Тест шиллинга при анемиях

Что такое тест Шиллинга?

Тест Шиллинга – это медицинская процедура, используемая для определения того, правильно ли вы поглощаете витамин B-12. Ваш врач может выбрать этот тест, если у вас есть дефицит витамина B-12 или пернициозная анемия. Тест Шиллинга обычно включает до четырех этапов. Это также включает анализ ваших образцов мочи, чтобы помочь определить причину дефицита витамина.

Ваше тело использует витамин B-12 для создания эритроцитов. Анемия – это состояние, при котором вашему организму не хватает здоровых эритроцитов, чтобы транспортировать кислород в ваши органы и ткани. Тест предназначен для измерения того, насколько хорошо ваше тело поглощает витамин B-12 из вашего пищеварительного тракта.

РекламаРеклама

Цель

Почему выполняется тест Шиллинга

Ваш врач может порекомендовать тест Шиллинга, если у вас есть дефицит витамина B-12. Тест может помочь им определить, производит ли ваш желудок «внутренний фактор». «Внутренний фактор – это тип белка, необходимый для абсорбции витамина B-12. Без этого ваше тело не сможет поглотить витамин B-12, что приведет к пагубной анемии.

Подготовка

Как подготовиться к тесту Шиллинга

Вы не можете получать внутримышечные инъекции витамина B-12 за три дня до вашего теста. Хотя вы можете пить воду, вам нужно избегать еды в течение восьми часов перед тестом. После этого вы можете нормально питаться.

РекламаРекламаРеклама

Процедура

Как проводится тест Шиллинга

Тест Шиллинга состоит из четырех этапов. После того, как вы приняли достаточное количество добавок для восстановления здорового уровня витамина B-12 в вашей системе, ваш врач может посоветовать вам пройти тест. Это занимает несколько недель.

Этап 1

На первом этапе врач даст вам две дозы добавки витамина В-12. Первая доза будет в жидкой форме, которая будет содержать «радиоактивно меченный» краситель, который может быть обнаружен в вашей моче. Радиолокация включает использование безвредного радиоактивного элемента для отслеживания соединения через ваше тело. В этом случае ваш врач отслеживает дозу витамина B-12. Они могут отслеживать, куда он идет, и как быстро он впитывается в организм.

Вторая доза витамина В-12 назначается в виде инъекции через час. Только этих добавок недостаточно, чтобы вернуть витамин B-12 вашего организма на здоровый уровень. Тем не менее, они могут быть использованы для проверки способности вашего тела поглощать витамин.

В течение следующих 24 часов вам нужно собрать образец мочи. Затем вы должны доставить его в офис вашего врача, чтобы можно было оценить уровень всасывания витамина B-12. Если результаты 1-го этапа являются ненормальными, ваш врач выполнит этап 2 в течение трех-семи дней.

Этап 2

На этом этапе ваш врач даст вам еще один устный образец радиоактивно меченого витамина B-12 наряду с внутренним фактором.Этот тест покажет, является ли недостаток внутреннего фактора причиной низкого уровня витамина B-12.

Вы собираете образец мочи в течение следующих 24 часов и доставляете его вашему врачу для анализа. Если результаты этого теста нормальные, это означает, что вам не хватает внутреннего фактора, и у вас, скорее всего, есть пагубная анемия. Если результаты ненормальны, ваш врач выполнит этап 3.

Этап 3

Этот тест проводится, чтобы выяснить, вызывает ли ненормальный рост бактерий низкий уровень витамина B-12. Перед введением другой дозы радиоактивно меченого витамина B-12 ваш врач назначит двухнедельный курс антибиотиков. Если результаты этого теста являются ненормальными, они будут выполнять этап 4.

Этап 4

Этот тест покажет вашему врачу, если проблемы с поджелудочной железой вызывают низкий уровень витамина B-12. На этом этапе ваш врач даст вам трехдневный курс ферментов поджелудочной железы, за которым следует радиоактивно меченная доза витамина B-12. Вы будете собирать образец мочи в течение следующих 24 часов.

Как собрать 24-часовой образец мочи

Как собрать 24-часовой образец мочи

Для взрослых

В первый день мочитесь в туалет после пробуждения. Соберите всю свою мочу в чистом контейнере в течение следующих 24 часов.

На 2-й день пройдите в тот же контейнер после вставания. Запечатайте контейнер и назовите его своим именем и датой. Храните его в холодильнике, пока вы не сможете вернуть его своему врачу.

Для младенцев

Если вам нужно собрать 24-часовой образец мочи у вашего ребенка, выполните следующие действия:

1. Промойте область вокруг гениталий вашего ребенка.
2. Поместите сумку для сбора мочи на ребенка и закрепите клейкую ленту.
3. Поместите подгузник на ребенка, накрывая сумку для сбора.
4. Регулярно проверяйте своего ребенка и меняйте сумку каждый раз, когда в ней есть моча.
5. Слейте мочу в чистый контейнер
6. Доставьте контейнер своему врачу, как только вы соберете необходимое количество мочи.

РекламаРеклама

После теста

Что ожидать после теста Шиллинга

Если у вас есть дефицит витамина B-12, ваш врач может провести дополнительные тесты, чтобы определить, связано ли это с одним из следующих факторов :

• атрофический гастрит с уменьшенным производством кислоты в желудке
• Целиакия
• Болезнь Крона
• Болезнь Грейвса
• бактериальный рост
• недостаточность поджелудочной железы
• алкоголизм
• определенные предписанные лекарства

Реклама

Результаты тестов

Понимание результатов

У вас нормальный результат теста, если вы мочите от 8 до 40 процентов радиоактивно меченого витамина B-12 в течение 24 часов.

Аномальные результаты

Ненормальный этап 1 и результаты нормальной стадии 2 показывают, что ваш желудок неспособен сделать внутренний фактор.

Результаты аномальной стадии 1 и 2 могут указывать:

• пернициозная анемия
• целиакия
• заболевание печени
• билиарное заболевание
• гипотиреоз

Результаты аномальной стадии 3 указывают на то, что вызывает аномальный рост бактерий ваш низкий уровень витамина B-12.

Результаты аномальной стадии 4 показывают, что проблемы с поджелудочной железой вызывают низкий уровень витамина B-12.

РекламаРеклама

Риски

Риски теста Шиллинга

В некоторых случаях тест Шиллинга может вызывать следующие незначительные побочные эффекты:

• болезненность в месте введения витамина
• покраснения при сайт инъекции витамина
• мягкая тошнота
• легкомысленность

Положительный результат возникает, когда тест показывает, что у вас есть условие, которого у вас нет. Тест Шиллинга иногда может давать ложноположительный результат. Причиной этого является плохой сбор мочи. Однако это может также произойти из-за заболевания почек или проблем с подкладкой тонкой кишки. Возможно, вам придется снова пройти тест, если ваш врач подозревает, что у вас есть ложноположительный результат.

Непрямые методы без дуоденального зондирования основаны на введении внутрь специфических субстратов ддя ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами в моче и (или) сыворотке крови определяют продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест)

Тест разработан П.Н. Бенневилем и соавт. (1972) и основан на том, что N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT) — синтетический трипептид, специфичный для химотрипсина, — гидролизуется этим ферментом до образования р-аминобензойной кислоты (РАВА). РАВА всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где её и определяют. Уровень РАВА в моче отражает количество экскретируемого ПЖ химотрипсина.

Этот простой тест обеспечивает оценку экзокринной функции ПЖ, однако нередки ошибочные результаты, связанные с процессом всасывания и вариабельностью печёночной конъюгации.

NBT-PABA-тест — наиболее признанный среди современных неинвазивных методов исследования при ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ. Несколько групп авторов сообщили о его успешном применении в сочетании с прямыми методами. Чувствительность теста составляет 83%, специфичность — 89%. Ложноположительные результаты отмечены примерно у четверти больных с заболеваниями тонкой кишки.

Принципиальный недостаток теста, как и всех других неинвазивных методов, состоит в ослаблении его чувствительности при умеренно выраженной степени экзокринной панкреатической недостаточности.

Ложноположительные результаты достаточно часты у больных с резекцией желудка, целиакией, болезнью Крона, нарушениями функции печени, почечной недостаточностью, сахарным диабетом. Несмотря на указанные ограничения, NBT-PABA-тест может, вероятно, претендовать на наибольшую значимость и стабильность среди непрямых методов, а по своей клинической продуктивности он не уступает другим тестам.

Флуоресцеин-дилауратный тест

Панкреато-лауриловый (флуоресцеин-дилауратный) тест по своему принципу похож на NBT-PABA-тест.

Флуоресцеин-дилаурат — субстрат, специфичный для панкреатической карбокснаэстсразы. В результате расщепления дилаурата флюоресцеина освобождённый флюоресцеин абсорбируется в тонкой кишке, конъюгируется в печени и выделяется с мочой. Экскретируемый почками флюоресцеин можно легко определить с помощью спектрофотометра.

За пять дней перед исследованием отменяют приём панкреатических ферментов (если проводили полиферментную заместительную терапии). Больному натощак утром дают стандартный завтрак дня стимуляции экзокринной секреции ПЖ, а затем (внутрь) — дилаурат флюоресцеина в дозе 0,5 ммоль. Мочу собирают 10 ч, в течение которых больной получает обильное питьё (воду) для обеспечения адекватного выделения мочи. На следующий день процедуру выполняют в том же порядке, за исключением того, что вместо дилаурата флюоресцеина дают 0,5 ммоль заменителя. Мочу снова собирают в течение 10 ч.

Флюоресцин в моче определяютспектрофотометрически (А1=494 нм) по его поглощению после гидролиза с 0,1 моль/л NaOH в течение 15 мин при 700 С. Результат представляют как «панкреатический индекс», — производное от величины экскреции флюоресцина; количество принятого дилаурат флюоресцеина выражают в процентах экскреции, измеренной после введения такой же дозы заменителя.

Тест относительно дешев и прост в выполнении. Существуют доступные готовые наборы, которые могут быть использованы у амбулаторных больных. Проведение теста требует минимального лабораторного оборудования. Возможность оценки надёжности теста, к сожалению, ограничена, Чувствительность колеблется в пределах 75—100%, специфичность — 46—97%.

При интерпретации результатов теста у больных с холестатической желтухой необходима определённая осторожность (присутствие билирубина в моче может влиять на показатели). Сульфаеалазин также может влиять на результаты фотометрического измерения. Ложноположительные результаты, как и при NBT-PABA-тесте, наблюдают при заболеваниях почек, патологии тонкой кишки, болезни Крона и после резекции желудка. Тест важен для исключения панкреатической экзокринной недостаточности как причины стеатореи.

Существует модификация панкреато-лаурилового теста, позволяющая определять флюоресцин в сыворотке крови. Так как продолжительность циркуляции флюоресцина в ней очень невелика, чувствительность теста при лёгких и умеренно выраженных формах экзокринной недостаточности ПЖ повышается после внутривенного введения меток-лопрамида и секретина для стимуляции опорожнения желудка и панкреатической секреции. Чувствительность и специфичность модифицированного панкреато-лаурилового теста при диагностике ХП на ранних стадиях составляет 90%. Интерпретация результатов теста у пациентов с гастроинтестинальными и гепатобилиарными заболеваниями, при которых отмечают выраженные изменения моторики и всасывающей способности кишечника, требует особой осторожности.

Йодолиполовый тест

Принцип метода состоит в расщеплении панкреатической липазой йодолипола, принятого внутрь, и определении количества йодидов в моче. Оценка информативности теста противоречива: чувствительность составляет 59—83%, специфичность не превышает 72%, частота ложно-положительных результатов достигает 92%, в связи с чем этот тест не получил широкого распространения.

Тест с меченым триолеином и масляной кислотой

Подобные тесты используют для дифференциальной диагностики стеатореи, обусловленной нарушениями функции ПЖ и тонкокишечной мальабсорбцией, у больных с чрезмерно повышенной экскрецией жира с калом. Стандартный тест с триолеином (1962), меченым 14С, был усовершенствован применением панкреатина. Тест до сих пор не получил широкого признания.

Главным недостатком метода является высокая стоимость изотопов, препаратов и оборудования для окисления, а также длительный период биологического полураспада изотопов (до пятисот дней). Применения аппаратуры можно избежать, если использовать только сывороточные определения, однако фекальные измерения более точны, поскольку сывороточная радиоактивность зависит от кинетики всасывания и элиминации. Проблему длительного периода полураспада можно легко преодолеть, прибегнув к применению нерадиактивных изотопов 13С и 2Н, концентрацию которых измеряют с помощью масс-спектрометра, но метод пока ещё не получил широкого признания.

Отсутствие достаточного количества опубликованных результатов теста не позволяет полностью оценить его чувствительность и специфичность. Проблема длительного периода биологического полураспада указанных изотопов возникает при использовании теста у детей или женщин детородного возраста. Радиационная доза вводимого триодеина (14С) составляет менее 20 mrem/мкКю, а масляной кислоты (3Н) — менее 2 mrem/мкКю.

Двухэтапный триолеиновый дыхательный тест

Этот метод, так же как и тест с меченым триолеином и масляной кислотой, основан на стандартном способе с триолеином, меченым 14С. Как и при других тестах такого типа, границы нормальных значений должны быть установлены каждой лабораторией самостоятельно. Двухэтапный триолеиновый дыхательный тест используют для проведения дифференциальной диагностики между панкреатической и тонкокишечной мальабсорбцией, хотя количество опубликованных результатов использования данного теста пока ещё невелико.

Метод информативен только при глубокой внешнесекреторной недостаточности ПЖ; его применение ограничено при сахарном диабете, ожирении или хронических лёгочных заболеваниях. С учётом того, что сахарный диабет очень часто возникает на фоне ХП, это может быть весьма серьёзным ограничивающим фактором.

Тест Шиллинга с двойной меткой

Витамин В12 в кислом желудочном соке связывается преимущественно с R-протеином и не соединяется с внутренним фактором до тех пор, пока R-протеин частично не разрушится панкреатическими протезами, что может быть использовано с диагностической целью при экзокринной панкреатической недостаточности. Стандартный тест Шиллинга позволяет обнаружить нарушения только у 50% больных с экзокринной недостаточностью ПЖ, вероятно, потому, что многие из таких больных страдают ахлоргидрией, сопровождающейся дефицитом R-фактора в желудочном соке.

Кроме того, стандартный тест Шиллинга не применяют также при пернициозной анемии и тонкокишечной мальабсорбции. Следовательно, его применение в качестве метода оценки экзокринной функции ПЖ ограничено в связи с высокой частотой ложноотринательных и ложноположительных результатов.

В тесте Шиллинга с двойной меткой эти трудности можно преодолеть с помощью введения:

• меченого кобаламина, связанного с внутренним фактором;

• меченого другой меткой кобаламина, связанного с R-протеином;

• немеченого аналога кобаламина (кобинамида), который связывается только с R-протеином;

• свободного от R-протеина внутреннего фактора после его частичного разрушения панкреатическими протеазами.

У здоровых лиц кобаламин должен всасываться в эквивалентных количествах, а отношение R-протеин-кобаламин/внутренний фактор — кобаламин равно единице, хотя практически оно тяготеет к более низкому значению. У больных с панкреатической мальабсорбцией отмечено плохое всасывание комплекса R-протеин—кобаламин, что связано со снижением активности панкреатических протеаз в ДПК. У больных с поражением тонкой кишки одинаково плохо всасываются обе формы соединения.

Тест Шиллинга с двойной меткой высокочувствителен при диагностике ХП, клинически выражающегося синдромом мальабсорбции. При скрытой экзокринной недостаточности ПЖ тест демонстрирует неудовлетворительные результаты. Этот метод до сих пор не получил широкого применения; для его всестороннего изучения необходимы дальнейшие исследования. Тест прост в выполнении; радиационные дозы незначительны. Его можно проводить в амбулаторных условиях, что, однако, требует определённого желания больного (ввиду необходимости сбора суточной мочи).

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов