Витамин в12 дефицитная анемия клинические рекомендации
Тяжелая прогрессирующая анемия, возникающая при нарушении усвоения витамина B12, поступающего с пищей, вследствие пониженной (или при отсутствии) секреции внутреннего желудочного фактора.
Причины возникновения. Ключевая причина – эндогеннная недостаточность витамина В12, возникающая вследствие нарушения его всасывания из-за прекращения секреции внутреннего фактора (гастромукопротеида). Нарушение всасывания В12 может возникнуть в результате:
поражения желудочно-кишечного тракта воспалительным или злокачественным процессом,
субтотального или тотального удаления желудка,
обширной резекции части тонкого кишечника.
Также B12-анемия может развиться вследствие:
хронического энтерита или глютеновой энтеропатии;
конкурентного поглощения витамина B12 в тонком кишечнике широким лентецом или микроорганизмами;
полного исключения из рациона пищи животного происхождения;
длительного снижения внешнесекреторной активности поджелудочной железы, следствием чего является нарушение расщепления протеина R, без которого витамин В12 не может связаться с мукополисахаридом;
длительного принятия некоторых лекарственных препаратов: метотрексат, сульфасалазин, триамтерен, 6-меркаптопурин, азатиоприн, ацикловир, фторурацил, цитозар, фенобарбитал и др.
В редких случаях пернициозная анемия развивается при нормальной секреции внутреннего желудочного фактора и обусловлена врожденным отсутствием транскобаламина-2, с которым витамин В12 связывается и доставляется в печень, либо в результате отсутствия в кишечнике белкового акцептора (воспринимающего) витамина В12, необходимого для поступления цианкобаламина из кишечника в кровеносное русло.
В отдельных случаях имеет место генетический фактор развития В12-дефицитной анемии вследствие врожденного нарушения выработки желудочного фактора или наличия антител против париетальных клеток.
Факторы риска.
1. Возраст старше 40 лет;
2. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.
Симптомы. Заболевание развивается постепенно, с медленным нарастанием симптомов. Набор симптомов очень разнообразен. Наиболее частые проявления:
Слабость, вялость, головокружение, диспепсические расстройства, шум в ушах, склонность к ожирению;
Бледность кожных покровов с лимонно-желтым оттенком, иногда – пожелтение склер;
Со стороны желудка: отрыжка, тошнота, потеря вкусовых ощущений, снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, тяжесть в эпигастрии, иногда дисфагия, чувство жжения языка, слизистой оболочки рта.
Со стороны кишечника: неустойчивый стул, снижение веса;
Кардианальный синдром: одышка, сердцебиение, боли в области сердца, миокардиодистрофия. При аускультации сердца выслушивается функциональный анемический шум. На ЭКГ определяется снижение ST, расширение желудочкового комплекса.
Отечный синдром: периферические отеки, как результат недостаточности кровообращения.
Увеличение печени, селезенки;
Клинические проявления:
Часто – тяжелая анемия в периферической крови (анализ из пальца);
Лейкопения, тромбоцитопения;
Лимфоцитоз;
В костном мозге – признаки мегалобластического типа кроветворения.
Осложнение. При нелеченой В12-дефицитной анемии может развиться синдром пернициозной комы, проявляющийся ишемией головного мозга, потерей сознания, арефлексией, падением температуры тела, снижением АД, рвотой, непроизвольным мочеиспусканием.
Диагностика. Проводится при помощи тщательного гематологического исследования, включающего изучение картины периферической крови, стернального пунктата и сывороточных факторов, участвующих в гемопоэзе. Точный диагноз очень важен, т.к. в ряде случаев больные нуждаются в пожизненном лечении.
Лечение. Включает парентеральное введение витамина В12 или гидрооксикобаламина (метаболит цианкобаламина) в дозах, обеспечивающих удовлетворение дневной потребности и удвоение запасов депо. В12 вводят по 1000 мкг внутримышечно ежедневно в течение двух недель, затем один раз в неделю до нормализации уровня гемоглобина, после чего переходят на введение 1 раз в месяц в течение всей жизни.
При наличии неврологической симптоматики необходимо введение препарата в дозе 1000 мкг каждые две недели в течение шести месяцев.
В отдельных случаях назначаются массивные дозы цианкобаламина по 1000 мкг ежедневно в течение 7–10 дней, далее два раза в неделю до исчезновения неврологических признаков.
Трансфузии эритроцитарной массы показаны для срочной ликвидации симптомов гипоксии.
После терапии кобаламином может наблюдаться нехватка в организме калия, поэтому в процессе лечения витамином В12 необходимо тщательно контролировать содержание калия в крови и при необходимости проводить заместительную терапию.
Наблюдение. Больные В12-дефицитной анемией подлежат диспансерному наблюдению, в ходе которого проводится мониторинг состояния периферической крови 1-2 раза в год, а также лечение заболеваний и состояний, приведших к развитию данного вида анемии.
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации:
- Общественная организация Национальное общество детских гематологов онкологов
- ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
- НКЦ ГОИ
- РГМУ им. акад И.П. Павлова.
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
1. Краткая информация
1.1 Определение
Анемия – состояние, при котором снижается общее количество гемоглобина в организме.
1.2 Этиология и патогенез
Цианкобаламин (витамин В12) содержится в животных пищевых продуктах.
У взрослого депонировано 5 мг витамина В12, за сутки теряется около 5 мкг, для полного истощения при отсутствии поступления депо потребуется 3 года.
Основные причины дефицита витамина В12:
- Снижение поступления с питанием (редко, преимущественно у грудничков дефицитных по витамину матерей);
- Снижение всасывания (дефицит внутреннего фактора, дефект рецептора к комплексу витамина В12, синдром Иммерслунд-Гресбек, кишечные заболевания);
- Повышенные потери в кишечнике;
- Нарушение транспорта витамина В12 из кишечника в ткани.
Дебютирующий в раннем детстве синдром Иммерслунд-Гресбек – протеинурия с нарушением всасывания комплекса витамина В12.
Редко встречается у детей пернициозная анемия – обычная причина дефицита у взрослых.
Наиболее частая причина у детей – нарушение всасывания и врожденный дефицит белков-переносчиков.
Причины острой витамин В12-дефицитной анемии:
- длительный наркоз закисью азота;
- заболевания с массивными трансфузиями, диализом, полным парентеральным питанием.
1.3 Эпидемиология
Данных о распространенности у детей в России нет.
1.4 Кодирование по МКБ-10
Витамин-B12-дефицитная анемия (D51):
D51.0 – Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора;
D52.1 – Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией;
D52.2 – Дефицит транскобаламина II;
D52.3 – Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием;
D51.8 – Другие витамин-B12-дефицитные анемии;
D51.9 – Витамин-B12-дефицитная анемия неуточненная.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Дети с недостаточность витамина В12 часто имеют дефицит других питательных веществ.
Возможны проявления синдрома мальабсорбции.
Анамнез резекции желудка, тонкого кишечника с формированием синдрома слепой кишки.
Исключить инвазию широким лентецом.
Исключить болезнь Крона и другие причины хронического воспаления в подвздошной кишке.
Необходим подробный семейный анамнез.
Исследование мочи для исключения протеинурии – проявления синдрома Имерслунд-Грэсбек.
Характерная триада дефицита витамина В12:
- поражение крови (неэффективный эритропоэз с умеренной желтухой за счет непрямого билирубина);
- поражение ЖКТ (анорексия, глоссит, «лакированный» язык, снижение желудочной секреции, атрофический гастрит);
- поражение нервной системы (фуниклярный миелоз с атаксией, парестезией, гипорефлексией, рефлексом Бабинского; клонус; кома; в раннем возрасте гипотрофия, отставание в росте, раздражительность, хроническая диарея, склонность к инфекциям)
Проявления анемии:
- слабость;
- быстрая утомляемость;
- одышка;
- сердцебиение.
2.2 Физикальное обследование
Оценка общего физического состояния, роста и массы тела.
Возможна бледность кожных покровов, слизистых, при тяжелой анемии – учащенное сердцебиение, одышка.
Легкая желтушность склер и кожи, при тяжелых формах – небольшое увеличение селезенки (реактивная гиперплазия).
При обследовании выявляется патология ЖКТ (глоссит, атрофический гастрит) и неврологическая симптоматика (фуникулярный миелоз).
2.3 Лабораторная диагностика
Общий анализ крови с микроскопией мазка крови
Характерны для В12 дефицитной анемии:
- гиперхромия;
- макроцитоз;
- гиперсегментация нейтрофилов;
- низкие ретикулоциты;
- высокое сывороточное железо;
- высокий ферритин;
- умеренное повышение непрямого билирубина;
- нормальный уровень фолата в сыворотке крови (более 3 нг/мл);
- нормальный уровень фолата в эритроцитах;
- низкий уровень витамина В12 в крови (менее 100 пг/мл);
- мегалобластический костный мозг;
- умеренное снижение тромбоцитов;
- умеренное снижение лейкоцитов.
Сочетание дефицита железа и витамина В12 приводит к неопределенной картине, необходимо ориентироваться на клинические симптомы и анамнез.
Причины высокого ретикулоцитоза:
- продолжающееся кровотечение;
- гемолиз;
- недельный приём витамина В12 при анемии.
Исследование костного мозга необходимо при двух- или трехростковой цитопении для исключения лейкемии, миелодиспластического синдрома, апластической анемии.
Характерные признаки мегалобластического кроветворения в костном мозге исчезают через несколько часов после инъекции витамина В12.
Биохимический анализ крови с определением сывороточного железа, ферритина, фолиевой кислоты и витамина В12.
Анализ мочи для исключения протеинурии, характерной для синдрома Иммерслунд-Гресбек.
Модифицированный тест Шиллинга, когда после приема внутрь витамина определяют уровень витамина в крови. Отсутствие повышения уровня витамина В12 указывает на нарушение всасывания в кишечнике.
2.4 Дифференциальная диагностика:
- Фолиеводефицитная анемия,
- анемии с мегалобластоидным типом кроветворения (врожденная оротатацидурия, синдром Леша-Найена, тиамин-зависимая мегалобластная, врожденная дизэритропоэтическая, эритролейкемия),
- анемии с макроцитозом, но без мегалобластоидности (апластическая, аутоиммунная гемолитическая, сидеробластная, заболевания печени, гипотиреоз),
- злокачественные новообразования,
- онкогематологические заболевания.
3. Лечение
Показания к госпитализации – анемия тяжелой степени.
Лечение в амбулаторных условиях.
Заместительная терапия витамином В12 (ежедневно) курсом 4 недели:
- до одного года 5 мкг/кг;
- после года 100—200 мкг;
- подросткам 200—400 мкг.
Поддерживающая терапия – еженедельное введение той же дозы течение 2 мес., затем каждые 2 недели ещё 6 месяцев.
При неустранимости причины – ежегодно противорецидивный курс 10-15 инъекций.
На фоне лечения витамином В12 и активизации эритропоэза возможет дефицит железа, требующий стандартного лечения препаратами железа.
Показания к переливанию эритроцитной массы:
- снижении уровня гемоглобина ниже 50 г/л;
- тяжелые инфекции;
- сердечно-сосудистые нарушения.
На 7 – 10 день лечения и далее еженедельно необходим общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита.
Наличие ретикулоцитарной реакции – признак правильного лечения.
Нормализация уровня Hb происходит через 4 – 6 недель от начала лечения и подтверждает диагноз и адекватность лечения.
4. Реабилитация
Специфических реабилитационных мероприятий нет.
Диспансерное наблюдение проводится с учетом возможности или невозможности устранения причины дефицита витамина В12.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Первичная профилактика:
- рациональное питание;
- своевременная диагностика и лечение глистных инвазий;
- назначении витамина В12 при состояниях, приводящих к его дефициту.
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Синонимы диагноза
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
Названия
D51 Витамин-B12-дефицитная анемия.
Синонимы диагноза
Витамин-b12-дефицитная анемия, анемия витамин-b12-дефицитная, макроцитарная витамин-b12-дефицитная анемия, анемия пернициозная.
Описание
Пернициозная анемия(от лат. Perniciosus – гибельный, опасный) или B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера или (устаревшее название) злокачественное малокровие – заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.
В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872 году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной) анемией. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил называть эти болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона.
В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У. Мёрфи сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион питания сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина В12 в кишечнике. За это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.
Мегалобластные анемии – группы заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.
Симптомы
В12-дефицитная анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита – с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличение селезенки и печени. Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с вырженностью анемии. В основне неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечается дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов.
Таким образом для В12-дефицитной анемии характерна триада:
- поражение крови;
- поражение ЖКТ;
- поражение нервной системы.
Причины
Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.
Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины:
- низкое содержание в рационе;
- вегетарианство;
- низкая абсорбция;
- дефицит внутреннего фактора;
- пернициозная анемия;
- гастрэктомия;
- поверждение эпителия желудка химическими вещества;
- инфильтративные изменения желудка; (лимфома или карцинома);
- болезнь Крона;
- целиакия;
- резекция подвздошной кишки;
- атрофические процессы в желудке и кишке;
- повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте;
- состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза;
- дивертикулы тощей кишки;
- кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами;
- глистная инвазия;
- лентец широкий (Diphyllobotrium latum);
- патология абсорбирующего участка;
- туберкулез подвздошной кишки;
- лимфома тонкой кишки;
- спру;
- регионарный энтерит;
- другие причины.
- врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко).
- злоупотребление закисью азота (инактивирует витамин В12 окисляя кобальт);
- нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина.
Причинами дефицита фолатов могут быть:
1. Недостаточное поступление.
- скудный рацион;
- алкоголизм;
- нервно-психическая анорексия;
- парентеральное питание;
- несбалансированное питание у пожилых.
2. Нарушение всасывания.
- мальабсорбция.
- изменения слизистой оболочки кишечника.
- целиакия и спру.
- болезнь Крона.
- регионарный илеит.
- лимфома кишечника.
- уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки.
- прием антиконвульсантов.
3. Увеличение потребности.
- беременность.
- гемолитическая анемия.
- эксфолиативный дерматит и псориаз.
4. Нарушение утилизации.
- алкоголизм;
- антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат;
- врожденные нарушения метаболизма фолатов.
Лечение
Комплекс лечебных мероприятии при В12 – дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения:
- непременным условием лечения В12 – дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника).
- при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).
- нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной диспепсии.
- сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя – непременное условие лечения В12 и фолиеводефицитной анемии.
- патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В12 (цианкобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину (“внутреннему фактору”) или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (кортикостероидная терапия).
Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вводить эритроцитную массу по 250 – 300 мл (5 – 6 трансфузий).
Преднизолон (20 – 30 мг/сут) рекомендуется при аутоиммунной природе заболевания.
Принципы терапии:
- насытить организм витамином.
- поддерживающая терапия.
- предупреждение возможного развития анемии.
Чаще пользуются цианкобаламином в дозах 200-300 микрограмм (гамм). Данная доза применяется если нет осложнений (фуникулярный миелоз, кома). Сейчас применяют 500 микрограмм ежедневно. Вводят 1-2 раза в день. При наличии осложнений 1000 микрограмм. Через 10 дней доза уменьшается. Инъекции продолжаются 10 дней. Затем, в течение 3 месяцев еженедельно вводят 300 микрограмм. После этого, в течение 6 месяцев делается 1 инъекция в 2 недели.