Железодефицитная анемия при целиакии

Long-standing iron-deficiency anemia in an atypical celiac disease – a case report
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4813628/

Целиакия — это сложное расстройство, характеризующееся симптомами пищеварения, а также внеуниверсальными проявлениями, которые иногда трудно диагностировать. Обычно описанная как болезнь детства, взрослая целиакия является хорошо известной организацией, которую следует принимать в дифференциальный диагноз хронической диареи или синдрома мальабсорбции. Патогенез охватывает аутоиммунный путь, который действует на генетическом фоне. Слизистая оболочка тонкой кишки была повреждена в ответ на продукты, содержащие глютен у субъектов с генетической восприимчивостью. Клиническое представление варьируется от типичных желудочно-кишечных симптомов до экстрадезистивных и системных проявлений. Простое изъятие диетического глютена приводит к клиническому улучшению и заживлению слизистой оболочки кишечника. Мы сообщаем о случае молодых женщин с диагнозом целиакия после 7 лет железодефицитной анемии без ясной этиологии.

Целиакия — это иммуномодулированное расстройство тонкого кишечника с переменной клинической картиной, вызванной приемом гликогена у генетически предрасположенных субъектов [1]. Иммунный ответ при целиакии опосредуется Т-клетками, потому что большинство пациентов экспрессируют молекулы HLA-DQ2 и DQ8 [2,3]. Фермент трансглутаминазы ткани был идентифицирован как ведущий аутоантиген болезни, делая целиакию «особым» аутоиммунным расстройством с хорошо признанной мишенью для иммунного ответа. Трансглутаминаза связывается с диетическим глиадином в энтероцитах, индуцирует иммунный ответ и высвобождает провоспалительные цитокины в пробах проксимального тонкого кишечника с последующей воспалительной реакцией, характеризующейся инфильтрацией хроническими воспалительными клетками [4,5,6]. Гистопатологическое исследование выявляет несколько типичных признаков, согласно классификации Марша: внутриэпителиальный лимфоцитоз, гиперплазия склепа, атрофия ворсинок [7]. Клиническое представление варьируется от чистого «желудочно-кишечного тракта» с типичными симптомами мальабсорбиции, таких как диарея, и потерей веса для неклассических форм заболевания, где преобладают экстраординарные проявления — гематологические аномалии, неврологические или психиатрические синдромы [7,8,9]. Было описано четыре типа целиакии, в зависимости от клинической, серологической и гистологической картины [6]. Классическая форма характеризуется желудочно-кишечными симптомами мальабсорбиции, такими как диарея, стеаторея, потеря веса, метеоризм и атрофия кишечной ворсинки. Атипичная форма проявляет только экстраординарные проявления и гистологические изменения, но не полностью атрофию ворсинок. Железодефицитная анемия является наиболее частым внекишечным проявлением целиакии, встречающейся у примерно 50% пациентов [10]. Механизм анемии связан с нарушением поглощения железа в верхней части тонкого кишечника из-за атрофии ворсинок слизистой оболочки [10]. Диагноз энтеропатии клейковины является сложным, когда болезнь выражает только атипичные экстраординарные симптомы. Тихая болезнь целиакии охватывает бессимптомных пациентов, у которых развиваются гистологические аномалии после приема глютен. Латентная форма заболевания относится к субъектам с предрасполагающими гаплотипами HLA-DQ2 и HLA-DQ8, слизистой оболочкой нормальной слизистой оболочки на глютенсодержащей диете и положительной серологией [7,11]. Золотым стандартом диагностики остается биопсия тонкого кишечника, связанная с положительным ответом на безглютеновую диету [1,7]. Изъятие клейковины из рациона должно быть пожизненным, поскольку оно не только сопровождается клиническим улучшением, но и гистологическим восстановлением [1]. Присутствие циркулирующих антител-антиэндомидий, которые проявляют высокую специфичность, сопровождается диагнозом.

38-летняя женщина обратилась к нам с семилетней историей умеренной микроцитарной анемии, с недавним ухудшением ее общего состояния, для дальнейших исследований и установления определенного диагноза. Помимо анемического синдрома, который лечился неоднократно, но неэффективен при пероральной терапии железом, ее дополнительная история выявила неспецифические желудочно-кишечные симптомы, «помеченные» как синдром раздраженной толстой кишки и управляемые соответственно. Пациентка заявила о прерывистых эпизодах диареи, без предупреждающих признаков, таких как гной или прохождение крови в стуле, и, по-видимому, без четкого триггера для абдоминальных нарушений. Диффузная боль в животе, метеоризм и потеря веса завершили клиническую картину. При приеме в нашу клинику пациент жаловался на слабость, усталость, диарею, метеоризм и судороги в животе. Физическое обследование показало больной, бледный и тонкий с более низким ИМТ (17,8 кг / м2). Обследование брюшной полости выявило растяжение брюшной полости без каких-либо ощутимых масс или органомегалии. Лабораторные исследования показали умеренную микроцитарную гипохромную анемию с уровнем гемоглобина 8,6 г / дл, нормальным лейкоцитом и количеством тромбоцитов. Обычные биохимические тесты подтвердили умеренную гипопротеинемию в 5,9 г / дл и гипоальбуминемию 3,3 г / дл, низкоионизированный серический кальций 3,2 мг / дл и снижение уровня циркулирующего железа 35 мкг / дл. Другие биохимические результаты были в пределах нормы. Исследование мочи было нормальным, без потери белка в моче. Маркеры вирусного гепатита, а также антитела к ВИЧ были отрицательными. Копрокультура не обнаруживала предварительного отсутствия микробов, копропаразитологическое исследование исключало наличие паразитов. Полная колоноскопия с визуальной визуализацией подвздошной кишки не выявляет нарушений слизистой оболочки. Верхняя пищеварительная эндоскопия показала потерю скрепок Керкринга в нисходящей двенадцатиперстной кишке, что является характерной чертой для целиакии (рис.1). Биопсии мелких кишечников были получены из второй части двенадцатиперстной кишки и отправлены для гистопатологической интерпретации. Ультразвук брюшной полости проводился без аномалий. Основываясь на результатах эндоскопии, коррелированных с клиническими и биологическими данными, был поставлен диагноз целиакии, и был исключен другой возможный дифференциальный диагноз: инфекционная диарея, кишечные паразитозы, воспалительное заболевание кишечника, недостаточность поджелудочной железы, злокачественные опухоли. Также была обнаружена положительная серология и пришла, чтобы поддержать диагноз целиакии. Уровень антитела к IgA составлял 1/320, а титр IgA-антител, направленных против деамидированного глиадина, был повышен выше 142U / мл (нормальное значение

Целиакия — эндоскопический вид

Отмечаемая атрофия ворсинок и увеличение количества внутриэпителиальных лимфоцитозов, HE, 200x

Иммуногистохимия: CD 3 положительные внутриэпителиальные Т-лимфоциты, 400x

Иммуногистохимия: CD 8 положительные внутриэпителиальные Т-лимфоциты, 200x

Целиакия представляет собой оральную непереносимость проглоченного белка, содержащегося в определенных зернах, особенно в пшенице, которые вызывают в ответ иммуно-опосредованное повреждение слизистой оболочки кишечника [1,2]. Целиакия может развиваться в любом возрасте, хотя первоначально она считалась принадлежащей педиатрической популяции. Его общая распространенность растет, приближаясь к почти 1% в западных странах [7,9,12]. Целиакия может проявлять симптомы пищеварения, некоторые из них без особого внимания, а также внеуниверсальные особенности, что затрудняет диагностику при таких обстоятельствах. Железодефицитная анемия считается наиболее частым лабораторным проявлением целиакии, независимо от типа болезни и в то же время наиболее частым проявлением атипичной болезни [13]. Долгосрочная железодефицитная анемия была основным симптомом, встречавшимся в нашем случае пациента, и сыграла ключевую роль в установлении диагноза, вызвав подозрение о возможной энтеропатии, связанной с глютеном. Некоторые авторы предупреждают о рутинном скрининге целиакии у пациентов с железодефицитной анемией [12]. С одной стороны, в начале болезни у нашего пациента не наблюдались типичные признаки целиакии, а только биологические аномалии, согласующиеся с легкой анемией, чем прогрессивно ухудшались. С другой стороны, симптомы желудочно-кишечного тракта завершили клиническую картину в какой-то момент болезни, но отсутствие специфичности и отсутствие триггера, как определенные продукты, задерживали правильный диагноз. Эндоскопический вид, хотя и не патогномоничный, был очень прогностическим для целиакии. Наконец, диагноз был подтвержден гистологическим исследованием образцов биопсии, взятых из дистальной части второй двенадцатиперстной кишки. Известные микроскопические особенности, характерные для целиакии, были обнаружены на биопсийных образцах. IgA антитела антиглиадина и антиэндомизия показали высокие титры, способствуя поддержанию положительного диагноза. Запуск безглютеновой диеты является основой лечения и имеет важное значение не только для развития болезни, улучшения клинического статуса и вызывания полной или частичной гистологической нормализации, но также и для внеуниверсальных проявлений. Изъятие клейковины включает в себя очевидные источники клейковины, такие как пшеница, овес, рожь, ячмень, а также все «скрытые» супы, которые означают пищевые продукты, содержащие небольшое количество клейковины [12]. Гистологическое восстановление слизистой оболочки тонкой кишки положительно скажется на поглощении железа в двенадцатиперстной кишке и верхней тощей кишке, что приведет к коррекции анемии. В нашем случае анемия пациента значительно изменилась после начала безглютеновой диеты, подсчет клеток крови показал увеличение уровня гемоглобина на уровне 10 г / дл. Гистологическая нормализация слизистой оболочки начнется через 6-12 месяцев после приема безглютеновой диеты с неполным или полным восстановлением структуры слизистой оболочки. Результат пациента был благоприятным с клиническим и биологическим улучшением. Быстрая клиническая реакция также объявила о благоприятном долгосрочном прогнозе, уменьшив риск развития как доброкачественных, так и злокачественных осложнений. Проблема этого пациента заключается в том, что умеренная железодефицитная анемия у молодых женщин никогда не должна игнорироваться и приписываться, возможно, гинекологическим расстройствам, но должна незамедлительно предупреждать о дальнейших исследованиях пищеварительного тракта.