Ситуационные задачи по педиатрии анемия
Ситуационная задача 285 [K003464]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Родители ребёнка (девочка 14 лет) обратились к врачу-педиатру участковому с
жалобами на снижение её успеваемости в школе, частую головную боль по утрам,
избирательный аппетит, утомляемость.
При осмотре девочки обращает на себя внимание астеничность больной, бледность
кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается истончение и ломкость ногтей и
волос, заеды в углах рта. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД — 20 в минуту.
При аускультации на верхушке выслушивается лёгкий систолический шум. ЧСС — 80 в
минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный.
Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, диурез достаточный.
При проведении общего анализа крови выявлено: эритроциты — 3,6?1012/л,
гемоглобин — 88 г/л, цветовой показатель — 0,73, ретикулоциты, МСV — 75 fL, МСН — 24 pg,
МСНС — 300 г/л. В мазках эритроциты бледной окраски, микроанизоцитоз ++.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Сформулируйте план лечения данной пациентки.
5. Назовите клинические проявления передозировки препаратами железа и методы
детоксикации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 285 [K003464]
1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
2. Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании данных
объективного осмотра (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и
результатов анализа крови и морфологии эритроцитов (гипохромная анемия с
микроанизоцитозом).
3. Биохимический анализ крови: сывороточное железо, общая железосвязывающая
способность сыворотки, ферритин, АЛТ, ACT, билирубин и его фракции, мочевина,
креатинин, глюкоза, общий белок. Для подтверждения дефицита железа и выявления
заболеваний, которые могут сопровождаться хронической кровопотерей или приводить к
нарушению усвоения железа.
Общий анализ мочи, копрограмма.
Анализ кала на яйца гельминтов, кал на скрытую кровь.
УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, малого таза.
4. Лечение железодефицитной анемии.
В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:
ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения
железа) – Гемофер, Ферронат, Сорбифер-дурулес, Ферроплекс и др.;
неионные соединения (гидроксид-полимальтозный комплекс тр?хвалентного
железа) – Мальтофер, Феррум лек.
Неионные соединения железа, представленные гидроксид-полимальтозным
комплексом Fe (III): структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида –
Fe (III), окруж?нных нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Химическая
структура данного комплекса максимально приближена к структуре естественных
соединений железа с ферритином. Данные особенности гидроксид-полимальтозного
комплекса Fe (III) обеспечивают поступление тр?хвалентного железа из кишечника в
кровь путем активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки
препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по
градиенту концентрации.
Рекомендуемая доза препаратов Fe (III) на основе гидроксид-полимальтозный
комплекса тр?хвалентного железа в детской практике должна составлять 5 мг/кг массы
тела в сутки независимо от возраста. Назначение препаратов неионного Fe (III) не требует
постепенного увеличения дозы до терапевтической и лечение начинается с полной дозы.
При необходимости может быть использована так называемая «трапециевидная»
методика расч?та лечебной дозы препарата железа, которая применяется при проведении
ферротерапии только солевыми препаратами железа. Солевые препараты железа
целесообразно назначать за 1–2 часа до или после еды. При плохой переносимости можно
применять данные лекарственные средства и во время еды, но биодоступность
медикаментозного железа при этом будет значительно снижаться.
Полную терапевтическую дозу препарата пациент должен принимать в течение 6
недель. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней
гемоглобина еще в течение 2–3 месяцев в зависимости от количества факторов риска
развития ЖДА. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2
терапевтической дозы.
5. При назначении препаратов железа у больных со сниженным уровнем
трансферрина в крови возникает отравление из-за увеличения уровня свободного железа в
крови. Свободное железо является капиллярным ядом. В первые 6–8 часов у больного
наблюдаются покраснение кожи лица, шеи, прилив крови к голове, грудной клетке,
снижается артериальное давление, появляется тахикардия, возникают эпигастральные
боли, тошнота, рвота (в том числе кровью), диарея, сонливость. Нарушение кровотока в
кишечнике и других тканях приводит к освобождению из них ферритина – мощного
гипотензивного вещества, подавляющего реакцию сосудов на норадреналин и
ангиотензин. В течение 12–24 часов возникают метаболический ацидоз, лейкоцитоз,
конвульсии, шок, кома, через 2–4 дня появляются почечные и печ?ночные некрозы.
Возможен летальный исход.
Для купирования начальных симптомов передозировки применяют промывание
желудка, дают в пищу вещества, связывающие препарат (молоко с яичным белком). В
дальнейшем применяется специфическая терапия – Дефероксамин (Десферал) — и
симптоматическая терапия.
Ситуационная задача 263 [K003388]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Во время профилактического осмотра ребёнка 1 года жизни врач-педиатр
участковый обратила внимание на бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
При сборе анамнеза стало известно: мать – студентка 19 лет; ребёнок быстро утомляется,
раздражителен, не активен, мать отмечает потерю аппетита. На первом году жизни
питание ребёнка однообразное: молочная манная каша дважды в день, сладкое,
картофельное пюре, молоко, из мясных продуктов курица 1–2 раза в неделю. Другие
продукты предпочитают ему не давать. На таком питании отмечались высокие прибавки в
весе. Гуляют редко.
Анамнез жизни: ребёнок от первой беременности, протекавшей на фоне анемии
лёгкой степени тяжести, первых физиологических родов, искусственное вскармливание с
2 месяцев – смесь «Малютка 1», с 6 месяцев – цельное коровье молоко по причине
материальных затруднений в семье, злаковый прикорм начали вводить с 5 месяцев,
мясные продукты и овощи получает с 8 месяцев.
В настоящее время в сутки употребляет до 600 мл молока и кефира. На первом году
мальчик 6 раз болел ОРВИ.
При осмотре: состояние у мальчика удовлетворительное. Рост – 78 см, масса – 12
кг. Бледность кожных покровов и видимых слизистых, ушных раковин, подкожно-
жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, периферические
лимфатические узлы не увеличены, мышечная гипотония. Отмечается истончение и
ломкость ногтей и волос, заеды в углах рта. В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД
– 30 в минуту. Со стороны сердца: тоны приглушены, выслушивается систолический шум,
границы сердца не расширены. ЧСС – 128 ударов в минуту. Живот мягкий, печень
выступает на 2 см из подреберья. Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, диурез
достаточный.
При проведении общего анализа крови выявлено: Er – 3,5?1012/л, гемоглобин – 89
г/л, цветовой показатель – 0,76. В мазках: Er бледной окраски, микро-анизоцитоз.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте лечение и обоснуйте его.
5. Через 3 недели приёма лекарственного препарата Er – 4,0?1012/л, Hb – 118 г/л,
ретикулоциты – 3%. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш
выбор.
Страниц: 1 2 3 4
В стационар поступила пациентка 30 лет с диагнозом железодефицитная анемия. При сестринском обследовании выявлены жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, иногда появляется желание есть мел. Менструация с 12 лет, обильная в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.
1Объективно:
бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изменены. При аускультации – систолический шум на верхушке сердца. Пульс 92 уд./мин. АД 100/60 мм рт. ст.
Анализ крови: Нв – 75 г/л, эритроциты 3,9´1012 /л., цветной показатель 0,8, лейкоциты – 4,5´109 /л, СОЭ 20 мм/час.
2Назначено:
1. Полупостельный режим.
2. Диета № 15 с высоким содержанием Fe в продуктах.
3. Ферроплекс по 1 таблетки 3 раза после еды.
4. Витамин В6 и В12 п/к.
5. Аскорбиновая кислота внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните больной правила подготовки к сдаче крови на общий анализ, разъясните значение показателей (эритроциты, гемоглобин, цветной показатель СОЭ).
4. Обучите пациентку правилам приема препарата железа, объясните побочные эффекты.
5. Продемонстрируйте сбор системы для в/в вливаний.
Эталоны ответов
(1) Нарушены потребности:
дышать, двигаться, работать, питаться, общаться.
(2) Проблемы:
è Настоящие:
слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита.
è Потенциальные:
риск нарушения сердечной деятельности, риск тяжелой нетрудоспособности и развития инвалидности.
è Приоритетные: отсутствие аппетита и извращение вкуса.
Краткосрочная цель –
стимуляция аппетита в течение 1 неделя.
(3) Долгосрочная цель
– восстановление аппетита ко дню выписки.
(4) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение диетического питания с повышенным содержанием железа. | Для ликвидация дефицита железа в пище. |
| 2. Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо. | Для эффективного лечения заболевания, восполнения дефицита железа в организме. |
| 3. Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе. | Для лучшей оксигенации крови и стимуляции кроветворения, повышения аппетита. |
| 4. Рекомендация по приему горечей. | Для стимуляции аппетита и желудочной секреции. |
| 5. Наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД,ЧДД. | Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. |
| 6. Контроль за деятельностью кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов. | Предупреждение запоров при приеме препаратов железа. |
| 7. Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной кислоты. | Предупреждение разрушения и потери зубов при использовании препаратов железа и соляной кислоты. |
| 8. Выполнение врачебных назначений. | Для эффективного лечения. |
(5) Оценка эффективности:
у пациентки появляется аппетит, пациентка соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарств.
3. Студент демонстрирует инструктаж пациентки перед сдачей крови на общий анализ и доступно объясняет значение показателей.
4. Студент демонстрирует объяснение пациентке правил приема и побочные эффекты препаратов железа.
5. Студент демонстрирует технику сбора системы для в/в вливания в соответствии с алгоритмом действия.
Задача №19 (сахарный диабет, инсулинозависимая форма)
Пациент 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: сахарный диабет, инсулинозависимая форма.
При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.
В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на усталость, плохой сон. На контакт идет хорошо, говорит что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.
1Объективно:
состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст, ЧДД 16 в мин.
2Пациенту назначено:
1. Диета №9, режим палатный
2. Исследование суточной мочи на сахар, глюкозурический профиль, определение толерантности к глюкозе, уровень глюкозы в крови.
3. Инсулин простой
a) 8 ЕД — 8.00
b) 4 ЕД — 12.00
c) 4 ЕД – 18.00
Задания
1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; определите проблемы пациента.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объяснить пациенту правила сбора мочи на сахар.
4. Обучите пациента технике введения инсулина.
5. Продемонстрируйте технику введения инсулина п/к.
Эталоны ответов
(1) Нарушенные потребности:
выделять, есть, пить, быть здоровым, избегать опасность, общаться, работать.
(2) Проблемы пациента:
è настоящие
–жажда;
–полиурия;
–учащенное мочеиспускание;
–кожный зуд;
–слабость;
–опасение за исход заболевания;
è потенциальные
–риск развития гипо- и гипергликемической ком;
–риск развития диабетической стопы;
–риск развития ретинопатии.
Из перечисленных проблем пациента
è приоритетной является жажда.
(3) Краткосрочная цель:
пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина.
(4) Долгосрочная цель:
у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.
(5) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить питание согласно диете №9. | Для нормализации углеводного обмена. |
| 2. Обеспечить пациенту лечебно – охранительный режим. | Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы. |
| 3. Провести беседу с пациентом о сути его болезни. | Для активного участия пациента в лечении. |
| 4. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче. | Для коррекции дозы инсулина. |
| 5. Обеспечение гигиенического ухода за кожными покровами. | Для предупреждения присоединения инфекций. |
| 6. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина. | Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе. |
| 7. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания). | Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии. |
| 8. Выполнение назначений врача. | Для эффективного лечения. |
| 9. Провести беседу с пациентом и его родственниками о питании в соответствии с диетой №9 | Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений. |
(6) Оценка эффективности:
пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует доступный уровень общения с пациентом, объясняет ему правила сбора мочи на сахар.
4. Студент демонстрирует методику обучения пациента технике выполнения инъекции инсулина.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику подкожной инъекции инсулина в соответствии с алгоритмом действия.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Ребенок 6 месяцев поступает на стационарное лечение в детское отделение с диагнозом: железодефицитная анемия среднетяжелая форма. Дистрофия типа гипотрофии 1 степени.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на беспокойный сон, стул со склонностью к запорам, дефицит массы тела, бледность кожи и слизистых.
Ребенок родился с массой 3200 г. С 1 мес. ребенок на вскармливании неадаптированными смесями, получает прикорм в виде каши, который получает 2-3 раза в день. Соки и фруктовое пюре получает нерегулярно.
Ребенок вял, капризен. Кожа и слизистые бледные. За кормлением съедает 100 мл пищи. Имеет дефицит массы тела 16%, ЧД 46 в минуту, пульс 140 уд./мин. Подкожно-жировой слой истончен на животе, груди, конечностях.
При исследовании крови: эр. 3,2 х 10 12/л, Нв = 84 г/л, ц.п. – 0,65
Задания:
1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента с их обоснованием
2. Объясните матери особенности питания ребенка. Составьте меню на 1 день.
3. Обучите маму правилам введения препаратов железа.
4. Продемонстрируйте технику кормления из бутылочки согласно ППМУ.
Эталоны ответов
1. Нарушение потребностей: есть, дышать, выделять, спать, поддерживать состояние, общаться.
2. Проблемы пациента
Настоящие:
– дефицит массы тела
– снижение аппетита
– бледность кожных покровов
Потенциальные:
– ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием осложнений
Из данных проблем приоритетной является дефицит знаний матери о полноценном питании ребенка.
3. Краткосрочная цель: мать будет свободно ориентироваться в особенностях питания своего ребенка.
Долгосрочная цель: мать организует рациональное питание ребенка.
| План | Мотивация |
| 1. Организовать правильное питание. 2. Провести беседу с матерью о правилах кормления: кормить чаще, малыми порциями питание должно быть высококалорийным расчет питания ведется на долженствующий вес ДВ = Вес рожд. + 800 хg = 3200 +4800 = 8000 Сут.дозы = 1000 мл Кол-во кормлений – 6 раз в сутки Разюдоза = 1000/6 = 160-170 мл 6.0 – смесь “симилак” -170,0 9.30 – каша гречневая на овощном отваре 150.0+1/2 яичного желтка 13.0 – мясной фарш (говядина или печень) 20,0 + овощное пюре – ассорти 140,0 16.30 – кефир 150,0 + творог 20 20.00 – смесь “Симилак” -170 мл 23.30 3. Давать препараты железа по назначению врача во время еды, запивать кислым соком. 4. Следить за стулом. 5. Организовать прогулки не менее 4-6 часов на свежем воздухе. 6. Проветривать палату каждые 2-3 часа по 15-20 минут. 7. Массаж, гимнастика, закаливание. Обучить мать приемам массажа, комплексом физических упражнений. 8. Выполнить назначения врача. | 1. Для ликвидации дефицита знаний матери об особенностях питания ребенка. 2. Для ликвидации дефицита массы тела. 3. Для ликвидации дефицита железа и повышения уровня гемоглобина в крови. 4. Для оценки усвоения железа. 5. Для повышения аппетита. 6. Для повышения аппетита 7. Для улучшения кровообращения |
Оценка: Цель будет достигнута. Студент продемонстрирует правильный уровень общения с мамой, доступно и грамотно объяснит особенности питания ребенка.
4. Продемонстрирует манипуляцию согласно протоколу простых медицинских услуг.
ЗАДАЧА № 43
Девочка 5 лет, поступила с матерью на стационарное лечение в детскую больницу. С диагнозом: острый гломерулонефрит. При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: 7 дней назад девочка перенесла фолликулярную ангину, вялая, бледная, аппетит снижен, веки отечные, температура 38°С, моча мутная, цвета “мясных помоев”, редко мочится.
Объективно: сознание ясное, кожные покровы бледные, отечные, ЧД 20 в мин., дыхание везикулярное, хрипов нет, пульс 120 уд. в мин. удовлетворительных качеств, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный.
Задания
1. Выявите удовлетворение, каких потребностей нарушено.
2. Определите проблемы пациента с их обоснованием.
3. Сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
4. Продемонстрируйте выполнение манипуляции “сбор мочи по Нечипоренко”.
Эталоны ответов
1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, поддерживать температуру тела, спать и отдыхать, играть, общаться, двигаться.
2. Проблемы пациента
Настоящие:
– задержка жидкости
– снижение аппетита
– лихорадка
– нарушение сна
– дефицит общения и нежелание играть из-за болезни
– артериальная гипертензия
Потенциальные:
– высокий риск развития гипертонического криза
– ухудшение состояния пациента, связанное с развитием осложнений.
Из данных проблем приоритетной является
– артериальная гипертензия.
Приоритетная проблема пациента:
– артериальная гипертензия.
3. Краткосрочная цель: артериальное давление снизится до 110/60 мм рт.ст. к концу недели.
Долгосрочная цель: артериальное давление нормализуется и не будет повышаться во время госпитализации.
| План | Мотивация |
| Медицинская сестра: 1. Обеспечит ребенку положение в постели с приподнятым головным концом. 2. Обеспечит соблюдение бессолевой диеты с ограничением животного белка и жидкости. 3. Будет вводить гипотензивные препараты по назначению врача. 4. Будет периодически осматривать цвет мочи. 5. Будет вести “Листок диуреза”. 6. Обеспечит согревание поясницы и нижних конечностей. 7. Будет ежедневно определять отеки и оценивать состояние ребенка. 8. Будет осуществлять своевременную смену нательного и постельного белья. 9. Будет ежедневно взвешивать ребенка. 10. Будет проветривать палату по 10-15 минут каждые 3 часа. 11. Будет выполнять назначения врача. | 1. Для уменьшения притока крови к головному мозгу. 2. Для улучшения водно-солевого обмена. 3.Для борьбы с артериальной гипертензией. 4.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений, для оценки эффективности лечения и ухода. 5.Для учета выпитой и выделенной жидкости. 6.Для уменьшения болевого синдрома. 7.Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. 8. Для обеспечения комфортного состояния ребенка. 9.Для выявления скрытых отеков. 10.Для улучшения аэрации. |
Оценка: артериальное давление снизится до 110/70 мм рт.ст. Цель будет достигнута.
Студент продемонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациенткой и ее матерью, способность доступно, грамотно и аргументировано объяснить матери сущность назначенного обследования.
4. Студент продемонстрирует манипуляцию согласно протоколу простых медицинских услуг.