Время свертывания крови норма у собак

Коагулограмма является панелью тестов, включающую в себя измерение таких показателей как протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ) и фиброноген.

Данная панель направлена на оценку функции вторичного гемостаза, в рамках которого происходит реализация работы множества факторов свертывания, однако она не позволяет оценить активность ингибирующих факторов и процесс фибринолиза, равно как и гиперкоагуляцию.

Вышеупомянутые тесты не являются абсолютно специфичными в отношении дефекта какого-либо одного фактора свертывания, однако они позволяют сделать вывод о нарушениях или их отсутствии во внутреннем, внешнем или общих путях коагуляционного каскада, в рамках которых и реализуется работа индивидуальных факторов.

Большинство факторов свертывания продуцируются в печени, а для синтеза некоторых из них (II, VII, IX, и X) нужен кофактор в виде витамина К, поэтому болезни печени с нарушением ее синтетической функции часто ведут к изменениям показателей коагулограммы.

К клиническим признакам нарушения вторичного гемостаза относятся образование обширных гематом, кровотечения в полости тела, в суставы, длительное кровотечения в месте травмы или хирургической раны. В большинстве случаев дефицит факторов свертывания является вторичным к какому-либо патологическому процессу и исчезает при его устранении, в то время как врожденный недостаток встречается гораздо реже и как правило сопровождается снижением активности или отсутствием какого-либо одного фактора.

Методы измерения показателей коагулограммы основаны на добавлении к исследуемому материалу реагентов, моделирующих тот или иной этап каскада свертывания in vitro, в ходе которого регистрируется время до образования сгустка, что и фиксируется аппаратурой и отражает активность факторов, участвующих во внутреннем, внешнем и общем путях (в случае с фибриногеном определяется количественное значение). Однако стоит помнить, что чувствительность данного метода зависит как от количества нарушенных или отсутствующих факторов (один или несколько), так и степени снижения их активности, что влияет на интерпретацию результата исследования в свете клинических признаков, возможной этиологии первичного процесса и оценки генетической предрасположенности к дефициту тех или иных факторов у разных пород животных. В целом, стоит полагаться на концепцию, что незначительный или умеренный дефект нескольких факторов может не отразиться на коагулограмме, но будет иметь клиническое значение для пациента в случае травматизации.

АЧТВ – тест для оценки внутреннего/общего путей каскада свертывания. Позволяет оценить активность таких факторов, как VIII, IX, XI и XII (внутренний путь) и II, V и X (общий путь), а так же чувствителен к сильному дефициту или нарушению функциональности фибриногена. Дефицит слабой или умеренной степени нескольких факторов вызывает более значительное удлинение АЧТВ, чем умеренный дефицит какого-то одного фактора. Наследственный дефицит фактора XII (фактора Хагемана), что довольно часто встречается у кошек, может проявляться в наличии высокого показателя АЧТВ без тенденции к кровотечениям. Как правило, значительного удлинения АЧТВ не происходит, пока активность одного или нескольких факторов не упадет до 30-40%.
ПВ – тест для оценки внешнего/общего путей каскада свертывания. Позволяет оценить активность фактора VII внешнего пути и факторов X, V и II общего пути, чувствителен к дефициту фибриногена и к нарушению его функциональности. Наследственный дефицит фактора VII задокументирован у биглей, маламутов, аляскинских кли-каев, дирхаундов и домашних короткошерстных кошек.
ТВ измеряет концентрацию функционального фибриногена и позволяет дополнительно оценить общий путь каскада свертывания. Может использоваться для мониторинга терапии гепарином и непрямой оценки продуктов распада фибрина.
Фибриноген играет роль фактора свертывания (I) и позитивного белка острой фазы воспаления, подключается на финальной стадии свертывания и активируется тромбином для формирования фибринового сгустка.

Сроки исполнения:

1 день (плюс 1-2 дня для регионов).

Исследуемый аналит:

Плазма с цитратом 3,8% в качестве антикоагулянта.

Метод исследования:

Клоттинговый метод с регистрацией времени образования сгустка после добавления реагентов к исследуемой плазме.

Подготовка пациента:

Перед проведением исследования животное должно быть выдержано на голодной диете минимум 12 часов. Хилезные и гемолизные образцы исследованию не подлежат!

Показания:

Подозрение на врожденные/приобретенные дефициты факторов свертывания

Подозрение на отравление ядами из ряда антикоагулянтов (родентицидами)

Отслеживание эффекта трансфузии при терапии нарушений вторичного гемостаза

Мониторинг пациентов для отмены терапией витамином К при отравлении родентицидами

Наличие в анамнезе гематом, кровотечений в полости, суставы

Мониторинг терапии гепарином (АЧТВ, ТВ)

Предоперационный скрининг для пациентов из группы риска (онкологические)

Противопоказания:

Несмотря на то, что пациенты с коагулопатиями находятся в группе риска развития кровотечений, венепункция с последующим взятием крови на коагулограмму как правило не вызывает угрожающих жизни состояний при соблюдении всех правил техники данной процедуры.

Факторы, влияющие на результаты исследования:

препараты, которые могут влиять на результаты коагулограммы: лечение кумадином снижает активность витамин К – зависимых факторов (II, VII, IX, и X), гепарин снижает активность всех факторов свертывания в сыворотке, плазмозаменители (декстраны и пр.) нарушают комплекс фактора VIII – фактора Вон-Виллебранда, что в свою очередь приводит к увеличению времени образования сгустка и повышению показателей коагулограммы

сдавливание сосуда во время венепункции, особенно длительное, форсированное насасывание крови в пробирку, несоблюдение соотношения крови к антикоагулянту

несвоевременное отделение плазмы и несоблюдение температурного режима хранения и транспортировки

Метод отбора:

Венепункция (важно отсутствие сдавливания вены во время взятия материала).

Преаналитика:

1. Взятие крови – пробирка с голубой крышкой (с цитратом натрия 3,8%), 2 мл.

2. Заполнить пробирку кровью СТРОГО до отметки на этикетке.

3. Осторожно перевернуть пробирку 7-10 раз. ВАЖНО тщательно перемешать кровь с антикоагулянтом!

4. Проверить на наличие сгустков! Если образовался сгусток – кровь исследованию не подлежит.

5. Центрифугировать при 3300 об/мин в течение 20 минут, не позднее 1 часа с момента взятия крови. Если после центрифугирования обнаруживается сгусток – плазма исследованию не подлежит.

6. Сразу после центрифугирования отобрать плазму в сухую чистую пробирку (эппендорф).

7. Заморозить при -17°С…-23°С в вертикальном положении.

8. Стабильность пробы: 14 дней при -17°С…-23°С. 9.

9. Заполнить направительный бланк, указав код клиента.

10. Температурный режим транспортировки в лабораторию -17°С…-23°С (красный пакет).

Единицы измерения:

АЧТВ, ПВ, ТВ в секундах, фибриноген в г/л.

Интерпретация результата:

· АЧТВ повышение: дефицит витамина К, нарушение синтезирующей функции печени/холестаз, терапия кумадином, попадание в организм антагонистов витамина К, тромбоэмболия, терапия гепарином, дефицит фактора VIII (гемофилия А), дефицит фактора IX (гемофилия В), дефицит фактора XI у домашних короткошерстных кошек, керри блю терьеров и кавалер кинг чарльз спаниелей, дефицит фактора XII у домашних короткошестных кошек, шарпеев и миниатюрных пуделей, который обычно не сопровождается тенденциями к кровотечениям, наличие антител к факторам коагуляции (обычно приобретенные), действие змеиного яда, волчаночного антикоагулянта, повышенное количество продуктов деградации фибрина, нарушение правил взятия материала (чувствителен к преаналитике).

АЧТВ понижение: не имеет клинического значения.

· ПВ повышение: приобретенный и врожденный дефицит фактора VII, ранний или слабо выраженный дефицит витамина К, нарушение синтетической функции печени/холестаз, терапия кумадином, попадание в организм антагонистов витамина К. Из-за более быстрого периода полураспада фактора VII ПВ будет повышаться до АЧТВ при дефиците витамина К, поэтому это наиболее чувствительный тест при подозрении на отравление антикоагулянтными ядами, кроме того в этом случае показатель сильно повышается относительно других факторов.

ПВ понижение: не имеет клинического значения.

· ТВ повышение: наследственные афибриногенемии и дисфибриногенемии (редко), приобретенные афибриногенемии (потребление фибриногена при ДВС, нарушение синтетической функции печени), приобретенные дисфибриногенемии (при наличии ингибиторов полимеризации фибрина, например, таких как парапротеины или большое количество продуктов распада фибрина), терапия нефракцинированным гепарином.

ТВ понижение: не имеет клинического значения.

· Фириноген повышение: воспалительные процессы.

Фибриноген снижение: сниженная продукция (болезни печени, наследственная афибриногенемия), нарушение работы (наследственная дисфибриногенемия), повышенное потребление (ДВС в стадии гиперкоагуляции), применение фенобарбитала, аспаргиназы и фибринолитических препаратов (напр., стрептокиназы).

Вероятные паттерны коагулограммы при некоторых распространенных патологических процессах:

· Диссеминирующая внутрисосудистая коагуляция (ДВС), нарушение синтетической функции печени: повышение АЧТВ, повышение ПВ, повышение ТВ, снижение фибриногена.

· Отравление родентицидами: повышение ПВ (в более значительной степени), повышение АЧТВ, ТВ в норме, фибриноген в норме.

· Болезнь Вон-Виллебранда: АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген в норме (в совокупности с пролонгированным временем кровотечения).

· Дефицит фактора VII: АЧТВ в норме, повышение ПВ.

· Дефект на ранней стадии внутреннего пути свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII): АЧТВ повышено, ПВ в норме.

Форма выдачи результата:

Бланк с числовыми значениями четырех показателей (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) и референсными значениями для данного вида животного.

Референсные значения:

АЧТВ: собака – 9-23 сек; кошка – 9-30 сек; лошадь – 40-70 сек;

Тромбиновое время: собака- 8-17 сек; кошка -7-17 сек; лошадь – 8,2-11,0 сек;

Протромбиновое время: собака- 5-10 сек; кошка – 6-12 сек; лошадь – 8-12 сек;

Фибриноген: собака – 1-4 г/л, кошка – 1,5-3,7 г/л, лошадь – 2-4 г/л.

Источники:

1) https://eclinpath.com/hemostasis/tests/screening-coagulation-assays/

2) The 5-Minute Veterinary Consult: Blackwell’s Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline by Lawrence P. Tilley, Francis W. K. Smith and Larry P. Tilley, 2008

3) Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods 4th Edition, Michael Willard, Harold Tvedten, 2003, p.92-111.

Источник

Клинический случай

Автор: Романёк Е. А., ветеринарный врач ОРИТ Ветеринарной клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Пестициды, по сравнению с любой другой категорией токсинов, в большем количестве случаев являются причиной гибели животных. Термин «пестициды» объединяет родентициды, инсектициды, гербициды, фунгициды, авициды и другие различные соединения. Родентициды, вызывающие токсикозы, включают антикоагулянтные родентициды, брометалин, холекальциферол, стрихнин и фосфид цинка. Более 90 % из всех родентицидов составляют антикоагулянты.

Токсическая доза

Средства для уничтожения грызунов с антикоагулянтным активным веществом могут быть приобретены без рецептов или же через службы по борьбе с вредителями. Данные препараты подразделяются на антикоагулянтные родентициды первого и второго поколения в зависимости от их эффективности против крыс, устойчивых к варфарину. Антикоагулянтные родентициды, которые оказывают воздействие на устойчивых к варфарину крыс, называются средствами для уничтожения грызунов второго поколения.

Эти средства обладают большей силой воздействия и более продолжительным эффектом по сравнению с веществами первого поколения. Дозировка данных препаратов выше, а лечение с использованием витамина К1 в случае отравления животных – продолжительнее, чем при отравлении ядами первого поколения.

Механизм токсичности

При отравлении антикоагулянтным родентицидом характерным является возникновение коагулопатии. Витамин К1 необходим для синтеза форм факторов свертывания крови II, VII, IX, X, которые являются пусковым механизмом формирования фибрина.

Факторы VII, IX, X имеют периоды полураспада, составляющие 6,2, 13,9 и 16,5 ч у собак, так что концентрация данных факторов в плазме снижается спустя 24–64 ч после отравления антикоагулянтным родентицидом. Клиническая коагулопатия наступает после истощения запасов витамина К1 в печени и затем после разрушения активирующих факторов VII, IX, X в плазме. Эта цепочка событий ведет к задержке, наблюдаемой в промежутке между проглатыванием приманки с ядом и началом возникновения клинических признаков. Задержка в основном продолжается от трех до пяти дней. Факторы свертывания крови, зависящие от витамина К1, связаны как с внешними, так и с внутренними каскадами свертывания, так что протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время увеличиваются.

Клиническая картина

Вследствие снижения активных факторов свертывания крови у животного могут возникать кровоизлияния фактически в любом месте. На основании литературных источников можно сделать вывод о том, что приблизительно у половины животных, пострадавших от отравления ядами, возникает кровоизлияние в легких, и, как следствие, типичная клиническая картина характеризуется появлением двустороннего носового кровотечения, кровохарканья, слабости, летаргии, бледности, одышки и непереносимости физической нагрузки.

Поскольку у второй половины пострадавших животных кровоизлияния могут происходить в любом месте, то и факторы клинической картины также будут различными: дегтеобразный стул, кровавый стул, гематурия, хромота (при гемартрозе), парез или паралич (при эпидуральном или субдуральном кровоизлиянии), кровоподтек, кровоточивость десен, судороги (внутримозговое кровоизлияние), кровоизлияние в области гортани и зобной железы, вздутие живота, боль и дрожь. Обширные кровоподтеки могут возникать на коже в зависимости от того, какое лечение проводилось после обнаружения коагулопатии. Иногда диагноз отравления родентицидом ставят после хирургического вмешательства благодаря возникновению большого количества кровоизлияний на месте разреза после операции.

Лабораторная диагностика должна включать забор крови перед лечением для общего и биохимического анализов, мониторинга гемостаза. Анемия (от умеренной до острой), тромбоцитопения и гипопротеинемия наблюдаются у большинства больных животных. В зависимости от того, как скоро после отравления пациент будет обследован, анемия может быть регенеративной или нерегенеративной. При проведении теста с повреждением слизистой оболочки щек наблюдается удлинение времени остановки кровотечения на 25 %.

Коагулограмма. В ранний период признаком нарушения внешнего пути свертывания крови является увеличение продолжительности протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Позднее оценивают состояние внутреннего пути свертывания крови и отмечают увеличение показателя тромбопластинового времени. АЧТВ значительно увеличивается: до 200–400 секунд и выше.

Лечение

Схемы лечения варьируются в зависимости от времени поступления пациента в клинику и наличия/отсутствия симптомов коагулопатии. Традиционная процедура очистки (вызов рвоты – введение активированного угля – прием слабительного препарата) может быть выполнена у пациентов, которых приводят в клинику спустя несколько часов после перорального попадания отравляющего вещества. Эти процедуры не показаны в случаях наличия у животных нарушения свертываемости крови.

Основная цель терапии направлена на замену у пациентов с кровотечением факторов свертывания посредством гемо- или плазмотрансфузии и введение витамина К1.

Факторы свертывания крови можно восстановить переливаниями плазмы или цельной крови. Выбор инфузионной терапии зависит от степени анемии. Количество плазмы составляет от 6 до 10 мл/кг, цельной крови – от 12 до 20 мл/кг в зависимости от показателей коагулограммы или показателей красной крови соответственно 1.

Витамин К1 не оказывает прямого влияния на свертываемость крови. Для клинически значимого синтеза новых факторов свертывания крови обычно требуется от 6 до 12 ч. Таким образом, экстренную необходимость замены циркулирующих факторов свертывания крови можно удовлетворить только переливанием крови.

Дозировка витамина К1 – от 1,25 до 2,5 мг/кг каждые 12 ч. Загрузочная доза – 2,5–5,0 мг/кг. В большинстве случаев срок приёма витамина К1 составляет 3–4 недели . Через 36–48 ч после окончания терапии необходимо повторно сдать коагулограмму. Если время свертывания крови увеличится, терапию продляют еще на неделю.

Клинический случай

Собака (кобель, 4 года и 4 месяца, метис, вес – 9,8 кг) поступила из сторонней клиники для проведения компьютерной томографии. Хозяева жаловались на кашель с кровью у питомца. Результаты ОАК на момент поступления собаки см. на рис. 1.

Во время интубации и проведения компьютерной томографии началось струйное истечение алой крови из интубационной трубки. Животное было переведено в стационар ОРИТ. Спонтанное дыхание оставалось на протяжении всей процедуры КТ и нахождения пациента в стационаре.

Результаты КТ (рис.2-4):

Консолидация правого легкого и сегментов краниальной доли левого легкого с участками усиления внутридолькового рисунка. Обструкция долевого бронха средней доли правого легкого (по-видимому, заполнение бронха геморрагическим экссудатом). Ателектаз средней доли правого легкого и вентральных сегментов других долей правого легкого. Данная картина характерна для развития пневмонии (вторично) с осложнением – диффузным перибронхиальным отеком, вероятно, на фоне патогенного агента (грибковая или бактериальная инфекция).
Сужение просвета легочных вен и бронхов в правом легком за счет утолщения стенок сосудов и бронхов. Наиболее выражено в средней и добавочной долях правого легкого. Определяются легочные сегменты, где в легочных венах не прослеживается контраст. Данная картина характерна для развития васкулита легочных сосудов.
Скопление геморрагического экссудата в просвете трахеи. Во время исследования экссудат из трахеи был удален.
Однородное мягкотканное образование в краниальном средостении, размер 73,70 × 19,77 × 28,53 мм. Вентральная часть смещается влево. По расположению данное образование характерно для тимуса (замедление инволюции или тимома).
Единичная киста в правой доле печени, диаметр до 10,15 мм.

При диалоге с владельцами выяснилось, что животное любит подбирать инородные предметы. Периодически собака бывает на даче, где в начале весны закапывали приманки с крысиным ядом. На этих участках собака рыла норы.

При поступлении в стационар у животного не было признаков геморрагического или гиповолемического шока. Ротовая полость – в крови. При экстубации из ноздрей струйно вытекала алая кровь. Брюшной тип дыхания, ЧДД – 48 дых. дв./мин, ВСО – анемичные, СНК – 1,5 сек. Время свертывания крови (ВСК) > 15 мин.

У пациента была взята кровь для проведения ОАК (рис. 5) и коагулограммы (рис. 6). Не дожидаясь результатов анализов крови, основываясь только на данных анамнеза, было назначено лечение от отравления родентицидами .

Была проведена гемотрансфузия – переливание свежей цельной крови в объеме 500 мл (источник эритроцитов, тромбоцитов, факторов свертывания крови).

Назначения:

Витамин К1 (фитоменадион) – 5 мг/кг однократно, в/в, болюсно, далее – 2 мг/кг два раза в день, подкожно – в течение 28 дней.
Амоксициллин + клавулановая кислота – 10 мг/кг три раза в день, в/в, в условиях стационара, при амбулаторном лечении – перорально два раза в день.

После окончания гемотрансфузии и введения витамина К1 кровотечение значительно уменьшилось и полностью прекратилось через 30–40 мин. Время свертывания крови (ВСК) через 12 ч. составило 9 мин. Животное было выписано из стационара через 24 ч с частотой дыхательных движений – 36–42 в покое, кашлем при нагрузках и периодическим кровохарканьем.

Через 4 недели общее состояние животного было удовлетворительным, кашель отсутствовал, ЧДД – 24-36 дых.дв./мин в покое. У животного была отобрана коагулограмма (рис. 7), по результатам которой (удовлетворительным) было принято решение об отмене приёма витамина К.

Через 3 дня после отмены витамина К1 результаты коагулограммы крови соответствовали референсным значениям.

Заключение

Отравление антикоагулянтными родентицидами является опасным для жизни состоянием, которое без применения специфического лечения может стать смертельно опасным. Кровотечения у животных с антикоагулянтной родентицидной коагулопатией могут самопроизвольно возникать в любом месте (от петехий и экхимозов до гематурии, гемоабдомена и даже субдурального кровоизлияния в центральной нервной системе). Место кровотечения определяется клиническими симптомами. Клинические признаки, наблюдаемые более чем в половине случаев отравления родентицидами, включают в себя слабость, кашель, носовое кровотечение или удушье, вызванное кровоизлиянием в легкое, трахею, грудную полость. Зачастую времени для ожидания результатов коагулограммы нет. Основываясь только на данных клинической картины и подробного расспроса владельца о фактах использования пестицидов в прошлом, можно выявить и вовремя начать лечить коагулопатию, вызванную отравлением антикоагулянтными родентицидами.

Такие простые тесты для определения свертывающих свойств крови, как время свертывания крови или время остановки кровотечения, помогут с дифференциацией диагноза «коагулопатия». При своевременно начатой терапии прогноз благоприятный.

Литература:

Small Animal Toxicology. Michael E. Peterson, DVM, MS Reid Veterinary Hospital Albany, Oregon, Patricia A. Talcott, MS, DVM, PhD, DABVT Professor Department of Veterinary Comparative Anatomy, Pharmacology & Physiology Washington State University, College of Veterinary, 2013.
Handbook of Canine and Feline Emergency Protocols. Maureen McMichael, DVM, Diplomate ACVECC Associate Professor & Service Chief Emergency & Critical Care Veterinary Teaching Hospital, College of Veterinary Medicine, University of Illinois, Urbana, Illinois US, 2014.
Отравление антикоагулянтными родентицидами. Калашникова О. В., ветеринарный врач-терапевт, токсиколог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, СПб, Ветеринарный Петербург, № 2/2018.
Veterinary Toxicology Basic and Clinical Principles, Ramesh C. Gupta, DVM, MVSc, PhD, DABT, FACT, FACN, FATS Professor and Head, Toxicology Department, Breathitt Veterinary Center, Murray State University, Hopkinsville, KY, United States, 2018

Источник