Серповидноклеточная анемия клинические признаки

Что такое серповидноклеточная анемия?

Серповидноклеточная анемия (СКА) — редкое заболевание крови, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. СКА характеризуется наличием в кровотоке серповидных эритроцитов (красные кровяные тельца). Эти клетки в форме полумесяца жесткие и липкие и взаимодействуют с другими клетками и системой свертывания крови, блокируя кровоток в очень крошечных кровеносных сосудах (капиллярах) периферической кровеносной системы (кровеносных сосудах за пределами сердца). Это препятствует нормальному потоку питательных веществ и кислорода (поскольку красные кровяные тельца несут ответственность за перенос кислорода по всему телу).

Общие симптомы, связанные с СКА, включают мучительную боль в костях, боль в груди, тяжелые инфекции (в основном у детей), низкий уровень циркулирующих эритроцитов (анемия) и пожелтение кожи (желтуха). Блокированное кровообращение также может вызвать серьезное повреждение органов, включая инсульт. Заболевание имеет несколько признанных форм, включая серповидноклеточную анемию, серповидноклеточную болезнь гемоглобина C и серповидноклеточную бета-талассемию.

Признаки и симптомы

Гемоглобин — богатый железом белок, содержащийся в красных кровяных тельцах, который отвечает за перенос кислорода из легких к остальному телу. При СКА симптомы возникают из-за нарушением строения белка гемоглобина в эритроцитах (красные кровяные тельца). Нарушение гемоглобина приводит к тому, что красные кровяные тельца приобретают серповидную форму, что вызывает серию событий, приводящих к появлению хрупких красных кровяных телец и блокированию кровотока.

Наиболее частые признаки и симптомы серповидноклеточной анемии связаны с низким уровнем эритроцитов и болью. Наиболее частым симптомом анемии является чувство усталости и слабости (утомляемость). Эпизоды боли могут возникать внезапно и обычно появляются в костях и в брюшной полости, но могут возникать практически где угодно. Приступы боли длятся от нескольких дней до недели (острая) или продолжаются длительно (хроническая боль). Повреждение может произойти в большинстве частей тела, включая мозг, легкие, почки и суставы. СКА может вызвать пожелтение склеры глаз и кожи (желтуху) из-за распада крови. Признаки у младенцев могут включать опухшие и болезненные руки и/или ноги (дактилит), раздражительность, плач и тяжелые инфекции.

У пациентов с СКА может увеличиваться селезенка (спленомегалия), поскольку она улавливает эритроциты, которые присутствуют в кровотоке. Селезенка фильтрует аномальные красные кровяные тельца и борется с некоторыми инфекциями, такими как бактерии, вызывающие стрептококковое воспаление горла. Повреждение селезенки приводит к снижению способности бороться с некоторыми типично легкими инфекциями, которые могут стать опасными для жизни при СКА.

Если инфекция или серповидные клетки повреждают легкие может возникнуть острый грудной синдром. Это опасное для жизни осложнение СКА. Иногда у больных отсутствуют симптомы острого грудного синдрома, но в большинстве случаев больные испытывают боль в груди, затрудненное дыхание или жар. Дополнительные осложнения СКА включают инсульт, который может возникнуть у детей в возрасте от 2 лет. Мальчики и мужчины с серповидноклеточной анемией могут испытывать длительную болезненную эрекцию (приапизм) в любом возрасте.

Признаки и симптомы СКА варьируются от пациента к пациенту, и у некоторых пациентов симптомы более легкие, а у других могут быть более серьезные симптомы, требующие госпитализации. СКА присутствует при рождении; однако у большинства младенцев не появляются какие-либо признаки до четырехмесячного возраста, а у многих симптомы не проявляются до нескольких лет. Симптомы обычно появляются в первые три года жизни. Иногда первым признаком СКА является болезненный отек рук или ног младенца (дактилит). Эпизоды сильной боли часто вызываются чем-то вроде простуды, обезвоживания, инфекции, переутомления или травмы. Дети с СКА могут медленно расти и позже достичь половой зрелости.

С возрастом у пациентов с СКА все чаще возникают и другие дополнительные осложнения. Легочная гипертензия может развиться из-за повреждения мелких кровеносных сосудов и воздушных мешков в легких. Она приводит к снижению способности к физическим нагрузкам, одышку и усталость. Могут образоваться язвы на ногах, которые часто трудно заживают; повреждение сетчатки может вызвать проблемы с глазами. Повреждение суставов (аваскулярный некроз) и потеря костной ткани могут вызывать боль в суставах при ходьбе, стоянии и/или подъеме. Может произойти повреждение почек и часто присутствуют камни в желчном пузыре.

Есть много форм СКА. Наиболее распространенной тяжелой формой является S/S, которую просто называют серповидноклеточной анемией. Некоторые формы, такие как серповидная бета-талассемия, столь же серьезны, как и форма S/S. Серповидная бета-талассемия и серповидноклеточная болезнь гемоглобина С обычно менее тяжелы. Важно точно определить, какая форма СКА у пациента, и существует много путаницы в отношении различных форм.

Причины

Серповидноклеточная анемия вызывается мутациями в гене бета-гемоглобине (HBB) и наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Генетические заболевания определяются двумя генами: один отца, а другой матери. Рецессивные генетические расстройства возникают, когда человек наследует один и тот же измененный ген одного и того же признака от каждого родителя. Если человек получает один нормальный ген и один ген заболевания, он будет носителем болезни, но обычно бессимптомным. Риск для двух родителей-носителей передать измененный ген и, следовательно, иметь больного ребенка, составляет 25% при каждой беременности. Риск иметь ребенка, который будет носителем болезни, как и родители, составляет 50% при каждой беременности. Вероятность того, что ребенок получит нормальные гены от обоих родителей и будет генетически нормальным по данному признаку, составляет 25%.

При СКА все сложнее. Люди, получившие серповидную мутацию от каждого родителя (S/S), страдают этим заболеванием. Некоторые люди с СКА получают мутацию только от одного родителя, но имеют мутацию, отличительную от мутации другого родителя. Это может привести к таким формам СКА, как серповидная бета-талассемия и серповидноклеточная болезнь гемоглобина C.

Говорят, что люди, унаследовавшие только одну мутацию гена HBB, имеют «серповидноклеточный признак». Эти люди, как правило, бессимптомные носители, которые могут передать ген своему потомству. У некоторых людей с серповидноклеточной патологией могут быть некоторые медицинские осложнения и проявляться некоторые симптомы.

Затронутые группы населения

Серповидноклеточная анемия весьма распространена в регионах мира, эндемичных по малярии, причём больные серповидноклеточной анемией обладают повышенной (хотя и не абсолютной) врождённой устойчивостью к заражению различными штаммами малярийного плазмодия. СКА поражает 0,6% афроамериканского населения США (примерно 100 000 случаев в США). Болезнь также распространена у людей латиноамериканского происхождения из Индии, Центральной Америки и Аравийского полуострова, но может встречаться у людей любого происхождения. СКА поражает примерно одного из каждых 300–500 новорожденных афроамериканцев. Серповидноклеточная анемия присутствует примерно у 40 процентов населения в некоторых районах Африки. Частота серповидноклеточной анемии у американцев африканского происхождения составляет 9 процентов.

Мутации в гене HBB распространены у людей африканского, средиземноморского, ближневосточного и индийского происхождения, а также у людей из Карибского бассейна и некоторых регионов Центральной и Южной Америки, но их можно найти у людей любой национальности.

Диагностика

Врачи расценивают анемию, боли в желудке, костях и тошноту у чернокожих молодого возраста как возможные признаки серповидноклеточного криза. При подозрении на серповидноклеточную анемию они проводят анализы крови. Серповидные эритроциты и фрагменты разрушенных эритроцитов можно обнаружить при обследовании образца крови под микроскопом.

Также выполняется еще один анализ крови, который называют электрофорезом гемоглобина. При проведении электрофореза электрический ток используется для разделения различных типов гемоглобина, позволяющего обнаружить аномальный гемоглобин.

В зависимости от конкретных симптомов, возникающих у человека в период криза, может проводиться дополнительное тестирование. К примеру, если у человека наблюдается одышка или повышение температуры, может назначаться рентген грудной клетки.

Также доступно молекулярно-генетическое тестирование на мутации гена HBB.

Стандартные методы лечения

Профилактика — лучшее лечение. Информирование пациентов и их семей, лекарства, такие как гидроксикарбамид, предотвращение триггеров, раннее вмешательство и обследования для раннего выявления развивающихся осложнений, чтобы их можно было вылечить до того, как они станут серьезными, могут значительно улучшить результаты лечения.

Хотя очень немногие пациенты с СКА имеют возможность вылечиться, раннее направление новорожденных в специализированные центры может дать образование и ресурсы, которые помогут контролировать симптомы и значительно улучшить качество жизни пациентов. Больные с СКА должны проходить регулярные медицинские осмотры, где обучение предотвращению осложнений имеет огромную пользу для здоровья. Обучение семей тому, как тщательно контролировать детей на предмет лихорадки, находясь дома, давать низкие дозы пенициллина и иммунизировать, а также гарантировать, что семьи имеют информацию и возможность добраться до больницы, когда они заболеют, резко снижает тяжелые инфекции и смерть.

Для поддержания здоровья и сведения к минимуму боли и других осложнений можно выполнять множество простых действий, связанных с образом жизни. К ним относятся:

• сохранение гидратации;
• отсутствие чрезмерного тепла или холода;
• выполнение упражнений;
• глубокое дыхание;
• предотвращение утомляемости;
• избегание травм.

Как упоминалось выше, важно избегать болей. Как только возникает боль, важно использовать множество подходов для лечения сильной боли при серповидноклеточной анемии, а не только лекарства. Ключевым моментом является устранение триггеров боли, поэтому очень важны гидратация, сохранение тепла, прогулки и глубокое дыхание. Отвлечение может оказаться огромным подспорьем, как и такие подходы, как массаж, иглоукалывание и гипноз. Во время приступов боли можно вводить обезболивающие, такие как нестероидные противовоспалительные средства и опиатные анальгетики.

Переливание крови может быть использовано по многим причинам, таким как очень тяжелая анемия, подготовка к операции, а также для снижения риска или лечения инсульта. Некоторым пациентам может потребоваться хирургическое вмешательство из-за повреждения определенных органов, например, хирургия желчного пузыря (холецистэктомия) для удаления желчных камней.

Трансплантация стволовых клеток может излечить пациентов, но шансы на успех и потенциальные риски зависят от многих факторов.

Гидроксикарбамид (гидроксимочевина) был одобрен управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения серповидноклеточной анемии и рекомендуется для большинства пациентов с S/S и серповидным бета-нулевой формами талассемии. Его следует предлагать детям с этими формами до 9 месяцев. Гидроксимочевина помогает стимулировать организм вырабатывать гемоглобин плода, тип гемоглобина, который есть у новорожденных, и снижает количество лейкоцитов, способствующих замедлению кровотока. В результате гидроксикарбамид может уменьшить боль, улучшить анемию, уменьшить количество госпитализаций и проблем с легкими, а также увеличить продолжительность жизни.

В 2017 году FDA одобрило препарат Эндари (L-глутамин) для пациентов в возрасте 5 лет и старше с СКА, чтобы уменьшить серьезные осложнения, связанные с заболеванием.

В 2019 году FDA одобрило два препарата для лечения СКА. Оксбрита (вокселотор) был одобрен для лечения СКА у взрослых и детей в возрасте 12 лет и старше, а Адаквео (кризанлизумаб) был одобрен в качестве лечения для снижения частоты вазоокклюзионных кризов у ​​пациентов с СКА в возрасте 16 лет и старше.

Фолиевая кислота используется для обеспечения того, чтобы организм мог вырабатывать достаточно красных кровяных телец.

Пациентам и их семьям рекомендуется генетическое консультирование.

Прогноз

Продолжительность жизни людей с серповидноклеточной анемией сокращается. Однако некоторые пациенты могут оставаться без симптомов в течение многих лет, в то время как другие не выживают в младенчестве или раннем детстве. Тем не менее, при оптимальном лечении пациенты теперь могут выжить после четвертого десятилетия.

Большинство пациентов страдают периодическими болевыми кризами, усталостью, бактериальными инфекциями и прогрессирующими повреждениями тканей и органов. Нарушение роста и развития является результатом физических и эмоциональных травм, которые испытывают дети с серповидноклеточной анемией.

Причины смерти включают бактериальную инфекцию (наиболее частую причину), инсульт или кровоизлияние в мозг, а также почечную, сердечную или печеночную недостаточность. Риск бактериальных инфекций снижается после трехлетнего возраста. Тем не менее бактериальные инфекции — самая частая причина смерти в любом возрасте. Поэтому любые признаки инфекции у человека с серповидноклеточной анемией должны быть рассмотрены врачом, чтобы предотвратить повреждение и спасти жизни.