Железодефицитная анемия легкой степени история болезни
Îñíîâíûå æàëîáû áîëüíîãî, àíàìíåç åãî æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Èññëåäîâàíèå ñîñòîÿíèÿ îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Èçó÷åíèå ðåçóëüòàòîâ ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà è ñïîñîáû ëå÷åíèÿ æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ëåãêîé ñòåïåíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Îìñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà äåòñêèõ áîëåçíåé ¹1
Èñòîðèÿáîëåçíè
Êóðàòîð Êèðååâ À.Ñ.
Ïåäèàòðè÷åñêèé ôàêóëüòåò
528 ãðóïïà
ÎÌÑÊ 2001
Êîæà áëåäíàÿ, âûñûïàíèé, ðàñ÷åñîâ íåò. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà. Ñèìïòîì «ùèïêà» è «æãóòà» îòðèöàòåëüíûé. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ íà óðîâíå ïóïêà, ïîä ðåáåðíîé äóãîé, ïîä óãëàìè ëîïàòîê, íà ïëå÷àõ è áåäðàõ – 1,5 ñì. Òóðãîð ñîõðàíåí.
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ íåò, êîæà íàä íèìè áëåäíàÿ, ðóáöû è ñâèùè îòñóòñòâóþò. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû äî 5 ìì â äèàìåòðå, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå
Ìûøöû ðàçâèòû íîðìîòðîôè÷íî, ñèììåòðè÷íî; ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû; òîíóñ è ñèëà ñîõðàíåíû, îäèíàêîâû ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè îñìîòðå êîñòåé äåôîðìàöèé, èñêðèâëåíèé íå âûÿâëåíî. Íà ïîâåðõíîñòè êîñòåé íåðîâíîñòåé, óòîëùåíèé íåò; ðàçìÿã÷åíèÿ è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî. Ãîëîâà îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ; ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå èçãèáû ñîõðàíåíû.
Âåëè÷èíà è ôîðìà ñóñòàâîâ ñîõðàíåíà, êîæà íàä ñóñòàâàìè áëåäíàÿ, ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî. Äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå, õðóñòà íåò.
Èññëåäîâàíèåîðãàíîâäûõàíèÿ.
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè â ïîëíîì îáúåìå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ – ñìåøàííûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, ÷àñòîòà – 20 â ìèíóòó, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâîé ñèëû. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé îäèíàêîâûé ë¸ãî÷íûé çâóê ñ äâóõ ñòîðîí. Ñèìïòîìû Êîðàíüè, Àðêàâèíà, ÷àøè Ôèëîñîôîâà îòðèöàòåëüíûå.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Ñëåâà | Ñïðàâà | |
Ñðåäíå-êëþ÷è÷íàÿëèíèÿ | VI ðåáðî | |
Ñðåäíÿÿïîäìûøå÷íàÿëèíèÿ | VØ ðåáðî | VII ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿëèíèÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
æåëåçîäåôèöèòíûé àíåìèÿ äèàãíîñòèêà ëàáîðàòîðíûé
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ – 3 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò.
Èññëåäîâàíèåîðãàíîâêðîâîîáðàùåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íàä îáëàñòüþ ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íåò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ïðàâàÿ – V ìåæðåáåðüå ó ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû; ëåâàÿ – ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì, V ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ – âòîðîå ìåæðåáåðüå. Ïðè àóñêóëüòàöèè ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. I òîí íà âåðõóøêå ãðîìêèé, íèçêèé, ïðîäîëæèòåëüíûé. Îòìå÷àåòñÿ óñèëåíèå II òîíà íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 94 â ìèíóòó. Ñåðäå÷íûå è âíåñåðäå÷íûå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.
Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåíèå è íàïîëíåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíûå, âåëè÷èíà è ôîðìà íå èçìåíåíû, ÷àñòîòà – 94 â ìèíóòó. Ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå
Ñèñòîëè÷åñêîå | Äèàñòîëè÷åñêîå | |
Ñïðàâà | 90 ìì ðò.ñò. | 60 ìì ðò.ñò. |
Ñëåâà | 90 ìì ðò.ñò. | 60 ìì ðò.ñò. |
Èññëåäîâàíèåîðãàíîâïèùåâàðåíèÿ.
Ïîëîñòü ðòà: ãóáû ðîçîâûå, âûñûïàíèé, òðåùèí íåò, ä¸ñíà ðîçîâûå. Èìåþòñÿ êàðèîçíûå çóáû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, íàë¸òà íåò.
Æèâîò îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûé, íå èçìåíåí. Ðóáöîâ è ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Âåíîçíàÿ ñåòü íå âûðàæåíà.  îáëàñòè àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ è ïåðèàíàëüíîé îáëàñòè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íå íàïðÿæåí, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïàòîëîãè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóåò. Îòìå÷àåòñÿ ðàñøèðåíèå ïóïî÷íîãî êîëüöà äèàìåòðîì äî 1 ñì. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå.
Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîâåðõíîñòü åå ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óìåðåííî ïîäâèæíàÿ, íå óð÷èò.
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â îáû÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1,5 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííà, óð÷èò. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Æåëóäîê ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé.
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, êðàé åå ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, çàêðóãëåí, ëåãêî ïîäâîðà÷èâàåòñÿ Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9-9-7 ñì.
Ñèìïòîìû Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Èññëåäîâàíèåïî÷åê,ìî÷åâîãîïóçûðÿ.
Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæèâàþòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííûå. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîíîì, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ áåç èçìåíåíèé.
Ðåïðîäóêòèâíàÿñèñòåìà
Ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïðàâèëüíî, ïî ìóæñêîìó òèïó. ßè÷êè îïóùåíû â ìîøîíêó, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå.
Ôèçè÷åñêîåðàçâèòèåíàìîìåíòîñìîòðà.
Ìàññà òåëà – 20 êã; ðîñò 110 ñì; îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè – 57 ñì; îêðóæíîñòü ãîëîâû – 51 ñì.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ìåçîñîìàòè÷ñêîãî òèïà, ãàðìîíè÷íîå.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ó÷èòûâàÿ æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, èçâðàùåíèå àïïåòèòà (ñåìå÷êè, ìûëî, ýïèäåðìèñ), à òàêæå íàëè÷èå îáùèõ æàëîá (ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, áåñïîêîéíûé ñîí), à òàêæå îáúåêòèâíàÿ áëåäíîñòü ïàöèåíòà, òàõèêàðäèÿ ïîçâîëÿþò çàïîäîçðèòü íàëè÷èå æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, âêëþ÷àÿ èññëåäîâàíèå ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè.
4. Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ
5. Ñîñêîá íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ
Ëàáîðàòîðíûå äàííûå
RWîò24.10.01 îòðèöàòåëüíî
Îáùèéàíàëèçêðîâè(22.10.2001)
Ãåìîãëîáèí 68 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 2,9õ1012/ë, âûðàæåííûéàíèçîöèòîç,ïîéêèëîöèòîç,àíèçîõðîìèÿ
Ëåéêîöèòû 6,7õ109/ë
ÑÎÝ 6 ìì/÷
Âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ – 10 ñåêóíä
Ñêîðîñòü ñâåðòûâàíèÿ – 3 ìèíóòû 20 ñåêóíä
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà
Áàçîôèëû | Ýîçèíîôèëû | Íåéòðîôèëû | Ëèìôîöèòû | Ìîíîöèòû | |||
Ìèåëîöèòû | Þíûå | Ïàëî÷êîÿäåðíûå | Ñåãìåíòîÿäåðíûå | ||||
Íîðìà | 1 | 3 | 4 | 3 | 23 | 6 | |
Ãðàíèöû | 0-1 | 2-4 | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 |
Íàéäåíî ïðè èññëåäîâàíèè | 6 | 48 | 39 | 7 |
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà
Áàçîôèëû | Ýîçèíîôèëû | Íåéòðîôèëû | Ëèìôîöèòû | Ìîíîöèòû | |||
Ìèåëîöèòû | Þíûå | Ïàëî÷êîÿäåðíûå | Ñåãìåíòîÿäåðíûå | ||||
Íîðìà | 1 | 3 | 4 | 3 | 23 | 6 | |
Ãðàíèöû | 0-1 | 2-4 | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 |
Íàéäåíî ïðè èññëåäîâàíèè | 4 | 44 | 47 | 5 |
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà
Áàçîôèëû | Ýîçèíîôèëû | Íåéòðîôèëû | Ëèìôîöèòû | Ìîíîöèòû | |||
Ìèåëîöèòû | Þíûå | Ïàëî÷êîÿäåðíûå | Ñåãìåíòîÿäåðíûå | ||||
Íîðìà | 1 | 3 | 4 | 3 | 23 | 6 | |
Ãðàíèöû | 0-1 | 2-4 | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 |
Íàéäåíî | 64 | 35 | 1 |
Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ – êèñëàÿ
Ïëîòíîñòü 1008
Áåëîê îòðèöàòåëüíî
Æåë÷íûå ïèãìåíòû – îòðèöàòåëüíî
Ïðèìèêðîñêîïè÷åñêîìèññëåäîâàíèè:
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè 1-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Ëåéêîöèòû îòñóòñòâóþò
Îêñàëàòû +
Çàêëþ÷åíèå:Âàðèàíò âîçðàñòíîé íîðìû.
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçêðîâè(24.10.2001)
Îáùèé áèëëèðóáèí 10,3 ìêìîëü/ë
ÀëÀÒ 19,2
ÀñÀÒ 19,8
Îáùèé áåëîê 75 ã/ë
Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî 2,6 ììîëü/ë
Îáùàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòü ñûâîðîòêè êðîâè
100,4 ìêìîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: Ñíèæåíèå óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà. Ïîâûøåíèå îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè.
Êàëíàÿéöàãåëüìèíòîâ(24.10.2001)
ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.
Ñîñêîáíàÿéöàãåëüìèíòîâ(24.10.2001)
ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.
Êàëíàÿéöàãåëüìèíòîâ(25.10.2001)
Îáíàðóæåíû öèñòû ëÿìáëèé.
Ñîñêîáíàÿéöàãåëüìèíòîâ(25.10.2001)
ßéöà ãåëüìèíòîâ íå îáíàðóæåíû.
Áèîõèìè÷åñêèéàíàëèçìî÷è(25.10.2001)
Êðåàòèíèí 53,1 ìêì/ë
Îñòàòî÷íûé àçîò 20,8 ììîëü/÷àñ
Ìî÷åâèíà 3,4 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå:Âàðèàíò âîçðàñòíîé íîðìû.
ÓÇÈîðãàíîâáðþøíîéïîëîñòè(25.10.2001)
Ïå÷åíü – 92 ìì ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, êîíòóð ðîâíûé, ýõîñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ýõîïëîòíîñòü îáû÷íàÿ.
Æåë÷íûéïóçûðü-íå óâåëè÷åí; ôîðìà îáû÷íàÿ; ñòåíêè íå èçìåíåíû. Ïîðòàëüíàÿ âåíà íå èçìåíåíà 8 ìì; õîëåäîõ íå èçìåíåí; íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà íå èçìåíåíà; ñåëåçåíî÷íàÿ âåíà íå èçìåíåíà.
Ïîäæåëóäî÷íàÿæåëåçà-ãîëîâêà è õâîñò íå óâåëè÷åíû, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ; òåëî íå óâåëè÷åíî. Êîíòóð ðîâíûé, ÷åòêèé, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ.
Ñåëåçåíêà– ðàçìåðû 77õ23 ìì; ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ; êîíòóðû ðîâíûå; ýõîïëîòíîñòü íå èçìåíåíà.
Ïî÷êè
Dexter | Sinister | |
Ðàñïîëîæåíèå | îáû÷íîå | îáû÷íîå |
Êîíòóðû | ðîâíûå | ðîâíûå |
Ðàçìåðû | 74õ29 ìì | 73õ28 ìì |
Ïàðåíõèìà | 9 ìì | 9 ìì |
Êîíêðåìåíòû | íå îïðåäåëÿþòñÿ | íå îïðåäåëÿþòñÿ |
Çàêëþ÷åíèå: Áåç ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé
Äèàãíîç:Æåëåçîäåôèöèòíàÿàíåìèÿëåãêîéñòåïåíè.Ëÿìáëèîç.Ïóïî÷íàÿãðûæà.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
 ïîëüçó äèàãíîçà «Æåëåçîäåôèöèòíàÿàíåìèÿëåãêîéñòåïåíè» ãîâîðÿò òàêèå ôàêòû êàê:
· æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, èçâðàùåíèå àïïåòèòà (ìûëî, ñåìå÷êè ñ øåëóõîé, ñîáñòâåííûé ñëóùèâàþùèéñÿ ýïèäåðìèñ);
· îáùèå æàëîáû: ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, áåñïîêîéíûé ñîí;
· ñíèæåíèå â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà, ýðèòðîöèòîâ; êà÷åñòâåííûå èçìåíåíèÿ ýðèòðîöèòîâ (àíèçîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, àíèçîõðîìèÿ);
· ñíèæåíèå ñðåäíåãî ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà â 1-îì ýðèòðîöèòå;
· ñíèæåíèå â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà;
· ïîâûøåíèå îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè;
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ àíåìèÿìè äðóãîãî ãåíåçà, à òàêæå ñ çàáîëåâàíèÿìè, òå÷åíèå êîòîðûõ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì àíåìèè.
Ïðèçíàê | Æåëåçîäåôèöèòíàÿàíåìèÿ | Â12-äåôèöèòíàÿàíåìèÿ | Îñòðûéëèìôîáëàñòíûéëåéêîç |
Ýòèîëîãèÿ | 1. Íèçêèåçàïàñûæåëåçàïðèðîæäåíèè (íåäîíîøåííîñòü, àíåìèÿ ó ìàòåðè, êðîâîïîòåðÿ â ïåðèíàòàëüíîì ïåðèîäå è äð.)2. Àëèìåíòàðûåôàêòîðû(èñêóññòâåííîå âñêàðìëèâàíèå, ïîçäíåå ââåäåíèå ïðèêîðìà, âåãåòàðèàíñêàÿ ïèùà, ïèòàíèå öåëüíûì êîðîâüèì ìîëîêîì è äð.)3. Èçáûòî÷íûåïîòåðèèëèïîòðåáëåíèåáåëêà(îñòðûå è õðîíè÷åñêèå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ; êðîâîïîòåðè; ïîäðîñòêè àòëåòû; þâåíèëüíûå ãîðìîíàëüíûå ïåðåñòðîéêè; òîêñè÷åñêèå ôàêòîðû è äð.) | Äåôèöèò âèòàìèíà â ïèòàíèè (âåãåòàðèàíñòâî), íàñëåäñòâåííûå íàðóøåíèÿ (âðîæäåííûé äåôèöèò ñîðáöèè – âíóòðåííåãî ôàêòîðà Êàñëà, òðàíñïîðòà è ìåòàáîëèçìà âèòàìèíà Â12). Ïðèîáðåòåííûå äåôåêòû àáñîðáöèè âèòàìèíà â òåðìèíàëüíîì îòäåëå ïîäâçäîøíîé êèøêè ïðè öåëèàêèè, êâàøèîðêîðå, ìàðàçìå, ðåãèîíàðíîì èëåèòå, ìíîæåñòâåííîì äèâåðòèêóëåçå òîíêîé êèøêè; äèôèëëîáîòðèîçå, ðåçåêöèÿõ æåëóäêà è ïîäâçäîøíîé êèøêè. | Íå óñòàíîâëåíà. Âîçìîæíî, ðåòðîâèðóñû. |
Ïàòîãåíåç | Íåäîñòàòîê æåëåçà – íàðóøåíèå ñèíòåçà ãåìîãëîáèíà – ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòàõ – ãèïîêñèÿ | Íåäîñòàòîê âèòàìèíà Â12 – íåýôôåêòèâíûé ýðèòðîïîýç – ïîÿâëåíèå â êðîâè íåçðåëûõ ôîðì – ãèïîêñèÿ | Ïîÿâëåíèå îïóõîëåâîé êëåòêè áåëîé êðîâè – ñîçäàíèå ëåéêîçíîãî êëîíà – âûòåñíåíèå äðóãèõ ðîñòêîâûõ ýëåìåíòîâ |
Êëèíè÷åñêèåïðîÿâëåíèÿ | Àñòåíîíåâðîòè÷åñêèé ñèíäðîì. Îáùèå æàëîáû.Õàðàêòåðíî èçâðàùåíèå àïïåòèòà. | Õàðàêòåðíî ïîðàæåíèå êðîâåòâîðåíèÿ, ÆÊÒ, íåâðíîé ñèñòåìû (ôóíèêóëÿðíûé ìèåëîç) | Èíòîêñèêàöèîíûé ñèíäðîì, ãåìîððàãè÷åñêèé. Âòîðè÷íûé èììóíîäåôèöèò. Ïîðàæåíèå êîñòíîé ñèñòåìû. |
ÈçìåíåíèÿâÎÀÊ | Ñíèæåíèå Hb, ýðèòðîöèòîâ, öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ. Àíèçàöèòîç ñ òåíäåíöèåé ê ïîéêèëîöèòîçó. Øèçîöèòîç. Ñíèæåíèå ñðåäíåãî ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà â 1-îì ýðèòðîöèòå. | Ðåçêîå ñíèæåíèå ýðèòðîöèòîâ, ãåìîãëîáèíà. Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü ïîâûøåí. Ìàêðîöèòû (ìåãàëîöèòû). Êîëüöà Æàáî. Ñíèæåíèå ðåòèêóëîöèòîâ. Ëåéêîïåíèÿ. Ãèïåðñåãìåíòèðîâàííûå íåéòðîôèëû. Ðåçêîå ïðåîáëàäàíå ìåãàëîáëàñòîâ. | Ëåéêîïåíèÿ, àíåìèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ. Áëàñòíûå êëåòêè. |
Áèîõèìå÷åñêîåèññëåäîâàíèåêðîâè. | Ñíèæåíèå â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà;ïîâûøåíèå îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè; | Ïîâûøåíèå óðîâíÿ íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà, ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèå æåëåçà. | Ñïåöèôè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Äëÿ äèàãíîñòèêè èñïîëüçóþò öèòîõèìè÷åñêèå ðåàêöèè. |
Èçìåíåíèÿâêîñòíîììîçãå. | Ñíèæåíèå óðîâíÿ ñèäåðîáëàñòîâ. | Ïðåîáëàäàíèå ìåãàëîáëàñòîâ áîëüøèõ ðàçìåðîâ ñ íåæíîé ñòðóêòóðîé ÿäðà êàê íà ðàííèõ, òàê è íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ñîçðåâàíèÿ êëåòîê. | Ïðåîáëàäàíèå áëàñòíûõ êëåòîê. |
Ëå÷åíèå | Ïðåïàðàòû æåëåçà | Ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå âèòàìèíà Â12 | Ïîëèõèìèîòåðàïèÿ |
Ïðîãíîç | Áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè | Áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñâîåâðåìåííîì ëå÷åíèè | Ó 95% áîëüíûõ äîñòèãàþò ðåìèññèè ê êîíöó ïåðâîãî ìåñÿöà òåðàïèè. |
Äíåâíèê
Äàòà | Ñîñòîÿíèåáîëüíîãî | Ëå÷åíèå |
8.11.2001 | . Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå. Ìàòü îòìå÷àåò óëó÷øåíèå àïïåòèòà.Æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ, ñ ÷àñòîòîé 70 â ìèíóòó. ÀÄ 90/60 ìì ðò. ñò.ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Äèóðåç àäåêâàòíûé.Äèàãíîç: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ëÿìáëèîç. Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.Ðåêîìåíäîâàíî:ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå. | · Ferrum-lec 1,0 ìë âíóòðèìûøå÷íî· Sol. Thiamini 2,5% – 0,5 ml âíóòðèìûøå÷íî· Sol. Òîñîpheroli àñåtatis oleosa 5%-10 ml. ïî 20 êàïåëü 1 ðàç â äåíü· Metronidazoli 0,25 ïî 1/2.òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé |
9.11.2001 | . Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå.Æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ, ñ ÷àñòîòîé 70 â ìèíóòó. ÀÄ 90/60 ìì ðò. ñò.ßçûê âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Äèóðåç àäåêâàòíûé.Äèàãíîç: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ëÿìáëèîç. Ïóïî÷íàÿ ãðûæà.Ðåêîìåíäîâàíî: ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå. | · Sol. Ðóridoxini 5%-1,0 ml ïî 1,0 ìë 1 ðàç â äåíü âíóòðèìûøå÷íî· Sol. Òîñîpheroli àñåtatis oleosa 5%-10 ml. ïî 20 êàïåëü 1 ðàç â äåíü· Metronidazoli 0,25 ïî 1/2.òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 7 äíåé |
…
Источник
Скачать историю болезни [13,5 Кб] Информация о работе
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии.
История родов
Москва 2007
Ф.И.О.
Возраст: 22 года (1985 г.)
Семейное положение: замужем.
Профессия, должность: работает кассиром.
Поступила 12.02.2007 по направлению женской консультации (в женскую консультацию впервые обратилась 17.08.2006 (5-6 неделя беременности), в дальнейшем посещала регулярно).
Первая беременность. (39-40 неделя, поступила с целью обследования и родоразрешения.)
Жалобы. На отеки на ногах, снижение артериального давления (до 90/60)
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ.
Условия развития и жизни в детстве были хорошими. Наследственность не отягощена.
Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ.
Менструальная функция.Менархе в 14 лет, регулярность менструаций установилась через 2 месяца. Менструации умеренные, слабо болезненные, продолжительностью 6 дней, продолжительность цикла 32 дня. После замужества не изменялись. Последняя менструация 06.05.2006.
Половая функция.Начало половой жизни в 18 лет. В качестве контрацепции пользовалась презервативом. Мужу 28 лет здоров. Первый брак.
Детородная функция.Настоящая беременность первая.
Течение настоящей беременности.1 триместр без осложнений, во 2 триместре перенесла ОРВИ, 3 триместр – без осложнений. Первое шевеление плода – 02.10.2006.
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.
Телосложение правильное, рост 165., вес 53 кг. Температура 36,6°С.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые, сыпи нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
Молочные железы развиты правильно, соски на одном уровне.
Пульс 78 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 95/65. Границы сердца в пределах нормы.
Дыхание через нос свободное, ритмичное, частота дыхательных движений – 17 в 1 мин., выделений из носовых ходов нет. Над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Патологий желудочно-кишечного тракта не отмечается. Язык нормальной окраски. Зубы без изменений. Зев чистый.
Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Стул регулярный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Белок в моче не обнаружен. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервная система без патологий. Зрачковый и коленный рефлексы в норме. Патологических рефлексов не отмечается. Сон не нарушен. Расстройств мышления и восприятия не отмечается.
Отмечается пастозность кистей и голеней.
Головной боли нет. Зрение ясное.
Воды не изливались. Физиологические отправления в норме.
Акушерское исследование.
Размеры таза:
Conjugata externa 18,5 cм.
Distantia spinarum 24 см.
Distantia cristarum 27 см.
Distantia trochanterica 30 см.
Окружность живота – 95 см.
Высота стояния дна матки 34 см.
Окружность лучезапястного сустава 15 см.
Положение плода – продольное.
Предлежит головка. Прижата ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода по Бубличенко 3340 грамм. По Жорданиа – 3900 грамм. Сердцебиение плода выслушивается слева и книзу от пупка, ясное ритмичное, 130-150 уд./мин.
Окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 34 см, индекс Соловьева 14 см, вертикальный размер ромба Михаэлиса 11 см, поперечный 11 см.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев.
Плодный пузырь цел.
Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено..
Диагноз при поступлении:
1 Беременность 39 недель
2 Головное предлежание
3 Железодефицитная анемия легкой степени.
Заключение:Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики необходимо провести полное клиническое обследование, включающее клинико-лабораторные методы и методы функциональной диагностики (УЗИ, кардиотокограмма, амниоскопия). После получения результатов исследования – определить дальнейшую тактику ведения пациентки.
План обследования.
1) клинический анализ крови
2) биохимический анализ крови
3) коагулограмма
4) анализ мочи
5) анализ отделяемого из влагалища
6) Динамическое исследование реактивности и сердечно-сосудистой системы плода (КТТ)
7) УЗИ брюшной полости
8) УЗИ почек
9) иммунологическое исследование
10) консультация терапевта
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Клинический анализ крови. 07.02.2007.
WBC /л
RBC 3,80 /л
HGB 103 г/л
HCV 0,321
MCV 84,5
MCH 27,1
MCHC 321 г/л
PLT /л
Нейтрофилы (палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 75%)
Лимфоциты 15%
Моноциты 8%
СОЭ 36 мм/г
Заключение:железодефицитная анемия легкой степени, лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови. 07.02.2007.
Результат. Норма
Общий белок 62,9 г/л 64-83
Креатинин 41 мкм/л 44-80
Мочевая кислота 185,8 мкм/л 3,5-18,8
Мочевина 2,7 1,7-8,3
Билирубин общий 7,7 мкм/л 3,5-18,8
Билирубин прямой 1,7 мкм/л 0,0-5,1
Аспартатаминотрансфераза 20 ед/л 0,0-38
Аланинаминотрансфераза 15 ед/л 0,0-41
Щелочная фосфатаза 772,90 ед/л 0,0-270
α-амилаза79 ед/л 0,0-60
Глюкоза 2,67 мм/л 3,05-6,38
Холестерин 6,79 мм/л 2,80-5,20
Триглицериды 2,40 мм/л 0,10-2,30
ЛПОНП 1,07 мм/л 0,04-0,72
Железо 5,50 мм/л 5,4-28,60
Калий 4,11 мм/л 3,5-5,9
Натрий 137 мм/л 134,0-152,0
Кальций 2,17 мм/л 2,25-2,75
Хлориды 108,0 мм/л 98-110
Фосфор 1,30 мм/л 0,87-1,45
Магний 0,81 мм/л 0,65-1,05
Заключение:содержание общего белка, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы, холестерина, триглицеридов, ЛПОНП превышает норму; содержание креатинина, глюкозы, кальций ниже нормы.
Коагулограмма. 07.02.2007.
Протромбиновое время 13,6 сек (норма 11-15 сек).
Протромбин по Квику 96, 51% (норма 75-125).
МНО 1,03 (норма 0,90-1,15).
АЧТВ 27, 90 сек (норма 26-36 сек).
Фибриноген 5,21 г/л (норма 1,80-3,80 г/л).
Тромбиновое время 16 сек (норма 14-21 сек)
РФМК резкоположит. (норма – отр.)
Заключение:фибриноген выше нормы, РФМК резко положительно.
Анализ мочи. 07.02.2007.
Количество: 450
Цвет: желтый
Прозрачность: неполная.
Glu отр.
Bil отр.
Ket отр.
SG 1,025
pH 5,5
UBG 3,2
NIT отр.
GLD отр.
LEU отр.
Заключение: в пределах нормы.
Исследование отделяемого влагалища. 07.02.2007.
Эпителий – пластинки
Лейкоциты – 8-12 в п/з
Микрофлора – мелкие палочки
Динамическое исследование реактивности и сердечно-сосудистой системы плода (КТТ)
07.02.2007.
Базальная ЧСС – 5
Вариабельность базального ритма 4
Акселерации по количеству 5
Акселерации по видам 3
Децелерации по количеству и типу 4
Децелерации по амплитуде 4
Средний балл 4-5
Тонус матки – норма
Заключение:Реактивность сердечно-сосудистой системы плода в пределах нормы.
УЗИ брюшной полости. 07.02.2007.
БПР размер головы 93 мм соответствует 39 неделе.
ЛЗ размер головы 115 мм соответствует 38 неделе.
Окружность головы 345 мм соответствует 38-39 неделе.
Диаметр живота 107 мм соответствует 39 неделе
Длина бедра пра. 72 мм, лев 72 мм соответствует 38 неделе
ЯОБ 5,0. Особенности: б/о
Предполагаемый вес 3400 +/- 200 грамм.
Анатомия плода:
Структуры головного мозга – норма.
Профиль плода – норма
Носогубный треугольник – норма
Глазницы – норма
Позвоночник – норма
Легкие – норма
Четырехкамерный срез сердца – норма
Желудок – норма
Кишечник – норма
Почки – норма
Передняя брюшная стенка – норма
Особенности:
Плацента по задней стенке, больше 7 см, выше внутреннего зева.
Степень зрелости 3, соответствует сроку.
Толщина плаценты 36 мм, в норме.
Особенность: б/о
Околоплодные воды – количество в норме.
Пуповина имеет 3 сосуда.
Миометрий б/о
Визуализация удовлетворительная.
Особенности: сосуды пуповины в области шеи плода. ЧСС плода 130-150/мин.
Заключение:предполагаемый срок 39-40 недель. Размеры соответствуют норме.
Эхографические критерии зрелости соответствуют доношенному.
Допплерография: кровоток не нарушен.
УЗИ почки. 07.02.2007.
Патологий не выявлено.
Иммунологическое исследование. 07.02.2007.
RW1 21.07.2006. отр.
RW2 03.11.2006. отр.
ВиЧ1 21.07.2006.отр.
ВиЧ2 03.11.2006.отр.
HBS1 21.07.2006 отр..
HBS2 03.11.2006. отр.
HCV1 21.07.2006. отр.
HCV2 03.11.2006. отр.
Заключение: антитела к RW, ВиЧ, HBS, HCV не обнаружены.
Иммунологическое исследование 07.02.2007.
Заключение:иммунные антиэритроцитарные тела не обнаружены.
Динамика изменений веса и АД.
Дата Вес. Артериальное давление.
27.08.2006. 63 110/70
12.01.2007. 65,3 110/50
05.02.2007. 68 90/60
Заключение: прибавка в весе с 27.08.2006. по 05.02.2007. составила 5 кг. Отмечается прогрессирующая артериальная гипотензия.
Клинический диагноз.
1. Беременность 39 недель
– на основании данных анамнеза (дата последней менструации – 06.05.2007.)
– данных общего осмотра (предполагаемая масса плода 3400 г)
– данных ультразвукового исследования.
2. Предлежание головное.
– на основании данных общего осмотра.
– на основании данных влагалищного исследования.
– на основании данных ультразвукового исследования.
3. Железодефицитная анемия легкой степени.
– на основании жалоб (на отеки на ногах, снижение артериального давления)
– на основании данных общего осмотра (артериальное давление на обеих руках 95/65, пастозность кистей и голеней)
– на основании результатов клинического анализа крови (железодефицитная анемия легкой степени)
Лечение.
Диета 15/7 стол.
Железосодержащие препараты (Конферон по 1 капсуле 3 раза в день) до родоразрешения. Обязательно наблюдение терапевта.
Дневник.
Дата: 12.02.2007.
Время: 11.00.
Поступила первобеременная при сроке 39 недель в связи с отеками на ногах и снижением артериального давления (90/60 при нормальном давлении 120/80).
Общее состояние – удовлетворительное.
Голова не болит. Зрение ясное.
Артериальное давление на левой руке – 95/65, на правой руке 95/65.
Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный.
Матка в нормальном тонусе. При пальпации высота дна матки 34 см, окружность живота 95 см. Предполагаемая масса плода – 3400 грамм.
Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода 130-160 уд/мин, ясное, ритмичное, слева и книзу от пупка.
Воды целы.
Выделения из половых путей слизистые.
Отмечается пастозность голеней и кистей.
Размеры таза:
Conjugata externa 18,5 cм.
Distantia spinarum 24 см.
Distantia cristarum 27 см.
Distantia trochanterica 30 см.
Влагалищное исследование: Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев.
Плодный пузырь цел.
Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено.
Диагноз (при поступлении):
– Беременность 39 недель.
– Предлежание головное.
– Железодефицитная анемия легкой степени.
Дневник.
Дата: 15.02.2007.
Время: 10.00.
Жалоб не предъявляет.
Голова не болит. Зрение ясное.
Необходимо проследить динамику артериального давления (измерение три раза в день), диурез.
Назначения: диета: 5/17 стол, поливитамины, железосодержащие препараты (конферон – 1 капсула 3 раза в день)
План ведения родов.
В случае развития нормальной родовой деятельности, принимая во внимание нормальные размеры таза, соотвествие размеров таза и плода,роды начать через естественные родовые пути под контролем кардиотокографии. Проводить консервативную терапию с целью профилактики гипоксии плода. Ввести внутривенно 1 мл метилэргометрина с целью профилактики кровотечений в послеродовом периоде.
Эпикриз.
Скачать историю болезни [13,5 Кб] Информация о работе
Источник