Свинцовая анемия сидероахрестическая анемия
Такое заболевание, как свинцовая анемия, развивается лишь при попадании большого количества этого металла в человеческий организм. Она возникает за счет появления порфиринов. Отмечается повышенный гемолиз за счет нарушения целостности мембраны форменных элементов. Отравление свинцом встречается у людей, которые имеют контакт с этим веществом в производственных условиях – добыча руд, выплавка свинца, пайка водородным пламенем, производство пуль, аккумуляторов, полиграфия. Сегодня явления тяжелой свинцовой интоксикации и анемии встречаются редко по причине того, что постоянно улучшаются средства индивидуальной защиты, ведется наблюдение за рабочими, прогрессируют производственные технологии.
Что такое свинцовая анемия
Когда организм человека получает большое количество свинца, развиваются симптомы, которые характерны только для отравления этим элементом. Повышается деструкция форменных элементов, повреждается их мембрана, активность некоторых ферментов угнетается, что приводит к свинцовой анемии.
Помимо производственных условий, такое заболевание может развиться и в быту при использовании глиняной посуды, которую часто покрывают глетом. В литературе есть упоминания об отравлениях этим металлом у детей, а некоторые ученые говорят, что у таких пациентов существует высокий риск развития хронического лейкоза.
Патогенез
Патогенез анемии при свинцовой интоксикации связан с нарушением синтеза порфиринов. Активность важных для синтеза гема ферментов снижается за счет воздействия свинца, увеличивается содержание в моче 6-аминолевулиновой кислоты, а содержание в эритроцитах протопорфирина растет. Снижение синтеза гема приводит к росту железа сыворотки, оно откладывается внутренними органами.
Играют роль и другие механизмы. Важным моментом является снижение скорости синтеза глобина, что приводит к падению цветового показателя, это говорит о гипохромии. Увеличенный гемолиз отыгрывает весомую роль, поскольку срок жизни этих форменных элементов значительно сокращается, что приводит к падению количества гемоглобина и анемии.
Симптомы свинцовой анемии
Отравления свинцом проявляются поражением желудочно-кишечного тракта, нарушением всасывания витамина В12, а также снижением синтеза витаминов в печени, выраженным нарушением нервной системы прежде, чем появится анемичность. Легкая стадия свинцовой интоксикации характеризуется астеническим синдромом, снижение памяти и плохой сон возникают уже в первые дни. Отмечаются боли конечностей.
Интоксикация средней тяжести устанавливается тогда, когда возникают чувствительные расстройства, явления полиневрита. Страдают разгибательные мышцы. Тяжелые формы отравления свинцом приводят к парезам. Иногда встречаются энцефалопатии, речевые нарушения, тремор, нистагм, выраженная гипертензия. У детей возможны такие осложнения, как отек мозга, коматозные состояния.
Очевидным признаком свинцового отравления считается снижение аппетита после контакта с этим металлом. При легкой интоксикации рентгенологически выявляется симптом ускоренной эвакуации пищевого комка из просвета желудка. Важно понимать, что такое исследование делается со специальным контрастным веществом – барием.
Тяжелое отравление приводит к коликам, запорам, которые не реагируют на лечение. Такие явления встречаются после перенесенного энтерита. Рентгенологически пищеварительный канал в одних местах спастирован, а в других отмечается атония.
Внешний вид больного при свинцовом отравлении специфический за счет выраженной бледности, которая обусловлена развитием анемии при свинцовой интоксикации, спазмам капилляров и кровеносных сосудов, а также появлением депо порфиринов кожных покровов. Частым симптомом врачи считают появление типичной каймы на деснах у передних зубов.
Легкая интоксикация отвечает умеренной гипохромной анемией, а гемоглобин снижался у таких пациентов постепенно. Тяжелая же форма характеризуется свинцовой анемией средней и тяжелой степенью тяжести. Увеличивается количество ретикулоцитов, лейкоциты, тромбоциты и СОЭ остаются нормальными. Отмечается появление в костном мозге мегалобластов. Значительно увеличивается показатель сывороточного железа.
Биохимический анализ позволяет обнаружить значительное увеличение 6-аминолевулиновой кислоты в моче, а также креатинина крови. Порфобилиноген растет незначительно, и в некоторых случаях не превышает нормальные показатели. Копропорфирин повышается вдесятеро при нормальном количестве уропорфирина.
Диагностика
Первое заболевание, которое должен исключить врач – железодефицитная анемия. Наличие болей живота сбивает с пути, поскольку наталкивает на мысли о наличии внутренних кровотечений по причине язвы или онкологического процесса. Увеличение содержания железа здесь указывает на ошибку, наводит на мысль о свинцовой интоксикации.
Нередко возникает необходимость отличить талассемию и свинцовую анемию. Это обусловлено схожей картиной крови:
- гипохромия;
- повышением ретикулоцитов;
- увеличением в костном мозге мегалобластов;
- железа сыворотки крови.
Но на наличие интоксикации укажет наличие 6-аминолевулиновой кислоты, отсутствие изменений селезенки и больных ближайших родственников.
Отравление свинцом необходимо дифференцировать с гемолитическими состояниями. Это возможно за счет повышения количества ретикулоцитов, раздражению красного ростка костного мозга, повышению уровня печеночных ферментов.
Наличие гемосидерина в составе мочи при тяжелых явлениях интоксикации ставит врача в заблуждение, поскольку он может установить неправильный диагноз болезни Маркиафавы.
Острая перемежающаяся порфирия похожа выраженным полиневритом, параличом всех конечностей, выраженными болевыми ощущениями области живота, а также изменением цвета мочи – она приобретает красный оттенок. Повышается копропорфирин. Но здесь не встречается явлений гипохромии, роста количественного содержания 6-аминолевулиновой кислоты.
Лечение
Лечение свинцового отравления и свинцовой анемии подразумевает проведение дезинтоксикационной терапии посредством комплексонов. Лучшим вариантом врачи считают тетацин-кальций, применяемый для внутривенного введения. Он назначается курсами на 3 дня, после чего делается перерыв на 3 суток, после чего курс повторяется.
После каждых трех дней необходимо провести обследование содержания 6-аминолевулиновой кислоты мочи и свинца. При их повышенных значениях назначается еще один повторный курс тетацин-кальция.
Обычно достаточно трехкратного повторения трехдневного курса лечения. Назначаются препараты на основе аденозинмонофосфата – Аденил, Фосфаден. Это ускоряет восстановление работы нервной системы, движения конечностей.
Другие проявления отравления свинцом
Интоксикация свинцом имеет некоторые различия у лиц разного возраста. У взрослых отмечаются болевые ощущения живота, анемия, почечные нарушения, гипертензия с выраженными головными болями, атаксия, нарушения памяти за счет демиелинизации нервных волокон. У детей встречаются явления энцефалопатии, которые у взрослых регистрируются крайне редко. Есть данные о наличии линейной зависимости между концентрацией свинца и повышением артериального давления у лиц всех возрастов.
Вторичная сидеробластическая анемия – анемии, вызываемые изониазидотерапией и отравлением свинцомВторичная сидеробластическая анемия. Наблюдения многих лет привели к заключению, что сидеробластическая анемия развивается при различных заболеваниях (ревматоидном артрите, синдроме неполноценного поглощения, карциноме, алкоголизме, лечении изониазидом, сатурнизме и пр.). Характеристика вторичной сидеробластической анемии одинакова с описанной выше. Однако, в противоположность первичным формам, при которых клеймо болезни — кольчатые сидеробласты — остается даже после положительного терапевтического воздействия, вторичная анемия отличается восстановлением нормальных функций костного мозга по удалении причины. Наиболее частыми формами вторичной сидеробластической анемии считаются обусловленные изониазидотерапией и отравлением свинцом. Анемия, вызываемая изониазидотерапиейАнемия, вызываемая изониазидотерапией (ГИНК) (Бутояну, McCurdy, Wintrobe) обычно проявляется на 4—6 месяце лечения; развивается также после лечения циклосерином или пиразинамидом. Для устранения анемии следует прекратить лечение данным медикаментом или назначить больному пиридоксин.
Анемия, вызываемая отравлением свинцомМорфологическая характеристика анемии вызванной отравленим свинцом соответствует гипохромной анемии с кольчатыми сидеробластами и неполноценным кроветворением. Дополнительно отмечается и характеристика гемолитической анемии (превышающий норму ретикулоцитоз, повышенный показатель косвенного билирубина в крови и пр.) в связи с сокращением продолжительности жизни эритроцитов (Буторяну, Wintrobe). Другая весьма важная характеристика, представляющая диагностическую ценность, заключается в базофильно-пунктированном аспекте значительного числа эритроцитов (чаще, чем при других видах сидеробластической анемии). Диагноз анемии, обусловленной отравлением свинцом основывается на клиническую и выше описанную морфологическую картины (рези в животе, свинцовая кайма на деснах), на определение свинца в моче (нормальный показатель составляет 90 мкг/сутки), равно как и на выделение с мочой увеличенного количества дельта-аминолевулиновой кислоты (норма 3 мг/л) и копропорфирина (норма 50 мкг/сутки) (Haeger-Aronsen). Видимо патогенез эти изменений довольно сложный. Предполагается, что свинец поражает эритробласты, оболочку эритроцитов и синтез протопорфирина. Терапия заключается в удалении больного из загрязненной свинцом среды и назначении этилендиамина четырехуксуснокислого, как фактор, комплексирующий свинец, и тем самым способствующий его выделению (0,5—1 г/сутки). Однако более важной представляется профилактика этого заболевания, заключающаяся в целесообразных мероприятиях охраны труда и периодическом контроле подвергающихся влиянию свинца рабочих. Периодический контроль состоит из исследования мазка периферической крови и определения показателя свинца в моче. – Читать далее “Гемохроматозы – эпидемиология, классификация” Оглавление темы “Гематология”:
|
Сидероахрестическая анемия (САА) — железонасыщенная или сидеробластная анемия, при которой эритроциты содержат мало железа (гипохромны) вследствие неиспользования его костным мозгом для синтеза гемоглобина.
Этиология и патогенез.В основе развития сидероахрестических анемий лежит нарушение синтеза гема. Железо, белок, необходимые для синтеза гемоглобина, имеются, однако отсутствует достаточное количество протопорфирина. Вследствие этого не осуществляется синтез гема — основного компонента молекулы гемоглобина. Гем — соединение порфири-новых колец (протопорфирина) с атомом железа. Гем, соединяясь с глобином, образует молекулу гемоглобина.
При САА уменьшается образование порфиринов и возникает избыток железа. Уменьшение образования порфиринов обусловлено врожденным или приобретенным дефицитом ряда ферментов. Накопление железа в организме приводит к отложению его во внутренних органах.
Выделяют две основные наследственные формы САА: пиридоксинза-висимую (имеется дефицит пиридоксаль-фосфата, поэтому назначение пи-ридоксина — витамина Be — дает эффект) и пиридоксинрезистентную (этачформа встречается крайне редко).
Приобретенные формы чаще наблюдаются в пожилом возрасте, заболевание не носит семейного характера. Непосредственный ферментный дефект не всегда ясен. САА чаще возникает при лечении туберкулостатичес-кими препаратами вследствие истощения запасов пиридоксаль-фосфата, при свинцовой интоксикации. Могут быть также идиопатические формы САА.
Клиническая картина.При наследственных формах заболевание начинается уже в раннем детстве. На I этапе диагностического поиска выявляются жалобы, обусловленные гипоксически-циркуляторным синдромом. В анамнезе — указания на бледность, слабость, увеличение печени и селезенки. Дети быстро устают, плохо учатся, у них плохая память; у взрослых — слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, возникающие после длительного лечения основного заболевания (туберкулеза), профессиональных вредностей (контакт со свинцом). Можно обна-
15 – 540
ружить сведения о выявлении низких показателей гемоглобина и неуспешном лечении препаратами железа.
На II этапе диагностического поиска в периоды обострения возможно выявление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, у части больных — увеличение печени и селезенки в умеренных пределах. В связи с этим у таких больных предполагают хроническое заболевание печени (чаще всего хронический гепатит).
Отложение железа во внутренних органах может привести к ряду своеобразных симптомов. Так, отложение железа в поджелудочной железе ведет к сахарному диабету, в печени — к циррозу печени, в сердце — к сердечной недостаточности, в половых железах — к евнухоидизму.
Для постановки диагноза основным является III этап диагностического поиска. Лабораторные исследования выявляют снижение гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем, ретикулоцитопе-нию. В сыворотке крови определяют высокое содержание железа, а в пунктате костного мозга — сидеробласты (клетки костного мозга с включениями железа в виде гранул). Дефицит ферментов, участвующих в обмене порфиринов, уточняют путем определения продуктов порфиринов в моче. Повышенное содержание железа в организме доказывается также с помощью десфераловой пробы (после введения десферала с мочой выделяется увеличенное количество железа). При биопсии печени, селезенки можно обнаружить признаки гемосидероза. ОЖСС у таких больных снижена.
Лечение.Назначение препаратов железа неэффективно, но еще больше увеличивает содержание железа в крови и способствует гемосидерозу органов. Точно так же не показаны и гемотрансфузии. Применяется пири-доксин (витамин В6) в дозах 50 — 200 мг/сут внутрь или по 100 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 2 мес. Наиболее эффективен кофер-мент пиридоксаль-фосфат, так как иногда бывает блокирована возможность перехода пиридоксина в пиридоксаль-фосфат. При наследственных формах лечение витамином Вб надо повторять периодически. В случае ре-зистентности к терапии пиридоксином применяют анаболические и андро-генные гормоны.
Для уменьшения гемосидероза органов и снижения уровня сывороточного железа назначают десферал (внутривенно по 500 — 1000 мг) с перерывами, ориентируясь на уровень железа и присутствие сидероблас-тов в костном мозге.
Сидероахрестическая, сидеробластная или железонасыщенная анемия – один из типов гипохромных анемий, связанный с невозможностью использования железа при синтезе гемоглобина.
Этиология и патогенез
Выделяют два основных типа сидероахрестических анемий – врожденная и приобретенная.
При первом варианте имеется либо дефицит пиридоксина, этот тип называется пиридоксинзависимый, либо дефект гена фермента гемсинтетазы, такая форма называется пиридоксинрезистентная. Наследуется заболевание либо аутосомно-рецессивно, либо сцепленно с Х-хромосомой.
Во втором варианте заболевание развивается в пожилом возрасте на фоне снижения запасов пиридоксальфостфата, при свинцовой интоксикации, алкоголизме, порфириях, при лечении туберкулеза и др.
При невозможности уточнить этиологию этот тип анемии называют идиопатической.
Замечание 1
При сидеробластной анемии нарушается синтез гемовой группы. Она является одним из основных компонентов молекулы гемоглобина, связывающим его субъединицы и отвечающим за присоединение иона железа и образования оксигемоглобина. Когда замедляется синтез гема, невозможно присоединение железа, что приводит к его накоплению в свободном виде, что сопровождается поражением всех органов и систем.
Клиническая картина
При врожденных формах сидероахрестической анемии заболевание манифистирует в раннем возрасте и проявляется неспецифическими симптомами, связанными с нарушением дыхательной функции крови: беспокойство ребенка, нарушение внимания и запоминания, быстрая утомляемость.
При начале заболевания в старшем возрасте отмечается слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам и другие непатогномоничные симптомы. Также могут отмечаться бледность кожных покровов и слизистых оболочек, в анамнезе могут быть указания на увеличение печени и/или селезенки, снижение гемоглобина, толерантное к лечению препаратами железа. При приобретенных формах следует обратить внимание на средовые факторы, профессиональную деятельность, пристрастие к алкоголю, длительное лечение туберкулеза.
Замечание 2
Отложение неиспользуемого железа во внутренних органах может привести к развитию различных заболеваний, маскирующих первопричину, например, гепатиту, сахарному диабету, кардиомиопатии и сердечной недостаточности.
Диагностика
При диагностике кроме клинических данных используются клинический анализы крови и мочи, биопсия печени или селезенки, аспирационная биопсия костного мозга.
В анализе крови отмечается снижение гемоглобина, гипохромия, может быть ретикулоцитоз, повышенное содержание железа в сыворотке при снижении общей железосвязывающей способности сыворотки.
В анализе мочи после стимуляции дефероксамином определяется повышенная экскреция железа.
Замечание 3
При гистологических исследованиях биоптатов печени и селезенки наблюдается гемосидероз. А в мазках пунктата костного мозга повышенное содержание сидеробластов с включениями гранул железа в цитоплазме.
Лечение
В отличие от других типов анемий применение препаратов железа и препаратов крови неэффективно и может привести к излишней интоксикации пациентов. При врожденных формах заболевания основное лечение – применение пиридоксина и пиридоксальфосфата per os или внутримышечно.
При приобретенных формах в первую очередь нужно оградить пациента от этиологичского фактора, например, сменить препараты при лечении туберкулеза или снизить интоксикацию свинцом при помощи натриевой соли ЭДТА.
Также для повышения экскреции железа с мочой рекомендуется применение десферала внутривенно.