так и  работе пациента над собой. При получении нормального результата анализа крови на гликозилированный гемоглобин мы делаем вывод, что назначенное врачом лечение и тот образ жизни, который ведёт пациент, позволяют хорошо контролировать диабет, а значит пациент является защищённым от развития осложнений диабета. В случае же когда показатель гликозилированного гемоглобина выше целевых нормальных значений для данного пациента врач и пациент должны задуматься над причинами неудовлетворительного контроля диабета и внести соответствующие коррективы в схему лечения.

Пациент, регулярно проходящий обследование на гликозилированный гемоглобин, всегда держит «руку на пульсе» своего состояния, всегда осведомлён о том, что с ним происходит, всегда уверен в себе, т. к. знает как на него влияют назначенные врачом лечебные мероприятия. Ни для кого не секрет, что жизнь с диабетом – это не простая «штука». Ежедневно и ежечасно удерживать сахар крови в пределах нормы – нелёгкая (но посильная!) работа. Поэтому эти люди как никто другой нуждаются в награде за свой труд. Именно хороший или (лучше) идеальный показатель гликозилированного гемоглобина в крови у человека живущего с диабетом, является, на мой взгляд, наилучшей наградой.

Каковы же нормы этого показателя в крови? Для большинства пациентов мы должны ориентироваться на показатель 6,5-7%. Однако, в ряде случаев, норма этого показателя может варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации. Так, например, для пациента «в возрасте», длительно болеющего диабетом, с высоким риском возникновения гипогликемии на фоне лечения, тяжёлой сопутствующей патологией, перенесенными инсультом или инфарктом индивидуализированная норма гликозилированного гемоглобина может вполне быть на уровне 8% (см. табл. 2).

Таблица 2. Индивидуализированные нормы гликозилированного гемоглобина для пациентов с сахарным диабетом.

6,5%                                                                                                                                        8%

Где можно сдать анализ крови на гликозилированный гемоглобин? В большинстве клинических лабораторий производится этот анализ. Как правило, для этого нужно сдать анализ крови из вены, или изредка из пальца. Также уровень гликозилированного гемоглобина может определить Вам Ваш врач в течение пяти минут прямо у себя в кабинете при помощи прибора «A1c NOW», похожего на глюкометр, производства немецкой фирмы Байер.

Мне часто приходится видеть лица моих пациентов перед тем как сдать анализ крови на этот тест. Они похожи на лица студентов во время сессии, которые вплоть до момента объявления результатов сданного экзамена всё недоумевают достаточно ли они сделали, чтобы пройти испытание. Каково же удовольствие видеть счастливые лица обладателей хороших результатов теста. Потому что в этом результате есть заслуга и пациента, и его врача.

Ну а для тех, кто получил неудовлетворительный результат, открываются широкие возможности для осознания причин, почему так произошло и что нужно сделать для улучшения результата в будущем. Таким пациентам рекомендуется дообследование для диагностики причин, которые привели к декомпенсации. Иногда это серьёзные проблемы, требующие дорогостоящих методов диагностики, а чаще всего это какие-то банальные причины, которые выявляются и устраняются очень легко и быстро. Понятно, что вся эта работа была бы не возможной, если бы пациенту не проводился анализ крови на гликозилированный гемоглобин.

В завершении, для того, чтобы ещё и ещё раз продемонстрировать важность исследования крови на гликозилированный гемоглобин, приведу один случай из своей клинической практики. Однажды мне пришлось консультировать одну молодую пациентку с сахарным диабетом, которая находилась на инсулинотерапии. При расспросе пациентка сообщила, что она является студенткой одного из известных ВУЗов, а также полупрофессионально занимается игровым видом спорта. Также она сообщила, что, несмотря на нерегулярное питание, несмотря на не очень тщательный подбор дозировок инсулина в течение дня у неё на глюкометре редко наблюдается высокий уровень сахара в крови и практически не бывает гипогликемий. Такое сочетание образа жизни, который вела пациентка, а также отношения к подбору дозировок инсулина, вызвало сомнение в правдивости показателей глюкометра пациентки.

В последующем опасения подтвердились. Ей было рекомендовано сдать анализ крови на гликозилированный гемоглобин. Результат вызвал недоумение у пациентки – он был равным 13%, что соответствовало среднему уровню сахара крови за 3 последних месяца на уровне около 19 ммоль/л. Понятно стало также почему пациентка не испытывала гипогликемий даже на фоне занятий спортом – уровень сахара крови был настолько высок, что, несмотря на физическую нагрузку, он просто не мог опуститься ниже нормальных значений. Впоследствии нам удалось выяснить, что у пациентки был неисправен глюкометр и он «выдавал» ей только нормальные значения сахара крови. То есть она была в неведении относительно истинного состояния компенсации диабета.

Пациентка знала о необходимости регулярного обследования на гликозилированный гемоглобин, но по своей беспечности, не сдавала анализ крови на этот тест минимум 2 года. Поэтому определить сколько времени она пребывала с декомпенсированным диабетом не представлялось возможным. А ведь возможно гипергликемия наблюдалась у неё всё это время, что могло спровоцировать преждевременное появление осложнений диабета. Разобравшись с причинами неудовлетворительного контроля диабета у данной пациентки, мы выписали её после внесения соответствующих изменений в схему её лечения. И хоть сегодня нам ясно, что «ларчик просто открывался» — всё же мы и, я надеюсь, и она понимаем, что, не сделав тогда тест на гликозилированный гемоглобин, вряд ли бы мы выявили эту ситуацию и смогли оказать ей помощь.

Поэтому давайте не занимать «страусиную» позицию, прячась от диабета и не делая анализ крови на гликозилированный гемоглобин, а, наоборот, давайте активно выявлять степень компенсации диабета по этому показателю крови и своевременно реагировать на изменяющиеся условия течения заболевания. Именно тогда мы сможем с уверенностью утверждать, что диабет у нас «под контролем»!

Source: endolikar.info