Стандарт лечения постгеморрагической анемии

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Е61.1 Латентный дефицит железа.

D50 Железодефицитная анемия.

D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая).

D50.1 Сидеропеническая дисфагия.

D50.8 Другие железодефицитные анемии.

D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная.

O99.0 Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период.

Общепризнанной классификации ЖДА не существует.

I. Стадии развития:

● прелатентный дефицит железа;

● латентный дефицит железа;

● собственно ЖДА.

II. Степень тяжести:

● легкая (уровень гемоглобина – 90-110 г/л);

● средняя (гемоглобин – 70-90 г/л);

● тяжелая (гемоглобин – менее 70 г/л).

III. По этиологии:

● повышенное потребление железа (подростковый возраст, беременность, донорство крови, менструации);

● недостаточное алиментарное поступление железа (недоедание, вегетарианство, социальные причины, старческий возраст);

● нарушение абсорбции железа (гастрэктомия, дуоденальный шунт, бариатрическая хирургия, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, атрофический гастрит, глистная инвазия);

● прием лекарственных препаратов [глюкокортикоиды, салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы H+,K+-АТФазы];

● наследственность (мутация в гене TMPRSS6);

● эритропоэз, ограниченный железом [лечение с использованием эритропоэтинов анемии хронических заболеваний, хронической болезни почек (ХБП)];

● хроническая кровопотеря:

● желудочно-кишечный тракт – эзофагит, гастрит, язвенная болезнь, дивертикулез, опухоли, воспалительные заболевания кишечника и др.;

● половые и мочевыводящие пути – обильные и/или продолжительные менструации;

● системные кровотечения – геморрагическая телеангиэктазия, хронический шистосомоз.

Критерии диагностики

Комментарии

1. Рекомендован сбор анамнеза и оценка клинических данных (С)

1.1. Анемический синдром

● Бледность кожи и слизистых оболочек.

● Снижение аппетита.

● Физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах.

● Сердечно-сосудистые нарушения (приглушенность сердечных тонов, систолический шум, тахикардия, возможно снижение АД)

1.2. Сидеропени-ческий синдром

● Дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость кожи, ломкость и слоистость ногтей, койлонихия, выпадение волос).

● Извращение вкуса и обоняния.

● Мышечные боли вследствие дефицита миоглобина.

● Мышечная гипотония (дизурия, недержание мочи при кашле, смехе, ночной энурез).

● Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофия слизистой оболочки, нарушение всасывания, диспепсия, глоссит, гингивит стоматит, дисфагия)

2. Рекомендовано лабораторное обследование

2.1. Общий анализ крови

● Гемоглобин: женщины – менее 120 г/л, мужчины – менее 130 г/л.

● Цветовой показатель менее 0,85-0,86.

● Эритроциты – микроцитоз в сочетании с анизоцитозом, пойкилоцитозом.

● МСН менее 27 пг.

● МСНСменее 33%

2.2. Биохимический анализ крови

● Сывороточное железо <12-13 мкмоль/л.

● Общая железосвязывающая способность – повышена (норма 30-85 мкмоль/л).

● Латентная железосвязывающая способность сыворотки более 43 мкмоль/л.

● Коэффициент насыщения трансферрина железом (TSat) ≤16%.

● Ферритин <30 нг/мл (мкг/л)

3. Дополнительные методы исследования

Инструментальные исследования проводятся с целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем, в том числе солидных опухолей:

● фиброэзогастродуоденоскопия;

● рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта;

● рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

● фиброколоноскопия;

● ректороманоскопия;

● ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза;

● УЗИ органов брюшной полости

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочные действия врача

● Уровень гемоглобина 70-90 г/л.

● Отсутствие положительной динамики через 1 мес ферротерапии при условии, что до начала лечения проведено исследование показателей обмена железа

Плановая госпитализация

● Уровень гемоглобина менее 70 г/л.

● Признаки продолжающегося или состоявшегося кровотечения со стабильными гемодинамическими показателями.

● Необходимость оперативных вмешательств

Плановая госпитализация в профильное отделение для проведения гемотрансфузий

● Признаки продолжающейся острой кровопотери.

● Нарушение гемодинамических показателей (снижение АД, тахикардия, тахипноэ)

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение для диагностики и лечения

Препараты выбора

Особенности применения

1. Препараты (II) валентного железа для приема внутрь (3С)

1.1. Железа глюконат

300 мг; по 2 таблетки 2-3 раза в день

1.2. Железа сульфат

325 мг [105 мг иона (II) железа (Fe2+)] 2 раза в день

1.3. Железа фумарат

200 мг (65 мг железа) 3 раза в день

2. Комбинированные препараты железа для приема внутрь (3С)

2.1. Железа сульфат + аскорбиновая кислота

(Сульфат железа 320 мг + аскорбиновая кислота 60 мг) 1-2 раза в сутки

2.2. Железа фумарат + фолиевая кислота

[Железа фумарат 163,56 мг (50 мг железа) и фолиевая кислота 540 мкг] 2 раза в сутки

3. Препараты (III) валентного железа для приема внутрь (2В)

3.1. Железа (III) гидроксид полимальтозат

400 мг (100 мг железа) 2-3 раза в сутки

4. Препараты железа для парентерального введения (2В)

4.1. Железа оксида сахарат

Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс 540 мг (железа 20 мг);

ампулы 5,0 развести 0,9% раствором NaCl в соотношении 1:20, например 1 мл (20 мг железа) в 20 мл 0,9% раствора NaCl; полученный раствор вводится со следующей скоростью: 100 мг железа – не менее чем за 15 мин; 200 мг железа – в течение 30 мин; 300 мг железа – в течение 1,5 ч; 400 мг железа – в течение 2,5 ч; 500 мг железа – в течение 3,5 ч

4.2. Железа (III) гидроксид декстран

Железа (III) гидроксид-декстрановый комплекс 312,5 мг (50 мг железа);

ампулы 2,0, парентеральное введение нутривенно капельно, разводится в 0,9% растворе NaCl или в 5% растворе глюкозы; доза 100-200 мг железа (2-4 мл препарата) разводится в 100 мл растворителя

4.3. Железа оксида полимальтозные комплексы

Железа карбоксимальтозат 156-208 мг (50 мг железа);

внутривенно струйно, в максимальной однократной дозе до 4 мл (200 мг железа) в день, но не чаще 3 раз в неделю

5. Показания к назначению парентеральных форм препаратов железа

● Непереносимость пероральных препаратов железа.

● Необходимость быстрого восполнения запасов железа (тяжелая ЖДА, послеоперационный период, последние недели беременности, повторные кровотечения при геморрагических заболеваниях).

● Заболевания желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

● Нарушения всасывания железа.

● Хронический гемодиализ.

Критерии эффективности лечения ЖДА препаратами железа:

● улучшение общего состояния больного к концу первой недели лечения;

● увеличение количества ретикулоцитов до 30-50% к концу первой недели лечения;

● повышение гемоглобина (обычно начинается через 2-3 нед), уровень гемоглобина нормализуется через 4-5 нед;

● улучшение качественного состава эритроцитов (исчезают микроцитоз и гипохромия);

постепенная регрессия эпителиальных изменений.

Причины неэффективности лечения ЖДА препаратами железа

Если критерии эффективности лечения не выполняются и лечение оказывается безуспешным, следует рассмотреть следующие позиции:

● правильность постановки диагноза ЖДА;

● адекватность режима дозирования препаратов железа;

● необходимую длительность лечения ЖДА;

● выполняемость курса лечения ЖДА пациентом;

● наличие у больного проблем со всасываемостью;

● переносимость больным назначенного препарата железа.