В12 дефицитная анемия тяжелой степени история болезни

2

3

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов

Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: _-______-______________.
Клиническийдиагноз

Основное заболевание: В12-дефицитная анемия тяжелой степени

Сопутствующие заболевания: ИБС, экстросистолия

Куратор: ______________.

Дата курации: 30.01.08 – 07.02.08

Преподаватель: ______________.

Барнаул 2008
Официальные данные

Ф.И.О.- ______________.Возраст – 71 года

На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные.
История заболевания (Anamnesismorbi)
Считает себя больным примерно в течение 2-х месяцев, когда впервые появились жалобы на: повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные, было трудно ходить. С жалобами не куда не обращался, лечение не проходил. Впервые был доставлен в терапевтическое отделение, где был обследован и направлен на лечение.
История жизни (Anamnesisvitae)

Общегеографические сведения: родился в Алтайском крае, г. Барнаул. В настоящее время живет в г. Барнауле.
Профессиональный анамнез: .пенсионер.
Бытовой анамнез: Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире, питание регулярное.
Перенесенные заболевания: полостных операций не было, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливания крови не было.
Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная, химическая аллергия отсутствует.
Хронические интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет.
Наследственность: не отягощена.

Семейная родословная

Легенда: II1- пробанд страдает анемией. I1 – анемией не страдала, умерла естественной смертью, I2 – анемией не страдал, умер естественной смертью, II2 – анемией не страдает, III1 и III2 анемией не страдают.

Настоящеесостояние (Status presents communis)

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: пропорциональное

Конституция: нормостеническое

Походка: шаткая.

Осанка: прямая

Рост: 165см.

Масса: 65 кг

Температура тела: 36.5 С на момент поступления.

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы: желтушного цвета, эластичность кожи снижена, кожа сухая, сыпи отсутствуют.

Ногти:без особенностей.

Подкожная клетчатка: развита нормально, толщина складки в подключичной области 0.5 см, отеков нет.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, эластичной консистенции. Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узы не пальпируются.

Подкожные вены: малозаметные, припухлости, покраснения, болезненности не выявлено.

Голова: овальной формы, положение прямое, симптом Мюссе отсутствует.

Шея: не искривлена, щитовидная железа эластичной консистенции, безболезненна.

Лицо:

-выражение лица: апатичное.

-глазная щель: нормальная

-веки: нормальной окраски, без отеков.

-склеры: белого цвета

-зрачки: круглой формы, прямая реакция на свет адекватная, содружественная реакции на свет адекватная.

-симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.

-нос: прямой формы, изъязвлений кончика носа нет.

-Губы: углы рта симметричны, расщелин губ нет, цианотичного цвета, без высыпаний.

-Полость рта: запаха изо рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний не выявлено.

-десны: розового цвета, без кровоточивости.

-Зубы:

00000000 00000000

87654321 12345678

87654321 12345678

00000000 00000000

-Язык: больной свободно высовывает язык, цвет красный «лаковый», без налёта и трещин, влажный.

-Миндалины: правильной формы, не выступают за нёбные дужки.

Исследование опорно-двигательного аппарата

Осмотр

Конфигурация суставов: припухлости и деформаций суставов нет.

Величина окружности сустава: левый локтевой 18 см , правый локтевой 18 см, правый коленный 35 см, левый коленный 35 см.

Окраска кожи над суставами: не изменена.

Степень развития мышечной системы: нормальная, дистрофических изменений нет.

Поверхностная пальпация

Исследование кожной температуры надповерхностью сустава: не изменена.

Объём активных и пассивных движений в суставе: ограниченная подвижность.

Симптомы: подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере»- отрицательные.

Суставные шумы отсутствуют.

Глубокая пальпация

Наличие выпота в суставе не обнаружено, «суставные мыши» отсутствуют.

Выявление болезненности: симптом «флюктуации», симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского- пальпация безболезненна.

Перкуссия

Поколачивание костей безболезненно.

Исследование органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки: правильная, симметрична, межреберные промежутки не расширены.

Экскурсия обеих половин грудной клетки равномерна.

Тип дыхания: смешанный.

Частота дыхания: 18 в минуту.

Ритм дыхания: правильный.

Экскурсия грудной клетки 5 см.

Ощущение трения плевры при пальпации нет.

Сравнительная перкуссия легких

Выслушивается ясный легочной звук во всех девяти парах точек.

Топографическая перкуссия

Выпячиваний над лобком не выявлено.

Пальпация

Почки пальпируются в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении. Пальпация почек безболезненна, почки подвижны, опущения почек нет.

Пальпация надлобковой области безболезненна.

Перкуссия

Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Притуплённый звук при перкуссии мочевого пузыря.
Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного: На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в области эпигастрия. Данных анамнеза заболевания: заболевание развивалось в течении 2-х месяцев с постепенным присоединением симптомов. Данных анамнеза жизни: наличие хронического заболевания(ИБС). Объективные данные: ЧСС=80 уд./мин., бледно-желтый цвет кожных покровов, одышка.

Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система крови.

На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

1. Гипоксичкский синдром: жалобы на повышенную утомляемость, постоянную слабость, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение. Объективно: бледно-желтые кожные покровы.

2 Синдром поражения нервной системы: фуникулярный миелоз- парастезиии, покалывания, шаткая походка, чувствительность снижена.

3. Синдром поражения кроветворной ткани: синдром желтухи. Объективно: желтоватые кожные покровы.

4. Синдром поражения ЖКТ: снижение аппетита, похудание, атрофия слизистой полости рта «лаковый язык».

Исходя из наличия у пациета гипоксического, синдрома поражения нервной системы, синдрома поражения кроветворной ткани, синдрома поражения ЖКТ можно предположить, что у пациента анемия.

Также исходя из имеющихся гипоксического, синдрома поражения нервной системы, синдрома поражения кроветворной ткани, синдрома поражения ЖКТ можно предположить, что это В12 – дефицитная анемия.

Данные анамнеза болезни: первые симптомы появились около 2-х месяцев назад, можно сделать вывод, что заболевание не носит хронического характера, а также учитывая жалобы и т.д……………..

1. История болезни Витамин В12-дефицитная анемия

С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
КАФЕДРА ИНТЕРНАТУРЫ И РЕЗИДЕНТУРЫ ПО ТЕРАПИИ №3
История болезни
Витамин В12-дефицитная анемия
Выполнила: Уралбаева А.С
Группа: 721-1
Проверила: Косанова А.К

2.

Ф.И.О: Сардарова Хурда Кумбатовна
Дата рождения: 22.03.1942г
Домашний адрес: г.Алматы, мкр.Айгерім 1
улица. Садовая, дом 40
Место работы и род занятий: пенсионерка
Дата поступления: 15.02.2016г

3. Жалобы

При поступлении:
На выраженную общую слабость, головокружение,
сердцебиение, одышку при малейшей физической
нагрузке, недомогание, утомляемость, сниженный
аппетит, изжога и отрыжка.

4. Anamnesis morbi:

Со слов пациента, ранее на «Д» учете у гематолога не
состояла. Болеет в течении 2х месяцев: За мед.помощью
не обращалась. Около месяца назад у пациента
постепенно развилась сильная слабость, начала кружиться
голова. Данное ухудшение состояния в течение последней
недели, явления циркуляторно-гипоксического синдрома в
динамике усилилась, пациент доставлен бригадой СП 3/3
в ППТ 7-ГКБ. Госпитилизирован в отделение гематологии.

5. При поступлении

ОАК от 15.02.16г: Нв-44г/л, эр.-1.0*1012/л. лейк-3.1*109/л. тромбоциты151*109/л. мсv-134.7fl. мсн-43.6pg
БАК от 15.02.16г: о.билирубин-37.0ммоль/л.
креатинин крови-51.0ммоль/л. глюкоза-12.9ммоль/л. Сывороточное
железо-23.45 мкмоль/л
ОАМ от 15.02.16: кол-100мл. отн.плотн-1015 реакция-кисл. белок-0,033г/л.
лейкоциты-4-5 п/зр.

6. Anamnesis vitae:

Наследственность не отягощена.
Туберкулез – отрицает. Болезнь Боткина – отрицает. Кож вен. заб. – отрицает. Операции – отрицает.
Вредные привычки.отр
Аллергоанамнез: не отягощен.
Соп.заб: Артериальная гипертония, 2ст. Риск 2
ИБС. Стенокардия напряжения. Мерцание предсердий, тахисистолическая форма. ФК2. (наблюдается
уч.терапевтом в поликлинике по м/ж)
Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести (наблюдается эндокринологом в поликлинике по м/ж,
принимает глюкофаж 500мг)
Беременности -2, роды-2. Менопауза.
Гемотрансфузионный анамнез: ранее не проводились.

7. Status praesens

Состояние пациентки тяжелой степени тяжести, обусловленное
циркуляторно-гипоксическим и анемическим синдромами.
Сознание ясное, контактна.
Телосложение астенического типа.
Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледные.
Высыпания – нет.
Периферические отеки: нет. Температура – 36,6ºС.
Зев спокоен. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

8.

Костно-суставная система: без видимой патологии.
Дыхательная система.
Грудная клетка обычной формы.
Перкуторно – легочный звук.
Аускультативно: в легких – дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в
мин.
Сердечно-сосудистая система.
Границы относительной сердечной тупости расширены влево, левая на 1,0 см кнаружи
от срединно ключичная линия.
Аускультативно: тоны сердца приглушены, тахикардия, слабый систолический шум на
верхушке с ЧСС-120 в мин.. АД=110/70мм.рт.ст. пульс – 115 в мин.( дефицит пульса за
счет мерцательный аритмии)

9.

Пищеварительная система.
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края р/дуги. Селезенка не пальпируется.
Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, обычной окраски.
Мочевыделительная система.
Симптом поколачивания отриц. с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Диурез адекватный.

10.

На основании жалоб циркуляторно-гипоксический, анемический,
гастроэнтологический синдромы и лабораторных (ОАК от 15.02.16г:
Нв-44г/л, эр.-1.0*1012/л. тромбоциты-151*109/л) данных выставляется
предварительный диагноз:
Витамин В12-дефицитная анемия ?
Фолий дефицитная анемия ?