Щитовидные гормоны и анемия

Причины анемии

Нередко при эндокринных заболеваниях развивается анемия. Это связано с тем, что некоторые гормоны, такие как, например, тироксин (щитовидная железа), глюкокортикоиды (надпочечники), тестостерон (мужские половые железы) и гормон роста (гипофиз), обладают способностью нарушать пролиферацию (разрастание) клеток красного ростка крови.

Анемии, возникающие при гипотиреозе (снижении функции щитовидной железы), хронической надпочечниковой недостаточности, гипогонадизме (недостаточности половых желез), гипопитуитаризме (множественном недостатке гормонов гипофиза), имеют свои особенности.

Формы анемии

• Нормохромные – т.е. имеют нормальный цветовой показатель
• Нормоцитарные – эритроциты имеют нормальную форму и размер
• Нетяжелые – гемоглобин обычно 80 г/л и выше

Эндокринные заболевания развиваются постепенно, поэтому анемия может быть одним из первых симптомов.

Клиническая картина анемии

1. Анемия при хронической надпочечниковой недостаточности развивается примерно у четверти больных: обычно нормоцитарная, реже макроцитарная (крупные эритроциты). При лечении основного заболевания постепенно восстанавливается и уровень гемоглобина.

2.​ Анемия при гипогонадизме. Большинство людей знает, что в норме у мужчин содержание гемоглобина в крови выше, чем у женщин. Нормой считается 120-140 г/л для женщин и 140-160 г/л для мужчин. Причем эти различия появляются в период полового созревания, а значит, связаны с тестостероном – мужским половым гормоном. Это подтверждает и тот факт, что снижение функции половых желез у мужчин приводит к уменьшению гемоглобина до «женского» уровня. Анемия при гипогонадизме также нормоцитарная и нормохромная, обычно легкая, хорошо поддающаяся лечению андрогенами.

3.​ Анемия при гиперпаратиреозе развивается довольно редко, только в случае тяжелого течения заболевания, когда есть кисты в костях. Точная причина развития не установлена, считается, что анемия связана с угнетающим действием гормона паращитовидных желез – паратгормона – на предшественники эритроцитов. Обычно после удаления пораженных паращитовидных желез уровень гемоглобина восстанавливается. Анемия также нормохромная и нормоцитарная.

4.​ Анемия при гипопитуитаризме. Причинами развития этот вида анемии являются:

• недостаточность гормонов надпочечников (вторичная надпочечниковая недостаточность, т.е. связанная не с самими надпочечниками, а с гипофизом)
• недостаточность гормонов щитовидной железы (вторичный гипотиреоз)
• недостаток андрогенов (вторичный гипогонадизм)

5.​ Анемия при заболеваниях щитовидной железы развивается как при пониженной функции (гипотиреозе), так и при повышенной функции (тиреотоксикозе).

При гипотиреозе примерно у половины больных развивается анемия. Считается, что это связано со снижением выработки эритропоэтина. Чаще это нормохромная, нормоцитарная анемия, но может быть и гипохромной (при дефиците железа, возникающем в связи с нарушением его всасывания) или гиперхромной макроцитарной (при дефиците витамина В12, развивающегося из-за повреждающего действия антител, поражающих париетальные клетки желудка). Заместительная терапия левотироксином приводит к постепенной нормализации показателей крови, но по показаниям назначаются препараты железа и витамин В12.

При тиреотоксикозе обычно развивается умеренная микроцитарная или нормоцитарная анемия. Эта анемия специфического лечения не требует, проходит самостоятельно при нормализации функции щитовидной железы.

Таким образом, многие эндокринные заболевания приводят к развитию анемии, и их лечение невозможно без участия эндокринолога.

Сегодня я вам покажу связь анемии и гипотиреоза. Невозможно точно сказать что первично, как в извечном споре, что появилось раньше курица или яйцо. Оба этих состояния влияют друг на друга усугубляя течение. Анемия может быть разной, но мы будем говорить о Fe-дефицитной и В12-дефицитной анемии.

Гипотиреоз вызывает анемию

Гормоны ЩЖ влияют на:

• синтез красных кровяных телец крови (эритроцитов)
• всасывание железа в желудке
• усвоение витамина В12 и фолиевой кислоты

При нехватке гормонов, замедляется процесс обновления эритроцитов, которые живут в среднем всего 120 дней.

Гипотиреоз может вызывать снижение кислотности желудка (гипоацидность). В результате не происходит должного превращения 3-х валентного железа пищи в 2-х валетное и железо пролетает транзитом.

Для усвоения витамина В12 и В9, нужен внутренний фактор Касла, который вырабатывается также в желудке париетальными клетками, чтобы витамины не разрушились. А при гипотиреозе этот процесс нарушается.

Дефицит железа вызывает гипотиреоз

Вследствие низкого уровня блокируется фермент дейодиназа 2 типа, которая превращает прогормон Т4 в активный гормон Т3. В результате биологическое действие гормонов щитовидной железы уменьшается и появляются симптомы гипотиреоза.

Снижается активность другого очень важного фермента — тиреопероксидазы, который участвует в непосредственном синтезе гормонов щитовидной железы и, который как оказалось, зависит от концентрации железа в организме.

Диагностика

К сожалению, реальность такова, что пациентов с анемией редко исследуют на заболевания ЩЖ, а пациентов с гипотиреозом на наличие скрытой или явной анемии. А зря, поскольку, если не лечить эти два состояния одновременно, то результат от терапии будет не удовлетворительный.

Процент пациентов со скрытой анемией насчитывается от 19 до 30 % среди всех жителей страны, а среди пациентов с гипотиреозом этот процент еще выше.

Минимальный перечень анализов, чтобы поставить диагноз железодефицитная анемия:

• Общий анализ крови (ОАК)
• Сывороточное железо
• Ферритин
• Общая железосвязывающая способность сыворотки
• Насыщение трансферрина

Общий анализ крови

Нормы гемоглобина

Мужчины:
20-59 лет — 137 г/л;

60+ лет — 132 г/л;

Женщины:
20-49 лет – 122 г/л;

50+ лет – 122 г/л;

Нормы эритроцитов

Женщины — (3,7-4,7) х 10 в 12 степени г/л

Мужчины — (4,0-5,5) х 10 в 12 степени г/л

Норма цветового показателя — 0,8 – 1,05

В автоматических анализаторах ЦП заменяется другими показателями:

— MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците)

— MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците)

— MCV (средний объём эритроцита в кубических микрометрах)
⠀
При дефиците железа все эти показатели ниже нормы.

Форма и строение эритроцитов

Эритроциты бывают меньших размеров (микроцитоз), наблюдается повышенная неравномерность объема эритроцитов (анизоцитоз).

В современных анализаторах — это показатель RDW (Red cell Distribution Width — коэффициент вариации среднего объема эритроцитов).

Норма RDW — 11,5 % – 14,5 %

При Fe-дефицитной анемии он выше нормы. Причем на дефицит железа указывает повышенный RDW даже при нормальных показателях эритроцитов и Hb.

Наличие ретикулоцитов:

Норма ретикулоцитов 0,5 – 1 %. При анемии их процент выше.

Ферритин

Ферритин — это это комплекс железа и белка апоферритина, который является главным белком для депонирования железа. Другими словами, ферритин — это депо железа в организме. Однако его количество ограничено и хватает на непродолжительное время после прекращения поступления железа вместе с пищей.

Ферритин находится прежде всего в печени, селезенке, ретикулоцитах и костном мозге. Его немного в сыворотке крови, где он также выполняет транспортную функцию. И не смотря на небольшой процент ферритина в крови, его уровень адекватно отражает уровень запасов железа в организме.

В диагностике железодефицитных состояний уровень ферритина играет одну из главных ролей. Например, при отсутствии признаков анемии в ОАК и нормальном уровне железа в крови, может быть пониженный уровень ферритина, что говорит об истощении запасов железа и скрытой анемии, которая тоже дает свои негативные последствия.

Это состояние называется скрытым или латентным дефицитом железа.

И если у человека низкий уровень этого вещества, то щитовидная железа тоже будет испытывать напряжение и работать на износ. А через некоторое время патология может проявиться клинически в виде снижения функции щитовидной железы.

Норма ферритина крови — 15 – 250 мкг/л.

Но по современным данным оптимальный уровень 70-90 мкг/л. Или же чуть больше собственного веса.

Уменьшение ферритина — это начальные изменения в обмене железа перед развитием анемии, которое часто упускается из виду. Однако и на этот показатель тоже не стоит полностью полагаться, потому что его уровень может повышаться, потому что он считается маркером воспаления.

• воспалительные процессы при которых повышено СОЭ;
• онкологические опухоли;
• все заболевания печени, включая опухоли и метастазы;
• при злоупотреблении алкоголем и алкоголизме;
• при приеме оральных контрацептивов;
• при гемохроматозе.

Из-за этих состояний ферритин может давать ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты.

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)

ОЖСС или в английском варианте TIBC, отражает концентрацию трансферрина в сыворотке крови. Этот показатель изучает не абсолютное количество трансферрина, а его способность связывать железо, т.е. количество железа, которое он способен связать. При железодефицитных состояниях и железодефицитной анемии этот показатель повышен.

Норма ОЖСС — 45 – 65 мкмоль/л

На данный показатель также может влиять:

• болезни печени;
• беременность;
• оральные контрацептивы.

Специалисты считают, что сочетание ОЖСС ниже 45 мкмоль/л и низкого уровня железа (ниже 12 мкмоль/л), может говорить об одновременном дефиците цинка, который не улавливается при прямом его исследовании в крови.

Насыщение трансферрина

Еще один обязательный показатель, который может подтвердить или опровергнуть железодефицитное состояние, даже если оно латентное — это коэффициент насыщения трансферрина железом. Измеряется в процентах и легко вычисляется по формуле:

Насыщение трансферрина = (железо сыворотки/ ОЖСС)х100%

В норме этот показатель считается 30-40 %, при снижение меньше 25% не исключается дефицит железа, но пока нет анемии, а если показатель менее 16%, то это говорит о явной железодефицитной анемии.

Если даже после определения всех показателей у врача остаются вопросы и он сомневается в диагнозе, то проводится стернальная пункция и/или трепанобиопсия гребня подвздошной кости с исследованием костного мозга.

Лечение Fe-дефицитной анемии

Поговорим о лечении Fe-дефицитной анемии:

• устранение причины анемии;
• назначение ударной дозы препаратов железа;
• перевод на поддерживающую дозу лекарства.

Среди причин часто встречается гипоацидность —низкая кислотность желудка. Далее идет плохая усвояемость в кишечнике, обильные менструации и межменструальные кровотечения, геморрой, трещины ануса, паразиты и простейшие, кандидоз и пр.⠀

Параллельно с поиском причины назначаются серьезные дозы препаратов железа: пероральные или парентеральные.⠀

Для применения препаратов Fe через рот нужны особые условия, чтобы оно усвоилось.⠀

Витамин С, который восстанавливает железо, т. е. не дает ему перейти в трехвалентное состояние, поскольку в пищеварительном тракте всасывается только двухвалентное и происходит это в присутствии витамина С. Витамина С должно быть больше в 2-5 раза, чем принимаемого железа.⠀

Если имеется низкая кислотность, то нужно принимать перед едой бетаин и/или яблочный уксус.⠀

Для лучшего всасывания железа необходимы также:⠀

• медь
• кобальт
• марганец⠀
• цинк⠀
• витамин В2
• коэнзим Q10

Враги Fe:⠀

Главным врагом является кальций. В присутствии кальция железо усваивается на 45 % меньше.

А также:⠀

• фосфорная кислота
• танин (чай, кофе)⠀
• антациды (альмагель, ренни и пр.)
• антибиотики (тетрациклин)

Поэтому я советую всегда принимать железо после еды без молочки и отдельно от других препаратов и БАД.⠀

Препараты⠀

Все Fe-содержащие препараты содержат его в двух формах:⠀

• двухвалентное железо
• трехвалентное железо⠀

Лекарства с двухвалентным железом не все одинаковые. Различают следующие соединения железа для лечения анемии:⠀

• сульфатные и хлоридные соли (железа сульфат и железа хлорид)⠀
• в комплексе с фумаровой кислотой или глюканатом (железа фумарат и железа глюконат)
• хелатное железо, т. е. в комплексе с аминокислотой (бисклицинат железа)⠀

Самые худшие из препаратов являются препараты сульфат и хлорид железа. У них очень много побочных свойств и хуже всех биодоступность.

Внимание! Беременным противопоказан прием лекарств на основе сульфата железа.⠀

Примеры препаратов хлорида и сульфата Fe

• Гемофер (железа хлорид)
• Сорбифер дурулес (железа сульфат)
• Фенюльс (железа сульфат)
• Тардиферрон (железа сульфат)
• Актиферрин (железа сульфат)
• Ферроградумет (железа сульфат)

Более приемлемыми препаратами железа для лечения анемии являются железа фумарат и глюконат. Эти лекарства намного лучше усваиваются и не вызывают сильных побочных свойств. Такие препараты можно применять беременным женщинам.

Примеры препаратов фумарат и глюконат Fe:

• Ферретаб (железа фумарат)
• Хеферол (железа фумарат)
• Тотема (железа глюконат)
• Гемсинерал ТД (железа фумарат)
• Ферронал (железа глюконат)
• Глобирон Н (железа фумарат)

Наиболее предпочтительной формой железа является хелатная форма минерала в виде бисглицината. Это молекула железа соединенная с аминокислотой глицин. Такая форма обладает очень высокой биодоступностью и сравнительно низким уровнем побочных действий.

Это очень мягкий препарат и переносится лучше всех других препаратов железа. Эту форму железа вы практически не найдете в аптечной сети, а я всегда рекомендую на Айхерб.

Далее расскажу о трехвалентном железе и парентеральных препаратах, а также о своей практике применения препаратов железа.

Препараты трехвалентного Fe⠀

Часто трехвалентное используется в препаратах для внутримышечного и внутривенного введения, но может быть в виде сиропа и жевательных таблеток для приема внутрь. К сожалению, биодоступность пероральных форм очень мала и не превышает 10 %, что удлиняет время и удорожает лечение.⠀
⠀
Они разделяются на группы в зависимости от соединения или связующего комплекса:

• сахарозный комплекс⠀
• полимальтозный комплекс
• декстарновый комплекс
• железо-протеин сукцинилат⠀

Считается, что из всех этих форм наиболее перспективным для приема внутрь является препарат в основе железо-протеин сукцинилата. Представитель – препарат Ферлатум.⠀
⠀
Далее лучшим по усвояемости и переносимости считаются лекарства с полимальтозным комплексом. По своей структуре эти препараты схожи с ферритином, что практически исключает передозировку и отравление железом. Ниже я приведу список различных лекарств, в скобках буду указывать, какое соединение или связующий комплекс используется.⠀

• Ферлатум (железо-протеин сукцинилат) — раствор для приема внутрь.
• Венофер (сахарозный комплекс) — ампулы для в/в инъекций.
• Суфер (сахарозный комплекс) — ампулы для в/в инъекций.
• Фермед (сахарозный комплекс) — ампулы для в/в и в/м инъекций.
• Феррум лек (полимальтозный комплекс) — сироп, таблетки, ампулы для в/м введения.
• Мальтофер (полимальтозный комплекс) — сироп, капли, таблетки, ампулы для в/м введения.
• Космофер (декстрановый комплекс) — ампулы для в/м введения.
• Декстарфер (сахарозный комплекс) — ампулы для в/в введения.
• Феринжект (полимальтозный комплекс) — ампулы для в/в введения.

Преимущества⠀

• быстрее ликвидирует анемию (для инъекционных форм);
• низкая токсичность;
• меньше диспепсии;
• ниже риск передозировки (для пероральных средств);
• практически не окрашивают зубы в черный цвет;
• прием не зависит от времени приема пиши и других лекарств, если вводятся парентерально;
• нет взаимодействия с пищей, если принимается перорально.

Kaк оценить эффективность?

Если вы принимаете препараты Fe перорально, то оценивать эффективность лечения нужно не ранее 3 месяцев. Оцениваем по ОАК, ферритину, ОЖСС.

Если нет динамики или она не достаточная, то лучше перейти на парентеральную форму. Количество уколов индивидуально, порой хватает 1-2, чтобы поднять уровень ферритина до 50-60, а там поддерживающие таблетки. Смотрим ферритин через 10 дней после последнего укола.

Kaк я выбираю что назначить?

В своей практике я использую только 2 препарата: бисглицинат железа 25 мг с Айхерб или феринжект для в/в введения индивидуально. И руководствуюсь правилом «чем быстрее поднимем, тем лучше».

Если я вижу, что уровень ферритина 15 и ниже, то я сразу назначаю внутривенное железо. Если уровень выше, то пытаемся поднять таблетками, совместно с бетаином и/или яблочным уксусом. При низком уровне ферритина повышать можно бесконечно долго. Это говорит о том, что 100 % есть проблема в ЖКТ и усваиваться будет очень плохо. Так чего же кота тянуть…

Кроме этого, я почти всегда назначаю витамины В12 и фолаты в составе В-комплекса (люблю Торн) и всегда витамин С в дозе не менее 500 мг. Почти всегда назначаю цинк, поскольку обращаются с гипотиреозом и анемией.

Знаю, что нужен совместный прием других минералов, таких как медь, кобальт и другие… Но отдельно я не назначаю, пока не решаюсь.

Еще когда я могу назначить внутривенно, так это когда имеется рецидивирующий кандидоз или когда на прием препаратов начался кандидоз. Встречается не часто, но бывает.

Если анемия у беременной, то тоже лучше в вену, поскольку требуется быстрая ликвидация проблемы, а на таблетках мы можем и до родов не поднять, а тем временем у ребенка гипоксия из-за вас.

На этом у меня все.

С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева

Хотите первыми получать мои полезные материалы? Выбирайте нужную тему и подписывайтесь здесь.