Сидеробластная и мегалобластная анемии
ÌÅÃÀËÎÁËÀÑÒÍÛÅ È ÑÈÄÅÐÎÁËÀÑÒÍÛÅ ÀÍÅÌÈÈ; ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ.
Êëàññèôèêàöèÿ.
1. Âèòàìèí Â12
– è (èëè) ôîëèåâîäåôèöèòíûå àíåìèè (ïåðíèöèîçíàÿ, áîëåçíü
Àääèñîíà-Áèðìåðà);
2. Âèòàìèí Â12
– è (èëè) ôîëèåâîíåçàâèñèìûå àíåìèè .
Áîëüøàÿ ãðóïïà íàñëåäñòâåííûõ, âðîæäåííûõ è ïðèîáðåòåííûõ àíåìèé ðàçâèâàåòñÿ â ðåç. íàðóøåíèÿ ñèíòåçà ÄÍÊ è ÐÍÊ â ÿäðîñîäåðæàùèõ êëåòêàõ ýðèòðîíà.
Ïðè âñåõ ýòèõ ÄÀ îòìå÷àåòñÿ ïåðåõîä êðîâåòâîðåíèÿ íà ïàòîëîãè÷åñêèé , ìåãàëîáëàñòè÷åñêèé, òèï, â ñâÿçè ñ ÷åì èõ íàçûâàþò ìåãàëîáëàñòè÷åñêèìè.
Íàðóøåíèå ñèíòåçà íóêëåèíîâûõ êèñëîò, ïåðåõîä íà ìåãàëîáëàñòè÷åñêîå êðîâåòâîðåíèå è ðàçâèòèå àíåìèè íàáëþäàþòñÿ ïðè íàñëåäñòâåííîì è ïðèîáðåòåííîì äåôèöèòå âèòàìèíà Â12
è (èëè) ôîëèåâîé êèñëîòû, à òàêæå ïðè íåêîòîðûõ íàñë. çàáîëåâàíèÿõ, õàð-ñÿ ñíèæåíèåì àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ îáðàçîâàíèå êîôåðìåíòíîé ôîðìû ôîëèåâîé êèñëîòû (ÒÃÔÊ), ñèíòåç òèìèäèíà, óðèäèíà, îðîòîâîé êèñëîòû è âêëþ÷åíèå èõ â ÄÍÊ.
Âèòàìèí Â12
– äåôèöèòíûå àíåìèè
. Âïåðâûå ýòó ðàçíîâèäíîñòü îïèñàë Àäèñîí â 1849ã., à çàòåì â 1872ã. Áèðìåð, íàçâàâøèé åå ïðîãðåññèðóþùåé ïåðíèöèîçíîé àíåìèåé.
Ïðè÷èíû
, âûçûâàþùèå ðàçâèòèå àíåìèé óêàçàííîãî âèäà, ìîãóò áûòü ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû:
1. Íåäîñòàòî÷íîå ïîñòóïëåíèå âèòàìèíà â îðãàíèçì ïðè ïèòàíèè;
2. Íàðóøåíèå óñâîåíèÿ âèòàìèíà â îðãàíèçìå.
Âèòàìèí Â12
ñîäåðæèòñÿ â æèâîòíûõ ïðîäóêòàõ – ìÿñå, ÿéöàõ, ñûðå, ïå÷åíè, ìîëîêå, ïî÷êàõ.  ýòèõ òêàíÿõ îí ñâÿçàí ñ áåëêîì. Ïðè êóëèíàðíîé îáðàáîòêå, à òàêæå â æåëóäêå âèòàìèí îñâîáîæäàåòñÿ îò áåëêà (â ïîñëåäíåì ñëó÷àå ïîä âëèÿíèåì ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ).  ñâîáîäíîì ñîñòîÿíèè âèòàìèí îáðàçóåò êîìïëåêñ ñ ñèíòåçèðóþùèìñÿ â æåëóäêå ãëèêîïðîòåèíîì è â òàêîì âèäå âñàñûâàåòñÿ â êðîâü. Íåäîñòàòîê âèòàìèíà â óêàçàííûõ ïðîäóêòàõ, ãîëîäàíèè íåðåäêî îáóñëàâëèâàåò ðàçâèòèå ýòîé àíåìèè. Âèòàìèí Â, ïîñòóïàþùèé â îðãàíèçì ñ ïèùåé ïî ïðåäëîæåíèþ Êàñòëà (1930) íàçûâàþò âíåøíèì ôàêòîðîì ðàçâèòèÿ àíåìèè.
Ïàðèåòàëüíûå êëåòêè æåëóäêà ñèíòåçèðóþò òåðìîëàáèëüíûé ùåëî÷åóñòîé÷èâûé ôàêòîð (åãî îáîçíà÷àþò êàê âíóòðåííèé ôàêòîð Êàñòëà), ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé ãëèêîïðîòåèí. Êîìïëåêñ âèòàìèíà è ãëèêîïðîòåèíà ñâÿçûâàåòñÿ ñî ñïåöèôè÷åñêèìè ðåöåïòîðàìè êëåòîê ñëèçèñòîé ñðåäíåé è íèæíåé ÷àñòè ïîäâçäîøíîé êèøêè è äàëåå ïîñòóïàåò â êðîâü. Íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî âèòàìèíà âñàñûâàåòñÿ â æåëóäêå áåç ó÷àñòèÿ âíóòð. Ôàêòîðà. Çàïàñû âèòàìèíà Â12 â îðãàíèçìå äîñòàòî÷íî âåëèêè (îêîëî 2-5 ìã).  îñíîâíîì îí äåïîíèðóåòñÿ â ïå÷åíè.  ñâÿçè ñ ýòèì äåôèöèò âèòàìèíà ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç 3-6 ëåò.
Íåäîñòàòîê âèòàìèíà Â12 â ðåç. íàðóøåíèÿ è (èëè) ñíèæåíèÿ åãî âñàñûâàíèÿ ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì óìåíüøåíèÿ èëè ïðåêðàùåíèÿ ñèíòåçà âíóòð. Ôàêòîðà; íàðóøåíèÿ âñàñûâàíèÿ êîìïëåêñà âèòàìèíà Â12 + ãëèêîïðîòåèí; ïîâûøåííîãî ðàñõîäîâàíèÿ âèòàìèíà; êîíêóðåíòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ âèòàìèíà â êèøå÷íèêå ïàðàçèòàìè èëè ìèêðîîðãàíèçìàìè.
Ïàòîãåíåç
. Íåäîñòàòîê âèòàìèíà Â12 îáóñëàâëèâàåò íàðóøåíèå ñèíòåçà íóêëåèíîâûõ êèñëîò â ýðèòðîêàðèîöèòàõ, à òàêæå îáìåíà æèðíûõ êèñëîò â íèõ è êëåòêàõ äðóãèõ òêàíåé.
Âèòàìèí Â12 èìååò 2 êîôåðìåíòíûå ôîðìû: ìåòèëêîáàëàìèí è 5- äåçîêñèàäåíîçèëêîáàëàìèí. Ìåòèëêîáàëàìèí ó÷àñòâóåò â îáåñïå÷åíèè íîðìàëüíîãî ýðèòðîáëàñòè÷åñêîãî êðîâåòâîðåíèÿ.
ÒÃÔÊ, îáðàçóþùàÿñÿ ïðè ó÷àñòèè ìåòèëêîáàëàìèíà, íåîáõîäèìà äëÿ ñèíòåçà êîôåðìåíòíîé ôîðìû ôîëèåâîé êèñëîòû, íåîáõîäèìîé äëÿ ñèíòåçà òèìèäèíôîñôàòà. Ïîñëåäíèé âêëþ÷àåòñÿ ÄÍÊ ýðèòðîêàðèîöèòîâ è äðóãèõ èíòåíñèâíî äåëÿùèõñÿ êëåòîê.
Íåäîñòàòîê òèìèäèíôîñôàòà, ñî÷åòàþùèéñÿ ñ íàðóøåíèåì âêëþ÷åíèÿ â ÄÍÊ óðèäèíà è îðîòîâîé êèñëîòû îáóñëàâëèâàåò íàðóøåíèå ñèíòåçà ÄÍÊ, ÷òî âåäåò ê ðàññòðîéñòâó ïðîöåññîâ äåëåíèÿ è ñîçðåâàíèÿ ýðèòðîöèòîâ. Îíè óâåëè÷èâàþòñÿ â ðàçìåðàõ (ìåãàëîáëàñòû è ìåãàëîöèòû).
Ïðîÿâëåíèÿ
.  êîñòíîì ìîçãå îáíàðóæèâàþòñÿ â áîëüøåì èëè ìåíüøåì êîëè÷åñòâå ìåãàëîáëàñòû (äèàìåòðîì áîëåå 15 ìêì), à òàêæå ìåãàëîêàðèîöèòû. Ìåãàëîáëàñòû õàðàêòåðèçóþòñÿ äåñèíõðîíèçàöèåé ñîçðåâàíèÿ ÿäðà è öèòîïëàçìû. Áûñòðîå îáðàçîâàíèå ãåìîãëîáèíà (óæå â ìåãàëîáëàñòàõ) ñî÷åòàåòñÿ ñ çàìåäëåííîé äèôôåðåíöèàöèåé ÿäðà. Óêàçàííûå èçìåíåíèÿ â êëåòêàõ ýðèòðîíà ñî÷åòàþòñÿ ñ íàðóøåíèåì äèôôåðåíöèðîâêè è äðóãèõ êëåòîê ìèåëîèäíîãî ðÿäà: ìåãàêàðèîáëàñòû, ìèåëîöèòû, ìåòàìèåëîöèòû, ïàëî÷êî- è ñåãìåíòîÿäåðíûå ëåéêîöèòû òàêæå óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ, ÿäðà èõ èìåþò áîëåå íåæíóþ, ÷åì â íîðìå ñòðóêòóðó õðîìàòèíà.
 ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè çíà÷èòåëüíî ñíèæåíî ÷èñëî ýðèòðîöèòîâ, èíîãäà äî 0,7 – 0,8õ 1012
/ë. Îíè áîëüøîãî ðàçìåðà – äî 10-12 ìêì, ÷àñòî îâàëüíîé ôîðìû, áåç öåíòðàëüíîãî ïðîñâåòëåíèÿ. Êàê ïðàâèëî, âñòðå÷àþòñÿ ìåãàëîáëàñòû. Âî ìíîãèõ ýðèòðîöèòàõ îáíàðóæèâàþòñÿ îñòàòêè ÿäåðíîãî âåùåñòâà (òåëüöà Æîëëè) è íóêëåîëåììû (êîëüöà Êåáîòà). Õàðàêòåðíû àíèçîöèòîç (ïðåîáëàäàþò ìàêðî- è ìåãàëîöèòû), ïîéêèëîöèòîç, ïîëèõðîìàòîôèëèÿ, áàçîôèëüíàÿ ïóíêòàöèÿ öèòîïëàçìû ýðèòðîöèòîâ. Ýðèòðîöèòû èçáûòî÷íî íàñûùåíû Íâ. ÖÏ îáû÷íî áîëåå 1,1- 1,3. Îäíàêî îáùåå ñîäåðæàíèå Íâ â êðîâè ñóùåñòâåííî ñíèæåíî (!) ñî çíà÷èòåëüíûì óìåíüøåíèåì ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ. Êîëè÷åñòâî ðåòèêóëîöèòîâ îáû÷íî ïîíèæåíî, ðåæå íîðìàëüíîå. Êàê ïðàâèëî, íàáëþäàþòñÿ ëåéêîïåíèÿ (çà ñ÷åò íåéòðîôèëîâ), ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ íàëè÷èåì ïîëèñåãìåíòèðîâàííûõ ãèãàíòñêèõ íåéòðîôèëîâ, à òàêæå òðîìáîöèòîïåíèÿ.
 ñâÿçè ñ ïîâûøåííûì ãåìîëèçîì ýðèòðîöèòîâ (â îñíîâíîì â êîñòíîì ìîçãå) ðàçâèâàåòñÿ áèëèðóáèíåìèÿ. Ñóùåñòâåííî, ÷òî âèòàìèí Â12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ è äðóãèìè ïðèçíàêàìè àâèòàìèíîçà: èçìåíåíèÿìè â ÆÊÒ â ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì äåëåíèÿ (ïðè ýòîì âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè àòèïè÷íîãî ìèòîçà) è ñîçðåâàíèÿ êëåòîê (íàëè÷èå ìåãàëîöèòîâ) îñîáåííî â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå. Ýòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ãëîññèòîì è ôîðìèðîâàíèåì ïîëèðîâàííîãî ÿçûêà (â ñâÿçè ñ àòðîôèåé åãî ñîñî÷êîâ) , ñòîìàòèòîì, ãàñòðîýíòåðîêîëèòîì, ÷òî óñóãóáëÿåò òå÷åíèå àíåìèè â ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì âñàñûâàíèÿ âèòàìèíà Â12 íåâðîëîãè÷åñêèì ñèíäðîìîì, ðàçâèâàþùèìñÿ âñëåäñòâèå èçìåíåíèé â íåéðîíàõ. Ýòè îòêëîíåíèÿ â îñíîâíîì ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì íàðóøåíèÿ îáìåíà âûñøèõ ÆÊ. Ïîñëåäíåå ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî äðóãàÿ ìåòàáîëè÷åñêè àêòèâíàÿ ôîðìà âèòàìèíà 5-äåçîêñèàäåíîçèëêîáàëàìèí ðåãóëèðóåò ñèíòåç ÆÊ, êàòàëèçèðóÿ îáðàçîâàíèå ÿíòàðíîé êèñëîòû èç ìåòèëìàëîíîâîé. Äåôèöèò 5-äåçîêñèàäåíîçèíêîáàëàìèíà îáóñëàâëèâàåò íàðóøåíèå îáðàçîâàíèÿ ìèåëèíà, îêàçûâàåò ïðÿìîå ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå íà íåéðîíû ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà (îñîáåííî çàäíèõ è áîêîâûõ åãî ñòîëáîâ), ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè (áðåä, ãàëëþöèíàöèè), ïðèçíàêàìè ôóíèêóëÿðíîãî ìèåëîçà (øàòêàÿ ïîõîäêà, ïàðåñòåçèè, áîëåâûå îùóùåíèÿ, îíåìåíèÿ êîíå÷íîñòåé è äð.).
Ôîëèâîäåôèöèòíûå àíåìèè.(ÔÀ)
Ñîåäèíåíèÿ ôîëèåâîé êèñëîòû ñîäåðæàòüñÿ â áîëüøîì êîëè÷åñòâå â ïå÷åíè, ìÿñå, äðîææàõ, øïèíàòå. Îäíàêî ïðè êóëèíàðíîé îáðàáîòêå áîëåå ïîëîâèíû åå ðàçðóøàåòñÿ. Ïðè äåôèöèòå ïîñòóïëåíèÿ çàïàñû åå â îðãàíèçìå èñ÷åðïûâàþòñÿ â òå÷. 3-4 ìåñ. Âñàñûâàåòñÿ ôîëèåâàÿ ê-òà â îñíîâíîì â âåðõíåì îòäåëå òîíêîé êèøêè.
Ìåòàáîëè÷åñêè àêòèâíîé ôîðìîé ôîëèåâîé ê-òû ÿâëÿåòñÿ ÒÃÔÊ.  íîðìå ïîñëåäíÿÿ íåîáõîäèìà äëÿ ðåãóëÿöèè îáðàçîâàíèÿ òèìèäèíìîíîôîñôàòà, âõîäÿùåãî â ñòðóêòóðó ÄÍÊ, ñèíòåçà ãëóòàìèíîâîé êèñëîòû, ïèðèìèäèíîâûõ è ïóðèíîâûõ îñíîâàíèé. Ïðè÷èíû
ðàçâèòèÿ ÔÀ óñëîâíî äåëÿòñÿ íà äâå ãðóïïû, âûçûâàþùèå íåäîñòàòî÷íîñòü ïîñòóïëåíèÿ ôîëèåâîé ê-òû ñ ïèùåé
1. Îáóñëàâëèâàþùåå íàðóøåíèå óñâîåíèÿ ôîëèåâîé ê-òû è äîñòàâêó åå êëåòêàì ãåìîïîýòè÷åñêîé òêàíè.
2. Íåäîñòàòîê ïîñòóïëåíèÿ ñ ïèùåé.
Ïàòîãåíåç
. Íåäîñòàòî÷íîñòü ôîëèåâîé êèñëîòû îáóñëàâëèâàåò íàðóøåíèå ñèíòåçà è ñòðóêòóðû ÄÍÊ, à òàêæå âêëþ÷åíèå â ìîëåêóëó ÄÍÊ óðèäèíà è îðîòîâîé êèñëîòû. Ýòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïåðåõîäîì íîðìîáëàñòè÷åñêîãî òèïà êðîâåòâîðåíèÿ íà ìåãàëîáëàñòè÷åñêèé ñ âñåìè âûòåêàþùèìè îòñþäà ïîñëåäñòâèÿìè (ñì. ïàòîãåíåç âèòàìèí Â12-äåô. àíåìèé).
Ïðîÿâëåíèÿ
â áîëüøèíñòâå ñâîåì òàêèå æå êàê è ïðè âèòàìèí Â12-äåô. àíåìèè. Îäíàêî ïðè ýòîì îòñóòñòâóåò íåâðîëîãè÷åñêèé ñèíäðîì.
Ðåäêî îáå ýòè àíåìèè ðàçâèâàþòñÿ ñîâìåñòíî.
Âèòàìèí Â12- è(èëè) ôîëèåâîíåçàâèñèìûå ìåãàëîáëàñòè÷åñêèå àíåìèè.
Ðàçâèòèå ìåãàëîáëàñòè÷åñêèõ àíåìèé âîçìîæíî íå òîëüêî ïî ïðè÷èíå äåôèöèòà âèòàìèíà Â12 è ôîëèåâîé êèñëîòû, íî è â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ ñèíòåçà ïóðèíîâûõ èëè ïèðèìèäèíîâûõ îñíîâàíèé, íåîáõîäèìûõ äëÿ ñèíòåçà íóêëåèíîâûõ êèñëîò.
Ïðè÷èíîé
ýòèõ àíåìèé îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ íàñëåäóåìîå (êàê ïðàâèëî, ðåöåññèâíî) íàðóøåíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ ñèíòåçà ôîëèåâîé, îðîòîâîé, àäåíèëîâîé, ãóíèëîâîé è, âîçìîæíî, íåêîòîðûõ äð. êèñëîò.
Ïàòîãåíåç
äàííîé ðàçíîâèäíîñòè ìåãàëîáëàñòè÷åñêèõ àíåìèé çàêëþ÷àåòñÿ â íàðóøåíèè îáðàçîâàíèÿ ñîåäèíåíèé, ó÷àñòâóþùèõ â áèîñèíòåçå ÄÍÊ, â ÷àñòíîñòè òèìèäèíôîñôàòà, óðèäèíôîñôàòà, îðîòîâîé êèñëîòû.  ðåçóëüòàòå ýòîãî íàðóøàþòñÿ ñòðóêòóðû ÄÍÊ è çàêëþ÷åííàÿ â íåé èíôîðìàöèÿ ïî ñèíòåçó ïîëèïåïòèäîâ, ÷òî âåäåò ê òðàíñôîðìàöèè íîðìîáëàñòè÷åñêîãî òèïà ýðèòðîïîýçà â ìåãàëîáëàñòè÷åñêèé.
Ïðîÿâëåíèÿ
óêàçàííûõ àíåìèé â áîëüøèíñòâå ñâîåì òàêèå æå êàê ïðè âèòàìèí Â12-äåô. àíåìèè.
Ñèäåðîáëàñòíûå àíåìèè
= Ïîðôèðèíîäåôèöèòíûå (æåëåçîðåôðàêòåðíûå) àíåìèè.
Îíè ðàçâèâàþòñÿ â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ âêëþ÷åíèÿ â ãåì æåëåçà (ñîäåðæàíèå êîòîðîãî â ïëàçìå êðîâè è êëåòêàõ â ñâÿçè ñ ýòèì ïîâûøåíî). Äàííûå àíåìèè îáóñëîâëåíû ãëàâíûì îáðàçîì ñíèæåíèåì àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ, ó÷àñòâóþùèõ â ñèíòåçå ïîðôèðèíîâ.  ìîëåêóëå ãåìà Æåëåçî ñâÿçàíî ñ îäíîé èç ðàçíîâèäíîñòåé ïîðôèðèíà – ïðîòîïîðôèðèíà. Ïîðôèðèíû ñèíòåçèðóþòñÿ âî âñåõ êëåòêàõ îðãàíèçìà, íî â íàèáîëüøåì êîëè÷åñòâå â ýðèòðîêàðèîöèòàõ êîñòíîãî ìîçãà è êëåòêàõ ïå÷åíè. Ïîðôèðèíû ÿâëÿþòñÿ îáÿçàòåëüíûì êîìïîíåíòîì æåëåçîñîäåðæàùèõ ôåðìåíòîâ – êàòàëàçû, ïåðîêñèäàç, öèòîõðîìîâ, à òàêæå ãåìî- è ìèîãëîáèíà.
Ðÿä àâòîðîâ ýòó ôîðìó, õàðàêòåðèçóþùóþñÿ íàðóøåíèåì âêëþ÷åíèÿ â ãåì æåëåçà, èçáûòêîì åãî â ïëàçìå, òêàíÿõ, óâåëè÷åíèåì ñèäåðîáëàñòîâ â êîñòíîì ìîçãå íàçûâàþò æåëåçîðåôðàêòåðíîé ñèäåðîáëàñòè÷åñêîé èëè ñèäåðîàõðåñòè÷åñêîé àíåìèåé.
Ïðè÷èíîé
èõ ÿâëÿåòñÿ íàñëåäóåìîå ðåöåññèâíî (ñöåïëåíî ñ Õ-õðîìîñîìîé èëè àóòîñîìîé) íàñëåäóåìîå íàðóøåíèå ñèíòåçà îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ ôåðìåíòîâ, ó÷àñòâóþùèõ â îáðàçîâàíèè ïîðôèðèíà.
Ïàòîãåíåç
. Íàðóøåíèå íà êàêîì-ë. ýòàïå ñèíòåçà ïðîòîïîðôèðèíà îáóñëàâëèâàåò íåâîçìîæíîñòü ñâÿçûâàíèÿ æåëåçà è îáðàçîâàíèÿ ìîëåêóëû ãåìà.  ñâÿçè ñ ýòèì â ýðèòðîöèòàõ ïàäàåò ñîäåðæàíèå Íâ è ðàçâèâàåòñÿ ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ. Êðîìå òîãî, èçáûòîê æåëåçà íàêàïëèâàåòñÿ â ïëàçìå è òêàíÿõ, ÷òî âåäåò ê íàðóøåíèè èõ ôóíêöèè. Îòëîæåíèå ñîåäèíåíèé æåëåçà â òêàíè ïå÷åíè ÷àñòî îáóñëàâëèâàåò ðàçâèòèå åãî öèððîçà, â íàäïî÷å÷íèêàõ – èõ ãîðìîíàëüíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, â ïîäæ. æåëåçå – ñàõ. äèàáåò, â ÿè÷êàõ – åâíóõîèäèçì.
Ïðîÿâëåíèÿ
.  êîñòíîì ìîçãå âûÿâëÿåòñÿ áîëüøîå ÷èñëî ñèäåðîëáëàñòîâ – ýðèòðîêàðèîöèòîâ, ñîäåðæàùèõ ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî ãðàíóë æåëåçà. Ýòè ãðàíóëû, êàê ïðàâèëî, îêðóæàþùèå êîëüöîì ÿäðî êëåòêè îòêëàäûâàþòñÿ ìåæäó êðèñòàìè ìèòîõîíäðèé, ãäå â íîðìå ïðîèñõîäèò ñèíòåç ãåìà ñ ó÷àñòèåì æåëåçà è ïðîòîïîðôèðèíà. Õàðàêòåðíû óâåëè÷åíèå ÷èñëà áàçîôèëüíûõ (ò.å. áîëåå ìîëîäûõ ôîðì) ýðèòðîêàðèîöèòîâ è óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ãåìîãëîáèíèçèðîâàííûõ.
 ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè óìåðåííî ñíèæåíî ñîäåðæàíèå ýðèòðîöèòîâ. Óðîâåíü Íâ ïðîãðåññèðóþù ñíèæàåòñÿ è ìîæåò äîñòèãíóòü 40-50 ã/ë. ÖÏ îáû÷íî íèæå 0,6. Êîëè÷åñòâî ðåòèêóëîöèòîâ ëèáî íîðìàëüíîå, ëèáî íåçíà÷èòåëüíî ñíèæåíî, õàðàêòåðíû àíèçîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, íàëè÷èå ìèøåíåâèäíûõ ýðèòðîöèòîâ. Çíà÷èòåëüíî (äî 80-100 ìêìîëü/ë) óâåëè÷åíî ñîäåðæàíèå ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà.
Ïðèíöèïû òåðàïèè.
Ïðè íåîáõîäèìîñòè – äëÿ âûâåäåíèÿ æåëåçà èç îðãàíèçìà íåîáõîäèìî äëèòåëüíî ïðèìåíÿòü äåñôåðàë (æåëåçîñâÿçûâàþùèé ïðåïàðàò) êóðñàìè 3-6 ðàç â ãîä.
Óñòðàíåíèå ãèïîêñèè.
Âîññòàíîâëåíèå ÊÎÑ
3. Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ.
Íå íóæíî.
Ïðèîáðåòåííûå ôîðìû. Íàèáîëåå ÷àñòî âûçûâàþòñÿ èíòîêñèêàöèåé ñâèíöîì èëè äåôèöèòîì âèòàìèíà Â6.
Ïàòîãåíåç. Ïðè îòðàâëåíèè ñâèíöîì îòìå÷àåòñÿ áëîêàäà èì ñóëüôãèäðèëüíûõ ãðóïï ôåðìåíòîâ ñèíòåçà ïðîòîïîðôèðèíîû (â ÷àñòíîñòè äåãèäðàçû àìèíîëåâóëèíîâîé êèñëîòû, äåêàðáîêñèëàçû óðîïîðôèðèíîãåíà, ãåìñèíòåòàçû) è êàê ñëåäñòâèå – ãåìà.
Ïðè äåôèöèòå âèò Â6 íàðóøàþòñÿ âêëþ÷åíèå æåëåçà, íàõîäÿùåãîñÿ â ìèòîõîíäðèÿõ ýðèòðîêàðèîáëàñòîâ, â ìîëåêóëó íåìà è ñèíòåç Íâ.  ñâÿçè ñ ýòèì óâåëè÷èâàåòñÿ ñîäåðæàíèå æåëåçà â ïëàçìå êðîâè è êëåòêàõ ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ. Íàðÿäó ñ íàðóøåíèåì ñèíòåçà íåìà íåðåäêî (îñîáåííî ïðè èíòîêñèêàöèè ñîåäèíåíèÿìè ñâèíöà) ñíèæàåòñÿ ñêîðîñòü ñèíòåçà ãëîáèíà, îñîáåííî åãî a-öåïè, à òàêæå ïîâðåæäàþòñÿ ìåìáðàíû ýðèòðîöèòîâ. Ýòî ñî÷åòàåòñÿ ñ äåïðåññèåé àêòèâíîñòè ìåìáðàíîôèêñèðîâàííîãî ôåðìåíòà Ê+
-Na+
-ÀÒÔàçû, ÷òî îáóñëàâëèâàåò èîíîâ íàòðèÿ â ýðèòðîöèòàõ, èõ íàáóõàíèå è ãåìîëèç. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ýðèòðîöèòîâ ïðè ýòîì ñóùåñòâåííî óêîðà÷èâàåòñÿ.
Ïðîÿâëåíèÿ. Ïðè ñâèíöîâîì îòðàâëåíèè, êàê ïðàâèëî, íàáëþäàþòñÿ èçìåíåíèÿ â ñèñòåìå êðîâè, à òàêæå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû è ÆÊÒ.
 êîñòíîì ìîçãå îòìå÷àþòñÿ ïîâûøåíèå ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòè ýðèòðîêàðèîöèòîâ, óâåëè÷åíèå èõ êîëè÷åñòâà. Ïðè îêðàñêå íà æåëåçî îáíàðóæèâàåòñÿ áîëüøîå ÷èñëî åãî ãðàíóë, îêðóæàþùèõ ÿäðî ýðèòðîêàðèîáëàñòà (ýòè êëåòêè íàçûâàþò ñèäåðîáëàñòàìè).
 ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ñíèæåíî êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ. Îíè ãèïîõðîìíûå, ìèøåíåâèäíûå, ñ áàçîôèëüíîé ïóíêòàöèåé (âñëåäñòâèå äåíàòóðàöèè ÐÍÊ) öèòîïëàçìû. Êîëè÷åñòâî ðåòèêóëîöèòîâ, êàê ïðàâèëî, âûøå íîðìû è ìîæåò äîñòèãàòü 30-80%î
. ×èñëî ëåéêîöèòîâ è òðîìáîöèòîâ îáû÷íî íå îòëè÷àåòñÿ îò íîðì. äèàïàçîíà.  ñûâîðîòêå êðîâè ïîâûøåí óðîâåíü æåëåçà äî 60-80 ìêìîëü/ë. Îíî îáíàðóæèâàåòñÿ òàêæå â êëåòêàõ òêàíåé, ò.å. ðàçâèâàåòñÿ ãåìîñèäåðîç.  ìî÷å çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åíî ñîäåðæàíèå àìèíîëåâóëèíîâîé êèñëîòû, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå õàðàêòåðíûõ ïðèçíàêîâ ñâèíöîâîãî îòðàâëåíèÿ.
Ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàçâèòèåì ýíöåôàëîïàòèè (ïðîÿâëÿþùåéñÿ ãîëîâíîé áîëüþ, ñíèæåíèåì ïàìÿòè, ñóäîðîãàìè), ïîëèíåâðèòîâ (ñ ðàññòðîéñòâîì äâèæåíèé è ÷óâñòâèòåëüíîñòè), ïàðåçîâ.
Ïîâðåæäåíèå ÆÊÒ ïðîÿâëÿåòñÿ ðåçêèì ñíèæåíèåì àïïåòèòà, ñâèíöîâûìè êîëèêàìè – ñõâàòêîîáðàçíûìè ñèëüíûìè áîëÿìè â æèâîòå, çàïîðàìè. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ ïåðåìåæàþùèåñÿ ó÷àñòêè ñïàçìà è àòîíèè êèøå÷íèêà. Íà äåñíàõ, â îñí. ïåðåäíèõ çóáîâ âèäíà óçêàÿ ëèëîâîãî öâåòà êàéìà, îáóñëîâëåííàÿ îòëîæåíèåì â êëåòêàõ ñâèíöà.
Äëÿ âèòàìèí Â6-äåôèö. àíåìèè õàðàêòåðíû íåçíà÷èòåëüíîå ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé ñíèæåíèå â ïåðèô. êðîâè ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ. âûðàæåííàÿ èõ ãèïîõðîìèÿ, àíèçîöèòîç (ìàêðîöèòîç), ïîéêèëîöèòîç, íàëè÷èå åäèíè÷íûõ ìèøåíåâèäíûõ ýðèòðîöèòîâ.  ñûâîðîòêå êðîâè óâåëè÷åíî ñîäåðæàíèå æåëåçà.
ñîäåðæàíèå ..
466
467
468 ..
Мегалобластная анемия – это одна из разновидностей анемий, характеризующаяся нарушениями в системе кроветворения при которых в костном мозге начинают формироваться эритроциты, имеющие низменную структуру. Также мегалобластную анемию называют В12-дефицитной анемией.
В общей структуре анемий, мегалобластная анемия встречается в 9-12% случаев. Она с одинаковой частотой развивается как у мужчин, так и у женщин, но люди пожилого возраста страдают от патологии чаще.
Без лечения мегалобластная анемия будет прогрессировать и приведет к серьезным последствиям для здоровья человека.
Содержание:
- Причины мегалобластной анемии
- Симптомы мегалобластной анемии
- Как обнаружить мегалобластную анемию?
- Как лечить?
- Профилактика и прогноз
- Какой врач лечит мегалобластную анемию?
Причины мегалобластной анемии
Развивается мегалобластная анемия по причине нехватке в организме фолиевой кислоты (витамин В9) и витамина В12 (цианокобаламин).
Привести к снижению уровня витамина В9 способны следующие факторы:
Погрешности в питании, когда человек резко ограничивает себя в пище.
Нарушение всасывания витамина В9 в кишечнике. Это происходит при различных патологиях органов пищеварительного тракта, например, энтерит, колит, целиакия.
Перенесенная резекция желудка или кишечника.
Определенные периоды в жизни человека, когда потребность в фолиевой кислоте резко возрастает, например, период вынашивания плода и период грудного вскармливания.
Некоторые разновидности гемолитических анемий.
Эксфолиативный дерматит.
Паразитарные инвазии, в частности, дифиллоботриоз.
Проведение внепочечного очищения крови.
Патологии печени: гепатит и цирроз.
Воспаление поджелудочной железы хронического течения.
Алкоголизм.
Прием некоторых лекарственных препаратов: оральных гормональных контрацептивов, противосудорожных средств и пр.
Дефицит витамина В12 в организме может развиваться по следующим причинам:
Отказ от пищи животного происхождения и приверженность вегетарианству.
Онкологическое поражение желудочной стенки или наличие в желудке полипов.
Перенесенная резекция желудка и тонкого кишечника.
Аденома поджелудочной железы ульцерогенная.
Вынашивание ребенка и кормление его грудью.
Целиакия.
Болезнь Крона.
Патологии печени: гепатиты и цирроз.
Дефицит транскобаламина II.
Витамин В12 и витамин В9 принимают непосредственное участие в процессе формирования ДНК и РНК человека, причем в первую очередь будут страдать клетки красного костного мозга и слизистых оболочек органов пищеварительной системы. Именно они в организме делятся быстрее остальных. Клетки-предшественники эритроцитов при такой патологии не в состоянии совершить полноценный переход к более зрелой форме. При этом они не погибают, их цитоплазма продолжает расти и развиваться. Как итог, в крови начинают циркулировать крупные неполноценные эритроциты, которые специалисты называют мегалобластами.
Витамин В12 в организм попадает вместе с пищей. Его основным источником являются продукты животного происхождения. В желудке он вступает во взаимодействие с особым веществом, которое называется гастромукопротеин. С ним витамин В12 образует комплексное соединение и в такой связке проникает в тонкую кишку, где всасывается в кровь. Каждый день здоровый человек должен получать от 3 до 7 мкг витамина В12. В печени, в норме, его содержится от 3 до 5 мг – это депо цианокобаламина. Фолиевой кислоты в сутки организм должен получать больше – около 100 мкг. Каждый день (при стандартном рационе) человек употребляет от 300 до 750 мкг фолиевой кислоты. В депо организма содержится около 5-10 мг этого вещества.
Витамин В12 в своем составе содержит 2 кофермента. Если наблюдается дефицит первого кофермента, то ДНК не в состоянии нормально формироваться, что приводит к сбою в выработке эритроидных клеток и появлению в крови мегалобластов. Также страдает процесс синтеза лейкоцитов и тромбоцитов, но не в такой мере, как эритроцитов.
Кроме того, нехватка первого кофермента не дает организму продуцировать аминокислоту (метионин), которая входит в состав миелиновых оболочек, покрывающих нервные стволы и клети. Поэтому нарушается работа нервной системы в целом.
Дефицит второго кофермента, входящего в состав витамина В12, приводит к тому, что в организме нарушается метаболизм жирных кислот. В нем начинают скапливаться токсины, которые поражают клетки спинного мозга. Эта патология носит название фуникулярный миелоз.
Симптомы мегалобластной анемии
Чаще всего мегалобластная анемия развивается по причине нехватки в организме именно витамина В12. Все симптомы этого нарушения объединены в четыре больших группы:
Симптомы, связанные с нарушениями в работе органов пищеварительной системы. При мегалобластной анемии происходят атрофические изменения в слизистых оболочках желудка и кишечника, а также наблюдается недостаточность выработки необходимых для нормального переваривания пищи ферментов.
Это приводит к тому, что пациенты предъявляют следующие жалобы:Отсутствие желания принимать пищу.
Отвращение к мясным блюдам.
Болезненные ощущения в области языка, искажение вкуса. Язык может стать яркого цвета, покрыться блестящей пленкой (атрофический глоссит Гюнтера).
Жалобы на тошноту, которая периодически может заканчиваться рвотой.
Нарушения стула (диарея).
Симптомы фуникулярного миелоза.
Головные боли.
Расстройства чувствительности в виде «ползания мурашек по коже», покалывания кожи и пр.
Ощущение холода в конечностях, ухудшение их чувствительности.
Изменения в походке человека.
Снижение мышечной силы, а при тяжелом течении анемии у пациента развивается паралич.
Циркулярно-гипоксический синдром. Его проявления:
Ощущение постоянной слабости.
Повышенная утомляемость.
Появление одышки. Сперва она возникает на фоне физической активности, а затем начинает беспокоить, даже когда человек отдыхает.
Учащенное сердцебиение.
Болезненные ощущения в груди (болит сердце).
Кожные покровы становятся неестественно бледными, либо даже желтушными.
Симптомы, обусловленные нарушения в работе нервной системы:
У человека усиливается раздражительность, он становится очень нервным.
Возможно возникновение галлюцинаций.
Периодически возникают судороги.
Умственные способности ухудшаются.
В начале развития анемии человек может не предъявлять каких-либо жалоб, так как патологические симптомы в этот период будут отсутствовать. Возможно незначительное ухудшение самочувствия, усталость и слабая диспепсия. Как правило, в этот период к врачам пациенты не обращаются. Хотя уже в это время достаточно сделать анализ крови, чтобы выявить развивающуюся анемию.
По мере прогрессирования заболевания симптомы начинают набирать силу. Если у человека уже имеются какие-либо патологии хронического течения, то их клиника будет усугубляться. Например, это справедливо в отношении стенокардии и аритмии. Также на ногах и руках, а еще на лице появляются отеки.
В пожилом возрасте анемия чаще всего имеет скрытое течение. Пациенты не указывают врачу на свое плохое самочувствие, что затрудняет диагностику.
Как обнаружить мегалобластную анемию?
Поиск верного диагноза начинается со сбора анамнеза и выслушивания жалоб пациента. Заподозрить анемию опытный врач может уже на этом этапе.
Осмотр пациента включает в себя следующие шаги:
Осмотр кожных покровов: они бледные, иногда с желтоватым оттенком («пергаментная кожа»).
Язык красный и блестящий, болезненный и слегка припухший.
При выслушивании сердцебиения диагностируются систолические шумы и тахикардия.
Во время прощупывания брюшины пальпируется увеличенная в размерах селезенка.
Также имеются признаки фуникулярного миелоза.
Следующим этапом диагностики является сдача крови на клинический анализ. В результатах исследования будет обнаружено уменьшение численности эритроцитов и гемоглобина, цветовой показатель крови превышает отметку 1,1. Иногда анемия сопровождается тромбопенией и лейкопенией. Также в крови визуализируются макроциты и мегалобласты. Клетки крови изменяют свою нормальную форму и размер. Еще один признак мегалобластной анемии – это наличие в крови колец Кеббота и телец Жолли. Уровень ретикулоцитов понижен.
Также наблюдается дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 в сывороточной части крови. Показатели сывороточного железа остаются в пределах нормы, либо повышаются, что обуславливается ускоренным разрушением эритроцитов. Это факт также провоцирует скачок билирубина в крови.
Изучение костного мозга, который добывают путем выполнения стернальной пункции, позволяет уточнить диагноз. Исследование необходимо проводить заранее, то есть перед началом лечения. Дело в том, что прием витамина В12 уже через 1-2 суток вернет состав костного мозга в норму, а признаки мегалобластной анемии будут купированы.
У подавляющей части пациентов диагностируется поражение слизистых оболочек органов пищеварительной системы с их атрофическими изменениями. В желудке снижается выработка соляной кислоты.
Таким образом, диагностика мегалобластной анемии состоит из 3 основных этапов:
Забор крови на общий анализ.
Выполнение пункции костного мозга.
Сбор анамнеза и изучение состояния органов пищеварительной системы, в том числе, печени, селезенки и пр.
Обязательно нужно исключить факт наличия у пациента паразитарной инвазии.
Как лечить?
Лечение должно базироваться на причинах, приведших к развитию анемии. Возможно потребуется прием противопаразитарных препаратов, устранение полипов или иных новообразований органов пищеварительной системы, лечение болезней кишечника, помещение пациента в наркологическую клинику, если он страдает от алкогольной зависимости и пр.
Обязательно нужно откорректировать рацион больного. В его меню необходимо ввести мясо, печень, кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты.
Для ликвидации дефицита витамина В12 возможно внутримышечное или внутривенное введение цианокобаламина. В сутки может быть назначено от 200 до 1000 мкг препарата, что зависит от степени тяжести анемии.
После того как показатели крови придут в норму, дозировка лекарственного средства может быть уменьшена, либо сокращается кратность постанови инъекций. То есть вводят препарат 1 раз в 2 суток, а затем 2 раза в 7 дней.
Улучшение наступает уже спустя неделю от начала лечения, что характеризуется развитием ретикулоцитарного криза. В крови на 2-3% повышается уровень молодых эритроцитов. На эффективность проводимой терапии указывает нормализация показателей крови.
Иногда прием витамина В12 назначают на всю оставшуюся жизнь, например, при анемии Аддисона-Бирмера. При фуникулярном миелозе требуется ежедневно вводить пациенту от 800 до 100 мг цианокобаламина. Уменьшить дозировку препарата можно будет лишь после того, как удастся полностью избавить пациента от неврологической симптоматики.
Иногда мегалобластная анемия протекает очень тяжело, а сам больной может впасть в кому. В этом случае ему требуется переливание эритроцитарной массы.
Когда основной для развития анемии являются аутоиммунные заболевания, пациенту требуется введение глюкокортикостероидов. Дозировка лекарственного средства должна быть минимальной, а курс лечения непродолжительным.
При фолиеводефицитной анемии назначают прием Фолиевой кислоты. Суточная доза составляет от 1 до 5 мг лекарственного средства, в зависимости от тяжести течения болезни. После того, как все симптомы анемии будут купированы, потребуется курсовой прием фолиевой кислоты, чтобы не допустить повторного возникновения болезни. Но дозу препарата следует уменьшить.
Профилактика и прогноз
Чтобы не допустить развития анемии, необходимо соблюдать следующие рекомендации:
Правильно питаться, употребляя в пищу продукты, богатые витамином В9 и В12.
Вести здоровый образ жизни, отказаться от алкоголизма.
Не допускать ситуаций, которые могли бы привести к заражению паразитами.
Вовремя лечить все заболевания органов пищеварительной системы.
Что касается прогноза, то при своевременной терапии он благоприятный и от анемии удается полностью избавиться.
Какой врач лечит мегалобластную анемию?
При появлении первых признаков анемии следует обратиться к участковому терапевту. Если врач выявит подобное нарушение, то он перенаправит пациента к гематологу, который назначит лечение. Возможна консультация у узких специалистов, среди которых: невролог, инфекционист, гепатолог, гастроэнтеролог. Для подбора адекватной диеты следует посетить диетолога.
Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Гематолог
Образование:
В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.
Наши авторы