Сп при анемия железодефицитная анемия
СП при анемиях СП в терапии, лекция № 39
Определение анемического синдрома • Анемией или малокровием называется клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества гемоглобина в единице объема крови, при одновременном уменьшении количества эритроцитов.
• Если говорить о цифровых показателях, то для анемии характерно снижение концентрации гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.
Актуальность вопроса • Медико – социальная значимость анемий определяется их широкой распространенностью. • Различные виды анемий выявляются у 10 – 20% населения, чаще у женщин. Наиболее частые из них (около 90%) – железодефицитные, реже встречаются анемии при хронических заболеваниях, еще реже анемии, связанные с дефицитом витамина В 12 или фолиевой кислоты и совсем редкие гемолитические и апластические анемии.
В норме в крови содержится эритроцитов – 4, 0 – 5, 0 x 1012 в 1 л гемоглобин – 130 -150 г/л (13 -15 г %)
По механизму развития (основная классификация) анемии бывают: • Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии, острые и хронические) • Анемии вследствие нарушения кроветворения (ЖДА, Vit-В 12 -дефицитные анемии, фолиеводефицитные анемии, апластические анемии) • Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические анемии)
По насыщенности эритроцитов гемоглобином (по ЦП): • Нормохромные (ЦП 0, 8 – 1, 0) • Гипохромные (ЦП менее 0, 8) • Гиперхромные (ЦП более 1, 0)
По размеру эритроцитов анемии могут быть: • Микроцитарные • Нормоцитарные • Макроцитарные (мегалобластные)
По степени тяжести (и по содержанию гемоглобина): • Легкая анемия (Hb выше 90 г/л) • Средней тяжести (от 90 до 70 г/л) • Тяжелую (менее 70 г/л)
ПОЙКИЛОЦИТОЗ (ГРЕЧ. POIKILOS- РАЗНООБРАЗНЫЙ, ПЁСТРЫЙ) -ЭР. РАЗЛИЧНОЙ ФОРМЫ АНИЗОЦИТОЗ (ГРЕЧ. ANISOS-НЕРАВНЫЙ ЭР. РАЗЛИЧНЫХ РАЗМЕРОВ ТИПИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАРТИНЫ КРОВИ ПРИ АНЕМИИ ТОКСОГЕННАЯ ЗЕРНИСТОСТЬ НАЛИЧИЕ В ЭР. КОАГУЛИРОВАННОГО БЕЛКА ПОЛИХРОМАТОф. ИЛИЯ НАЛИЧИЕ В КРОВИ ЭР, СПОСОБНЫХ ОКРАШИВАТЬСЯ КАК ОСНОВНЫМИ, ТАК И КИСЛЫМИ КРАСИТЕЛЯМИ
Характерные жалобы: • общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, раздражительность, сонливость • головокружение, головные боли • обморочное или полуобморочное состояние • шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами • одышка и сердцебиение при незначительной физической нагрузке • покалывания, дискомфорт, иногда боли в области сердца
Общие особенности при объективном обследовании: • осмотр – бледность кожи и слизистых • аускультативно – тахикардия, ослабление I тона, функциональный, «дующий» систолический шум – «шум волчка» • АД чаще понижено • на ЭКГ – признаки дистрофии миокарда – снижение зубца Т во всех отведениях
Железодефици тная анеми я (ЖДА) — гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией.
Классификация железодефицитной анемии • • Нормобластическая Гипорегенераторная Микроцитарная Гипохромная
Причины железодефицитной анемии • • • Кровопотери различного генеза; повышенная потребность в железе; нарушение усвоения железа; врождённый дефицит железа; нарушение транспорта железа вследствие дефицита трансферрина.
Анемический синдром: • • общая слабость; снижение работоспособности; головокружение; обморочные состояния (помрачение сознания); шум в ушах; мелькание « мушек» перед глазами; одышка; тахикардия.
Сидеропенический синдром: • ломкость ногтей, искривление; • волосы секутся и выпадают; • отмечаются затруднения при глотании сухой и твердой пищи, извращение вкуса – потребность есть мел, сырую крупу и мясной фарш, глину, уголь, землю; • изъязвления и трещины в углах рта; • боль и жжение языка, язык блестящий, “полированный”; • извращение обоняния.
Анализ крови при ЖДА • Снижение количества гемоглобина и эритроцитов, хотя у части больных количество красных клеток может быть в пределах нормы. • Цветовой показатель 0, 5 -0, 75, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз за счет микроцитов, пойкилоцитоз, шизоцитоз.
Картина крови при ЖДА АНИЗОЦИТОЗ МИКРОЦИТОЗ ПОЙКИЛОЦИТОЗ ГИПОХРОМИЯ
Постгеморрагическая анемия • Постгеморрагическая анемия — развивается после кровопотери. • Постгеморрагические анемии подразделяются на острые и хронические. • Острая постгеморрагическая анемия развивается после обильных, остро возникающих кровотечений. • Хронические постгеморрагические анемии развиваются после длительных необильных кровотечений.
B 12 – фолиеводефицитная анемия (анемия Адиссона-Бирмера) Патогенетическая основа: Мегалобластический тип кроветворения, связанный с нарушением синтеза ДНК в условиях дефицита витамина B 12 и фолиевой кислоты
Причины фолиеводефицитной анемии • Нарушение синтеза или дефицит гастромукопротеина – Рак желудка – Атрофический гастрит – Полипоз желудка – Удаление желудка • Нарушение всасывания вит B 12 – Энтериты – Полипы, опухоли тонкого кишечника • Повышенный расход вит B 12 – Глистная инвазия – Беременность
ПРОЯВЛЕНИЯ фолиеводефицитной анемии q Жжение, покраснение языка q Перестезии q Мышечные боли q Гастрит, энтерит
Апластическая анемия Выраженное уменьшение гемопоэтической активности костного мозга
ФОРМЫ апластической анемии приобретенные наследственные
Гемолитическая анемия Характеризуется повышенным разрушением эритроцитов- гемолизом. Основное проявление гемолитической анемии – это желтуха (надпеченочная гемолитическая желтуха).
ФОРМЫ гемолитической анемии приобретенные наследственные иммунные эритроцитопатия неиммунные гемоглобинопатия
Принципы лечения анемий
Лечение ЖДА: • При выраженном малокровии назначают препараты железа. Побочные эффекты менее выражены приеме препаратов во время еды. Обычно препараты железа принимают несколько месяцев вплоть до нормализации показателей крови.
Фармакотерапия ЖДА • – Жектофер; – Конферон; – Мальтофер; – Сорбифер дурулес; – Тардиферон; – Ферамид; – Ферро-градумет; – Ферроплекс ; – Ферроцерон; – Феррум лек.
Профилактика железодефицитной анемии • Периодическое наблюдение за картиной крови; • употребление пищи с высоким содержанием железа (мясо, печень и др. ); • профилактический прием препаратов железа в группах риска; • оперативная ликвидация источников кровопотерь.
Полноценная диета
Лечение острой постгеморрагической анемии • Лечение начинают с остановки кровотечения. • Если источник кровотечения сразу обнаружить не удается, предпринимают меры, направленные на восполнение ОЦК и уменьшение гипоксии (переливание кристаллоидов, человеческого альбумина, свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы). • Источник кровотечения следует искать после выведения больного из коллапса или шока.
Лечение витамин – В 12 дефицитной анемии: (полностью записывать не обязательно) • Цианокобаламин (витамин В 12) вводят ежедневно внутримышечно в дозе 200 -500 мкг 1 раз в день в течение 4 -6 нед. После нормализации кроветворения и состава крови (через 1, 5 -2 мес) витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2 -3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц (в тех же дозах, что и в начале курса). • В дальнейшем больных ставят на диспансерный учет; профилактически им вводят витамин В 12 1 -2 раза в год короткими курсами по 5 -6 инъекций.
Лечение гемолитической анемии (полностью записывать не обязательно) • Радикальный метод – спленэктомия, показанная при выраженном гемолизе, анемии, желчнокаменной болезни, трофических язвах голени. У детей спленэктомию желательно проводить в возрасте после 7 -8 лет, однако выраженная анемия, тяжелые гемолитические кризы являются прямым показанием к операции в любом возрасте. После операции наступает практическое выздоровление у всех больных, хотя остаются сфероцитоз эритроцитов и весьма небольшие признаки повышенного гемолиза.
Спасибо за внимание
Medice, cura te ipsum – врач, исцелися сам И спасибо за внимание
27 февраля 20192267,4 тыс.
Железодефицитная анемия (ЖДА) – это заболевание, характеризующееся снижением содержания гемоглобина иили гематокрита в крови, вызванное недостаточным содержанием железа в организме. Данный вид анемии наиболее распространен среди детей, женщин, социально неблагополучных групп населения, в странах с низким уровнем жизни, где сильны традиции многодетности, вегетарианства, а также на территориях, эндемичных по железодефициту. Входит в группу т. н. гипохромных микроцитарных анемий.
Причины железодефицитной анемии
О причинах, которые приводят к железодефициту и, соответственно, к железодефицитной анемии, и о формировании железодефицита и железодефицитной анемии у детей первого года жизни читайте в статьях по ссылкам во врезках
Отдельно и здесь укажем, что достаточно частой причной железодефицитной анемии у женщин является существенная ежемесячная кровопотеря с менструацией.
Симптомы и признаки железодефицитной анемии
Выраженность симптомов и признаков железодефицитной анемии зависит не только от уровня гемоглобина, но и от темпов его снижения. Чем быстрее снизился («упал») гемоглобин – тем более выражены симптомы анемии. Основные симптомы включают:
- Слабость
- Утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок (в том числе одышка, учащенное сердцебиение при нагрузке и без нее)
- Головная боль
- Раздражительность
Реже встречаются:
- ломкие ногти
- повышенное выпадение волос
- синдром беспокойных ног
- Изменение вкуса, в том числе пристрастие к поеданию непищевых продуктов (таких, как глина, земля, крахмал, бумага, лед)
- окрашивание мочи в красный цвет после употребления в пищу свеклы
Диагностика ЖДА
В типичных случаях диагностика железодефицитной анемии не вызывает затруднений. Нередко заболевание выявляется в анализах, сданных совсем по другому поводу. В общем анализе крови, выполненном вручную, выявляются снижение гемоглобина, цветового показателя крови, и гематокрита. При выполнении ОАК на анализаторе изменения обнаруживаются в эритроцитарных индексах, характеризующих содержание гемоглобина в эритроцитах и размеры эритроцитов.
Выявление подобных изменений является поводом к исследованию обмена железа. Подробнее тонкости оценки обмена железа раскрыты в статье, посвященной железодефициту.
Поиск причин ЖДА
Зачастую для того, чтобы заподозрить причину развития железодефицитной анемии, достаточно тщательно расспросить пациента. Наиболее распространены две основные группы причин.
К первой относятся разнообразные заболевания и состояния, приводящие к снижению поступления железа с пищей или его всасывания из желудочно-кишечного тракта: хронические воспалительные заболевания, заболевания печени, заболевания желудка и кишечника, а также скудное и/или несбалансированное питание.
Вторая группа причин – это все причины, приводящие к повышению потребности в железе, как физиологические (беременность, роды, лактация), так и связанные с заболеваниями: носовые кровотечения, геморрой, заболевания желудка и кишечника, частые или обильные или длительные менструации, хронический гемолиз, в т.ч на при наличии имплантированных механических клапанов сердца.
Если при расспросе, осмотре и первичном обследовании врач не выявил убедительных причин развития анемии, тогда, особенно при выявлении ряда дополнительных настораживающих признаков – он может предложить расширенный поиск источников кровопотери или причин нарушения всасывания железа. Основным источником скрытых кровотечений является желудочно-кишечный тракт, поэтому врач, вероятно, порекомендует Вам провести фиброгастродуаденоскопию (ФГДС), эндоскопическую колоноскопию, анализ кала на скрытую кровь.
Лечение железодефицитной анемии
Единственным методом лечения железодефицитной анемии является прием препаратов железа. ВЫЛЕЧИТЬ уже развившуюся ЖДА коррекцией диеты НЕВОЗМОЖНО!
Немного математики: сбалансированный рацион питания на 2000 ккал содержит 10 мг элементарного железа, в то время как обычная доза железа для лечения ЖДА — начинается со 100 мг элементарного железа.
Однако коррекция диеты важна для профилактики развития ЖДА. Традиционные представления о том, что при ЖДА полезно есть яблоки, гранаты и пр., не соответствуют действительности. Железо в овощах и фруктах содержится в очень плохо усваиваемой форме. Лучше всего железо из мясных продуктов, содержащих гемовое железо.
На фармацевтическом рынке препараты железа представлены многими лекарственными формами содержащие различные соли железа, двух- и трехвалентного. Стоимость лечения относительно невысока, как правило курс терапии обходится в несколько сотен рублей. Для начала лечения оптимальны препараты солей двухвалентного железа: железа сульфат, железа фумарат, железа глюконат. Препараты трехвалентного железа (мальтозат железа) у некоторых пациентов оказываются недостаточно эффективны, поэтому начинать терапию с препаратов этой подгруппы не рекомендуется. Препараты принимаются в виде капсул и таблеток.
Побочные эффекты препаратов железа
Побочные эффекты при приеме препаратов железа встречаются относительно часто, но, за редчайшим исключением, они не представляют опасности для здоровья пациента. Чаще всего они незначительны и либо легко переносятся, либо легко корректируются подбором суточной дозы (см. ниже).
Наиболее часто встречаются следующие нежелательные явления:
- металлический вкус во рту
- дискомфорт в животе
- запор
- диарея
- тошнота и/или рвота.
Следует знать, что побочные эффекты чаще всего связаны с разовой либо суточной дозой препарата, т. е. снизить выраженность нежелательных явлений или полностью устранить их можно либо разделив необходимую дозу препарата на 2-3 приема, либо – при необходимости – уменьшив суточную дозу. Важнейшим условием эффективности лечения ЖДА является соблюдение именно КУРСОВОЙ дозы препарата железа. Это значит что при развитии умеренных побочных эффектов во время приема препаратов железа – Вам следует снизить суточную дозу до такой, которая будет Вами хорошо переноситься. При этом курс лечения потребуется удлинить пропорционально снижению суточной дозы.
Динамика и контроль лечения ЖДА
Все симптомы заболевания на фоне лечения довольно быстро регрессируют, улучшение может отмечаться уже через 7-10 дней от начала приема препаратов.
Рост гемоглобина может начаться через 2-3 недели непрерывного приема препаратов, однако контрольные анализы для подтверждения нормальной динамики лечения желательно сдавать не ранее чем через 4-6 недель, во избежание получения ложноотрицательного результата. Минимальный комплект контрольных анализов может включать в себя ОАК. Прирост концентрации гемоглобина хотя бы на 10 гл за месяц позволяет сделать заключение об эффективности проводимого лечения. При отсутствии прироста уровня гемоглобина потребуется дообследование.
Наиболее частые причины неэффективности лечения препаратами железа
В некоторых случая при проведении контрольных анализов выявляется отсутствие ответа на лечение. Основные причины подобного результата:
- Неверный диагноз
- неудачный выбор препарата
- Продолжающаяся потеря железа
- Нарушение всасывания железа
- Невыявленные и/или не пролеченные заболевания желудочно-кишечного тракта
Продолжительность лечения
Длительность лечения железодефицитной анемии обычно составляет не менее трех месяцев, но может достигать 6-12 месяцев и более. Собственно лечение анемии занимает 2-3 месяца, в дальнейшем прием препаратов железа обеспечивает формирование запасов железа в организме.
Основанием для завершения курса терапии препаратами железа должно являться либо отсутствие дальнейшего прироста гемоглобина в течение не менее 2-х месяцев – либо достижение целевого уровня ферритина либо насыщения трансферрина железом.
Некоторые важные особенности всасывания препаратов железа
Наилучшее всасывание железа происходит натощак в кислой среде. Поэтому рекомендуется сочетать прием лекарств вместе с 200-250 мг аскорбиновой кислоты, которую можно заменить стаканом апельсинового или яблочного сока.
Однако не всем подобное сочетание подходит. Если Вам такой прием некомфортен – принимайте в удобное для вас время, не забывая что всасывание железа блокируется практически любой растительной пищей и чаем, как и лекарственными препаратами снижающими кислотность желудочного сока (антациды, ингибиторы протонной помпы…). Этих сочетаний следует по возможности избегать.
О внутримышечных инъекциях препаратов железа
В настоящее время нет никаких показаний к лечению железодефицитной анемии внутримышечным введением препаратов железа.
Железо после внутримышечного введения всасывается незначительно лучше, чем из желудочно-кишечного тракта. Но при этом внутримышечные инъекции связаны с риском абсцессов, эстетическими последствиями (видимая и длительно сохраняющаяся окраска кожи), а также повышением риска развития миосаркомы.
При ряде заболеваний и состояний рекомендовано внутривенное введение препаратов железа. Основные показания к внутривенному введению препаратов железа:
- Не поддающееся коррекции нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте
- Выраженные побочные эффекты, не корригируемые изменением дозы
- Необходимость быстрого восполнения запасов железа
- Гемодиализ
- ЖДА при онкологических заболеваниях (не всегда)
- Анемия при ряде хронических воспалительных заболеваний.
Наиболее распространенные ошибки при лечении ЖДА
- недостаточная курсовая доза препарата (длительность лечения )
- выбор неподходящего препарата
- нескорригированные причины потери железа
- некорригированные причины нарушения всасывания железа.
Железодефицитная анемия у беременных
Беременность не влечет за собой существенного изменения в тактике обследования. Лечение беременных с ЖДА может сопровождаться худшей переносимостью препаратов железа. В этом случае чаще приходится разделять рекомендованную суточную дозу на несколько приемов или назначать препараты железа в дозах ниже рекомендованных.