Современная диагностика железодефицитной анемии

Библиографическое описание:

Серов, И. С. Современная лабораторная диагностика железодефицитной анемии / И. С. Серов, И. И. Блохина, В. Н. Шагина. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 30 (268). — С. 47-49. — URL: https://moluch.ru/archive/268/61782/ (дата обращения: 24.08.2020).

Согласно Всемирной организации здравоохранения, анемия — клинико-гематологический синдром, который характеризуется снижением концентрации гемоглобина в единице объема крови менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, часто сопровождаемый и снижением содержания эритроцитов. Существует множество классификаций анемий, основанных на различных критериях. Многие анемии имеют сходные лабораторные проявления, затрудняющие их дифференциальную диагностику, что сказывается на эффективности проводимого лечения, что заставляет использовать новые методы диагностики, которые бы позволяли определять разновидность анемии или их сочетание у каждого конкретного пациента с высокой точностью, сводя к минимуму количество ошибок последующего лечения.

Особую роль отводят анемиям, связанным с возникновением железодефицита в организме. Подобный дефицит может быть истинным, в результате чего развивается железодефицитная анемия, либо функциональным, что приводит к анемии хронического заболевания. Эти две разновидности анемий часто по своим гематологическим характеристикам могут быть очень похожи друг на друга, что требует использование методов их точного разграничения ввиду наличия различий в подходах к лечению.

Основные лабораторные показатели

Для диагностики анемийкрайне важно проведение лабораторных исследований. Для уточнения диагноза ЖДАпровести 2 наиболее важных исследования:

Гематологическое исследование, которое обычно помогает лишь установить сам факт наличия анемии, которая по своим морфофизиологическим критериям чаще всего является гипохромной микроцитарной.
Биохимическое исследование, в ходе которого определяется концентрация основных веществ, участвующих в обмене железа в организме.

Таблица 1

Основные лабораторные показатели обмена железа

№	Показатель	Референсные значения	Комментарий
1	Железо сыворотки (ЖС) — показатель, отражающий равновесия между поступлением и выделением железа в плазме	Мужчины 11,6–31,3 мкмоль/л Женщины 9–30,4 мкмоль/л	Подвержено значительным колебаниям ввиду разных причин
2	Трансферрин (ТС) — транспортный белок, переносящий железо в плазме, принадлежащий к β1-глобулиновой фракции	23–45 мкмоль/л	Мало информативен, зависит от состояния белковосинтетической функции печени, заболеваний с увеличенной потерей и потреблением белка
3	Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) — максимальное количество железа, которое может присоединить трансферрин до полного насыщения	мужчины — 45–75 мкмоль/л; Женщин на 10 —15 % ниже.	Прямая корреляция с содержанием трансферрина ОЖСС=ЖС+НСЖЖ
4	Ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки (НЖСС) — дополнительное количество железа, которое может связаться с трансферрином	2/3 от ОЖСС	НСЖЖ=ОЖСС-ЖС
4	Коэффициент насыщения трансферрина железом (НЖТ)	15–45 %	НЖТ=ЖС/ОЖСС * 100
5	Растворимые рецепторы к трансферрину (рТФР)	2,4±0,67 мг/л	Нет доказанного влияния воспаления на данный показатель
6	Ферритин (ФС) — белок, который хранит железо внутри клеток	мужчины — 15–200 мкг/л; женщины — 12–150 мкг/л.	Пропорционален содержанию железа в макрофагах и гепатоцитах, «золотой стандарт» диагностики ЖДА
7	Индекс рТФР/log ферритин — отражает потребность эритропоэза в железе	Превышение больше 2 является критерием истинного дефицита железа, снижение ниже 1 — функционального

Железодефицитные анемии (ЖДА)

Данный вид анемий имеет наибольший удельный вес среди всех других, встречаясь более чем у половины пациентов с анемиями. Основными причинами отрицательного баланса железа в организме чаще всего являются:

избыточная потеря этого микроэлемента в результате хронической, периодически повторяющейся кровопотери (при заболеваниях ЖКТ и/или при менструациях и метроррагиях),
алиментарная недостаточность железа из-за особенностей диеты,
нарушения всасывания железа при нормальном содержании железа в пище (при заболеваниях кишечника, резекции желудка и/или тонкой кишки, гипо- и ахлоргидрии, гельминтозах),
повышенная потребность в железе (интенсивные периоды роста, беременность и лактация),
другие причины — кровотечения иной локализации, нарушения транспорта железа в организме (гипо- и атрансферринемия).

Для лечения ЖДА крайне важно установить причину железодефицита, так как устранив ее и следуя правильно подобранной лекарственной терапии, можно добиться излечения, поэтому пациенты должны быть обследованы на предмет наличия всех тех патологических и физиологических состояний, при которых в организме наблюдается недостаток железа.

В своем развитии ЖДА проходит ряд стадий, смысл которых — истощение эндогенных запасов железа в организме ввиду различных причин, в результате чего прелатентный и латентный дефицита железа переходят в истинную анемию, клиническими проявлениями которой являются два синдрома — анемический и сидеропенический.

Читайте также: Анемия и рак простаты

Анемический синдром обусловлен проявлением возникающей при снижении концентрации гемоглобина и содержания эритроцитов гипоксии гемического типа. При этом жалобы, предъявляемые пациентами, свойственны многим другим патологиям различных систем и носят неспецифический характер — общая слабость, снижение умственной и физической работоспособности, головокружение и т. д. При объективном обследовании отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, которые иногда могут принимать зеленоватый оттенок (хлороз).
Сидеропенический синдром –комплекс симптомов, возникающих при дефиците железа непосредственно в тканях. Проявляется он извращениями вкуса, обоняния, дистрофическими изменениями кожи и слизистых, развитием глоссита (с атрофией сосочков — лакированный язык), атрофического гастрита и энтерита, слабостью сфинктеров мочевого пузыря, снижением иммунитета.

Прелатентный дефицит железа, который характеризуется прогрессирующим истощением запасов этого микроэлемента в организме, клинически себя не проявляет (так как запасы железа в тканях пока достаточны), но при лабораторном исследовании обнаруживает себя следующими признаками:

Показатели RBC и HGBсоответствуют норме, т. е. анемии пока еще не возникает,в организме еще есть необходимое количество железа для нужд кроветворения, эритроцитарные индексы также не изменены.
ОЖСС, ТС и ЖС не изменены, так как железо поступает в плазму из тканевых депо.
Уровень ФС снижается, снижается накопление железа в клетках, а в прелатентную стадию происходит мобилизация железа.

Латентный период дефицита железа характеризуется началом нарушения эритропоэза из-за истощения тканевых депо железа и лабораторным способом определяется следующим образом:

Показатели RBC и HGB могут оставаться в норме.
Популяция эритроцитов становится гетерогенной — индекс RDW увеличивается, возникает анизоцитоз.
Снижается ЖС, что ведет за собой увеличение ОЖСС за счет увеличения НСЖЖ и снижения ЖС, соответственно снижается и НЖТ.
Показатель ФС продолжает снижаться — истощаются запасы железа,
Повышается количество растворимых трансферриновых рецепторов — готовность захватывать сниженный в сыворотке насыщенный трансферрин.

Третья стадия развития железодефицита — собственно ЖДА, которая имеет клинические проявления в виде анемического и сидеропенического синдромов, лабораторные же показатели при ней следующие:

В своем «классическом» варианте ЖДА характеризуется снижением HGB и RBC, а также индексов MCH и MCV, то есть по своим морфофизиологическим характеристикам является гипохромной микроцитарной.
Популяция эритроцитов по-прежнему гетерогенна, индекс RDW повышен (анизоцитоз), эритроциты неправильной формы — пойкилоциты.
ЖС, НЖТ снижены, ОЖСС, НЖСС, трансферрин и рецепторы к нему повышены,
Содержание ФС продолжает падать.
Индекс, объединяющий трансферриновые рецепторы и ферритин сыворотки, повышается более 2, что свидетельствует о значительном истощении тканевых запасов железа.

Таким образом, ведущее значение в дифференциальной диагностике ЖДА принадлежит определению концентрации ферритина в сыворотке (будет снижено), количества растворимых трансферриновых рецепторов (повышено) и индексу рТФР/log ферритин (>2), который объединяет эти два показателя. Такой показатель, как содержание железа, не может являться ведущим в диагностике ЖДА, поскольку он может снижаться и при анемиях другого генеза (АХЗ).

Так как в основе данной анемии лежит истинный дефицит железа, то ее лечение должно сводиться к устранению причин, вызвавших потерю или недостаточное поступление этого микроэлемента, назначению препаратов железа и коррекции диеты (причем диета никогда не должна иметь решающего значения в лечении ЖДА).

Литература:

Андреевич Н. А., Балеева Л. В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия // Вестник современной клинической медицины. — 2009. — № 3. — С. 60–65.
Барановская И. Б., Онищук С. А. Гемоглобин ретикулоцитов в дифференциальной диагностике анемий // Вестник ОГУ. — 2008. — № 2. — С. 129–134.
Колпачкова О. В. Возможности гематологических анализаторов в диагностике железодефицитных анемий // Медицина и экология. — 2012. — № 3. — С. 28–30.
Струтынский А. В. Железодефицитные анемии. Диагностика и лечение // Трудный пациент. — 2013. — № 12. — С. 38–42.
Стуклов Н. И., Семенова Е. Н. Железодефицитная анемия. Современная тактика диагностики и лечения, критерии эффективности терапии // Клиническая медицина. — 2013. — № 3. — С. 61–67.
Тихомиров А. Л., Сарсания С. И., Ночевкин Е. В. Некоторые аспекты диагностики и лечения железодефицитных состояний в практической деятельности на современном этапе // Трудный пациент. — 2011. — № 11. — С. 26–38.

Основные термины (генерируются автоматически): RBC, HGB, RDW, анемия, дефицит железа, организм, показатель, MCH, дифференциальная диагностика, истинный дефицит железа.

Источник

27 февраля 20192267,4 тыс.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это заболевание, характеризующееся снижением содержания гемоглобина иили гематокрита в крови, вызванное недостаточным содержанием железа в организме. Данный вид анемии наиболее распространен среди детей, женщин, социально неблагополучных групп населения, в странах с низким уровнем жизни, где сильны традиции многодетности, вегетарианства, а также на территориях, эндемичных по железодефициту. Входит в группу т. н. гипохромных микроцитарных анемий.

Причины железодефицитной анемии

О причинах, которые приводят к железодефициту и, соответственно, к железодефицитной анемии, и о формировании железодефицита и железодефицитной анемии у детей первого года жизни читайте в статьях по ссылкам во врезках

Отдельно и здесь укажем, что достаточно частой причной железодефицитной анемии у женщин является существенная ежемесячная кровопотеря с менструацией.

Симптомы и признаки железодефицитной анемии

Выраженность симптомов и признаков железодефицитной анемии зависит не только от уровня гемоглобина, но и от темпов его снижения. Чем быстрее снизился («упал») гемоглобин – тем более выражены симптомы анемии. Основные симптомы включают:

Слабость
Утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок (в том числе одышка, учащенное сердцебиение при нагрузке и без нее)
Головная боль
Раздражительность

Реже встречаются:

ломкие ногти
повышенное выпадение волос
синдром беспокойных ног
Изменение вкуса, в том числе пристрастие к поеданию непищевых продуктов (таких, как глина, земля, крахмал, бумага, лед)
окрашивание мочи в красный цвет после употребления в пищу свеклы

Диагностика ЖДА

В типичных случаях диагностика железодефицитной анемии не вызывает затруднений. Нередко заболевание выявляется в анализах, сданных совсем по другому поводу. В общем анализе крови, выполненном вручную, выявляются снижение гемоглобина, цветового показателя крови, и гематокрита. При выполнении ОАК на анализаторе изменения обнаруживаются в эритроцитарных индексах, характеризующих содержание гемоглобина в эритроцитах и размеры эритроцитов.

Выявление подобных изменений является поводом к исследованию обмена железа. Подробнее тонкости оценки обмена железа раскрыты в статье, посвященной железодефициту.

Поиск причин ЖДА

Зачастую для того, чтобы заподозрить причину развития железодефицитной анемии, достаточно тщательно расспросить пациента. Наиболее распространены две основные группы причин.

К первой относятся разнообразные заболевания и состояния, приводящие к снижению поступления железа с пищей или его всасывания из желудочно-кишечного тракта: хронические воспалительные заболевания, заболевания печени, заболевания желудка и кишечника, а также скудное и/или несбалансированное питание.

Вторая группа причин – это все причины, приводящие к повышению потребности в железе, как физиологические (беременность, роды, лактация), так и связанные с заболеваниями: носовые кровотечения, геморрой, заболевания желудка и кишечника, частые или обильные или длительные менструации, хронический гемолиз, в т.ч на при наличии имплантированных механических клапанов сердца.

Если при расспросе, осмотре и первичном обследовании врач не выявил убедительных причин развития анемии, тогда, особенно при выявлении ряда дополнительных настораживающих признаков – он может предложить расширенный поиск источников кровопотери или причин нарушения всасывания железа. Основным источником скрытых кровотечений является желудочно-кишечный тракт, поэтому врач, вероятно, порекомендует Вам провести фиброгастродуаденоскопию (ФГДС), эндоскопическую колоноскопию, анализ кала на скрытую кровь.

Лечение железодефицитной анемии

Единственным методом лечения железодефицитной анемии является прием препаратов железа. ВЫЛЕЧИТЬ уже развившуюся ЖДА коррекцией диеты НЕВОЗМОЖНО!

Немного математики: сбалансированный рацион питания на 2000 ккал содержит 10 мг элементарного железа, в то время как обычная доза железа для лечения ЖДА — начинается со 100 мг элементарного железа.

Однако коррекция диеты важна для профилактики развития ЖДА. Традиционные представления о том, что при ЖДА полезно есть яблоки, гранаты и пр., не соответствуют действительности. Железо в овощах и фруктах содержится в очень плохо усваиваемой форме. Лучше всего железо из мясных продуктов, содержащих гемовое железо.

На фармацевтическом рынке препараты железа представлены многими лекарственными формами содержащие различные соли железа, двух- и трехвалентного. Стоимость лечения относительно невысока, как правило курс терапии обходится в несколько сотен рублей. Для начала лечения оптимальны препараты солей двухвалентного железа: железа сульфат, железа фумарат, железа глюконат. Препараты трехвалентного железа (мальтозат железа) у некоторых пациентов оказываются недостаточно эффективны, поэтому начинать терапию с препаратов этой подгруппы не рекомендуется. Препараты принимаются в виде капсул и таблеток.

Побочные эффекты препаратов железа

Побочные эффекты при приеме препаратов железа встречаются относительно часто, но, за редчайшим исключением, они не представляют опасности для здоровья пациента. Чаще всего они незначительны и либо легко переносятся, либо легко корректируются подбором суточной дозы (см. ниже).

Наиболее часто встречаются следующие нежелательные явления:

металлический вкус во рту
дискомфорт в животе
запор
диарея
тошнота и/или рвота.

Следует знать, что побочные эффекты чаще всего связаны с разовой либо суточной дозой препарата, т. е. снизить выраженность нежелательных явлений или полностью устранить их можно либо разделив необходимую дозу препарата на 2-3 приема, либо – при необходимости – уменьшив суточную дозу. Важнейшим условием эффективности лечения ЖДА является соблюдение именно КУРСОВОЙ дозы препарата железа. Это значит что при развитии умеренных побочных эффектов во время приема препаратов железа – Вам следует снизить суточную дозу до такой, которая будет Вами хорошо переноситься. При этом курс лечения потребуется удлинить пропорционально снижению суточной дозы.

Динамика и контроль лечения ЖДА

Все симптомы заболевания на фоне лечения довольно быстро регрессируют, улучшение может отмечаться уже через 7-10 дней от начала приема препаратов.

Рост гемоглобина может начаться через 2-3 недели непрерывного приема препаратов, однако контрольные анализы для подтверждения нормальной динамики лечения желательно сдавать не ранее чем через 4-6 недель, во избежание получения ложноотрицательного результата. Минимальный комплект контрольных анализов может включать в себя ОАК. Прирост концентрации гемоглобина хотя бы на 10 гл за месяц позволяет сделать заключение об эффективности проводимого лечения. При отсутствии прироста уровня гемоглобина потребуется дообследование.

Наиболее частые причины неэффективности лечения препаратами железа

В некоторых случая при проведении контрольных анализов выявляется отсутствие ответа на лечение. Основные причины подобного результата:

Неверный диагноз
неудачный выбор препарата
Продолжающаяся потеря железа
Нарушение всасывания железа
Невыявленные и/или не пролеченные заболевания желудочно-кишечного тракта

Продолжительность лечения

Длительность лечения железодефицитной анемии обычно составляет не менее трех месяцев, но может достигать 6-12 месяцев и более. Собственно лечение анемии занимает 2-3 месяца, в дальнейшем прием препаратов железа обеспечивает формирование запасов железа в организме.

Основанием для завершения курса терапии препаратами железа должно являться либо отсутствие дальнейшего прироста гемоглобина в течение не менее 2-х месяцев – либо достижение целевого уровня ферритина либо насыщения трансферрина железом.

Некоторые важные особенности всасывания препаратов железа

Наилучшее всасывание железа происходит натощак в кислой среде. Поэтому рекомендуется сочетать прием лекарств вместе с 200-250 мг аскорбиновой кислоты, которую можно заменить стаканом апельсинового или яблочного сока.

Однако не всем подобное сочетание подходит. Если Вам такой прием некомфортен – принимайте в удобное для вас время, не забывая что всасывание железа блокируется практически любой растительной пищей и чаем, как и лекарственными препаратами снижающими кислотность желудочного сока (антациды, ингибиторы протонной помпы…). Этих сочетаний следует по возможности избегать.

О внутримышечных инъекциях препаратов железа

В настоящее время нет никаких показаний к лечению железодефицитной анемии внутримышечным введением препаратов железа.

Железо после внутримышечного введения всасывается незначительно лучше, чем из желудочно-кишечного тракта. Но при этом внутримышечные инъекции связаны с риском абсцессов, эстетическими последствиями (видимая и длительно сохраняющаяся окраска кожи), а также повышением риска развития миосаркомы.

При ряде заболеваний и состояний рекомендовано внутривенное введение препаратов железа. Основные показания к внутривенному введению препаратов железа:

Не поддающееся коррекции нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте
Выраженные побочные эффекты, не корригируемые изменением дозы
Необходимость быстрого восполнения запасов железа
Гемодиализ
ЖДА при онкологических заболеваниях (не всегда)
Анемия при ряде хронических воспалительных заболеваний.

Наиболее распространенные ошибки при лечении ЖДА

недостаточная курсовая доза препарата (длительность лечения )
выбор неподходящего препарата
нескорригированные причины потери железа
некорригированные причины нарушения всасывания железа.

Железодефицитная анемия у беременных

Беременность не влечет за собой существенного изменения в тактике обследования. Лечение беременных с ЖДА может сопровождаться худшей переносимостью препаратов железа. В этом случае чаще приходится разделять рекомендованную суточную дозу на несколько приемов или назначать препараты железа в дозах ниже рекомендованных.

Источник