Железодефицитная анемия неотложная помощь

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Терапия железодефицитной анемии должна проводиться препаратами железа. Цель лечения препаратами железа –  устранение дефицита железа в организме, а не просто нормализация уровня гемоглобина, поэтому срок лечения длительный (не менее 3 месяцев).

Очень важно ориентироваться не на содержание железа в продуктах питания, а на его форму. Именно форма железа определяет процент его всасывания и усвоения и, следовательно, эффективность терапии.

Из различных форм железа легче всего усваивается гемовое железо  – сложное органическое соединение, в котором железо находится в составе гемоглобина. Железо из злаков, овощей, фруктов всасывается значительно хуже из-за присутствия в них ингибиторов, таких как оксалаты, фосфаты, танин и другие. Сравните: коэффициент усвояемости железа из говядины (гемовое железо) составляет 17–22 %, из фруктов  – не более 3 %. Таким образом, рацион питания должен быть максимально богат продуктами, в которых железо содержится в виде гема (язык говяжий, мясо кролика, говядина). Необходимо отметить также, что мясо, печень и рыба улучшают всасывание железа из фруктов и овощей при одновременном их употреблении.

Всасываемость железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей, фруктов значительно ниже. Усиливают всасывание растительного железа аскорбиновая кислота, продукты из мяса, птицы, рыбы, а также вещества, понижающие кислотность пищи (например, молочная кислота). Снижают усвоение железа соевый белок, чай, кофе, орехи и бобовые.

Необходимо учитывать, что всасывание железа может уменьшаться при одновременном применении ряда медикаментов (тетрациклины, альмагель, соли магния). Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во время еды. Для детей препаратами выбора являются жидкие формы препаратов железа (актиферрин, мальтофер).

Суточная терапевтическая доза препаратов железа должна быть достаточной для нормализации уровня гемоглобина и восполнения запасов железа в костном мозге, что составляет для солевых препаратов железа 3–6 мг/кг/сутки элементарного железа в два-три приема. Учитывая, что при развитии железодефицитной анемии всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25–30 % (при нормальных запасах железа – всего 3–7 %), необходимо применять от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Таким образом, минимальная эффективная доза составляет 100 мг, а максимальная – 300 мг двухвалентного железа в сутки.

Таблица: содержание железа в основных продуктах питания 

Дополнительно о питании при железодефицитной анемии можно прочесть в нашей отдельной статье.

Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью дефицита железа в организме, истощения запасов, скоростью кроветворения, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами. С учетом этого при выборе лекарственного препарата следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но главным образом на количество двухвалентного железа, которое только и всасывается в кишечнике. Так, например, при назначении препарата с низким содержанием двухвалентного железа (ферроплекс) количество принимаемых таблеток должно быть не менее 8–10 в сутки, в то время как препараты с высоким содержанием двухвалентного железа (ферроградумент, сорбифер дурулес и др.) можно принимать в количестве 1–2 таблетки в сутки.

Анемия — это состояние, характеризующееся снижением в единице объема крови эритроцитов и (или) гемоглобина.

По данным ВОЗ анемия встречается у 20 % населения Земли, чаще у женщин и детей. В классификации анемий различают де­фицитные, постгеморрагические, гипо- и апластические, гемолити­ческие анемии и анемии при других заболеваниях.

У детей наиболее часто встречаются дефицитные анемии (пре­имущественно железодефицитные). У беременных женщин и де­тей раннего возраста до 70—75% всех анемических состояний связано с дефицитом железа в организме.

Железодефицитная анемия — это состояние, характеризующееся снижением в единице объема крови эритроцитов и (или) ге­моглобина, низким уровнем цветового показателя и сывороточного железа, сниженным коэффициентом насыщения трансферрина и повышенной железосвязывающей способностью сыворотки крови.

Этиология и патогенез. Выделяют три основные группы факто­ров, влияющих на развитие железодефицитных состояний у детей:

1) антенатальные факторы:

• состояния беременной, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и плацентарной недостаточности (гестозы, обострения соматических заболеваний, инфекции, пла­центарные кровотечения и др.);
• многоплодная беременность, недоношенность;

2) интранатальные факторы — кровотечения в родах, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, фетоплацентарная трансфузия;

3) постнатальные факторы:

• алиментарные (неправильные режим кормления и введения прикормов (отсутствие мясных блюд), раннее искусственное вскармливание (в том числе неадаптированными смесями));
• повышенная потребность в железе (недоношенные дети, дети с массой тела при рождении более 4 кг, пре- и пубертатный пери­оды);
• кровопотери разной этиологии (носовые, маточные, желудо но-кишечные, при гельминтозах и др.) у детей;
• нарушение усвоения и перераспределения желе ме (дисбактериоз и воспалительные заболевания кишечника, муковисцидоз, целиакия, инфекционные заболевания и др.).

В зависимости от степени дефицита железа различают тритогенетические стадии.

• 1. Дефицит железа (Fe) сопровождается его освобождение депо, т. е. происходит мобилизация депонированного железа. Уро вень сывороточного железа остается нормальным (прелатентныи дефицит железа).
• 2.  При прогрессивном выведении железа из депо снижается уровень сывороточного железа. Эта стадия латентного дефицита железа выявляется с помощью лабораторного исследования кро­ви: снижен коэффициент насыщения трансферрина, уровень ге­моглобина приближен к нижней границе нормы.
• 3.  Это собственно железодефицитная анемия (отсутствие депо железа, повышенная железосвязывающая способность сыворотки крови, снижение уровня сывороточного железа и гемоглобина).

Клиническая картина. Отмечают пять ведущих клинических синдромов:

1. эпителиальный;
2. диспепсический;
3. астеноневротический;
4. сердечно-сосудистые нарушения;
5. иммунодефицитный.

Первым у всех больных появляется эпителиальный сикдром. Для него характерны бледность и сухость кожных покровов, туск­лые, секущиеся волосы, ногтевые пластинки ложкообразной вог­нутости (койлонихии), заедь? в углах рта, трещины, воспаленная красная кайма губ (хейлит). Отмечается феномен голубых склер. Также характерны глосситы, гингивиты.

Диспепсический синдром выражается в следующих симптомах: неустойчивый аппетит, отказ от еды, сидеропеническая дисфагия, геофагия (дети едят песок, мел, землю). На этом фоне развивают­ся поносы, которые еще более усугубляют анемию.

Астеноневротический синдром включает головную боль, утом­ляемость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, сон­ливость, снижение успеваемости в школе. Появляются лабильный пульс, слабость детрузоров (дети упускают мочу в трусики; возни­кают эпизоды ночного энуреза), задержка физического развития (у 20% детей).

Сердечно-сосудистые нарушения проявляются дистрофией мио­карда (приглушенность тонов, изменение вольтажа зубцов на ЭКГ), нежным систолическим шумом (чаще на верхушке), тахикардией.

Иммунодефицитный синдром характеризуется частыми инфек­ционными заболеваниями.

Диагностика

Лабораторные исследования подтверждают диаг­ноз и степень тяжести анемии. Легкая (I) степень характеризуется снижением гемоглобина от ПО—90 г/л, эритроцитов (3,5—3,0)1012/л, сывороточного железа до 10—9мкмоль/л. Общая железосвязывающая способность сыво­ротки крови составляет 70 мкмоль/л.

Средняя (II) степень — уровень гемоглобина от 90 до 70 г/л, эри­троцитов — (3,0—2,5)1012/л, сывороточного железа 8—7 мкмоль/л; железосвязывающая способность сыворотки крови повышается до 80 мкмоль/л.

Тяжелая (III) степень — уровень гемоглобина менее 70 г/л, эритроцитов — менее 2,5* 10,2/л, сывороточного железа — менее 7,0 мкмоль/л; железосвязывающая способность сыворотки крови более 80 мкмоль/л.

Железо дефицитные анемии всегда гипохромные: цветовой по­казатель составляет менее 0,8; в мазке появляются анулоциты — эритроциты с широкой зоной просветления в центре, напомина­ющие бублик. Характерны анизоцитоз, пойкилоцитоз. Среднее со­держание гемоглобина в одном эритроците (МСН) снижено (менее 24 пг).

Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей приведены в табл. 11.1.

Дифференциальная диагностика. Железодефицитную анемию дифференцируют с другими видами анемий (фолиеводефицитная анемия, В12-дефицитная анемия, гемолитическая анемия).

Лечение. При легкой степени анемии лечение можно проводить в домашних условиях, а также в детских яслях, садах, домах ребен­ка. Детей с тяжелыми анемиями обычно лечат в условиях стацио­нара, по возможности госпитализируя их в отдельные маленькие палаты во избежание присоединения тех или иных заболеваний.

Основное место в терапии анемии занимает режим и правиль­но подобранная диета. В период манифестации заболевания необ­ходимо организовать дополнительный отдых, прогулки на свежем воздухе, проводить лечебную физкультуру.

Ребенок первых 6 мес жизни должен находиться на грудном вскармливании. При невозможности этого назначают адаптиро­ванные молочные смеси. Недостаток поступления в организм же­леза к концу первого полугодия жизни восполняют введением мясного прикорма.

При составлении диеты необходимо учитывать, что наиболее высока степень усвоения железа (20—22%) при употреблении мясных продуктов: говядины, говяжьего языка, мяса кролика, ин­дейки, курицы. Из продуктов растительного происхождения сте­пень усвоения ниже: это сушеные грибы, морская капуста, свежий шиповник, толокно, гречка, овес, фрукты. Самым оптимальным является сочетание мясных и овощных блюд. Улучшают степень всасывания железа органические кислоты: лимонный и яблочный сок. Молочные продукты и мучные блюда ухудшают всасывание железа, поэтому несовместимы с приемом железосодержащих препаратов. Из-за наличия танина, также нарушающего всасыва­ние железа, ограничивают чай и кофе.

Современные препараты железа подразделяются на три группы:

1)  монокомпонентные (гемофер, конферон, ферроградумет);

1. комбинированные с фолиевой кислотой, серином, аскорби­новой кислотой, витаминами группы В, С, аминокислотами (феро-мед, фефол, актиферрин, тардиферон);
2. для парентерального введения (феррум-лек, эктофер, ферко-вен).

Наиболее эффективны в детской практике препараты, содержа­щие неионные формы железа (феррум-лек, мальтофер, венофер), которые имеют минимум побочных эффектов.

Основной путь введения препаратов железа — энтеральный. При невозможности такого пути (резекция желудка и кишечника, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит, син­дром мальабсорбции) препараты назначают парентерально.

Суммарная курсовая доза препаратов железа для парентераль­ного введения рассчитывается по формуле

Д= 120-НЬ-М-0,4,

где Д — доза препарата, мг; НЬ — гемоглобин, г/л; М — масса тела, кг.

Для повышения эффекта ферротерапии необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• препараты железа принимают натощак или через 1,5—2,0 ч после еды, запивают водой или фруктовыми, овощными соками (запрещается запивать препараты железа чаем, молоком, кофе);
• следует учитывать, что некоторые медикаменты нарушают всасывание железа (тетрациклины, препараты кальция, левомице-тин, антациды);
• суточная лечебная доза по элементарному железу составляет 3—5 мг/кг массы тела. В начале терапии определяется толерант­ность к железу, препарат назначается не в полной терапевтичес­кой дозе (V2—V3 дозы). Длительность курса должна быть не ме­нее 3 мес и определяется лабораторными показателями крови. Нормализация уровня гемоглобина осуществляется в течение 1,0—1,5 мес лечения. Для восстановления тканевых запасов желе­за прием препаратов продолжается в половине терапевтической дозы (в течение 4—б недель);
• препараты трехвалентного железа имеют преимущества перед двухвалентной формой: у них отсутствует раздражающее действие а слизистую оболочку пищеварительного тракта (не вызывают некроза слизистой оболочки, диареи; исключается передозировка препарата).

• Прогноз.

• Обычно прогноз благоприятный. У детей с железодефицитными состояниями повышается восприимчивость к кишеч­ным инфекциям, ОРВИ.

Профилактика

Профилактика анемий должна осуществляться в антенатальном периоде. Она сводится к укреплению здоровья беременной женщины, борьбе с токсикозами, мероприятиям по предупреждению недонашиваемости и перенашиваемости, приему профилактических или лечебных доз железа и фолиевой кислоты.

Важным профилактическим элементом является сохранение грудного вскармливания, своевременное введение полноценного прикорма ребенку на 1-м году жизни. Также необходимо макси­мально оберегать детей от острых инфекционных заболеваний (пневмоний, острых респираторных и желудочно-кишечных забо­леваний), способствующих анемизации организма. Девочкам в пе­риод менструаций рекомендуется принимать препараты железа (фенюльс и т.п.) в целях профилактики анемии.

Детям, родившимся от многоплодной беременности, недоно­шенным, переношенным, с внутриутробной гипотрофией, а также детям от матерей, болевших анемией во время беременности, от матерей с аномалией плаценты профилактически назначают пре­параты железа (совместно с аскорбиновой кислотой).

Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр, гематолог.

Дети, перенесшие анемию или находящиеся в группе риска по развитию анемии, нуждаются в периодическом исследовании красной крови.