Заболевания анемия и алкоголь

ПОРАЖЕНИЯ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

Глава 10.

При алкоголизме выявляются нарушения со стороны всех ростков кроветворения. Более других страдает эритропоэз.

Анемия не относится к самым ярким проявлениям алкоголизма. Однако ее неблагоприятное влияние на прогноз висцерального алкоголизма несомненно.
Вызванная анемией тканевая гипоксия является дополнительным фактором, ухудшающим течение алкогольной болезни печени, миопатии, поражения сердца,
нефропатии, энцефалопатии. Анемия – одна из причин тяжелого течения инфекционных заболеваний при хроническом алкоголизме. Вероятна связь анемии с
гемохроматозом – нередким осложнением алкоголизма.

Алкоголизму свойственны различные формы анемии. Их выявление, нередко вызывающее трудности, имеет важное значение для ранней диагностики
хронического алкоголизма. Так, увеличение объема эритроцитов – макроцитоз – один из наиболее характерных и ранних признаков хронического
злоупотребления алкоголем, обусловленный токсическим действием ацетальдегида, дефицитом фолиевой кислоты и гиперлипидемией.

При острой интоксикации алкоголем в костном мозге наблюдаются признаки повреждения эритроцитарного ростка – уменьшение клеточности, вакуолизация
цитоплазмы и ядра нормобластов и мегалобластов. Эти изменения исчезают спустя 3-4 дня после абстиненции. При этом нормализация эритропоэза
сопровождается ретикулоцитозом, особенно выраженным в течение 2-й недели после алкогольного эксцесса.

При хроническом злоупотреблении алкоголем наблюдается более тяжелое поражение с развитием различных анемий – гипохромной, сидеробластной,
мегалобластной, гемолитической (табл. 10).

Таблица 10. Формы и особенности анемий при алкоголизме
Лабораторные особенности	Формы анемий
	Железо- дефицитная	Сидеро- бластная	Мегало- бластная	Гемолитическая
Размер эритроцитов		и
Цветной показатель	< 1 Гипохромия	< 1 Гипохромия	> 1 Гиперхромия	= 1 Гипохромия, нормохромия
Ретикулоциты	Н	Н,	, Н	, H
Железо крови			H,	H,
ОЖСС		Н	Н	Н
Липиды крови	Н	H,	Н
Фосфаты крови	Н	Н	Н	Н,
Билирубин непрямой	Н	Н	Н,
Костный мозг	Умеренная гиперплазия, нормобластный тип	Мегалобластный тип, сидеробласты	Мегалобластный тип	Выраженная гиперплазия, нормобластный тип
Формы алкогольной болезни, при которых встречаются данные нарушения	Хронический гастрит, эзофагит, реже – ЦП с варикозно расширенными венами	Не зависит	Не зависит	АБП (острый жировой гепатоз, декомпенсированный ЦП)
Примечание: Н – норма, АБП – алкогольная болезнь печени, ЦП – цирроз печени, ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки, – повышение, – понижение.

Железодефицитная анемия более характерна для алкогольного поражения ЖКТ, гемолитические анемии – для алкогольной болезни печени, мегалобластная
анемия встречается при всех формах висцерального алкоголизма и при нейроалкоголизме.

• Железодефицитная анемия
  [показать]

• Сидеробластная анемия
  [показать]

• Мегалобластная анемия
  [показать]

• Гемолитическая анемия
  [показать]

Влияние алкоголя на лейкоцитарный росток

 

При алкоголизме чаще наблюдается лейкопения за счет гранулоцитов. При этом в костно-мозговых предшественниках последних обнаруживаются
дистрофические изменения в виде вакуолизации цитоплазмы. Причина угнетения гранулоцитарного ростка связана не только с прямым токсическим влиянием
алкоголя, но и с дефицитом фолиевой кислоты, витамина В12. Уменьшения числа лимфоцитов и плазматических клеток при алкоголизме, как
правило, не наблюдается. Присоединение бактериальной инфекции при алкоголизме нередко усугубляет нейтропению. В то же время следует подчеркнуть, что
для атаки острого алкогольного гепатита и крупозной пневмонии, свойственной алкоголикам, характерен нейтрофильный лейкоцитоз, иногда крайне
выраженный – с развитием лейкемоидной реакции.

При обнаружении лимфоцитоза (или моноцитоза) следует в первую очередь исключить присоединение туберкулезной инфекции, сифилиса. Эозинофилия
также не характерна для алкоголизма.

Влияние алкоголя на гемостаз

 

К частым причинам внезапной смерти при алкоголизме относятся кровоизлияние в мозг, профузное кровотечение из ЖКТ, нередко фатальные тромбоэмболии.
В основе этих тяжелых осложнений лежат индуцированные алкоголизмом нарушения в системе гемостаза, развивающиеся на фоне алкогольного поражения ЖКТ,
печени (с портальной гипертензией), сосудов, эндогенного авитаминоза.

Алкоголь обладает прямым токсическим действием на систему коагуляции и тромбоциты. Кроме того, прогрессирование алкогольной болезни печени
приводит к дефициту факторов свертывания, большинство из которых синтезируется в печени, к уменьшению всасывания из ЖКТ витамина К, дополнительному
разрушению тромбоцитов в селезенке (при гиперспленизме), дефициту фолиевой кислоты. При тяжелом поражении печени снижается синтез эндогенных
антикоагулянтов (антитромбина-III, плазминогена), что может привести к спонтанным тромбозам, эмболиям и способствовать ДВС.

При остром алкогольном эксцессе у 1/3 больных наблюдается умеренная тромбоцитопения с укорочением продолжительности жизни и нарушением
аггрегирующей способности. Характерно снижение активности моноаминооксидазы тромбоцитов. Длительность кровотечения умеренно увеличивается, хотя
выраженная кровоточивость не характерна, риск кровотечения (кровоизлияния) при алкогольном эксцессе повышен. Он особенно высок при сопутствующих
алкоголизму язвенной, гипертонической болезни, травмах и оперативных вмешательствах, лечении антикоагулянтами. На 3-4-й день абстиненции количество
тромбоцитов начинает расти, достигая превышающего норму максимума (реактивный тромбоцитоз) на 10-14-й день. В связи с этим в первые 2-3 нед
абстиненции повышается риск тромбоэмболических осложнений.

Более выражены нарушения гемостаза при алкоголизме, когда присоединяется дефицит витамина К и фолиевой кислоты (мегалобластная анемия). При этом
геморрагические проявления особенно часты и разнообразны (петехии, кровоточивость слизистых, кровотечения из ЖКТ). Поэтому для нормализации гемостаза
и числа тромбоцитов помимо абстиненции необходимо назначение фолиевой кислоты и витамина К парентерально.

Наиболее тяжелые нарушения в свертывающей системе характерны для острого алкогольного гепатита и алкогольного цирроза печени. К тяжелым
кровотечениям приводят значительная тромбоцитопения, снижение большинства факторов свертывания (особенно фибриногена) на фоне портальной
гипертензии.

Для уменьшения гипокоагуляции применяются витамин К, фолиевая кислота, переливания тромбоцитарной массы, криопреципитата (фибриногена), сухой и
свежезамороженной плазмы. Прогноз неблагоприятен, так как даже небольшая кровопотеря при декомпенсированном ЦП легко приводит к печеночной коме,
ГРС.

Рецидивирующие тромбозы более характерны для сочетания алкогольной болезни печени с хроническим алкогольным панкреатитом, часто наблюдаются при
трансформации алкогольного цирроза печени в цирроз-рак. При циррозе-раке нередко обнаруживается значительный тромбоцитоз.

ББК 54.1 А 45 Утверждено Редакционно-издательским советом Университета дружбы народов Рецензенты: док. мед. наук, проф. А. А. Михайлов, док. мед. наук 3. Т. Апросина Алкогольная болезнь: Поражения внутренних органов при алкоголизме / Кол. авторов: Траянова Т. Г., Николаев А. Ю., Виноградова Л. Г., Жарков О. Б., Лукомская М. И., Моисеев В. С. / Под ред. В. С. Моисеева: Учеб. пособие,-М.: Изд-во УДН, 1990.- 129 с., ил. ISBN 5-209-00253-5 Рассматриваются проблемы алкогольной болезни-патологии, получившей в последнее время широкое распространение во многих странах и занимающей третье место среди причин смертности и инвалидности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Освещаются основные вопросы патогенеза, клиники и диагностики наиболее часто встречающихся поражений внутренних органов алкогольной этиологии, особое внимание уделяется методам идентификации лиц, злоупотребляющих алкоголем. Для студентов, аспирантов, преподавателей медицинских вузов, врачей. Коллектив авторов, 1990

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Глава 1. Современные представления об алкоголизме. Лукомская М. И. Глава 2. Поражения легких. Траянова Т. Г. Глава 3. Поражения сердца. Моисеев В. С., Траянова Т. Г., Жарков О. Б. Глава 4. Артериальная гипертония. Траянова Т. Г., Моисеев В. С. Глава 5. Поражения желудочно-кишечного тракта. Виноградова Л. Г., Жарков О. Б. Глава 6. Поражения поджелудочной железы. Виноградова Л. Г., Траянова Т. Г. Глава 7. Поражения печени. Виноградова Л. Г. Глава 8. Поражения почек. Николаев А. Ю. Глава 9. Нарушения пуринового обмена. Николаев А. Ю. Глава 10. Поражения системы кроветворения. Николаев А. Ю. Глава 11. Изменения лабораторных показателей при алкоголизме. Николаев А. Ю. Глава 12. Неврологические расстройства и психотические состояния при алкоголизме. Лукомская М. И. Глава 13. Принципы идентификации алкогольной этиологии поражений внутренних органов. Жарков О. Б., Моисеев В. С. Литерaтура [показать] Список сокращений [показать]

Виртуальные консультации

1) Железодефицитная анемия, обусловленная повторными желудочно-кишечными кровотечениями.

2) Мегалобластная анемия,вызванная обычно дефицитом фолиевой кислоты или нарушениями ее включения в биосинтетические процессы.

3) Идиопатическая анемия,обусловленная, вероятно, прямым действием алкоголя на кроветворение.

При алкоголизме, как правило, сочетаются все три формы анемии.

в. Лечение зависит от этиологиии должно быть направлено на устранение причины анемии.

1)Если данные анамнеза, физикального исследования (признаки кровопотери), анализа крови и пункции костного мозга свидетельствуют о железодефицитной анемии, то показаны препараты железа. Больным, которые могут принимать таблетки, препараты железа желательно давать внутрь. Если это невозможно, то вводят неразведенный комплекс декстран—железо в/в со скоростью не более 1 мл/мин. Поскольку возможны анафилактические реакции, то вначале вводят пробную дозу 0,5 мл и наблюдают за состоянием больного. Анафилактические реакции развиваются обычно в первые минуты после инъекции, однако большинство врачей рекомендуют ждать не менее часа и лишь затем вводить оставшуюся часть препарата. Возможен флебит в месте инъекции. Чтобы препарат не попадал в подкожную клетчатку, целесообразно установить венозный катетер. Комплекс декстран—железо можно вводить в/м глубоко в ягодицу, смещая кожу перед инъекцией для того, чтобы препарат не вытекал наружу. На курс лечения необходимо несколько в/м инъекций; они болезненны и сопровождаются выраженной местной реакцией.

2)При алкоголизме всегда имеется дефицит фолиевой кислоты, который может не сопровождаться анемией. Поэтому всем назначают фолиевую кислоту в дозе 1 мг/сут.

3)Единственный способ лечения острой алкогольной тромбоцитопении и алкогольной идиопатической анемии — полный отказ от алкоголя.

г. Осложнения— анафилактические реакции на комплекс декстран—железо (см. гл. 20, п. V.Г.4.в.1).

VI. Частые сопутствующие заболевания.Некоторые заболевания особенно часто встречаются у больных алкоголизмом. Одни из них (такие, как цирроз печени, желудочно-кишечные кровотечения) являются непосредственными осложнениями алкоголизма, другие (например, ХОЗЛ) патогенетически с алкоголизмом не связаны, но часто сопутствуют ему. Лечение алкогольного абстинентного синдрома у таких больных имеет ряд особенностей. Нередко именно сопутствующее заболевание служит причиной госпитализации, а абстинентный синдром развивается уже в стационаре.

А. Поражения ЦНС

1. Черепно-мозговая травма,даже на первый взгляд незначительная, всегда может сопровождаться внутричерепным кровоизлиянием. Если у больного с указаниями на черепно-мозговую травму имеются угнетение сознания, признаки повышения ВЧД (отек дисков зрительных нервов, рвота, брадикардия в сочетании с повышенным АД), а также очаговая неврологическая симптоматика (односторонний мидриаз, парциальные эпилептические припадки), то показана экстренная консультация невропатолога и нейрохирурга.

2. Энцефалопатия Вернике— острое заболевание ЦНС. Основные симптомы — офтальмоплегия, атаксия, спутанность сознания. Глазодвигательные нарушения разнообразны: нистагм, паралич наружной прямой мышцы глаза, межъядерная офтальмоплегия, анизокория, замедление зрачковых реакций. Лечение — тиамин в/м или в/в (50—100 мг/сут). Выздоровление может растянуться на несколько недель, а некоторые симптомы (например, атаксия и нистагм) часто не проходят вообще. Летальность в острой стадии — 15—20%.

3. У большей части больных, перенесших энцефалопатию Вернике, развивается корсаковский синдром(алкогольная амнезия), для которого характерна фиксационная амнезия. Критика к своему состоянию отсутствует, провалы в памяти больные заполняют конфабуляциями. У 50% больных амнезия не регрессирует даже несмотря на лечение тиамином и полный отказ от алкоголя.

4. При алкогольной деменциистрадают и кратковременная, и долговременная память, а также суждение и другие компоненты интеллекта; происходит распад личности. Дифференциальный диагноз проводят с корсаковским синдромом, при котором нарушение памяти не сопровождается снижением интеллекта.

5. Другие неврологические осложнения алкоголизма — дегенерация мозжечка, дегенерация мозолистого тела (болезнь Маркиафавы—Биньями), центральный понтинный миелинолиз.

Б. Поражения ЖКТ

1. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто развиваются эзофагит, гастрит, дуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;любое из этих заболеваний может сопровождаться массивным кровотечением. Типичная причина желудочно-кишечных кровотечений при алкоголизме — поверхностный гастрит, вызванный алкоголем, аспирином или их сочетанием. Причину кровотечения, однако, следует определять эндоскопически. Лечение геморрагического гастрита — полный отказ от алкоголя, антациды, назогастральная аспирация; прогноз при таком течении благоприятный. Следующая по частоте причина кровотечений — язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Эффективна консервативная терапия (H2-блокаторы и т. п.).

Кровотечение из варикозных вен пищевода — обычно массивное, трудно поддается лечению и нередко заканчивается смертью. Показано введение вазопрессина в/в: 100 ед вазопрессина разводят в 250 мл 5% глюкозы и в течение 30 мин вводят в периферическую вену с помощью инфузионного насоса со скоростью 0,3 ед/мин; затем каждые 30 мин скорость введения увеличивают на 0,3 ед/мин до полной остановки кровотечения. Максимальная скорость введения — 0,9 ед/мин. После остановки кровотечения скорость инфузии постепенно снижают. Возможны осложнения (ишемия и инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца). Другие методы лечения — баллонная тампонада пищевода, эндоскопическая склеротерапия, наложение портокавальных анастомозов, иные оперативные вмешательства. Для длительной терапии варикозного расширения вен пищевода используют пропранолол, который снижает давление в воротной системе печени.

2. Жировая дистрофия печени.Печень увеличена, безболезненна, поверхность ее гладкая. Жировая дистрофия печени — прямой биохимический эффект алкоголя, после полного отказа от алкоголя она исчезает. Полезна диета с пониженным содержанием жира; эффективность анаболических стероидов не доказана.

3. Алкогольный гепатит.Основные симптомы — лихорадка, снижение аппетита, тошнота, рвота, похудание, боль в правом подреберье, желтуха. Плохие прогностические признаки — асцит, печеночная энцефалопатия, увеличение ПВ, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия. В легких случаях наступает выздоровление, однако, как уже говорилось, после нескольких эпизодов алкогольного гепатита нередко развивается необратимое поражение печени (цирроз). Патогенетическая терапия не разработана. Назначают кортикостероиды и пропилтиоурацил, но их эффективность не доказана.

4. Алкогольный цирроз печени.Симптоматика развивается постепенно, на фоне многолетнего злоупотребления алкоголем. Первые симптомы — слабость, утомляемость, снижение аппетита, атрофия мышц; затем развиваются кровоточивость, желтуха, асцит, варикозное расширение вен пищевода и печеночная энцефалопатия. На поздней стадии возможна почечная недостаточность. Печень может быть увеличена, иногда имеет обычные размеры или даже уменьшена; поверхность ее бугристая. Вторичные признаки цирроза — «сосудистые звездочки», «печеночные ладони», спленомегалия, пальцы в виде барабанных палочек. Гормональные нарушения у мужчин проявляются атрофией яичек, гинекомастией, исчезновением волос на туловище.

При сочетании алкогольного абстинентного синдрома с циррозом печени прогноз неблагоприятный. Такое сочетание свидетельствует о том, что больной продолжает употреблять алкоголь. Лечение абстинентного синдрома при печеночной недостаточности имеет некоторые особенности.

А. Медикаментозное лечение

1) Транквилизаторы и снотворныеназначают с предельной осторожностью, даже в небольших дозах они могут спровоцировать печеночную кому. Следует ориентироваться только на клинический эффект. Избыточная сонливость опаснее, чем возбуждение. При циррозе печени предпочтительны бензодиазепины. Представление о безопасности паральдегида ошибочно: основной путь элиминации этого препарата — печеночный метаболизм, и лишь небольшая его часть выделяется через легкие.

2) Ингибиторы обратного захвата серотонина(флуоксетин, сертралин) также используют с осторожностью, даже в сниженных дозах; некоторые вообще их не рекомендуют. При циррозе печени метаболизм антидепрессантов замедлен: например, T1/2 флуоксетина возрастает с 2—3 до 7—8 сут.

б. Инфузионную терапиюпри циррозе печени проводят с учетом того, что нарушен обмен натрия. Для цирроза печени характерна задержка натрия и воды, при этом ОЦК может быть снижен. Препарат выбора для повышения ОЦК — бессолевой раствор альбумина, особенно если имеется гипоальбуминемия. Ежедневно переливают несколько флаконов альбумина по 12,5 г или 25 г. Все инфузионные растворы должны содержать 5—10% глюкозу, с тем чтобы обеспечить поступление энергии и предотвратить гипогликемию. Для цирроза печени характерен выраженный дефицит калия, поэтому препараты калия показаны всем больным. При асците проводят терапию небольшими дозами диуретиков, при этом снижение веса не должно превышать 1 кг/сут. Препарат выбора — спиронолактон, 100—200 мг/сут внутрь. При сочетании спиронолактона с хлоридом калия возможна гиперкалиемия.

в. Инфекциимогут ускорить развитие комы, поэтому их лечение должно быть интенсивным. Асцитическая жидкость — идеальная среда для роста микроорганизмов; у лихорадящих больных необходим ее посев на стерильность.

5. Гепаторенальный синдром— это развитие ОПН на фоне тяжелого поражения печени. При этом почки макроскопически не изменены, не находят изменений в них и при гистологическом исследовании. Клиническая картина: легкая артериальная гипотония, олигурия, низкий уровень натрия в моче (ниже 10 мэкв/л), гиперосмолярность мочи, симптомы поражения печени. Основным фактором патогенеза считают гипоперфузию почек вследствие вазоконстрикции. Эффективного лечения нет. Не дают эффекта ни диализ, ни консервативное лечение (инфузионная терапия, кортикостероиды, антибиотики, сосудосуживающие средства, простагландины, переливание крови); лишь иногда больных удается спасти с помощью операции (перитонеовенозное шунтирование, трансплантация печени).

6. Острый панкреатит.Заподозрить острый панкреатит следует при сочетании лихорадки и лейкоцитоза с сильной болью в животе. Для подтверждения диагноза определяют активность липазы сыворотки. Надежный диагностический признак — увеличение почечного клиренса амилазы относительно клиренса креатинина.

а.Как и при желудочно-кишечном кровотечении, проводят седативную терапию, с тем чтобы возбужденный больной не мог выдернуть у себя назогастральный зонд и венозный катетер. Часто бывают показаны наркотические анальгетики (предпочтительнее петидин, который, в отличие от морфина, не вызывает спазм сфинктера Одди); при сочетании наркотических анальгетиков с транквилизаторами и снотворными следует помнить об их аддитивном угнетающем влиянии на ЦНС.

б. Показана интенсивная инфузионная терапия.При остром панкреатите происходит выход большого количества жидкости в забрюшинное пространство. Необходимы частые измерения гематокрита, при необходимости — введение плазмы и альбумина. Возможна гипокальциемия, которая сопровождается снижением порога судорожной готовности. У всех больных определяют уровень кальция в сыворотке и в случае гипокальциемии вводят 1 г хлорида или глюконата кальция в/в.

в.Для хронического панкреатита характерен синдром нарушенного всасывания, что приводит к авитаминозу A, D и K. Авитаминоз D приводит к гипокальциемии, авитаминоз K вызывает гипопротромбинемию и кровотечения, в связи с чем показано определение ПВ и при необходимости введение 5 мг витамина K в/м (в экстренных случаях — в/в).

г. Гипергликемияпри остром и хроническом панкреатите может быть обусловлена дефицитом инсулина. У всех больных исследуют капиллярную кровь на глюкозу, при необходимости вводят инсулин.

д. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы.Методы диагностики — тесты с бентиромидом и секретином. Больных переводят на диету, богатую витаминами и бедную жирами (менее 50 г жира в сутки), а также назначают препараты ферментов поджелудочной железы внутрь.

е. Лихорадкаможет быть обусловлена панкреонекрозом, забрюшинным абсцессом, нагноением ложной кисты, аспирационной пневмонией.

ж. Хирургическое лечениепоказано при тяжелом панкреонекрозе, а также при образовании забрюшинного абсцесса и крупных ложных кист поджелудочной железы.

з.Возможен РДСВ. В его основе лежит отек легких вследствие повышения сосудистой проницаемости. Лечение — ИВЛ, в том числе в режиме постоянного положительного давления (5—10 см вод. ст.).

7. Повышение риска злокачественных новообразованийЖКТ, в том числе его верхнего отдела.