У меня анемия к гинекологу

Железодефицитная анемия (ЖДА) является частым спутником большинства гинекологических заболеваний. Проблемы диагностики и медикаментозного лечения этого вида анемии при заболеваниях женской репродуктивной системы медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсудил с профессором кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва) А.Л. УНАНЯНОМ.

— Ара Леонидович, дайте, пожалуйста, современное определение железодефицитной анемии (ЖДА).

— Так называется патология, обусловленная нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа в организме при различных заболеваниях и физиологических процессах. Напомню, что гемоглобин — это красный дыхательный пигмент крови, состоящий из белка глобина и молекулы железопорфирина или гема. Гемоглобин переносит кислород от легких к тканям, а углекислый газ — в обратном направлении. Известны 4 главные причины развития ЖДА: из-за недостаточного поступления железа в организм, недостаточного усвоения этой молекулы в ЖКТ, неудовлетворения повышенной потребности в железе, например, при беременности; наконец, вследствие хронических кровотечений из разных органов.

— А из этих причин — какая самая распространенная?

— ЖДА страдает 15—20% населения земли, причем современный врач значительно чаще занимается лечением анемий у женщин, потому что распространенность указанной патологии среди них примерно в три раза превышает таковую среди мужчин. Что же касается женщин, то, хотя анемии среди беременных встречаются чаще — примерно в 42% случаев, чем среди небеременных женщин, — около 30%, общее количество пациенток, у которых анемия связана не с вынашиванием ребенка, а с иными ситуациями, в целом намного больше.

Представлю и такой взгляд на картину распространенности ЖДА в современных развитых странах. Маточные хронические кровопотери — самая частая причина ЖДА у пациенток репродуктивного возраста, а для мужчин и неменструирующих женщин — это кровотечения из ЖКТ. Вторым по значимости фактором ЖДА является неполное удовлетворение повышенной потребности железа при беременности, родах, лактации. Третье же место занимает нарушение всасывания железа в кишечнике из-за различных патологий ЖКТ, в частности хронических энтеритов с развитием синдрома мальабсорбции.

— Итак, чаще всего лечением ЖДА занимается гинеколог?

— Я бы уточнил: гинеколог и эндокринолог, так как наиболее частые ситуации, с которыми приходится встречаться клиницисту при выявлении ЖДА у женщин, это данное расстройство вследствие хронических гинекологических заболеваний либо интенсивных меноррагий, а также анемия в пре- и постменопаузе, нередко связанная с ожирением; тогда как анемия беременных и при болезнях ЖКТ встречается реже.

— Предлагаю в нашей дальнейшей беседе остановиться именно на гинекологических заболеваниях как причине ЖДА. Какие основные критерии постановки диагноза этой болезни?

— Главный — это снижение уровня гемоглобина (Hb), цветового показателя, отражающего содержание Hb в эритроците. Также морфологически определяется гипохромия эритроцитов, микроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз. Тяжесть течения анемии принято определять по уровню Hb в периферической крови. Чаще используется следующая классификация ЖДА: легкая степень (Hb от 90 до 109 г/л), умеренная (Hb от 70 до 89 г/л), тяжелая (Hb менее 70 г/л).

— А что можно сказать о клинической симптоматике ЖДА?

— Она обычно проявляется лишь при среднетяжелых ЖДА. При легком течении пациентка жалоб не предъявляет, а объективными признаками малокровия служат только лабораторные показатели. Клиническая картина заболевания складывается из общеанемического и сидеропенического синдромов. Первый проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением, головными болями, одышкой при физической нагрузке, ощущением сердцебиения, обмороками, мельканием «мушек» перед глазами, раздражительностью, снижением памяти и внимания, ухудшением аппетита. Но эти симптомы неспецифичны для ЖДА. Они появляются и при других видах малокровия.

Патогномоничным же для ЖДА считается сидеропенический синдром. Его основные внешние признаки — это потеря женской привлекательности, из-за чего, кстати, приверженность к лечению в целом для пациенток с ЖДА из-за гинекологических болезней весьма высока. Прежде всего страдают кожа, волосы, ногти. Кожа покрывается трещинами, шелушится, иссыхает. Волосы тускнеют, становятся ломкими, выпадают. Наблюдаются и изменения ногтей: их истончение, ломкость, поперечная исчерченность. В более тяжелых случаях поражается ЖКТ, я говорю об атрофическом гастрите, атрофии слизистой пищевода, дисфагии. В запущенных случаях ЖДА может начаться сидеропеническая миокардиодистрофия, первый признак которой — склонность к тахикардии. Появляются нарушения и в иммунной системе, что способствует росту инфекционной заболеваемости при ЖДА.

— Обратимся теперь к анемиям у женщин в пре- и постменопаузе.

— Маточные кровотечения — одна из ведущих жалоб, с которой обращаются к гинекологу 20—30% женщин, переживающих подобные периоды. И именно эти кровотечения, где чрезмерная кровопотеря создает опасность возникновения ЖДА, стоят на первом месте среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары и становятся показанием для 2/3 гистерэктомий. В пре- и постменопаузе наиболее частой причиной маточных кровотечений и ЖДА служат полипы эндометрия и рак эндометрия в основном в возрасте 55—65 лет. Другая нередкая причина — органические изменения в миометрии, в частности, субмукозные миомы, саркомы, аденомиоз. Кровотечения могут быть обусловлены и патологией яичников, шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища. Реже кровотечения, приводящие к анемии, наступают при отсутствии органической патологии, но в результате дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении, а также появляются на фоне атрофии эндометрия, становясь следствием нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, повышения локального фибринолиза.

— Вы говорили и о связи ЖДА, наступающей в пре- и постменопаузе, с ожирением.

— Действительно, речь идет о крайне опасной для здоровья женщин взаимо-связи. Начну с очень важного. Уже многими исследованиями доказана отрицательная корреляция между содержанием железа в плазме крови и ИМТ у женщин, причем не только в перименопаузе, но и любом возрасте. Дальнейшие исследования показали, что многим пациенткам в пре- и постменопаузе с ожирением, развивающимся как один из компонентов метаболического синдрома, свойственны нарушения обмена железа. Содержание ферритина и растворимых рецепторов трансферрина повышается, зато падает уровень сывороточного железа и тормозится сатурация трансферрина.

У пациенток, которых мы сейчас обсуждаем, среди всех причин нарушений обмена железа при ожирении главной считается опосредованное воспалением повышение синтеза гепсидина. Так называется острофазовый белок, регулятор обмена железа в организме. Напомню, что ожирению всегда сопутствует системная воспалительная реакция. До 25% циркулирующего интерлейкина-6 вырабатывается в жировой ткани, и уровень этого цитокина у пациенток с ожирением повышен. Но ведь интерлейкин-6 — это самый сильный индуктор синтеза гепсидина в ответ на воспаление. Гепсидин, связываясь с ферропортином, снижает всасывание железа в кишечнике и нарушает высвобождение депонированного железа. В итоге содержание железа в костном мозге падает, наступает ЖДА.

— Расскажите, пожалуйста, об основных принципах лечения ЖДА у гинекологических больных.

— Такие женщины нуждаются в медикаментозном и диетическом лечении. Однако нельзя «побороть» ЖДА одной лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов. Обязательно требуется лечение препаратами железа. И оно должно быть упорным и длительным. Уровень Hb повышается только к концу третьей недели терапии, а показатели красной крови нормализуются еще позже — через 5—8 недель. Предпочтительным является пероральный прием препаратов железа, поскольку инъекции вызывают различные побочные эффекты. Приведу и позицию ВОЗ, которая заключается в том, что схема «железо + фолиевая кислота» должна стать основой профилактики дефицита железа в популяциях, где распространенность анемии составляет более 20% от числа женщин репродуктивного возраста. Эффективные противоанемические лекарства должны непременно содержать компоненты, усиливающие всасывание железа: аскорбиновую и фолиевую кислоты. И, пользуясь трибуной «МВ», предостерегаю моих коллег от самой частой ошибки в таком лечении: слишком быстрой отмены противоанемических лекарств.

— То есть вы хотите сказать, что нельзя прекращать лечение препаратами железа даже после нормализации уровня Hb и содержания эритроцитов в женском организме?

— Вот именно! Ведь нормализация уровня Hb еще не означает восстановления запасов железа. Поэтому эксперты ВОЗ рекомендуют после 2—3-месячного лечения и ликвидации гематологической картины ЖДА не прекращать терапию, а лишь уменьшать вдвое дозу препарата. И подобный курс лечения должен продолжиться в течение 3 месяцев. Но даже и восстановив полностью запасы железа в организме, целесообразно в течение полугода принимать небольшие поддерживающие дозы железосодержащих лекарств.

— Какой из подобных препаратов вы предпочитаете для своих пациенток?

— Я использую препарат Ферро-Фольгамма® (производитель «Верваг Фарма», Германия). В его состав входят: сульфат железа 100 мг, в том числе железо (Fe2) 37 мг, цианокобаламин 10 мкг, фолиевая кислота 5 мг, аскорбиновая кислота 100 мг. Ферро-Фольгамма® — мультифакторный гемопоэтик, включающий все компоненты, обеспечивающие стимуляцию синтеза Hb и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Универсальность препарата связана с его избирательно стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Так, сульфат железа практически не образует в ЖКТ малодоступных сложных соединений и обладает высоким коэффициентом всасывания. Активные компоненты препарата Ферро-Фольгамма® находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом в верхнем отделе тонкой кишки, снижая до минимума раздражающее действие железа на слизистую оболочку желудка. Так как эта оболочка, обеспечивающая усвоение препарата из кишечника, значительно улучшает и его переносимость, Ферро-Фольгамма® не вызывает практически никаких нежелательных явлений.

Абсорбционный коэффициент в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты. А фолиевая кислота ускоряет созревание мегалобластов и стимулирует эритропоэз. Чаще всего я и мои коллеги назначаем Ферро-Фольгамму® для лечения ЖДА у гинекологических больных по 1 капсуле 3 раза в день до еды. При таком режиме уровень Hb восстанавливается при легкой степени ЖДА через 4—6 недель, при тяжелой — через 2—2,5 месяца. А вот самочувствие и внешний вид женщин улучшаются уже в течение первой недели терапии.

— Ара Леонидович, спасибо за очень полезную информацию, которую благодаря вам получили наши читатели! Что бы вы хотели сказать в заключение нашей беседы?

— Подчеркну, что сегодня в арсенале акушеров и гинекологов есть эффективные и безопасные препараты, такие как Ферро-Фольгамма®, благодаря которым анемические состояния у женщин, страдающих заболеваниями репродуктивной системы, вполне поддаются коррекции. Причем восстановления нормального уровня Hb можно добиться достаточно быстро — уже через 1—2 месяца после начала противоанемического лечения и затем поддерживать этот показатель в течение всего времени, необходимого для того, чтобы принесла результат и терапия основного гинекологического заболевания, вызвавшего ЖДА. И еще хотел бы напомнить моим коллегам, что главный залог успеха в лечении ЖДА — это упорство не только со стороны клинициста, но и пациентки, которой необходимо объяснить, что железосодержащие лекарства, как правило, назначаются длительными курсами и никакие «каникулы» в них, а тем более полный отказ от препарата, недопустимы без разрешения лечащего врача.

На правах рекламы