Тромбоцитопения агранулоцитоз гемолитическая анемия нейтропения

Общие сведения

Нейтропения или агранулоцитоз – это состояние, для которого характерно уменьшение количества нейтрофильных гранулоцитов в крови. При выраженной нейтропении у человека увеличивается вероятность развития грибковых и бактериальных инфекций, а также тяжесть их протекания. При агранулоцитозе уровень лейкоцитов понижается до показателя менее 1•10 в 9/л за счет понижения количества гранулоцитов (меньше 0,75•10 в 9/л) и моноцитов. Выделяется несколько форм заболевания в зависимости от патогенеза.

Говоря о том, нейтропения — что это такое, следует отметить, что впервые это состояние было описано в 1922 году. В настоящее время, ввиду активного применения цитостатического лечения и разнообразных лекарственных препаратов, частота проявления этого синдрома увеличилась.

Для диагностирования такого состояния необходимо определить количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарную формулу. Однако в процессе диагностики очень важно узнать причину такого проявления, чтобы провести адекватное лечение.

Почему может возникать такое состояние, и какие методы лечения применяют в зависимости от причины нейтропении, речь пойдет в этой статье.

Патогенез

Патогенез разных форм агранулоцитоза различен, и для многих он пока что изучен недостаточно хорошо. При аутоиммунных формах болезни гибель гранулоцитов происходит вследствие воздействия аутоантител. При гаптеновом агранулоцитозе механизм индивидуальной реакции организма полностью не изучен. При введении гаптенов после первого возникновения гаптенового агранулоцитоза это состояние будет повторяться снова.

Нейтрофилы

Гранулоциты (нейтрофилы) обеспечивают защиту организма от атак бактерий и грибковых инфекций. При развитии нейтропении ответная реакция на такие инфекции является неэффективной.

Предел нижней нормы нейтрофилов равен 1500/мкл у представителей европеоидной расы, у людей негроидной расы этот показатель немного ниже – около 1200/мкл. Количество этих клеток нестабильно – в зависимости от воздействия разных факторов оно может меняться в течение короткого периода времени.

При снижении количества нейтрофилов до <500/мкл инфекционный процесс может развиваться вследствие влияния эндогенной микрофлоры (в кишечнике, во рту). Если количество этих клеток снижается до < 200/мкл, то воспалительная реакция может подавляться, и типичные признаки такого процесса (лейкоциты в моче, в области инфекции, лейкоцитоз) могут не отмечаться.

При острой нейтропении, особенно сочетающейся с другими факторами (онкологическая болезнь и др.), функция иммунной системы существенно нарушается, что впоследствии может привести к молниеносным смертельным инфекциям. На риск развития инфекционных процессов также влияет целостность кожи, слизистых, снабжение кровью и питание тканей. У людей с выраженной нейтропенией чаще всего развиваются такие инфекционные заболевания: пневмония, фурункулез, септицемия.

Дополнительно повышает риск развития инфекционных процессов кожи наличие мест, где стояли сосудистые катетеры и проводились инъекции. Наиболее распространенные возбудители — Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, однако провоцировать патологический процесс могут и другие бактерии. У людей с агранулоцитозом часто развиваются другие заболевания: колит, парапроктит, стоматит, отит, синусит и др. Те пациенты, у которых отмечается длительная нейтропениия после химиотерапии, трансплантации стволовых клеток, высоких доз лекарств-кортикостероидов, имеют расположенность к развитию грибковых инфекций.

Классификация

В зависимости от тяжести нейтропении выделяют следующие формы этого состояния:

• легкая (количество нейтрофилов — 1000–1500/мкл);
• умеренная (500–1000мкл);
• тяжелая (меньше 500/мкл).

В зависимости от особенностей течения процесса выделяются такие формы:

• Острая – развивается быстро, за несколько часов или дней. Является следствием очень быстрого разрушения или потребления нейтрофилов.
• Хроническая – развивается на протяжении нескольких месяцев или лет. Как правило, развивается вследствие снижения выработки нейтрофилов, избыточной селезеночной секвестрации.

В зависимости от происхождения выделяются такие формы нейтропении:

• Первичная – связана с внутренним недостатком миелоидных клеток костного мозга.
• Вторичная – связана с воздействием внешних факторов.

Согласно патогенетическому фактору выделяют следующие формы этого состояния:

• Миелотоксический агранулоцитоз – развивается вследствие воздействия ионизирующего излучения, влияния паров бензола. Также миелотоксический агранулоцитоз может являться следствием применения цитотоксических средств.
• Иммунный агранулоцитоз – следствие влияния аутоантител и антител к гранулоцитам после приема препаратов-гаптенов. Иммунный агранулоцитоз может отмечаться при системной красной волчанке и др.
• Идиопатическая форма – имеет неустановленную этиологию.

В зависимости от особенностей состояния выделяются такие формы:

• Абсолютная нейтропения — это снижение в крови абсолютного числа нейтрофилов. Абсолютная нейтропения характерна для ряда состояний и болезней: острых и хронических вирусных, бактериальных и грибковых болезней, аутоиммунных заболеваний, острого лейкоза, лимфомы и др.
• Относительная нейтропения – это снижение удельного веса нейтрофилов в крови на фоне нормального или повышенного количества этих клеток.

Причины

Гранулоцитопения может развиваться вследствие ряда причин, от которых зависит разновидность заболевания.

• Миелотоксический агранулоцитоз развивается на фоне подавления выработки клеток-предшественников миелопоэза в костном мозге. Может развиваться вследствие воздействия на организм цитостатических лекарств, ионизирующего излучения, а также развиваться вследствие приема других медикаментозных средств (Стрептомицин, Левомицетин, Гентамицин, Колхицин, Пенициллин и др.).
• Иммунный агранулоцитоз развивается вследствие образования антител, которые атакуют собственные лейкоциты. Развитие гаптенового иммунного агранулоцитоза связано с применением препаратов сульфаниламидов, НПВС-производных пиразолона, лекарств, которые назначаются больным туберкулезом, сахарным диабетом, гельминтозов. Гаптены образуют комплексные соединения с белками крови или оболочками лейкоцитов и становятся антигенами, к которым организм начинает вырабатывать антитела. Иммунная форма болезни также развивается при ряде заболеваний – гриппе, желтой лихорадке, малярии, инфекционном мононуклеозе, вирусном гепатите, брюшном тифе, полиомиелите и др.
• Аутоиммунный агранулоцитоз развивается вследствие патологической реакции иммунной системы, вследствие которой образуются антинейтрофильные антитела. Подобная форма отмечается у больных аутоиммунным тиреоидитом, системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и др.
• Выраженный агранулоцитоз может развиваться вследствие хронического лимфолейкоза, апластической анемии, синдрома Фелти.
• Врожденная форма болезни развивается вследствие генетических нарушений.

Нейтропения, связанная с недостаточной выработкой костного мозга, отмечается при мегалобластных анемиях, связанных с дефицитом фолиевой кислоты и витамина В 12.

Процесс выработки нейтрофилов может нарушаться при миеломной болезни, лейкозе, лимфоме или метастазах опухолей.

Фебрильная нейтропения (нейтропеническая лихорадка) – это состояние, которое угрожает жизни больного и развивается остро. При этом количество нейрофилов в крови снижается до показателя ниже 500/mm3. Фебрильная нейтропения возникает на фоне цитостатической химиотерапии лейкозов или после нее, реже проявляется на фоне цитостатической химиотерапии при лечении других онкозаболеваний. Также возможно развитие этого состояния после лучевой терапии и др.

Симптомы нейтропении

Как правило, симптомы нейтропении у детей и взрослых не развиваются до того времени, пока в организме не начинает прогрессировать инфекционный процесс.

Чаще всего основным проявлением инфекционных процессов является лихорадка. При этом могут отсутствовать типичные симптомы фокального воспаления – боль, отек, покраснение, инфильтраты. Иногда развиваются очаговые симптомы у взрослых и детей – к примеру, язвы в ротовой полости. Но они тоже могут быть незначительными.

Признаки лекарственной нейтропении могут проявляться лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией.

В целом признаки агранулоцитоза могут быть следующими:

• Проявление резкой слабости.
• Боль в суставах.
• Бледность кожи.
• Сильная потливость.
• Высокая температура тела.
• Язвенные поражения слизистой глотки и полости рта.

Признаки миелотоксического агранулоцитоза, кроме перечисленных выше, включают умеренно выраженный геморрагический синдром. При этом образуются гематомы, развиваются носовые кровотечения, гематурия. Миелотоксический агранулоцитоз может приводить к появлению рвоты и стула с включениями крови, кровоточивости десен.

Признаки, характерные для иммунного агранулоцитоза, как правило, развиваются остро. Иммунный тип заболевания проявляется лихорадкой, слабостью, потливостью. Развиваются язвенно-некротические процессы в полости рта. Вследствие поражений глотки и полости рта могут развиваться стоматит, фарингит, гингивит, ангина и др. На слизистой появляются изъязвления с сероватым налетом, некротические бляшки, язвы на миндалинах (так называемая агранулоцитарная ангина).

Также при агранулоцитозе этого типа увеличивается селезенка, печень, может развиваться регионарный лимфаденит.

Анализы и диагностика

Врач может подозревать наличие нейтропении у людей с часто проявляющимися тяжелыми инфекциями или необычными инфекционными процессами. Также это состояние с высокой вероятностью может проявиться у пациентов, проходящих лучевую терапию, получающих цитотоксические лекарства.

• Обязательно берется во внимание анамнез: врач должен знать, какие лекарственные средства или токсические вещества принимал пациент.
• Гранулоцитопения определяется путем проведения лабораторного исследования крови с определением лейкоцитарной формулы. Анализ крови позволяет определить агранулоцитоз.
• Также может проводиться культуральный посев для определения инфекции.
• Однако в процессе диагностики важно не просто определить наличие этого явления, но и выяснить механизм и причину его развития. С этой целью врач проводит физикальное обследование, опрос пациента.
• Проводится анализ мочи, кала.
• Информативным методом исследования является рентгенография грудной клетки
• Людям с ослабленным иммунитетом проводят КТ органов грудной клетки.
• Также назначают другие исследования в зависимости от признаков инфекции.

Чтобы определить, связано ли развитие нейтропении со снижением продукции нейтрофилов костным мозгом, проводят исследование костного мозга.

Лечение

Если есть подозрение на инфекционный процесс, лечение нужно начинать сразу же. Проводится как медикаментозная терапия, так и дополнительные методы лечения.

Доктора

Лекарства

• Если у больного развивается сильная лихорадка или гипотензия, проводится внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Проведение антибиотикотерапии проводится по схеме, назначенной врачом. Применяют средства Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Цефтриаксон, Гентамицин, Моксифлоксацин. При ухудшении состояния проводится коррекция схемы лечения антибиотиками. Людям, получающим курс химиотерапии, назначают курс приема антибиотиков в профилактических целях.
• Применяется симптоматическое лечение для облегчения течения лихорадки, для чего назначают Ибупрофен, Парацетамол.
• При аутоиммунных процессах назначаются глюкокортикостероиды – Преднизон, Дексаметазон.
• Для лечения грибковой инфекции назначают Флуконазол, Вориконазол, Каспофунгин и др.
• Для увеличения количества нейтрофилов и с целью профилактики развития инфекций у людей с тяжелой нейтропенией применяют миелоидные факторы роста — G-CSF (филграстим), G-CSF (пэгфилграстим).
• Чтобы уменьшить выраженность неприятных симптомов при изъязвлениях во рту, для полоскания применяют солевой раствор, раствор Фурацилина, Хлоргексидина. Также применяют пастилки с бензокаином для рассасывания.

Процедуры и операции

Ранее нейтропения у взрослых в некоторых случаях лечилась путем проведения спленэктомии (хирургического удаления селезенки). Однако ввиду существования новых эффективных методов лечения взрослых и детей такой метод применяют только в особых случаях (при стойкой болезненной спленомегалии или тяжелой нейтропении).

Лечение народными средствами

Применение народных методов может способствовать улучшению защитных сил организма, так как при снижении количества нейтрофилов сопротивляемость организма уменьшается. Народные средства можно применять как довершение к основному лечения, предварительно проконсультировавшись с врачом.

• Настой листьев ореха. Молодые листья грецкого ореха (30 г) измельчить и залить в термосе 300 мл кипятка. Настоять 12 часов, пить по 50 мл напитка раз в день. Кроме того, рекомендуется каждый день съедать несколько грецких орехов.
• Настой лука. Смешать 250 лука, предварительно мелко нарезанного, с 1 ст. сахара и залить стаканом воды. Варить в течение часа, после чего охладить и хранить в холодильнике. Потреблять каждый день по несколько ложек.
• Травяные чаи. Для повышения иммунитета рекомендуется пить травяной чай с медом. В его состав в разных вариациях могут входить ромашка, мята, листья земляники и черники, мелисса и др.
• Смесь для повышения иммунитета. Для ее приготовления смешивают по 500 г клюквы и яблок с 200 г сахара. Добавить 1 ст. воды и довести до кипения. Когда смесь немного остынет, добавить 300 г меда. Употреблять по 1 ст. л. трижды в день.
• Средство для иммунитета с алоэ. Необходимо 500 г листьев алоэ из растения в возрасте не менее 3 лет выдержать в холодильнике около 5 дней. Перед тем, как сорвать листья, алоэ не следует поливать две недели. Далее листья следует перекрутить на мясорубку, добавить 300 г меда и 300 мл кагора. Пить трижды в день по 1 ст. л. перед едой.

Профилактика

• Суть профилактики агранулоцитоза в том, чтобы обеспечить больным с риском проявления этого состояния тщательный и регулярный гематологический контроль. Это необходимо, прежде всего, в период применения миелотоксических препаратов.
• Важно исключить применение тех лекарственных средств, которые ранее уже провоцировали у человека проявления иммунного агранулоцитоза.
• Также важно практиковать общие меры профилактики: укреплять защитные силы организма, практиковать физическую активность, здоровое питание.
• Все инфекционные заболевания следует лечить своевременно и под контролем врача.

Нейтропения у детей

Нейтропения у детей до года и старше может проявляться вследствие разных причин. Педиатр Комаровский и другие известные специалисты отмечают, что это состояние может развиваться вследствие тяжелых поражений вирусного, бактериального и грибкового характера, а также воздействия радиации, прохождения лучевой терапии, токсического поражения. Нейтропения у грудничка может быть связана и с генетическими нарушениями, а также с лечением препаратами, нарушающими кроветворение. Редким состоянием является врожденный агранулоцитоз, когда у ребенка развивается тяжелый иммунодефицит.

Как правило, выраженные симптомы этого состояния у детей не проявляются, поэтому чаще всего проблемы определяются только после проведения анализа крови. Но если агранулоцитоз не выявляется длительное время, то развивается ряд симптомов, связанных с интоксикацией организма. Поэтому, как отмечает педиатр Комаровский и другие врачи, важно отслеживать состояние детей, у которых повышен риск развития нейтропении, и своевременно принимать меры для нормализации состояния организма, чтоб избежать осложнений.

Диета

Если в организме снижено количество нейтрофилов, необходимо особенно тщательно следить за питанием, чтобы не спровоцировать опасных для здоровья осложнений. Прежде всего, важно избегать тех продуктов, которые потенциально могут содержать микробы или бактерии.

Рекомендуется ввести в рацион следующие продукты питания:

• Пастеризованное молоко, йогурт, сыр.
• Все виды мяса и рыбы, предварительно прошедшие тщательную термическую обработку.
• Яйца, сваренные вкрутую.
• Цитрусовые, бананы, замороженные фрукты.
• Каши, макароны.
• Орехи.

Последствия и осложнения

В качестве осложнений могут развиваться такие болезни и состояния:

• некротическая энтеропатия, прогрессирование которой может привести к перитониту;
• токсический гепатит;
• пневмония;
• сепсис.

Прогноз

Является условно неблагоприятным, определяется в зависимости от того, каким является основное заболевание. При развитии гаптенового агранулоцитоза отмечается высокий процент смертельных исходов. Состояние может привести к потере трудоспособности.

Список источников

• Деордиева Е.А., Щербина А.Ю.. Нейтропении в практике детского гематолога/онколога. Онкогематология 2015/1: 67-73.
• Зарецкий М. М., Черникова Н. М. Агранулоцитоз: от диагностики к выбору лечебной тактики // Therapia. — 2011. — № 1 (54). — С. 27—29.
• Румянцев, А.Г. Гематология детского возраста /Румянцев А.Г. -СПб.: Гиппократ, 1998. – 520 с.