Высокий гемоглобин при коклюше

Как делают анализы крови при коклюше у детей и насколько точны данные лабораторных исследований? Эти и подобные вопросы всегда волнуют родителей, которым хочется, чтобы заболевание было выявлено своевременно, а после лечения у ребенка не возникло никаких осложнений. К счастью, в большинстве случаев диагностика коклюша не представляет сложностей: симптоматика и лабораторные исследования позволяют точно поставить диагноз.

Как проявляется заболевание

На начальном этапе болезни у ребенка наблюдаются:

насморк;
редкий сухой кашель;
гипертермия до 38⁰.

Кашель - основной симптом коклюша

В этот период недуг сложно дифференцировать от проявлений ОРЗ. На данном этапе происходит активное размножение палочки коклюша и больной, кашляя, становится активным распространителем патогенных микроорганизмов. Главным отличием от ОРЗ является то, что традиционное лечение вирусной инфекции неэффективно.

По мере прогрессирования болезни, через 2 недели у детей наблюдается ухудшение состояния, появляется свистящий мучительный кашель.

Кашлевые толчки сопровождаются характерным свистом и продолжительность приступа может составлять несколько минут. При этом у детей возможны симптомы:

посинение кожи в области лица и шеи;
остановка дыхания.

После окончания приступа появляется небольшое количество мокроты. Число кашлевых приступов может доходить до 50 раз в сутки.

Для облегчения прокашливания дети всегда далеко высовывают язык и часто прикусывают его.

Даже если была сделана прививка, то 100%-ная защита от заболевания не обеспечена. Заболевают малыши, у которых образование антител к коклюшной палочке происходит недостаточно быстро.

Какие анализы крови используются для диагностики

Необходимость в специфическом анализе крови при коклюше у детей возникает не всегда. Заболевание имеет ряд характерных признаков, и часто диагностика проводится после внешнего осмотра и аускультации заболевшего. Для определения состояния ребенка назначают:

Общий анализ крови. Это исследование показывает значительное увеличение количества лейкоцитов с преобладанием в лейкоцитарной формуле лимфоцитов. Если ребенок не был привит от коклюша и иммунная система у него реагируют нормально, то эти признаки наблюдаются с первых дней недуга. При симптомах воспалительного процесса СОЭ в крови сохраняется в пределах нормы или даже несколько понижается. При ослабленном иммунитете или после прививки изменения лейкоцитарной формулы появляются только в острый период вместе с кашлевыми приступами.
Биохимический анализ. Если недуг не сопровождается развитием осложнений, то биохимические показатели сыворотки крови не изменяются.

В случае, когда симптомы коклюша смазаны или недуг развивается на фоне другой патологии, детям могут назначить специфические исследования крови для выявления антител к коклюшной палочке.

Что такое иммунологические анализы

Начиная с 3-й недели болезни, в детском организме вырабатываются антитела к коклюшной палочке (иммуноглобулины IgM). Они достигают своей максимальной концентрации к концу 4-й недели и сохраняются в таком количестве в течение 3 – 4-х месяцев после выздоровления. Далее их содержание постепенно снижается, но IgM сохраняются в крови на протяжении нескольких лет. Недостаток этого исследования заключается в том, что достоверные данные можно получить только после 3-й недели болезни. Существует несколько методик лабораторной диагностики:

Серодиагностика. В сыворотку крови добавляют микробный концентрат. Происходящая при этом агглютинация будет свидетельствовать о наличии антител.
Иммуноферментная. Способ заключается в определении белковых соединений иммуноглобулина IgM к коклюшной палочке. Он может оказаться малоинформативным при слабом иммунном ответе (небольшое количество антител дает сомнительный результат на реакцию с возбудителем).
Серологическая. Проводится подсчет концентрации (титров) иммуноглобулинов IgM. При регулярном взятии анализов и нормальном иммунном ответе у больного должно отмечаться постепенное увеличение количества антител.
ПЦР (полимеразная цепная реакция) – одна из самых информативных и точных методик. Молекулярное исследование позволяет почти со 100%-ной точностью обнаружить ДНК коклюшного возбудителя в биологическом материале.
ИФА (иммуноферментный анализ) дает возможность достоверно определить антитела, выработанные в ответ на скопление в организме коклюшных токсинов. Эффективен только на 4-й неделе протекания недуга и используется в основном для подтверждения уже поставленного диагноза.

Какая методика самая подходящая? Ответ зависит от возраста и состояния детского здоровья. Какой анализ более эффективен, определяет только врач. При затрудненной диагностике для получения полной картины состояния иммунной системы может быть назначено исследование по нескольким методикам.

Когда необходима иммунология

Несмотря на то, что симптоматика коклюша носит специфический характер, в некоторых случаях возникает необходимость дифференцировать его среди следующих инфекционных и неинфекционных патологий:

затяжное течение ОРЗ;
пневмония;
бронхит;
корь;
бронхиальная астма;
бронхоаденит;
муковисцидоз;
инородное тело в дыхательных путях.

Расшифровка анализа крови

Чаще всего сомнительная симптоматика при этой болезни бывает, когда детский иммунитет ослаблен или прививка не обеспечила достаточную защиту от проникновения вируса в организм. В этом случае признаки заболевания проявляются слабо и больше похожи на затяжное ОРВИ или бронхит.

Также необходимость в иммунологии возникает в раннем детском возрасте, когда еще нет кашлевого рефлекса и беспокойство в виде захлебывающегося плача может быть как симптомом коклюшной инфекции, так и признаком другого недуга. У малышей иммунодиагностика проводится, даже если симптоматика соответствует проявлениям коклюша.

Иногда при тяжелом течении недуга может возникнуть необходимость в проведении нескольких серологических тестов с небольшим временным интервалом. Это нужно для того, чтобы выяснить, как иммунная система ребенка сопротивляется возбудителю.

Также тест на иммунологию может назначаться здоровым детям. Это необходимо, чтобы выяснить, болел ли ребенок ранее коклюшной инфекцией.

Расшифровка лабораторных данных

У полученного анализа может быть только 2 результата:

Выявлено наличие иммуноглобулинов IgM ( при некоторых видах исследования может быть указано количество антибактериальных титров). В этом случае подтверждается присутствие возбудителя в крови и лабораторные показатели считаются положительными.
Антител не выявлено. В этом случае другое заболевание имеет коклюшноподобное течение, но причина недуга не коклюшная палочка.

Также возможен и ложноположительный результат. Это случается у детей, уже переболевших коклюшем и имеющих в организме соответствующие антитела к возбудителю. При коклюшеподобных состояниях, если нет достоверных данных об уже перенесенной болезни, может быть поставлен неверный диагноз.

Родителям стоит запомнить, что коклюшной инфекцией болеют только раз в жизни. Если ребенок уже болел коклюшем, то нужно сообщить об этом врачу при получении направления на лабораторную диагностику.

Как видно, диагностировать коклюш в большинстве случаев можно при обследовании заболевшего. Исследования крови служат только дополнительным способом определения состояния детского здоровья. В сомнительных случаях для уточнения диагноза используются различные иммуноферментные реакции, выявляющие образовавшиеся антитела.

Загрузка…

Коклюш – это самая частая причина затяжного (более 14 дней) кашля у детей и взрослых.

Самый яркий симптом коклюша – это приступообразный частый кашель. Если приступ кашля приводит к рвоте, то обязательно нужно обследовать ребенка на коклюшную инфекцию.

В январе-апреле 2018 года зарегистрировано 3541 случай заболевания коклюшем. Это только те случаи заболевания, которые официально зарегистрировали, на которые были поданы экстренные извещения. В реальности коклюша в Москве гораздо больше, потому что много недиагностированных случаев, и не на все подтвержденные случаи коклюша подают экстренные извещения. Человеческий фактор.

Какие анализы можно сдать, чтобы выявить коклюш?

Специальный бактериологический посев на коклюшную палочку (Bordetella pertussis). Надо вырастить бактерию, которая вызывает коклюш на специальной питательной среде. Анализ очень капризный, потому что Bordetella pertussis – очень капризная дама. Не на всякой среде растет. Много факторов влияет на ее рост. Нужна пробирка со специальной средой и нельзя брать мазок ватным или вискозным тампоном. Брать мазок необходимо строго с задней стенки глотки, не касаясь языка, щек. Представьте, насколько это реально исполнить у ребенка, особенно маленького. Максимально информативен анализ в первые 2 недели заболевания. Срок исполнения 7-8 дней. Средняя стоимость 1000 рублей. Доступен по ОМС

ПЦР диагностика материала со слизистой ротоглотки на Bordetella pertussis. Выявляет генетический материал (ДНК) бактерии, которая вызывает коклюш. Высокоточный анализ. Информативен в течении первых 3-х недель заболевания согласно большинству клинических рекомендаций. Хотя в постановлении Главного государственного санитарного врача есть указание, что данный анализ информативен на протяжении всего заболевания. Срок исполнения 1-3 дня. Стоимость около 500 рублей. Если кашель беспокоит ребенка с подозрением на коклюш не более месяца, я всегда предлагаю родителям данный анализ. Не доступен по ОМС.
Серологический метод (ИФА) – это анализ крови на антитела (Ig A M G) к Bordetella pertussis. Антитела – это молекулы белка, которые вырабатывает наша иммунная система для того, чтобы защитить организм от возбудителя коклюша. На выработку этих молекул иммунной системе нужно время. Поэтому этот анализ информативен с 3-й недели (21 дня)болезни. Анализ этот делается из венозной крови. Часто требуется повторный анализ через 10-14 дней. Анализ может быть неправильно интерпретирован. Примерная стоимость 3000 рублей. срок исполнения в некоторых лабораториях до 10 дней.
Если у пациента есть явные симптомы коклюша, а анализы отрицательные, то диагноз “Коклюш” считается все равно подтвержденным.
Если “анализы на коклюш” положительные, но у пациента нет никаких симптомов, вообще никаких, то диагноз “Коклюш” ему не выставляется!

Согласно Постановлению Главного санитарного врача РФ об утверждении санитарно-эпидемиологические правил СП 3.1.2.3162-14 “Профилактика коклюша” (п.3.2) в целях раннего выявления коклюша медицинские работники направляют каждого ребенка, кашляющего в течение 7 дней и более, на:

двукратное бактериологическое (два дня подряд или через день)
и (или) однократное молекулярно-генетическое исследования (ПЦР)
а также устанавливают за ним медицинское наблюдение

Уважаемые читатели, публикации на канале “Доктор ШАнС” не являются рекомендациями по лечению. НЕОБХОДИМА ОЧНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА! Мои дистанционные консультации

__________________________________________________________________________________________

Желаю Вам здравствовать, Анастасия Сергеевна Шугаева – врач с добрым сердцем и пытливым умом.

Источник

Сообщение Martha May » Чт июл 26, 2012 21:42

Педиатр Изяков, возможно Вы правы насчет домашнего лечения, но в больнице спокойнее в моем случае)))

Рассказываю, собственно историю со всеми подробностями. Мы отдыхали в Крыму, в городе Щелкино. Дочь начала подкашливать (где-то 5-6 июля), на это никто не обратил внимание, решили, что перекупались. 7 июля поднялась температура до 37.0, ребенок был с утра вялым. 8 июля с утра было 38.0 и рвота от температуры (дочке это свойственно). Скорее всего было даже больше, позже выяснилось, что электронный градусник занижал показания. К середине дня t сама упала до 37.5 или 37.2 (уже не помню). Доктор сказала, что ОРВИ, назначила некий грипферазин (не стали давать) и гербион, сначала с подорожником 3-5 дней, потом с первоцветом до окончания кашля. Пили 4 дня 1й сироп, вроде кашель стал помягче, от 2го сиропа стало хуже, вернулись на 1й, подавали еше 2 дня. Все это время t “гуляла” между 37.5 и 37.2, потом между 37.2 и 36.8. Обильное питье и разумная работа кондиционера на t и общее состояние влияли однозначно. Кашель все продолжался, ребенок оставался довольно вялым. Думали, ну, жара, ну, накашляли, ну, последствия ОРВИ. Привезли в Москву 18 июля. По стечению обстоятельств старший ребенок (ему почти 5 лет) подхватил в поезде кишечную инфекцию, поэтому по прибытии домой мы вызвали неотложку. Я попросила доктора послушать заодно и дочку. Он то и заметил, что у ребенка коклюшеподобный кашель, назначил ампицилин и обследование обоих детей. Антибиотики я в таких ситуациях никогда давать не кидаюсь, одна ночь до визита в поликлинику по моему предположению погоды бы не сделала. Утром мы пришли в поликлинику и, вломившись в первый кабинет, где был прием, объяснили, что хотим сдать анализы на коклюш. Врач послушал и сказал, что есть бронхит с небольшой обструкцией, назначил аскорил по 10 мл 3 раза в день и отправил домой. Проблема в том, что я сама отчасти виновата в неправильном диагнозе – я была уверена, что температура уже спала. После язвительного комментария этого доктора “что-то у вас как по волшебству t сама пропадает” я стала мерить по нескольку раз в день. Вышла вилка между 36.8 и 37.2. К этому моменту то, что происходило по ночам, уже приобретало характер приступов. Промаялись до воскресения, 22го июля, к этому моменту кашель дневной уменьшился, но ночи стали кошмаром, по 5-6 приступов за ночь. Психанула, вызвала дежурного врача из поликлиники. Она подтвердила, что кашель коклюшеобразный, я даже вынудила еще назначить антибиотики (назначение врача из неотложки вклеили в карту, я не могла им воспользоваться.) Доктор лениво назначила клацид 125мг по 5мл 2 раза в день, велела продолжать принимать аскорил, только по 5 мл и выдала потрясающие слова: “Вы понимаете, что коклюш – это очень серьезный диагноз? Если я его поставлю, то у нас в поликлинике начнется санэпиднадзор, куча документов итд”. Я успела дать 1 дозу антибиотика, потом поняла, что если я дождусь поликлиники, то анализы возьмут лишь во вторник, что все затянется, что со старшим ребенком тоже надо делать что-то, а связываться реально никто не хочет. Даже когда я позвонила в неотложку с вопросом про приступы ночью, мне сказали, что бронхит чаще по ночам откашливается и предложили гулять на прохладном воздухе. К вечеру ребенок начал откашливать гнойную мокроту, кашель усилился. Позвонила в больницу (не в ту, в которой мы сейчас, но куда я точно знала, что кладут с коклюшем), на мой вопрос берут ли они с неподтвержденным коклюшем, меня попросили описать симптомы и сказали: “Да коклюш самый настоящий, вызывайте 03 и привозите ребенка”. Вызвали скорую, у бригады тоже никакого сомнения не возникло, что коклюш, уехали в инфекционную больницу, где из приемного отделения сразу положили в коклюшный отсек, даже не дождавшись осмотра дежурного врача. Собственно, дальше Вы все знаете. Во всем произошедшем меня больше всего удивил тот факт, что ни одного медика в больницах и на скорой коклюш даже заочно не вызвал ни малейшего сомнения, а районные поликлиника до упора отворачивалась и не желала это видеть. Впрочем, моему ребенку уже намного лучше, я счастлива и благодарна всему персоналу больницы и надеюсь на скорейшее выздоровление моих детей. Вот так.

Источник

Многие считают, что коклюш — детская инфекция, редко встречающаяся и легко протекающая. В действительности и коклюш, и паракоклюш становятся все более серьезной проблемой в мире из-за тяжелого течения и наличия атипичных, или стертых, форм. В этой статье мы расскажем, как вовремя распознать это непростое заболевание.

Чем опасен коклюш и почему так важна его оперативная диагностика

Коклюш

— острое инфекционное заболевание, поражающее преимущественно детский организм и сопровождающееся спазматическим кашлем. Инфекция передается воздушно-капельным путем: при кашле, чихании и даже во время разговора.

Коклюш вызывает бактерия Bordetella pertussis, которая попадает в дыхательные пути и прикрепляется к клеткам эпителия. В результате микроскопические реснички, помогающие выводить мокроту и очищать бронхи, повреждаются. Бактерия начинает размножаться и выделять несколько видов токсинов, которые и приводят к появлению симптомов.

Справка

Впервые бактерия-возбудитель коклюша описана в 1906 году французским ученым О. Жангу и бельгийским иммунологом и бактериологом Ж. Борде, по имени которого и названа.

Первый симптом коклюша — ночной кашель. Постепенно он усиливается и появляется днем. Так может продолжаться до двух недель. Со временем состояние ухудшается, кашель становится спастическим, или спазматическим. Во время приступа человек с трудом может вдохнуть, напрягается, лицо становится красным или даже синеватым, появляется ощущение нехватки воздуха. Приступ такого мучительного кашля иногда заканчивается рвотой или выделением очень густой стекловидной мокроты.

Проблема своевременной диагностики заключается в том, что патология начинается с незначительных симптомов. Сухое покашливание ночью или перед сном напоминает кашель при ОРВИ. Температура тела больного может как незначительно повыситься на несколько дней, так и остаться нормальной. Общее самочувствие инфицированного почти не страдает. И только когда появляются более серьезные симптомы, врачи начинают задумываться о полноценной лабораторной диагностике коклюша.

Еще в начале прошлого столетия коклюш считался одной из самых опасных инфекций, он ежегодно становился причиной смерти тысяч детей. Но даже на современном уровне развития медицины коклюш может протекать очень тяжело.

Кстати

Контактный (например, через игрушки) путь передачи коклюша невозможен, поскольку бактерия Bordetella pertussis быстро погибает во внешней среде.

Исследования, проведенные в 2000-е годы, указывают на значительное увеличение за последнее десятилетие доли тяжелых и среднетяжелых случаев коклюша. Если в 1990-х годах регистрировалось только 18,6% тяжелых форм болезни, то в 2000-е — уже 43,2%.

Токсины, которые выделяет возбудитель коклюша, поражают дыхательный центр в головном мозге. Из-за этого возникает нарушение дыхания, в крови становится меньше кислорода, увеличивается содержание углекислого газа. Возникает гипоксия — кислородное голодание. Поражаются сосуды, развивается повреждение головного мозга (энцефалопатия). В крови увеличивается количество лимфоцитов и лейкоцитов.

К осложнениям коклюшной инфекции относят ателектаз легкого (сближение и сжатие стенок легкого, сопровождающееся выходом воздуха с данного участка), кровоизлияния на коже и в конъюнктиву глаза, поражение сосудов, энцефалопатию, легочное сердце. Из-за снижения иммунитета часто присоединяется вторичная инфекция, развивается бронхит или пневмония.

Паракоклюш

— острое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Bordetella parapertussis. Она очень похожа по своему строению на возбудитель коклюша и поэтому вызывает практически такие же симптомы.

Раньше считалось, что паракоклюш — более легкое заболевание. Но последние исследования доказали, что он тоже может привести к тяжелому судорожному кашлю, рвоте и нарушению дыхания. Единственное клиническое отличие этого заболевания от коклюша — отсутствие повышения уровня лейкоцитов в крови.

Особо тяжелые последствия наблюдаются при заражении взрослых и подростков. По данным серологических исследований, проведенных в США, 12–21% взрослых с кашлем более 2 недель могут болеть коклюшем. В России ситуация примерно такая же. Согласно исследованиям ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, проведенным в очагах коклюша, после контакта с зараженным заболело 23,7% взрослых.

У подростков и взрослых коклюш часто протекает в атипичной или вовсе бессимптомной форме. При этом родители, старший брат или сестра с «обычным ОРВИ» являются серьезной угрозой для младших детей в семье. Поэтому так важно вовремя выявить инфекцию не только у малышей, но и у взрослых.

Какие анализы нужно сдавать при подозрении на коклюш

Существуют бактериологические, серологические и ПЦР-методы диагностики коклюша и паракоклюша. Биологический метод (посев материала из носоглотки и культивирование его на питательной среде) информативен на раннем этапе. В первые дни болезни он дает достоверный результат в 86–98% случаев. Но со временем показатели точности снижаются до 15–20%. Особенно если ребенок начинает принимать антибиотики.

«Золотым стандартом» диагностики коклюша является реакция иммуноферментного анализа (ИФА). Она позволяет выявить в сыворотке крови различные классы иммуноглобулинов. Это дает возможность врачу точно поставить диагноз, определить стадию инфекционного процесса, узнать насколько силен иммунитет к коклюшу.

Каждый из анализов на коклюш имеет свои особенности, показания, принципы интерпретации результатов. Давайте разберем их все.

Посев отделяемого носоглотки на микрофлору

Этот анализ проводят в катаральном периоде заболевания, то есть в первые дни появления кашля. Исследование назначают после контакта с больным коклюшем, особенно если у ребенка нет прививок или нет данных об их проведении.

Чувствительность теста колеблется в зависимости от качества и сроков исследования от 20 до 90%. При этом анализ выявляет и коклюш, и паракоклюш. В более поздний период заболевания и при приеме антибиотиков его результативность сильно снижается. Исследование проводится натощак, через 2–3 часа после питья или еды. Материал забирают в среднем на 5–7 день заболевания двукратно: два дня подряд или через день. Мазок берется с поверхности ротоглотки.

Биоматериал помещают в специальную емкость и направляют в лабораторию. Там проводится посев материала на питательную среду. Через несколько дней проводится микроскопическое исследование выросших колоний бактерий. Предварительный результат обычно можно получить на 3–5 день, окончательный — на 5–7 день.

Наличие Bordetella в организме говорит или о заболевании коклюшем (паракоклюшем), или о бессимптомном носительстве. Лечение необходимо в любом из этих случаев.

Клинический анализ крови

Исследование проводят при подозрении на инфекционное заболевание, при кашле, повышении температуры и практически при любых заболеваниях. Анализ может дать информацию о наличии воспаления в организме, но что послужило причиной, на его основании сказать нельзя.

Кровь забирают натощак и отвозят в лабораторию. Само исследование проводится или на специальном гемоанализаторе, или с помощью ручного подсчета клеток крови.

Результаты анализа крови при коклюше у детей нельзя анализировать без учета клинической картины и данных других методов исследования. При заражении коклюшной инфекцией значительно повышается количество лейкоцитов и лимфоцитов, при этом скорость оседания эритроцитов (СОЭ) остается в пределах нормы. При паракоклюше повышения лейкоцитов не наблюдается.

Выявление антител к антигенам клеток Bordetella pertussis

При проведении анализа на антитела к коклюшу выявляют три вида иммуноглобулинов — IgA, IgG и IgM.

ИФА назначают при подозрении на коклюш, часто на поздних стадиях болезни, когда бактериологическое исследование уже неэффективно. То есть начиная со 2-3 недели заболевания. Диагностическая чувствительность этого метода — 66,6%, специфичность — 100%.

Забор крови проводится натощак, не раньше чем через 4 часа после последнего приема пищи. После этого из крови выделяют сыворотку, которая и является материалом для исследования. Собранный материал отправляется в лабораторию, где проводится серологический анализ на коклюш методом ИФА.

Исследование может быть как качественным (положительный/отрицательный результат), так и количественным (например, «титр 1:160»). Антитела IgM появляются в острой стадии коклюша примерно со второй недели заболевания. На 2–3 неделе обнаруживается IgA. На третьей неделе начинают образовываться антитела IgG. Именно они ответственны за формирование стойкого иммунитета. Интерпретировать результаты можно только в соответствии с клинической картиной, учитывая эпидемиологические и другие данные.

ПЦР-тестирование

Исследование можно проводить в течение первых 4-х недель заболевания. Чувствительность этого теста превосходит бактериологическое исследование во много раз. Специфичность метода —100%.

Мазок берется из носа или из ротоглотки. Забор материала желательно проводить натощак или через 2-3 часа после питья и еды. Предварительно полоскать рот не нужно.

В лаборатории в забранном материале определяются специфические участки ДНК бактерии, которая вызывает коклюш. Положительный результат говорит о заболевании коклюшем или о бактерионосительстве.

Не стоит самостоятельно выбирать тип анализа на коклюш, необходимо проконсультироваться со специалистом. И помните, на результат исследования влияет качество подготовки и проведения: техника взятия материала, условия транспортировки, состояние питательных сред.

Стоимость анализов на коклюш в частных клиниках

В среднем определение каждого типа иммуноглобулинов обойдется в 700–850 рублей. Бактериологический анализ на коклюш будет стоить уже дороже — от 850 до 1400 рублей. Ценовая разница при ПЦР-тестировании составляет от 300 до 800 рублей.

При этом стоит учесть расходы на взятие анализа крови (100–150 рублей) или мазка (200–250 рублей). Дополнительно клинический анализ крови с определением СОЭ будет стоить примерно 400–460 рублей.

Коклюш и паракоклюш — острые инфекции, которые легко маскируются под легкие заболевания. Только с помощью современных методов лабораторного исследования можно установить верный диагноз. А грамотный врач поможет интерпретировать полученные результаты и назначит лечение.

Источник