Ведение беременной с анемией
Высокая распространенность анемии беременных, и те неблагоприятные последствия для беременной и плода, к которым они могут привести, делают эту проблему чрезвычайно актуальной и требуют совершенствования современной системы охраны здоровья матери и ребёнка. Наличие железодефицитной анемии приводит к нарушению качества жизни пациенток, снижает их работоспособность, вызывает функциональные расстройства со стороны многих органов и систем. Дефицит железа у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, аномалий родовой деятельности, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объема патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития дефицита железа и анемии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей ранних лет жизни. При дефиците железа у беременных увеличивается риск развития осложнений в родах, а при отсутствии своевременной и адекватной терапии может возникнуть дефицит железа и у плода.
Беременные с анемией ведутся в основном амбулаторно. Госпитализация плановая показана в случае тяжелой анемии и отсутствия эффекта от противоанемической терапии в амбулаторных условиях. Госпитализация экстренная проводится при тяжелой степени анемии с выраженным анемическим и циркуляторно-гипоксическим синдромами.
Всем беременным назначаются основные и по показаниям дополнительные диагностические мероприятия.
Перечень основных диагностических мероприятий:
- Общий анализ крови (12 параметров)
- Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции)
- Общий анализ мочи
- С целью оценки эффективности лечения анемии необходим контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- Сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12 в сыворотке по показаниям.
- Стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям
- Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям,
- УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при тяжелой анемии.
- После родов ОАК – 1 раз в неделю (при средней степени тяжести)
Профилактика железодефицитной анемии у беременных женщин.
Все беременные женщины при сроке беременности 8 недель распределяются на следующие группы:
О (нулевая) — беременные с нормально протекающей беременностью. Этим женщинам назначается профилактический прием препаратов железа в дозе 30-40 мг (по элементарному железу) с 31-й недели беременности в течение 8 недель. Это необходимо в связи с тем, что в указанные сроки идет интенсивное накопление железа плодом. Лучшим препаратом для профилактики следует считать солевые препараты железа по 1 таблетке 3-4 раза в день (такая доза препарата обеспечит прием 30-40 мг железа).
1-я группа — беременные с нормальным анализом крови, но с предрасполагающими к развитию анемии факторами:
- обильные, длительные менструации перед наступлением беременности;
- патология желудочно-кишечного тракта, при которой возможны кровопотери или нарушение всасывания железа (неспецифический язвенный колит, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический энтерит и др.);
- многократные роды (больше трех с интервалом менее двух лет);
- недостаточное поступление железа с пищей;
- наличие инфекционно-воспалительных очагов;
- ранний токсикоз беременных с частой рвотой. Профилактическая терапия начинается с 12-13-й недели и проводится до 15-й недели (назначается 30-40 мг железа в сутки), затем с 21-й до 25-й недели, с 31-32-й недели до 37 недели.
2-я группа – женщины, у которых анемия возникла во время беременности, чаще анемия развивается после 20-й недели. Необходимо тщательное обследование беременной (для исключения кровотечения различной этиологии), а затем следует проводить лечение железодефицитной анемии так, как это изложено выше, с использованием лечебных доз препаратов. Лечение надо проводить обязательно, поскольку анемия будущей матери приводит к анемии плода.
3-я групп – женщины с беременностью, наступившей уже на фоне существующей железодефицитной анемии. После выяснения генеза анемии проводится лечение железодефицитной анемии с назначением лечебных доз препаратов, последующим восполнением запасов железа (терапия насыщения) и курсами профилактической терапии (2 курса по 8 недель).
Лечение железосодержащими препаратами полезно сочетать с приемом антиоксидантов (витамина Е, витамина С), комплекса поливитаминов, препаратов кальция.
Профилактика осложнений гестации
Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии – сбалансированное по количеству и качеству питание беременной.
- По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (60 мг в сутки). Необходимо перед ферротерапией исследование уровня сывороточного железа и ферритина, чтобы избежать перегрузки железом.
- Беременным с уровнем Hb ≤115 г/л прием препаратов железа необходим с самых ранних сроков беременности, практически с момента взятия на учет.
- Мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода, после 17–18 нед беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают. Вот почему так необходима ранняя явка и быстрое обследование беременной.
Профилактика железодефицитной анемии показана беременным:
- проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;
- с обильными и длительными менструациями до беременности;
- при коротком интергенетическом интервале;
- при многоплодной беременности;
- при длительной лактации.
Дальнейшее ведение.
При умеренной степени анемии очередные явки в женскую консультацию назначают в обычные сроки по стандарту наблюдения за беременной. Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии. При анемии тяжелой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углубленное гематологическое и общеклиническое обследование беременной в стационаре.
Ведение родов у беременных с анемией.
Роды ведутся консервативно. При ведении родов следует исходить из того, что кровопотеря в любом объеме часто проявляется как патологическая. Поэтому, начиная со II периода, роды должны вестись с «иглой» в вене для проведения инфузионной и трансфузионной терапии. Всем роженицам проводят профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина внутривенно струйно.
Литература.
- Клинический протокол диагностики и лечения анемии беременных №23 от 12 декабря 2013 г.
- Шалина, Р.И. Анемии беременных. Клиника, диагностика, лечение и профилактика / Р.И. Шалина, Л.Е. Бреусенко, Ю.Ю. Кутакова // Патологияноворожденных и детей раннего возраста. 2002. – №2. – С. 37-52.
- Короткова Н. А. Анемия Беременных. Принципы современной терапии / Н. А. Короткова, В. Н. Прилепская // Медицинский совет. 2015. – Т.XX. – С. 58-62.
Оригинал работы:
Ведение беременности и родов при анемии
Анемии беременных – это ряд анемических состояний, возникающих во время беременности, осложняющих её течение и обычно исчезающих вскоре после родов или после её прерывания. Поскольку распространенность анемий у беременных женщин гораздо более высокая, чем у небеременных, логично предположить, что большинство этих анемий связано с самой беременностью. Выделение в МКБ-10 анемий беременных (это код О 99.0) в отдельную рубрику подчеркивает особенность этой группы анемий, заключающуюся в существовании характерных для беременности физиологических и патофизиологических изменений, которые способствуют развитию анемии.
Наиболее частыми последствиями анемий беременных являются – выкидыши, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода и повышенный риск рождения маловесных новорожденных детей. Развитие анемии в 1 и 2 триместрах беременности ассоциируется с двухкратным увеличением риска преждевременных родов.
Большинство исследователей считают, что запасы железа у плода не зависят от содержания железа в организме матери. Перенос железа от матери через плаценту регулируется потребностями плода, осуществляется даже против градиента концентрации и главным образом происходит в 3 триместре беременности. Вот почему развитие дефицита железа возможно лишь у недоношенных детей.
Указанные неблагоприятные последствия анемий беременных, как правило, ассоциируются с уровнем гемоглобина < 90г/л. При уровне гемоглобина 90-110г/л во второй половине беременности прогноз для женщины и ребенка благоприятный. В то же время повышение концентрации Нb выше 120г/л в этом периоде гестации чревато высоким риском развития осложнений (в частности преэклампсии).
Любая беременность приводит к увеличению объема плазмы, которое составляет в среднем 1250 мл. Это приблизительно в 1,5 раза превышает объем плазмы у небеременных женщин. Это состояние является одной из главных причин относительного снижения уровня Нb у беременных женщин.
На сегодняшний день нижней границей нормы концентрации Нb у беременных женщин считается 110 г/л, Нb от 90 до 110г/л – это анемия 1 ст., от 70 до 90 г/л – анемия 2 ст, < 70 г/л – анемия 3 ст.
Согласно данным ВОЗ ежегодно у 35-75% беременных женщин в мире выявляется анемия. В отечественной акушерской практике распространенность дефицита железа у беременных женщин принято считать высокой.
Анемии беременных имеют мультифакторный характер, а дефицит железа является важной, но далеко не единственной причиной развития анемии во время беременности.
ФОРМЫ АНЕМИИ.
Приобретенные | Наследственные |
1. Железодефицитная 2. Постгеморрагическая 3. Фолиеводефицитная 4. Анемия воспаления 5. Гемолитическая 6. Апластическая или гипопластическая | 1. Талассемии 2. Серповидно-клеточные 3. Анемии при других гемоглобинопатиях 4. Гемолитические анемии вне гемоглобинопатий |
К наиболее частым видам анемий беременных относятся железо-дефицитная анемия (ЖДА) и фолиево-дефицитная анемия, к менее частым – апластические, мегалобластные, гемолитические анемии и талассемии.
К развитию ЖДА у беременных предрасполагают такие факторы, как часто повторяющиеся кровотечения при предлежании плаценты; анемия, существовавшая у матери пациентки во время беременности и недоношенность пациентки, а также сезонность и связанные с нею изменения состава пищи (дефицит витаминов в зимнее-весенний период).
Анемия воспаления – в последние годы растет число женщин с урогенитальными инфекциями (кольпиты, цервициты, бактериальный вагиноз, пиелонефрит и т.д.), которые часто протекают латентно. При этом около 30% беременных женщин с урогенитальными инфекциями подходит к родам в состоянии анемии, несмотря на неоднократно проводимую коррекцию препаратами железа. Эта анемия определяется как «гипохромная анмия без дефицита железа» с нормальными или повышенными запасами железа в организме.
Жалобы при анемиях во время беременности обычно выявляются редко, как правило, при наличии сопутствующей патологии. Наиболее характерными являются жалобы на слабость, головокружение, повышенную утомляемость, в более тяжелых случаях одышка, беспокойство и нарушения сознания.
Обследование и лечение на амбулаторном этапе пациенток с анемиями беременных осуществляется в соответствии с Приказом МЗ РФ от 01.11.2012г. № 572н.
Обследование на амбулаторном этапе:
1) Общеклинический анализ крови развернутый 1 раз в месяц с лейкоцитарной формулой, подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов.
2) ЭКГ в каждом триместре.
3) Биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, билирубин общий и прямой).
4) Консультация врача-терапевта (врача-гематолога) и в дальнейшем динамическое наблюдение (1-2 раза в месяц).
5) Уточнение диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 недель.
6) Пункция костного мозга (по назначению врача-гематолога).
7) КТГ и допплерометрия в динамике.
Лечение на амбулаторном этапе:
1) Диета, богатая белками, железом, витаминами и фоллатами.
2) Препараты, содержащие железо (в соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 26 декабря 2015 г. N 2724-р, в котором указан перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год) – это пероральные препараты железа 3 валентного – железа 3 гидроксид полимальтозат (мальтофер, фенюльс, феррум лек). Не рекомендуется прекращать прием препаратов железа после нормализации уровня гемоглобина.
3) Лечение основного и сопутствующих заболеваний.
Показания для госпитализации:
1) Ухудшение состояния беременной женщины, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения осложнений беременности.
2) Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38-39 недель.
Профилактика анемий беременных.
Для поддержания нормального баланса железа во время беременности необходимо, чтобы:
1. запасы железа в организме женщины к началу беременности были адекватными;
2. диета беременной содержала достаточное количество биодоступного железа для обеспечения высокого уровня кишечной абсорбции во 2 половине беременности.
Суточная потребность в железе беременной женщины оценивается как 27 мг. Более низкий уровень потребления у женщин с недостаточными запасами железа может приводить к развитию анемии. Всасывание железа значительно повышается в присутствии аскорбиновой кислоты. Поэтому наиболее полезно употребление продуктов, содержащих железо, в сочетании с пищей, обогащенной витамином С.
ВОЗ рекомендует назначение 60 мг железа в сутки всем беременным в местности, где распространенность ЖДА меньше 20% и 120 мг – там, где она превышает это значение.
Профилактика дефицита железа в период планирования беременности является идеальной формой профилактики ЖДА у беременных женщин.
Первичная профилактика ЖДА у беременных женщин направлена на уменьшение распространенности дефицита железа во время беременности и предупреждение тех неблагоприятных последствий для женщины и плода, которые он может вызывать.
Статистические данные по заболеваемости анемиями беременных в женской консультации ГБУ РО «Городской клинический родильный дом № 2» за 3 года.
Год | Закончили беременность | Анемии беременных | % |
2013 | 1792 | 475 | 26,5 |
2014 | 1803 | 382 | 21,2 |
2015 | 1782 | 462 | 26 |
Статистические данные по заболеваемости анемиями за 6 мес. 2015 года и 6 мес. 2016 г.
Закончили беременность | Анемии беременных | % | |
6 мес. 2015 г. | 845 | 155 | 18% |
6 мес. 2016 г. | 1118 | 250 | 22,3% |
Если проанализировать приведенные показатели заболеваемости анемией у беременных женщин за последние 3 года, то можно сказать следующее, что в 2013г. и в 2015г. % указанной патологии среди беременных женщин оставался приблизительно на одном уровне, в 2014 году отмечалось незначительное снижение данного показателя до 21,2%.
Ведение пациенток с анемией беременных в ж/к № 2.
1. Обследование пациенток с анемией беременных проводим в соответствии с Приказом МЗ РФ от 01.11.2012г. № 572н.
2. При установлении диагноза анемия беременных пациентка направляется на консультацию к врачу-терапевту ж/к.
3. При анемиях 2-3 ст. и не поддающейся коррекции анемии 1 ст. женщина направляется на консультацию к врачу-гематологу.
4. В рамках программы Родовой сертификат пациенткам с анемией беременных выписываем бесплатно пероральные препараты железа.
5. В соответствии с приказом МЗ РО от 21.01.2009г. № 54 «Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до 3 лет в Рязанской области» выдаем справки для получения ежемесячной денежной компенсации до родов беременным женщинам с диагнозом анемия 2-3 ст.
В целях профилактики анемии беременных при проведении предгравидарной подготовки, с учетом уровня исходного гемоглобина, пациенткам назначаются препараты железа.
А также в рамках занятий в «Школе беременных» женщинам с ранних сроков беременности рассказывают о необходимости полноценного, рационального питания при беременности в целях профилактики анемий.
Содержание
Анемия (иначе называемая малокровием) представляет собой довольно распространенное в популяции заболевание. Известно, что около 20% беременных женщин в развитых странах и до 80% пациенток в развивающихся странах сталкиваются с этим нарушением. А такое состояние, как скрытый дефицит железа, вообще выявляется у каждой второй беременной. На самом деле, многие пациентки не воспринимают этот диагноз всерьез и считают, что увеличение потребления мясных продуктов поможет избавиться от проблемы. Однако такой подход не вполне себя оправдывает: беременной женщине требуется комплексное лечение анемии, которое включает не только соблюдение диеты, но и прием определенных препаратов. В том, как бороться с малокровием и возможно ли его предупредить, разбирался MedAboutMe.
Почему возникает анемия у беременных женщин?
Под термином «анемия» понимается снижение уровня гемоглобина и красных кровяных клеток (эритроцитов) в организме человека. Гемоглобин представляет собой железосодержащий белок, который способен обратимо связываться с кислородом и обеспечивать его транспортировку в различные органы и системы. Его нормальные значения не должны быть меньше 110 г/л в период гестации. При уменьшении количества этого белка ткани не получают необходимое количество кислорода, что приводит к гипоксии. Беременность становится причиной задержки и накопления жидкости в организме: таким образом развивается физиологическое разведение крови. Объем плазмы увеличивается аж на 50%, в то время как объем эритроцитарной массы возрастает лишь на 30-35%.
Также стоит учитывать, что организм беременной женщины требует гораздо больше железа для обслуживания фетоплацентарного комплекса. Растущий плод активно потребляет железо, в результате чего также возрастает потребность в нем. К основным факторам, способствующим развитию анемии, также принято относить:
- неполноценное питание (особенно при соблюдении веганской или вегетарианской диеты с дефицитом животных белков);
- отравление производственными ядами;
- сахарный диабет;
- гастрит и язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
- хронические инфекционные заболевания;
- патологии плаценты;
- хроническую почечную недостаточность;
- заболевания печени и желчевыводящих путей;
- многоплодную беременность;
- выраженный токсикоз.
Основные симптомы заболевания
Анемия легкой степени протекает практически бессимптомно. Основные проявления возникают, как только уровень гемоглобина становится менее 90 г/л. Пациентка ощущает слабость и разбитость, отдых не приносит ей облегчения, постоянно хочется спать. О кислородном голодании также свидетельствуют шум в ушах, неприятные ощущения в околосердечной области, бледность кожных покровов. Беременная женщина часто испытывает проблемы с памятью, становится более нервной и раздражительной, у нее пропадает аппетит и влечение даже к любимым продуктам. Такая симптоматика характерна для анемического синдрома.
Другими типичным для анемии синдромом является сидеропенический. Именно он сопровождается извращением вкуса: беременная может есть мел, фарш, песок, сырое мясо и штукатурку. Ногти становятся ломкими и сухими, сильно выпадают волосы. В отдельных случаях развивается недержание мочи: это связано с ослаблением сфинктеров. У некоторых больных также поражаются слизистые оболочки, формируются так называемые «заеды» в уголках рта, десна отекают и становятся чувствительными.
Беременность и анемия: в чем опасность?
Анемия представляет собой серьезную угрозу не только для матери, но и для растущего в утробе малыша. Крайне неблагоприятным является малокровие, которое развилось еще до зачатия. Плод изначально не получает необходимого количества питательных веществ, возникает плацентарная недостаточность либо плацента прикрепляется слишком низко. Такая беременность может закончиться выкидышем или же замереть. Если же малокровие развивается во втором и третьем триместрах, возрастает риск преждевременной отслойки плаценты и ранних родов.
На фоне тяжелого течения патологии нарушается сократительная способность сердца женщины. Усугубляется гипоксия, в результате чего страдают все органы и ткани. Такое состояние может сопровождаться слабостью родовой деятельности и кровотечением. На фоне фетоплацентарной недостаточности у 60% детей развивается гипоксия, у 30% задержка в развитии.
Как организовать питание при заболевании
Первым этапом в лечении анемии служит коррекция диеты. Специалисты рекомендуют пересмотреть рацион, исключив из него пищу, которая ухудшает всасывание железа. В эту группу продуктов входят хлебные злаки, соя, кукуруза, отруби, чай, кофе, молоко и минеральная вода. Медики настоятельно рекомендуют пациенткам отказаться от своих убеждений и хотя бы на время гестации ввести в питание животный белок. Полезно употребление говядины, телятины, нежирной ветчины, красной рыбы, куриной печени. Растительные источники железа, такие, как гречка, гранат, брокколи и орехи не смогут восполнить его дефицит в нужной мере, но также являются полезным дополнением к диете.
Профилактика и лечение анемии во время беременности
Основной задачей медикаментозной терапии является коррекция дефицита железа и последствий гипоксии. Лечение анемии включает использование препаратов железа, которые вводятся как перорально, так и внутривенно. Среди них популярны Мальтофер, Феррум Лек, Фенюльс, Тотема. Чтобы железо лучше усваивалось, рекомендуют принимать аскорбиновую кислоту. Заболевание способствует развитию гипоксии, поэтому необходимо улучшить кровоток. Этот эффект достигается с помощью ангиопротекторов и токолитиков.
Анемия — это одно из тех заболеваний, профилактика которого может быть проведена заранее. Специалисты рекомендуют регулярно сдавать анализы, чтобы отслеживать уровень гемоглобина и эритроцитов, правильно питаться и лечить хронические заболевания. При наличии латентного дефицита железа не стоит откладывать визит к доктору: это позволит избежать опасных последствий.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
- К проблеме анемии беременных / Цалихин А. Д., Буевич Е. И. // Сиб. мед. журн. (Иркутск). = 2010. – №1
- Влияние анемии на состав и физико-химические свойства мембран эритроцитов беременных женщин / Осочук С. С., Рандаренко И. Г., Яроцкая Н. Н. и др. // Клиническая лабораторная диагностика. = 2013. – №6
- Региональные аспекты профилактики и лечения анемии у беременных / Шаховская И. Н., Цуркан С. В. // ПМ. = 2011. – №53
- Влияние анемии на маточно-плацентарный комплекс / Жилякова О. В., Захарова И. В., Нелидова Н. Э. и др. // СМЖ. = 2010. – №4