В 12 дефицитная анемия этиология патогенез клиника лечение

Витамин B12 - Дефицитная анемия: Этиология, патогенез, клиника (симптомы), диагностика, лечение, профилактика

Витамин B12 – Дефицитная анемия: Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика

ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
В12ДА – это заболевание, обусловленное истощением запасов витамина В12 в организме, что влечет за собой нарушение синтеза ДНК в клетках. Основными проявлениями заболевания являются резкое нарушение гемопоэза с развитием гиперхромной (макроцитарной) анемии, нейтропении, тромбоцитопении, и нарушение функции нервной системы.
Эпидемиология. В12ДА распространенное заболевание, частота 1500 на 1 млн населения. Болеют преимущественно лица старшей возрастной группы. Соотношение женщин и мужчин составляет 10:7.
Этиология. Дефицит витамина В12 в организме может развиться при: нарушении всасывания; нарушении поступления; конкурентного поглощения; нарушения транспорта.
Наиболее частая причина развития дефицита витамина В12 – нарушение его всасывания из-за атрофии слизистой оболочки желудка, вследствие которой нарушается секреция соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора. Другая причина – изменение нормальной функции рецепторов к внутреннему фактору, расположенных в слизистой оболочке тонкой кишки (при тяжелых энтеритах, глутеновой энтеропатии, при обширных резекциях тонкой кишки). Поражение ПЖ с длительным уменьшением секреции протеолитических фер ментов приводит к нарушению диссоциации комплекса витамин В12-R-протеин, что препятствует образованию комплекса с внутренним фактором и нарушает всасывание витамина В12. Еще одна причина дефицита витамина В12 – его конкурентное поглощение при дифиллоботриозе или кишечной микрофлорой в слепых петлях кишки после резекции кишечника.
У небольшого числа больных наблюдается дефицит витамина В12 вследствие наследственного снижения количества транскобаламина II.
Патогенез. Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза ДНК, что лежит в основе изменения нормального гемопоэза. Изменение гемопоэза затрагивает все клеточные линии. В клетках блокируется синтез ДНК, что приводит к нарушению процесса деления клеточного ядра и преждевременной гибели гемопоэтических предшественников в костном мозге (неэффективный гемопоэз). Наиболее яркие морфологические изменения отмечаются у клеток эритроидного ростка гемопоэза.
Вторая реакция, зависящая от участия витамина В12, не влияет на кроветворение и представляет собой одну из реакций метаболизма жирных кислот. Это реакция превращения метилмалонового кофермента А в сукцинил-кофермент А. Реакция протекает при участии дезоксиаденозилкобаламина. При дефиците витамина В12 нормальный ход реакции нарушается, что приводит к накоплению метилмалоновой кислоты. Метилмалоновая кислота является токсичным продуктом. С ее избыточным накоплением связывают развитие неврологической симптоматики у больных с В12ДА.
Клиническая картина. Анемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, плохая переносимость душных помещений, ощущение сердцебиения, коллаптоидные состояния. У четверти больных с В12ДА имеются жалобы на боли во рту или языке, связанные с развитием глоссита.
Поражение нервной системы – фуникулярный миелоз: нарушение чувствительности, ощущение ползания мурашек, онемения конечностей, ваты или подушки под ногами, легкие болевые ощущения в кончиках пальцев. При обследовании: бледность кожи и слизистых оболочек, сочетающаяся с легкой их желтушностью. Желтушность обусловлена повышением содержания непрямого билирубина вследствие ускоренной гибели эритрокариоцитов в костном мозге и повышенного разрушения крупных эритроцитов (макроцитов) в селезенке. Проявления геморрагического диатеза – небольшого размера синячки и петехии. На языке обнаруживаются участки воспаления, афты, атрофия и сглаженность сосочков. Язык имеет малиновую окраску.
Незначительное увеличение селезенки, которая пальпируется на 1-2 см ниже края реберной дуги. У большей части больных с В12ДА при ФГДС выявляются признаки атрофического гастрита.
Диагностика. Первичное представление о наличии у больного анемии формируется на основании жалоб, характерных для анемического синдрома, а появление симптомов фуникулярного миелоза (см. выше) позволяет предположить наличие дефицита витамина В12.
I этап обследования больного любой анемией, в том числе мегалобластной – констатация самой анемии, что достигается с помощью клинического анализа крови. В пользу мегалобластной анемии, помимо снижения количества Нb и эритроцитов, будут свидетельствовать такие признаки, как повышение цветового показателя выше 1,0 (гиперхромная анемия), большие размеры эритроцитов (макроцитарная анемия), малое число ретикулоцитов, тенденция к лейкопении (чаще – нейтропения) и тромбоцитопении (нередко – значительная). В эритроцитах обнаруживают остатки ядра, получившие названия тельца Жоли и кольца Кебота.
При биохимическом исследовании крови может быть обнаружено увеличение содержания билирубина за счет непрямой фракции.
II этап – стернальная пункция и исследование костного мозга.
III этап – установление этиологического фактора мегалобластной анемии,
т.е. проведение дифференциального диагноза по этиологии. Здесь учитываются данные анамнеза, проводятся исследование кала на обнаружение яиц глистов, главным образом, широкого лентеца, рентгенологические и эндоскопические исследования ЖКТ (признаки атрофического гастрита, ахлоргидрия) и не
которые специальные методы исследования. Объем проводимых исследований
определяется конкретной клинической ситуацией.
Патоморфология костного мозга. Характерно мегалобластное кроветворение. В пунктате костного мозга находят раздраженный красный росток (соотношение между миелоидным и эритроидным ростками 1:3 вместо 3:1, как в норме), большое количество мегалобластов, отсутствие оксифильных форм, поэтому костный мозг выглядит базофильным («синий костный мозг»).
Дифференциальная диагностика. Направление поиска: гемолитические анемии, ФДА, МДС, АА, ПНГ, гипопластические и алейкемические варианты ОЛ, метастазы рака в костный мозг.
Лечение. Если установлен конкретный фактор дефицита витамина В12, обязательно проводится этиотропное лечение. Имеются в виду дегельминтизация, хирургическое удаление опухоли желудка, лечение заболеваний кишечника, в частности коррекция дисбактериоза и т.д.
Патогенетическое лечение заключается в назначении парентерального введения витамина В12 (цианкобаламина). В зависимости от исходных показателей красной крови его назначают по 200-500 мкг ежедневно до начала гематологической ремиссии, а затем дозу можно уменьшить или вводить препарат через день. Первым признаком ремиссии является резкое повышение количества ретикулоцитов – ретикулоцитарный криз. В дальнейшем постепенно нормализуется количество эритроцитов и гемоглобина, снижается величина цветового показателя. По достижении нормализации гемограммы больным назначается витамин В12 в поддерживающих дозах по 100-200 мкг 2-4 раза в месяц. Больным анемией Аддисона-Бирмера вводить витамин В12 следует пожизненно.
При симптомах фуникулярного миелоза дозы витамина В12 увеличиваются до 800-1000 мкг ежедневно и уменьшаются при исчезновении не только гематологических, но и неврологических признаков заболевания.
Гемотрансфузии назначаются только при пре- или коматозном состоянии, переливается эритроцитарная масса по 250-300 мл.
Иногда приходится назначать на короткий период ГКС в связи с тем, что у части больных в патогенезе анемии участвуют аутоиммунные механизмы.
Прогноз при лечении препаратами витамина В12. Неврологическая симптоматика регрессирует медленнее, остаточные явления могут сохраняться в течение 6-8 мес после курса терапии.
Профилактика. Первичная профилактика развития дефицита витамина В12 заключается в предотвращении нарушения его поступления или его конкурентного поглощения. Это позволяет предотвратить развитие заболевания или избежать наступления рецидивов после завершения курса лечения.
У больных с резецированным желудком необходимо проводить профилактическое лечение препаратами витамина В12. Назначают цианокобаламин по 400 мкг по одной инъекции в месяц или один раз в год проводят курс из 12 инъекций ежедневно. Аналогичную профилактическую терапию необходимо проводить у больных с атрофическим гастритом для предотвращения развития анемии и у больных, уже получивших курс лечения по поводу В12ДА. Следует обратить внимание на то, что при невозможности устранения причины дефицита витамина В12 больные нуждаются в заместительной терапии на протяжении всей жизни.

Источник

Главная
Случайная страница

Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать неотразимый комплимент
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника

Этиология.Дефицит витамина В12 в организме может развиться при:

1. нарушении всасывания;

2. нарушении поступления;

3. конкурентного поглощения;

4. нарушения транспорта.
Наиболее частая причина развития дефицита витамина В12 – нарушение его всасывания из-за атрофии слизистой оболочки желудка, вследствие которой нарушается секреция соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора. Другая причина – изменение нормальной функции рецепторов к внутреннему фактору, расположенных в слизистой оболочке тонкой кишки (при тяжелых энтеритах, глутеновой энтеропатии, при обширных резекциях тонкой кишки). Поражение ПЖ с длительным уменьшением секреции протеолитических фер ментов приводит к нарушению диссоциации комплекса витамин В12-R-протеин, что препятствует образованию комплекса с внутренним фактором и нарушает всасывание витамина В12. Еще одна причина дефицита витамина В12 – его конкурентное поглощение при дифиллоботриозе или кишечной микрофлорой в слепых петлях кишки после резекции кишечника.
У небольшого числа больных наблюдается дефицит витамина В12 вследствие наследственного снижения количества транскобаламина II.
Патогенез. Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза ДНК, что лежит в основе изменения нормального гемопоэза. Изменение гемопоэза затрагивает все клеточные линии. В клетках блокируется синтез ДНК, что приводит к нарушению процесса деления клеточного ядра и преждевременной гибели гемопоэтических предшественников в костном мозге (неэффективный гемопоэз). Наиболее яркие морфологические изменения отмечаются у клеток эритроидного ростка гемопоэза.
Вторая реакция, зависящая от участия витамина В12, не влияет на кроветворение и представляет собой одну из реакций метаболизма жирных кислот. Это реакция превращения метилмалонового кофермента А в сукцинил-кофермент А. Реакция протекает при участии дезоксиаденозилкобаламина. При дефиците витамина В12 нормальный ход реакции нарушается, что приводит к накоплению метилмалоновой кислоты. Метилмалоновая кислота является токсичным продуктом. С ее избыточным накоплением связывают развитие неврологической симптоматики у больных с В12ДА.

Клиника:

1. слабость,

2. повышенная утомляемость, плохая переносимость душных помещений,

3. ощущение сердцебиения, коллаптоидные состояния.

Поражение нервной системы – фуникулярный миелоз: нарушение чувствительности, ощущение ползания мурашек, онемения конечностей, ваты или подушки под ногами, легкие болевые ощущения в кончиках пальцев.

4. При обследовании: бледность кожи и слизистых оболочек, сочетающаяся с легкой их желтушностью. Желтушность обусловлена повышением содержания непрямого билирубина вследствие ускоренной гибели эритрокариоцитов в костном мозге и повышенного разрушения крупных эритроцитов (макроцитов) в селезенке. Проявления геморрагического диатеза – небольшого размера синячки и петехии. На языке обнаруживаются участки воспаления, афты, атрофия и сглаженность сосочков. Язык имеет малиновую окраску.
Незначительное увеличение селезенки, которая пальпируется на 1-2 см ниже края реберной дуги. У большей части больных с В12ДА при ФГДС выявляются признаки атрофического гастрита.

У больных В12-дефицитной анемией наблюдается атрофия сосочков языка, из-за чего он становится ярко-красным, «лакированнным»;
Часто развивается стоматит (воспаление слизистой полости рта), глоссит (воспаление тканей языка), гастроэнтероколит (воспалительный процесс, поражающий слизистую желудка и кишечника) которые связаны с нарушением деления эпителиальных клеток в этих органах;
Характерна пониженная секреция соляной кислоты в желудке;
Развивается поражение нервной системы, обусловленное нарушением созревания миелина, покрывающего нервные волокна. У больных может наблюдаться галлюцинаторный синдром, появляется бред, шаткость походки, двигательные и чувствительные расстройства.

§ Диагностика:

§ ОАК – является способом обнаружить пониженное количество эритроцитов, гемоглобина, повышение цветного показателя крови. Также при В12-дефицитной анемии из-за нарушения структуры молекул ДНК происходит увеличение эритроидных ростков в размерах. В результате резко увеличивается размер эритроцитов (мегалобласты), при уменьшении их количества и продолжительности жизни. Также нарушается пролиферация и других клеток крови. Наблюдается лейкопения (снижение числа лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов). Также в крови обнаруживается повышение прямого билирубина.

§ Пункция костного мозга – исследование спинномозговой жидкости позволяет подтвердить диагноз;

§ Для диагностики повреждения желудка и кишечника проводится эзофагогастродуоденоскопия, ирригография, ультразвуковое исследование;

§ В диагностике неврологических нарушений оказываются информативными электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография.

Date: 2016-07-18; view: 562; Нарушение авторских прав

Источник

Перницио́зная
анеми́я (от лат. perniciosus — гибельный,
опасный) или B12-дефицитная анемия или
мегалобластная анемия или болезнь
Аддисона-Бирмера или (устаревшее
название) злока́чественное малокро́вие
— заболевание, обусловленное нарушением
кроветворения из-за недостатка в
организме витамина B12.

Этология

1. Нарушение
всасывания.

– Неадекватная
выработка внутренного фактора при В 12
-дифицитной анемии,после гастрэктомии,врождённом
отсутсвии или дефекте внутреннего
фактора. Основной причиной дефицита
витамина В 12 (у 90% больных) является
арофический гастрит,приводящий к
нарушению выработки обкладочными
клетками внутреннего фактора Кастла.
Реже заболевание развивается после
гастрэктомии или резекции желудка .Эти
операции приводят к развитию анемического
синдрома более чем у 50% пациентов.

– Заболевания
подвздошной кишки(спру, энтерит,резекция
подвздошной кишки, дивертикулез и др.),
являющейся основным местом всасывания
витамина В 12.

2. Синдром мальабсорбции.

3. Конкурентное
поглощение витамина В 12 при инвазии
широким лентецом(дифиллоботриоз),
дисбактериозе (при синдроме “слепой
петли”,стриктурах тонкой
кишки,дивертикулите).

4. Приём ряда
медикаментов(колхицин,аминосалициловая
кислота).

5. Неадекватное
поступление с пищей.

6. Нарушение синтеза
и структуры транскобаламинов(чаще
транскобаламина 2)

Роль цианкобаламина
и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной
анемии связана с их участием в широком
спектре обменных процессов и обменных
реакций в организме. Фолиевая кислота
в форме 5,10 – метилентетрагидрофолата
участвует в метилировании дезоксиуридина,
необходимого для синтеза тимидина, при
этом образуется 5-метилтетрагидрофолат.

Цианокобаламин
является кофактором метилтрасферазной
каталитической реакции, осуществляющей
ресинтез метионина и одновременно
регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в
тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.

При недостаточности
фолатов и (или) цианкобаламина нарушается
процесс включения уридина в ДНК
развивающихся гемопоэтичеких клеток
и образования тимидина, что обуславливает
фрагментацию ДНК (блокирование ее
синтеза и нарушение клеточного деления).
При этом возникает мегалобластоз,
происходит накопление больших форм
лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее
внутрикостномозговое разрушение и
укорочение жизни циркулирующих клеток
крови. В результате гемопоэз оказывается
неэффективным, развивается анемия,
сочетающаяся с тромбоцитопенией и
лейкопенией.

Кроме того,
цианкобаламин является коферментом в
реакции превращения метилмалонил-КоА
в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима
для метаболизма миелина в нервной
системе, в связи с чем при дефиците
цианкобаламина наряду с мегалобластной
анемией отмечается поражение нервной
системы, в то время как при недостаточности
фолатов наблюдается только развитие
мегалобластной анемии.

Цианкобаламин
содержится в пищевых продуктах животного
происхождения – печени, почках, яйцах,
молоке. Запасы его в организме взрослого
человека (главным образом в печени)
велики – около 5 мг, и если учесть, что
суточная потеря витамина составляет 5
мкг, то полное истощение запасов при
отсутствии поступления (нарушение
всасывания, при вегетарианской диете)
наступает только через 1000 дней.
Цианкобаламин в желудке связывается
(на фоне кислой реакции среды) с внутренним
фактором – гликопротеином, продуцируемым
париетальными клетками желудка, или
другими связывающими белками – R-факторами,
присуствующими в слюне и желудочном
соке. Эти комплексы предохраняют
цианкобаламин от разрушения при
транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при
щелочном значении рН под влиянием
протеиназ панкреатического сока
цианкобаламин отщепляется от R-протеинов
и соединяется с внутренним фактором. В
пдовздошной кишке комплекс внутреннего
фактора с цианкобаламином связывается
со специфическими рецепторами на
поверхности эпителиальных клеток,
освобождение цианкобаламина из клеток
кишечного эпителия и транспорт к тканям
происходит с помощью особых белков
плазмы крови – транскобаламинов 1,2,3,
причем транспорт цианкобаламина к
гемопоэтическим клеткам осуществляется
преимущественно транскобаламином 2.

В костном мозге
обнаруживают в большем или меньшем
количестве мегалобласты диаметром
более (15 мкм), а также мегалокариоциты.
Мегалобласты характеризуются
десинхронизацией созревания ядра и
цитоплазмы. Быстрое образование
гемоглобина (уже в мегалобластах)
сочетается с замедленной дифференциацией
ядра. Указанные изменения в клетках
эритрона сочетаются с нарушением
дифференцировки и других клеток
миелоидного ряда: мегакариобласты,
миелоциты, метамиелоциты, палочко- и
сегментоядерные лейкоциты также
увеличены в размерах, ядра их имеют
более нежную, чем в норме, структуру
хроматина. В периферической крови
значительно снижено число эритроцитов,
иногда до 0,7 – 0,8 x 1012 /л. Они большого
размера – до 10 – 12 мкм, часто овальной
формы, без центрального просветления.
Как правило, встречаются мегалобласты.
Во многих эритроцитах обнаруживаются
остатки ядерного вещества (тельца Жолли)
и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны
анизоцитоз (преобладают макро- и
мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия,
базофильная пунктация цитоплазмы
эритроцитов. Эритроциты избыточно
насыщены гемоглобином. Цветовой
показатель обычно более 1,1 – 1,3. Однако
общее содержание гемоглобина в крови
существенно снижено в связи со значительным
уменьшением числа эритроцитов. Количество
ретикулоцитов обычно понижено, реже –
нормальное. Как правило, наблюдаются
лейкопения (за счет нейтрофилов),
сочетающаяся с наличием полисегментированных
гигантских нейтрофилов, а также
тромбоцитопения. В связи с повышенным
гемолизом эритроцитов (в основном в
костном мозге) развивается билирубинемия.
В12 – дефицитная анемия обычно сопровождается
и другими признаками авитаминоза:
изменениями в желудочно-кишечном тракте
связи с нарушением деления (при этом
выявляются признаки атипичного митоза)
и созревания клеток (наличие мегалоцитов),
особенно в слизистой оболочке. Наблюдается
глоссит, формирование “полированного”
языка (в связи с атрофией его сосочков);
стоматит; гастроэнтероколит, что
усугубляет течение анемии в связи с
нарушением всасывания витамина В12;
неврологический синдром, развивающимся
вследствие изменений в нейронах. Эти
отклонения в основном являются следствием
нарушения обмена высших жирных кислот.
Последнее связано с тем, что другая
метаболически активная форма витамина
В12 – 5 – дезоксиаденозилкобаламин (помимо
метилкобаламина) регулирует синтез
жирных кислот, катализируя образование
янтарной кислоты из метилмалоновой.
Дефицит 5 – дезоксиаденозилкобаламина
обусловливает нарушение образования
миелина, оказывает прямое повреждающее
действие на нейроны головного и спинного
мозга (особенно задних и боковых его
столбов), что проявляется психическими
расстройствами (бред, галлюцинации),
признаками фуникулярного миелоза
(шаткая походка, парестезии, болевые
ощущения, онемение конечностей и др.)

Комплекс лечебных
мероприятии при В12 – дефицитной анемии
следует проводить с учетом этиологии,
выраженности анемии и наличия
неврологических нарушений. При лечении
следует ориентироваться на следующие
положения:

непременным условием
лечения В12 – дефицитной анемии при
глистной инвазии является дегельминтизация
(для изгнания широкого лентеца назначают
фенасал по определенной схеме или
экстракт мужского папоротника).
при органических
заболеваниях кишечника и поносах
следует применять ферментные препараты
(панзинорм, фестал, панкреатин), а также
закрепляющие средства (карбонат кальция
в сочетании с дерматолом).
нормализация
кишечной флоры достигается приемом
ферментных препаратов (панзинорм,
фестал, панкреатин), а также подбором
диеты, способствующей ликвидации
синдромов гнилостной или бродильной
диспепсии.
сбалансированное
питание с достаточным содержанием
витаминов, белка, безусловным запрещением
алкоголя – непременное условие лечения
В12 и фолиеводефицитной анемии.
патогенетическая
терапия осуществляется с помощью
парентерального введения витамина В12
(цианкобаламин), а также нормализации
измененных показателей центральной
гемодинамики и нейтрализации антител
к гастромукопротеину (“внутреннему
фактору”) или комплексу гастромукопротеин
+ витамин В12 (кортикостероидная терапия).

Гемотрансфузии
проводят лишь при значительном снижении
гемоглобина и проявлении симптомов
коматозного состояния. Рекомендуется
вводить эритроцитную массу по 250 – 300 мл
(5 – 6 трансфузий).

Преднизолон (20 – 30
мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной
природе заболевания.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник