Тактика лечения железодефицитной анемии у детей

Согласно современным протоколам лечения железодефицитной анемии у детей, назначение препаратов железа при уровне гемоглобина 100 г/л и выше — не показано. Коррекция дефицита железа при железодефицитном состоянии (ЖДС) осуществляется в первую очередь за счет рационального питания (включая овощи, фрукты, особенно обогащенные аскорбиновой кислотой, мясо, рыбу, гречневую кашу, кисломолочные продукты).

Соблюдение грудного вскармливания как минимум до 6-месячного возраста ребенка. Дети первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, требуют использования современных адаптированных смесей.

Ограничения в рационе у детей, больных  железодефицитной анемией (ЖДА):

• не использовать коровье молоко (при необходимости замена на адаптированные молочные смеси),
• в меню не должны присутствовать продукты  ингибиторы абсорбции железа (чай, кофе, овощи с высоким содержанием фосфатов, манная каша и тому подобное).
• в рационе должна быть возрастная доза протеина.

В таблицах показано содержание железа в наиболее распространенных продуктах детского рациона.

Содержание железа в продуктах животного происхождения

Содержание железа в продуктах растительного происхождения

Для ликвидации ЖДС целесообразно дополнительное назначение железа. Для детей, рожденных с малым весом (расчет в зависимости от веса ребенка при рождении):

• 1,5 -2,0 кг — 2 мг/кг/ день;
• 1,0 -1,5 кг — 3 мг/кг/ день;
•  <1,0 кг — 4 мг/ кг/день.

Срок назначения индивидуальный, но желательно 6-12 месяцев.

Детям с ЖДС целесообразно назначать внутрь витамины С, В1, В6, В12, фолиевую кислоту, препараты магния, цинка и другие витаминно-минеральные комплексы (Мультифорт детский и др.), в большинство которых входят небольшие дозы элементарного железа и другие необходимые для гемопоэза компоненты.

Если у ребенка ЖДС проявляется в виде ЖДА, следует помнить, что восполнение дефицита железа при уровне гемоглобина ниже 100 г/л без применения препаратов железа невозможно.

Суточные терапевтические дозы приема железа в таких случаях составляют:

• до 3 лет — 3-5 мг/кг/сутки элементарного железа;
• от 3 до 7 лет — 50-70 мг в сутки элементарного железа;
• старше 7 лет — до 100 мг в сутки элементарного железа.

Контроль эффективности назначенной дозы осуществляется путем определения подъема уровня ретикулоцитов на 10-14 день лечения.
Терапия железом осуществляется до нормализации уровня гемоглобина, не менее 1,5 -2 месяцев с последующим уменьшением дозы на 1/2. Продолжительность лечения — 6 месяцев, а для недоношенных детей — до 2 лет для пополнения запасов железа в организме.

У детей старшего возраста поддерживающая доза курсом 3-6 месяцев, у девушек пубертатного возраста при затяжных менструациях — в течение года прерывисто — каждую неделю после месячных. Такая тактика помогает не только ликвидацию ЖДА, но и предупреждает возникновение в последующие годы ЖДС.

Подросткам, занимающихся спортом, также следует назначать курсовые поддерживающие дозы препаратов железа, а также удлиненным курсом витаминно-минеральные комплексы.

Целесообразно назначать препараты трехвалентного железа благодаря их оптимальному всасыванию и минимальности побочных эффектов. Эффективными препаратами в лечении ЖДА у детей является гидроксид-полимальтозат комплекс трехвалентного железа (ГПК — Fe3+) — Мальтофер (в каплях и сиропе), Ферумбо (сироп) и др.

При энтеральном использовании препаратов железа можно назначать также препараты двухвалентного (окись) железа (глюконат, аскорбат, лактат, сукцинат, фумарат, глицин-сульфат). Не рекомендуется использовать препараты, содержащие закись железа, вследствие плохой абсорбции последних.

Причины отсутствия адекватного терапевтического ответа на ферротерапию могут быть такие:

• неадекватная доза;
• невыполнение назначений врача;
• неэффективный препарат железа;
• ошибочный диагноз ЖДА;
• скрытая или неопределенная кровопотеря;
• наличие сопутствующих заболеваний, обусловливает неадекватную абсорбцию или утилизацию железа (острые или латентные инфекционные состояния, кишечный дисбиоз, синдром мальнутриции, воспалительный процесс в кишечнике, болезнь печени или почек, заболевания щитовидной железы, дефицит аскорбиновой кислоты, витамина В12, фолиевой кислоты и т.д.);
• вегетарианские тенденции в семье.

Недоношенным детям на первом месяце жизни детские гематологи с лечебной и профилактической целью назначаю эритропоэтин подкожно, 250 од/кг/сутки трижды в неделю в течение 2-4 недель,  с витамином Е (10-20 мг/кг/сутки) и фолиевой кислотой (1 мг/ кг/сутки).

Более длительное использование эритропоэтина — 5 раз в неделю, с постепенным его снижением до 3 раз, назначают детям с тяжелой внутриутробной или постнатальной инфекцией, а также детям с низким ретикулоцитарным ответом на терапию.

Парентеральные препараты железа должны использоваться только по сугубо специальным показаниям, благодаря высокому риску развития местных и системных побочных реакций. Парентеральные препараты железа желательно назначать при ЖДА III и IV степени.

Суточная доза элементарного железа для парентерального введения составляет:

• для детей 1-12 месяцев — до 25 мг/сутки;
• 1-3 года — 25-40 мг/сутки;
• старше 3 лет — 40-50 мг/сутки

Курсовую дозу элементарного железа рассчитывают по формуле:

• МТ х (78 — 0,35 х Нb), где МТ масса тела (кг), Нb — гемоглобин ребенка (г/л).

Курсовая доза железосодержащего препарата:

• КДЖ поделить на СЖП, где КДЖ — курсовая доза железа (мг), СЖП — содержание железа (мг) в 1 мл препарата.

Курсовое количество инъекций:

• КДП поделить на СДП, где КДП — курсовая доза препарата (мл), СДП — суточная доза препарата (мл).

Гемотрансфузии проводятся только по жизненным показаниям, когда имеет место острая массивная кровопотеря (преимущественно при IV степени анемии). Предпочтение отдается отмытым эритроцитам.

Профилактика

Антенатальная: женщинам со 2-й половины беременности (особенно группам риска по анемии) назначают препараты железа или поливитамины, обогащенные железом. При повторной (при коротком сроке от предыдущей беременности) или многоплодной беременности обязателен прием препаратов железа на протяжении 2-го и 3-го триместра беременности.

Согласно современным протокольным рекомендациям и рекомендаций ВОЗ (2009), беременные женщины должны получать железо — 60 мг/день (II и III триместр беременности) и фолиевую кислоту — 400 мкг/день (I триместр).
«Если уровень гемоглобина в общем анализе крови составляет менее 110 г/л, обсудите с женщиной вопрос о необходимости приема препаратов железа». Железо необходимо получать и в первые 3 месяца после родов.

В дальнейшем, при грудном вскармливании ребенка, кормящей матери необходимо придерживаться также соответствующих рекомендаций в питании, использовать разрешенные витаминно-минеральные комплексы (мультифорт детский, смарт омега и другие).

Постнатальная профилактика для детей из группы высокого риска развития ЖДА. Эту группу составляют:

• все недоношенные дети;
• дети, рожденные от многоплодной беременности;
• при осложненном течении второй половины беременности (гестоз, фетоплацентарная недостаточность, осложнения хронических заболеваний);
• дети с дисбактериозом кишечника, пищевой аллергией;
• дети, которые находятся на раннем искусственном вскармливании;
• дети, которые растут с опережением общепринятых стандартов физического развития.

Предполагается регулярное проведение диагностики возможного развития ЖДА у детей из группы высокого риска развития этого состояния. При возникновении условий для реализации этого состояния (реконвалесценция ОРВИ и других инфекционных заболеваний, зимне-весенний период года, манифестация «преморбидных состояний», нерациональное питание) назначаются профилактические дозы препаратов железа (0,5-1 мг/кг/сутки) в течение 3-6 месяцев.

Профилактику ЖДС возможно осуществлять также неспецифическими мерами: нормализация состава микрофлоры кишечника (назначаются курсовые дозы пробиотиков, например БиоГая и др .), рекомендовать комплексы витаминных препаратов (Смарт Омега, или Смарт Омега q10, Мультифорт детский), предупреждение ОРВИ (Анаферон детский, Биоарон С, Деринат) применять препараты, обладающие негормональным анаболическим действием (Триметабол) и др.

Кроме того, в профилактике анемии должна быть и государственно-социальная направленность. Исходя из опыта высокоразвитых стран (например, США) перспективны методики профилактики ЖДС и ЖДА населения в виде фортификации и саплиментации.

Фортификация — предусматривает обогащение железом наиболее распространенных в стране продуктов питания. Это в основном хлеб и изделия из муки. В некоторых регионах страны доля этих продуктов может составлять от 65% до 95% в суточном рационе населения. Но надо учитывать, что возможные проблемы с всасыванием железа в организме человека, дает эффект этого метода только примерно у 50% населения региона.

Саплиментация — предполагает прием препаратов железа теми слоями населения, которые относятся к группе риска по возникновению анемии (например, беременные). В некоторых странах (например, США) беременные получают препараты железа в дозе 30 мг в сутки в течение всей беременности.

Стоимость — эффективность фортификации всегда ниже саплиментаци. Но, к сожалению, эти методы еще недостаточно распространены в странах Восточной Европы.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за больными детьми железодефицитной анемией осуществляется педиатром или семейным врачом, а в сложных случаях (тяжесть состояния или не типичность болезни в начале заболевания, обременительный анамнез и т.п.) — детским гематологом.

Основные шаги диспансерного наблюдения за детьми, болеющими железодефицитной анемией такие: после нормализации показателей крови осмотр специалиста; общий анализ крови проводится 1 раз в месяц в течение первого года диспансерного наблюдения; затем — ежеквартально в течение следующих 3 лет диспансерного наблюдения.

Литература: Педиатрия. В.В. Бережной. Киев. 2013 год.